RÉSUMÉ ÉTIOLOGIQUE

J'ai défini le strabisme : un vice de développement de l'appareil de vision binoculaire empêchant la convergence des yeux sur l'objet fixé.

Le vice du développement porte à la fois sur la partie motrice et sur la partie sensorielle de cet appareil.

11 faut distinguer les causes initiales du strabisme des modifications secondaires. Par causes initiales, j'entends celles qui déterminent la déviation; par modifications secondaires, celles qui sont produites par elle. Quoique produites par la déviation, ces modification secondaires contribuent à l'entretenir.

Le strabisme, au début, n'est pas un trouble musculaire, mais un trouble de l'innervation de convergence. Ce trouble n'a pas son siège dans l'œil, mais dans le cerveau. Les causes diverses qui interviennent pour déterminer la déviation agissent donc en modifiant l'innervation de convergence. Ces causes sont de deux ordres : cérébrales et oculaires.

Les causes cérébrales sont les maladies nerveuses de la première enfance, dont beaucoup se manifestent par les convulsions, les vices héréditaires de développement cérébral se traduisant par une mauvaise aptitude à la vision binoculaire. Nous n'avons guère d'action sur cet ordre de causes, leur importance au point de vue du traitement est donc restreinte.

Les causes oculaires, de beaucoup les plus importantes, sont, d'une manière générale, toutes celles qui entravent la vision binoculaire dès l'enfance, c'est-à-dire avant que l'appareil cérébral de vision binoculaire soit bien développé. Si l'on excepte quelques influences accessoires, elles forment deux groupes comprenant,

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d'une part, les vices de réfraction ; d'autre part, tout ce qui altère l'acuité visuelle, surtout d'une manière inégale dans les deux yeux.

La convergence, dans l'état normal, est déterminée par deux facteurs essentiels : Y accommodation et le réflexe rétinien de convergence, auquel est lié l'acte du fusionnement. Les causes oculaires agissent sur la convergence par ces deux intermédiaires. En vertu des relations physiologiques qui unissent ces trois actes de la vision binoculaire, l'altération de l'un d'eux peut réagir sur le développement des autres et sur l'appareil tout entier.

Les vices de réfraction agissent sur la convergence, surtout par l'intermédiaire de l'accommodation; mais ils interviennent aussi en altérant le réflexe de convergence, lorsque la réfraction est inégale dans les deux yeux, lorsque l'astigmatisme réduit l'acuité visuelle, lorsque, du fait de l'amétropie excessive, la vision binoculaire est difficile ou même matériellement impossible. Ce double mode d'action explique l'influence prépondérante des vices de réfraction sur le développement du strabisme.

Le rôle de l'accommodation est plus important dans le strabisme convergent, caractérisé par une sorte de contracture de la convergence; celui du réflexe de convergence domine dans le strabisme divergent, caractérisé par le relâchement progressif de l'innervation de convergence.

Les causes oculaires autres que l'amétropie, telles que les taies de la cornée, l'amblyopie congénitale, etc., agissent exclusivement en altérant le réflexe de convergence.

C'est autour de ces trois faits, la convergence, Y accommodation , le réflexe de convergence, que roule toute la pathogénie du strabisme envisagé dans ses causes initiales.

Le strabisme au début est donc caractérisé par un trouble de l'innervation de convergence. Le trouble nerveux est tantôt passager, tantôt définitif. Le strabisme, en effet, peut guérir, soit spontanément, soit par le traitement optique, lorsque ce traite-

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ment a de l'action sur les causes qui déterminent la déviation et lorsqu'il est appliqué avant que des transformations définitives se soient produites dans l'appareil visuel. Mais, lorsque le strabisme est fixe, ces transformations, que je qualifie de modifications secondaires, se produisent tôt ou tard, à des degrés variables, dépendant de la fixité de la déviation, de sa durée et de son développement plus ou moins rapproché de la naissance.

Ces modifications secondaires portent sur l'appareil moteur et sur l'appareil sensoriel de la vision binoculaire.

Modifications secondaires de l'appareil moteur. — Elles portent sur l'innervation motrice et sur les tissus périoculaires. Les premières consistent dans un changement plus ou moins définitif des rapports qui unissent la convergence et l'accommodation, comme dans le strabisme divergent des myopes, ou, au contraire, dans la consolidation des rapports normaux qui, pour ne s'être pas modifiés en s'adaptant à la vision de l'œil hypermétrope, entretiennent la déviation après l'avoir provoquée. Ces modifications se traduisent encore par l'altération plus ou moins profonde de l'innervation de convergence pouvant aller jusqu'à son abolition absolue et définitive. Celte altération s'accuse par l'affaiblissement, puis par la disparition complète de la synergie de convergence de l'œil dévié, qui ne s'observe pas seulement dans le strabisme divergent, mais aussi dans le strabisme convergent ancien. Ces deux ordres de modifications peuvent entretenir indéfiniment la déviation sans qu'elle cesse de présenter les caractères d'un trouble nerveux.

11 n'est pas habituel cependant que le strabisme reste à l'état de simple trouble nerveux. Il se produit dans les tissus qui environnent le globe de l'œil des modifications d'un autre ordre caractérisées par la rétraction des parties fibreuses, de la capsule de Tenon ou de ses émanations, par le raccourcissement de certains muscles et l'allongement de leurs antagonistes. Ces transformations anatomiques se produisent en vertu d'une loi générale

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d'après laquelle, lorsqu'un organe affecte dès l'enfance une position vicieuse, les tissus voisins se modifientpour s'adapter àcetteposition.

Les phénomènes de rétraction ou d'allongement des tissus périoculaires se traduisent par l'altération du champ du regard qui permet d'en reconnaître l'existence et d'en apprécier l'étendue.

Ces modifications anatomiques, en substituant leur influence à celle des causes initiales, changent profondément les caractères de l'affection, surtout au point de vue du traitement.

Modifications secondaires de l'appareil sensoriel. — La vision des slrabiques est essentiellement caractérisée parla substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire, ce qui explique l'absence de diplopie.

Les modifications secondaires de l'appareil sensoriel se traduisent :

Par l'affaiblissement, puis la disparition du réflexe de convergence ;

Par la difficulté, puis l'impossibilité d'obtenir la diplopie, après redressement des yeux ;

Par l'altération du mode spécial de projection de la vision binoculaire ;

En un mot, par l'altération des trois propriétés de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Ces modifications secondaires se traduisent, en outre, parl'amblyopie de l'œil dévié qui, ainsi que les autres troubles, a sa cause dans un vice de développement par défaut d'usage.

En résumé, lorsque nous avons à soigner un strabisme, nous pouvons nous trouver en présence de six facteurs pathologiques qui ont provoqué la déviation, qui l'entretiennent ou qui s'opposent au rétablissement de la vision binoculaire; ce sont :

1° L'influence de l'accommodation par excès ou par défaut ;

2° L'altération du réflexe de convergence et de l'acte du fusionnement ;

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3° L'altération plus ou moins définitive de l'innervation de convergence ;

4° La rétraction de l'aponévrose fibreuse ;

5° Les modifications secondaires des muscles ;

G0 Les modifications de l'appareil sensoriel.

C'est la combinaison de ces diverses influences qui fait la grande variété des strabismes et la difficulté de leur traitement. C'est à la lumière de ces faits qu'il faut étudier chaque mode de traitement, si nous voulons comprendre comment ils agissent et préciser leurs indications.

Les différents moyens de traitement du strabisme appartiennent à deux catégories bien distinctes, qui constituent le traitement optique ou fonctionnel et le traitement chirurgical.

Nous étudierons chacun des procédés qui se rapportent à ces deux groupes, en cherchant à bien définir leur mode d'action, à expliquer pourquoi ils agissent dans certains cas, pourquoi ils sont sans effet chez d'autres sujets ; nous en signalerons les avantages et les inconvénients. Puis, dans un dernier chapitre, nous nous demanderons quels sont, parmi ces moyens thérapeutiques, ceux qui conviennent le mieux aux différentes formes cliniques du strabisme.

Le traitement optique comprend différents procédés qui sont utiles en facilitant, en régularisant, en sollicitant la vision binoculaire. Le nom générique qui leur conviendrait le mieux est celui de traitement fonctionnel. Celui de traitement orthoptique ou orthopédique n'a pas de sens bien défini; s'il implique une action sur les muscles, il est faux.