DE L'ACCOMMODATION

Nous pouvons agir sur l'accommodation et par elle sur la convergence de deux manières, par les verres et par les mydriatiques. Ce sont surtout les verres qui sont utiles comme moyen pratique de traitement. J'appellerai traitement dioptrique celui qui est basé sur l'usage des verres correcteurs de l'amétropie.

a. — Strabisme convergent des hypermétropes.

Comment agissent les verres convexes et V atropine dans cette forme de strabisme. — Le rôle de l'hypermétropie sur le dévelop-

pement du strabisme convergent a été nettement établi par Donders. S'il y a des réserves à faire sur l'interprétation du fait, si l'action de l'hypermétropie doit être secondée par d'autres influences, il n'est pas moins vrai que Y effort accommodatif intervient toujours dans la production du strabisme convergent, même, selon moi, dans celui qui n'est pas lié à l'hypermétropie.

La preuve de ce mécanisme nous est fournie directement par l'action des verres convexes qui, en diminuant l'effort accommodatif, diminuent le degré de strabisme dans un grand nombre de cas, et même, chez certains sujets, produisent immédiatement un redressement complet des yeux. La même preuve nous est fournie par l'action de l'atropine qui, en paralysant l'accommodation, peut produire le même résultat. Le mode d'action des verres sphériques et de l'atropine se trouve de la sorte clairement établi et concorde parfaitement avec la notion étiologique.

Règles, à suivre dans le traitement dioptrique du strabisme convergent. — J'ai l'habitude d'instiller tout d'abord l'atropine, qui permet de déterminer plus exactement l'état de la réfraction et nous fournit un premier renseignement sur l'utilité du traitement optique. Les instillations devront être répétées sur les deux yeux, au moins pendant une huitaine de jours. Il arrive parfois que le strabisme s'exagère après les premières instillations. L'atropinisation devra être suffisamment complète et prolongée pour supprimer complètement l'effort accommodatif. Si les yeux se redressent sous l'action de l'atropine, c'est la preuve qu'il n'y a pas de rétraction, c'est aussi pour le médecin l'assurance presque certaine que le traitement optique sera efficace.

Les verres prescrits devront corriger l'hypermétropie totale et l'astigmatisme, s'il y a lieu. Ils devront être portés constamment. Lorsque l'action des verres est lente ou insuffisante, il est parfois utile de faire une surcorrection de 1 D. que les enfants supportent très bien.

Lorsque les yeux se sont dressés sous l'action de l'atropine, ils

TRAITEMENT DU STRABISME

se redressent généralement aussi dans les premiers jours d'usage des verres, quand l'effet de l'atropine a complètement disparu. Il arrive cependant qu'un strabisme qui a cédé à l'action de l'atropine ne disparaisse pas immédiatement avec les verres sphériques; c'est ce qui a lieu en particulier quand il y a un peu d'astigmatisme dont on a cru devoir négliger la correction. L'inverse s'observe également : certains strabismes où l'atropine n'a pas donné de résultat se modifient assez rapidement avec les verres.

De ce que les verres ne donnent pas un résultat immédiat, il ne faudrait pas conclure qu'ils seront inutiles. Même dans ce cas, on peut obtenir une guérison définitive. Il arrive souvent que l'action des verres, d'abord insuffisante, ne se manifeste d'une manière bien appréciable qu'après quelques mois. Le sujet commence à moins loucher avec les verres, puis la déviation disparaît tout en continuant à se reproduire quand les lunettes sont enlevées. Finalement, le strabisme ne se reproduit pas, malgré la suppression des lunettes. Cette guérison définitive est quelquefois assez longue à obtenir. Elle s'accuse souvent d'une manière rapide au moment de la croissance.

Pour comprendre l'action lente des verres, il faut tenir compte de l'évolution naturelle du strabisme convergent qui tend à diminuer avec l'âge et même à guérir spontanément, quand les rétractions fibreuses n'ont pas eu le temps de se produire. Les verres, alors même qu'ils ne donnent pas de résultat immédiat, favorisent cette tendance naturelle à la guérison.

L'atropine, spécialement recommandée par Green (1) et Boucheron (2) ne saurait remplacer l'usage des verres, si ce n'est dans un petit nombre de cas. Le traitement optique, en effet, est généralement long, et il n'est pas possible de faire usage de l'atropine pendant des mois et même des années. En dehors de l'intolérance

(1) Green, Du Traitement du strabisme convergent par l'accommodation (Société ophtalm. américaine, 1870).

(2) Boucheron, De la Cure du strabisme intermittent par les mydriatiques ou les myotique. (Archiv. d'opht., janvier 1882).

qui peut s'établir, la suppression prolongée de la fonction visuelle pour la vision rapprochée n'est pas sans inconvénient. L'atropine n'est donc qu'un auxiliaire du traitement dioptrique. Elle trouve cependant une indication spéciale chez les tout jeunes enfants qui ne peuvent pas porter de lunettes. Les instillations faites pendant une quinzaine de jours, à intervalles plus ou moins éloignés, pourront empêcher un strabisme périodique de se transformer en strabisme fixe. Ces mêmes instillations faites sur un seul œil permettront quelquefois de transformer un strabisme monolatéral en strabisme alternant et de prévenir ainsi le développement de Pamblyopie.

Je n'ai aucune expérience sur l'utilité de l'ésérine recommandée par Ulrich.

Pourquoi les verres convexes et l'atropine n'agissent pas dans tous les cas de strabisme convergent hypermétropique. — Il y a à cela deux raisons. La première vient de ce que l'hypermétropie n'est pas le seul facteur du strabisme convergent, même chez les hypermétropes. Lorsque c'est une taie de la cornée ou les influences cérébrales qui ont le rôle prépondérant et l'hypermétropie le rôle secondaire, il n'y a rien d'étonnant à ce que l'on n'obtienne que peu ou pas de résultat. Il y a plus encore, dans les cas de ce genre, l'atropine, par l'éblouissement qu'elle produit, exagère quelquefois la déviation.

Mais la cause la plus générale de l'insuffisance du traitement dioptrique vient de ce que les modifications secondaires sont trop avancées. Un agent qui ne s'adresse qu'à une cause initiale du strabisme ne peut avoir d'action directe sur l'altération plus ou moins définitive de l'innervation de convergence et, à plus forte raison, sur la rétraction des tissus périoculaires. C'est pour cela que les verres sont d'autant plus efficaces que le strabisme est moins ancien.

TRAITEMENT DU STRABISME

b. — Strabisme divergent des myopes.

Il semble, au premier abord, qu'en agissant sur l'accommodadation à l'aide de verres concaves, nous devions modifier aussi facilement le strabisme divergent des myopes que le strabisme convergent des hypermétropes à l'aide de verres convexes. Il n'en est rien. Autant le traitement dioptrique est utile dans le strabisme convergent, autant il l'est peu dans le strabisme divergent. Il y a plusieurs causes qui font que le traitement dioptrique est peu efficace.

La première vient de ce que les rapports delà convergence et de l'accommodation ont un rôle moins important dans la pathogénie du strabisme divergent que dans celle du strabisme convergent.

La seconde, de ce que le strabisme divergent évolue lentement, qu'il est précédé par l'insuffisance de convergence, quelquefois congénitale, et que les modifications secondaires, l'altération de l'innervation de convergence, existent déjà quand le strabisme se caractérise.

La troisième cause du peu d'efficacité du traitement dioptrique dans le strabisme divergent des myopes est aussi la plus importante. Elle vient de ce que nous ne sommes pas secondés par l'évolution naturelle du strabisme divergent, qui, à l'inverse du convergent, n'a pas de tendance à diminuer avec le temps.

Je viens de dire que les rapports de la convergence et de l'accommodation ont une importance bien moindre dans la production du strabisme divergent que dans celle du strabisme convergent. Donders, qui leur accorde un rôle presque absolu dans la pathogénie du strabisme convergent hypermétropique, va même jusqu'à en récuser complètement l'influence dans celle du strabisme divergent, myopique. Il est vrai qu'en envisageant ces rapports comme il le fait, cette influence est difficilement explicable, car le strabisme divergent des myopes est l'expression d'une dissociation absolue de ces rapports. Le rôle de la synergie de la

convergence et de l'accommodation est cependant positif dans le strabisme divergent des myopes, ainsi que je l'ai expliqué. Il n'est pas douteux que le peu d'usage que les myopes font de leur accommodation ne soit une des causes du relâchement progressif de l'innervation de convergence qui caractérise le strabisme divergent. Il est également certain que, lorsque nous assistons au développement de l'insuffisance de convergence, accompagnant celui de la myopie, les verres concaves sont utiles. On peut prévenir ainsi le développement du strabisme myopique et môme obtenir la guérison lorsqu'il est déjà constitué à l'état de strabisme périodique.

c. — Strabisme convergent des myopes.

Le traitement dioptrique n'est pas d'un grand secours dans le strabisme convergent des myopes. Chez certains malades, j'ai pourtant observé ce fait curieux que les verres concaves diminuaient l'excès de convergence, alors que, par l'effort accommodatif qu'ils imposent, ils devraient l'augmenter.

Pour comprendre cette action paradoxale des verres, il faut se reporter à l'interprétation que j'ai donnée du strabisme convergent des myopes. J'ai fait remarquer qu'il pouvait s'expliquer par la relation statique de l'accommodation et de la convergence, le remotum de convergence se rapprochant du sujet en même temps que le remotum d'accommodation. Gela admis, on s'explique que les verres concaves, en reculant le remotum d'accommodation, reculent également le remotum de convergence, et, de la sorte, diminuent l'excès de convergence, au repos tout au moins.

II. — Procédés qui agissent par l'intermédiaire du fusionnement