II. — Strabisme convergent sans hypebmétbopie

D'ailleurs, d'après les chiffres que nous venons de citer, dans plus d'un quart des cas de strabisme convergent, l'hypermétropie fait défaut. Ce sont alors ces autres causes qui, de secondaires, deviennent principales.

Toutefois on a présenté la question d'une autre manière. Ceux qui admettent, entre le strabisme convergent et l'hypermétropie, une relation absolue, supposent que l'hypermétropie, qui fait défaut dans certains cas de strabisme convergent, a pu exister quand la déviation s'est produite. C'est une assertion que l'observation ne confirme pas. L'œil hypermétrope reste le plus souvent hypermétrope, et il est même exceptionnel de voir le degré d'hypermétropie se modifier, si ce n'est du fait des altérations séniles du cristallin. D'autre part, il n'est pas rare d'assister au développement du strabisme convergent sans que l'on constate d'hypermétropie notable.

Si l'on accepte la théorie de Donders telle qu'il l'a présentée, théorie basée sur une relation en quelque sorte physique de la convergence et de l'accommodation, le strabisme convergent sans hypermétropie est difficilement explicable.

En effet, Hansen Grut, partisan convaincu des idées de Donders, déclare ne pouvoir en donner l'explication. Il doit y avoir, dit-il, d'autres causes de strabisme qui nous échappent (1).

(1) Hansen Grut, Transactions of the ophtalmological Society of United Kingdom , vol. X ; Annales d'Oculis tique, t. CIX, p. 33.

STRABISME CONVERGENT

Il y a en effet d'autres causes du strabisme convergent qui interviennent même chez les hypermétropes, ainsi que je viens de le dire. Nous retrouvons ces autres causes avec une influence prépondérante dans le strabisme convergent sans hypermétropie. Mais un fait sur lequel je dois insister, c'est que, malgré l'absence d'hypermétropie, la relation qui unit la convergence à l'accommodation intervient néanmoins et que la pathogénie du strabisme convergent sans hypermétropie ne diffère pas foncièrement de celle où le vice de réfraction existe.

Nous devons rappeler ici la distinction que nous avons faite entre la relation statique et la relation dynamique de la convergence et de l'accommodation. La relation statique est définie par la position relative du champ d'accommodation et du champ de convergence. Elle est définie encore plus simplement par la position relative du remotum d'accommodation et du remotum de convergence. La relation dynamique consiste dans la synergie physiologique qui unit les deux actes, cette synergie d'action existe avec les états les plus différents de la relation statique.

Supposons maintenant un individu prédisposé au strabisme par une des nombreuses causes qui empêchent le développement régulier de l'appareil sensoriel de vision binoculaire et altèrent le réflexe rétinien de convergence préposé à l'acte du fusionnement, prédisposition qui existe probablement toujours et constitue, selon moi, la cause la plus générale du strabisme. Quelle est l'influence qui va déterminer la déviation strabique dans le sens de la convergence ou de la divergence?

Quand l'altération du réflexe de convergence est le facteur prépondérant du strabisme, c'est la divergence qui a de la tendance à se produire, ainsi que nous le verrons en étudiant le strabisme divergent, parce que l'altération de ce réflexe a pour résultat immédiat le relâchement de la convergence et l'affaiblissement de son innervation. Quand, au contraire, les causes du strabisme agissent par l'intermédiaire de l'accommodation, c'est l'autre facteur de la convergence qui devient prépondérant, et, comme cet

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autre facteur, au lieu de relâcher l'accommodation, sollicite son innervation, c'est le strabisme convergent qui a de la tendance à se produire. Les deux intermédiaires par lesquels toutes les causes de strabisme retentissent sur la convergence, pour produire la déviation, ont donc une action opposée en ce qui concerne le sens de la déviation, et c'est la prépondérance de l'une ou de l'autre qui détermine la forme du strabisme. Plus l'accommodation intervient chez un prédisposé au strabisme, plus il a de chances de loucher en dedans. Voilà pourquoi le strabisme convergent s'observe surtout chez les hypermétropes où l'effort accommodatif est plus considérable, et le strabisme divergent chez les myopes qui font un moindre usage de leur accommodation. L'emmétrope, placé entre les deux, subira diversement les deux influences.

Les deux influences peuvent d'ailleurs prédominer successivement. Il n'est pas très rare de voir de jeunes enfants non hypermétropes, atteints d'abord d'un strabisme convergent périodique, loucher plus tard en dehors. Il y a même des cas où le strabisme est divergent au repos, et convergent dans la fixation.

Ce qui prouve que l'effort accommodatif intervient dans le strabisme convergent des emmétropes, comme dans celui des hypermétropes, c'est que, en général et au degré près, il est modifié par l'atropine et les verres convexes, comme le strabisme hypermétropique.

IH. — Strabisme convergent avec myopie.

Sur 400 cas de strabisme convergent, la myopie s'observe 4,6 fois d'après Horner, 5,60 fois d'après Stellwag. Schweigger donne la proportion beaucoup plus élevée de 29,9 pour 100. Cette variété de strabisme semble, au premier abord, être en contradiction formelle avec la théorie de Donders. Elle peut s'expliquer cependant par des raisons du même ordre que le strabisme convergent des hypermétropes, par les rapports de la convergence et de l'accommodation.

STRABISME CONVERGENT

Remarquons d'abord que le strabisme convergent et la myopie peuvent coexister, sans qu'il y ait de relation pathogénique entre les deux états. Nous verrons qu'il y a des strabismes convergents de cause exclusivement cérébrale qui débutent généralement peu de temps après la naissance, et, pour cette raison, constituent plus tard des strabismes invétérés, le vice de développement, qui caractérise le strabisme, étant d'autant plus profond que ce vice de développement a un début plus rapproché de la naissance. Nous savons, d'autre part, que la myopie, tout en étant héréditaire, ne se développe pas, en général, à la naissance, mais seulement vers l'âge de neuf à dix ans.

Un enfant atteint d'un strabisme convergent de la première enfance peut donc devenir myope plus tard, sans que la myopie ait de relation avec le strabisme; il y aura seulement coïncidence de deux états.

La question de savoir s'il y a une relation pathogénique entre la myopie et le strabisme convergent, chez des malades que nous n'observons qu'à un certain Age, offre donc quelque difficulté. Cependant il m'a semblé que cette relation existe bien réellement, et j'ai quelques raisons de croire que le strabisme convergent myopique se développe surtout dans les cas de myopie congénitale, c'est-à-dire existant dès la première enfance.

Le lien pathogénique étant admis, on peut l'expliquer par la relation qui unit les convergences à l'accommodation; seulement, il faut encore avoir recours à la distinction entre la relation statique et la relation dynamique. C'est la relation statique qu'il faut ici considérer, c'est-à-dire la position relative du remotum d'accommodation et du remotum de convergence.

Ce qui caractérise la myopie, c'est le rapprochement progressif du remotum d'accommodation, et c'est la position de ce remotum qui fixe le degré de la myopie.

Si les rapports entre la convergence et l'accommodation étaient aussi fixes que le suppose la théorie de Donders, le champ de convergence devrait se déplacer en même temps et dans le même

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU STRABISME

sens que celui de l'accommodation, c'est-à-dire que, le remotum de convergence se rapprochant du sujet, comme celui de l'accommodation, tous les myopes d'un certain degré devraient être atteints de strabisme convergent. Le plus habituellement, c'est le contraire qui se produit; le champ d'accommodation et le champ de convergence ont de la tendance à se déplacer en sens inverse, pour des raisons que nous étudierons à propos du strabisme divergent. Mais ce qui ne se produit pas habituellement peut se produire exceptionnellement, surtout dans les conditions créées par la myopie congénitale, et l'on voit que le strabisme convergent myopique peut s'expliquer, comme le strabisme convergent hypermétropique, par la relation de la convergence et de l'accommodation.