ET DU RÉFLEXE DE CONVERGENCE

Ils sont de deux ordres. Les uns agissent en facilitant la vision binoculaire, les autres en sollicitant artificiellement cette même vision binoculaire.

TRAITEMENT DU STRABISME

a. — Procédés qui facilitent la vision binoculaire normale.

Les causes oculaires du strabisme qui n'agissent pas par l'intermédiaire de l'accommodation agissent par l'intermédiaire du fusionnement et du réflexe de convergence. Tout obstacle à la vision binoculaire existant dès l'enfance peut, de cette façon, devenir une cause de strabisme. Les plus ordinaires sont la mauvaise acuité de l'un ou des deux yeux et les obstacles créés par l'amétropie excessive.

La mauvaise acuité peut avoir pour cause une taie de la cornée, une lésion quelconque des milieux ou des membranes profondes. 11 faut y remédier dans la mesure du possible.

L'astigmatisme peut être aussi une cause de mauvaise acuité à laquelle il nous est plus facile de remédier. Les verres correcteurs peuvent, dans ce cas, avoir un double rôle et agir à la fois par l'intermédiaire de l'accommodation et par celui du fusionnement. Malheureusement cette correction n'est possible qu'à un certain âge et elle n'est guère utile que dans les strabismes qui se développent après trois ou quatre ans.

L'amétropie, qui agit surtout par l'intermédiaire de l'accommodation, qui agit aussi, dans certains cas, par l'intermédiaire du fusionnement en réduisant l'acuité visuelle, peut encore intervenir d'une autre manière dans la production du strabisme. Cette troisième manière, c'est l'impossibilité matérielle de voir binoculairement dans les degrés élevés de myopie ou d'hypermétropie. C'est surtout dans la myopie excessive que ce rôle devient manifeste. Lorsque le punctum remotum d'accommodation se trouve plus rapproché que le punctum proximum de convergence, l'individu est dans l'impossibilité absolue de voir distinctement et binoculairement. Les verres concaves, en dehors de l'action favorable qu'ils peuvent avoir sur l'accommodation, sont surtout indiqués ici pour reculer le punctum remotum d'accommodation et reporter le champ d'accommodation dans celui de la conver-

gence. Leur usage est incontestablement très utile quand nous assistons au développement de cet ordre de choses.

Dans lanisométropie, nous facilitons la vision binoculaire en égalisant la réfraction dans les deux yeux. Un garçon de quatorze ans se présente pour un strabisme convergent de l'œil droit de 30 degrés. Cet œil droit a une myopie de — 8 D. L'œil gauche est atteint d'un degré léger de H= -f- 0,5. Après un an, le strabisme avait complètement disparu par la correction de l'anisométropie. Cette action d'un verre négatif aussi fort sur un œil atteint de strabisme convergent ne peut s'expliquer que par l'égalisation de la réfraction qui a facilité le rétablissement de la vision binoculaire.

Les prismes portés en lunettes, seuls ou combinés aux verres sphériques, peuvent être utiles; mais, ils n'agissent pas, comme on l'a cru, par la gymnastique qu'ils imposent aux muscles; ils agissent en facilitant la vision binoculaire. Ils facilitent la vision binoculaire en reportant l'image rétinienne plus près de ]&.fovea où le réflexe de convergence atteint son maximum d'énergie et où le réveil de la diplopie estplus facile. Dans le strabisme divergent, les prismes à base nasale combinés avec les verres concaves peuvent rendre quelques services. Dans le strabisme convergent, les prismes à base temporale combinés avec les verres convexes sont également utiles. Cette dernière combinaison n'est autre que celle du stéréoscope ordinaire de Brewster. Il ne faudrait pas confondre toutefois l'action de pareilles lunettes, qui facilitent la vision binoculaire normale, avec les exercices stéréoscopiques, dont nous allons parler, qui agissent par un mécanisme particulier en sollicitant le fusionnement binoculaire d'une manière anormale.

Lorsqu'il y a de l'amblyopie de Tœil dévié, ce qui est la règle presque absolue dans le strabisme fixe monolatéral d'une certaine durée, on facilite le rétablissement de la vision binoculaire en améliorant au préalable l'acuité visuelle de cet œil, en l'exerçant à la fixation par l'occlusion de l'œil sain. Je prescris les exercices pendant une heure ou deux par jour, en une ou plusieurs

TRAITEMENT DU STRABISME

fois, suivant la patience des malades. Dans les cas qui doivent s'améliorer, après quinze jours ou un mois, les progrès sont déjà très sensibles. On prolongera les exercices tant que l'on constatera de l'amélioration de l'acuité.

Il vaut mieux prévenir le développement de l'amblyopie que d'avoir à la guérir. Dans ce but, l'occlusion de l'œil sain est parfaitement indiquée chez les très jeunes sujets, pour les obliger à fixer avec l'œil dévié. Avant l'âge de deux ans, le bandeau ou la coquille opaque sont difficilement supportés. Dans mon rapport sur le traitement du strabisme, j'ai recommandé, dans le même but, d'instiller l'atropine dans Vœil sain, chez les très jeunes enfants.

Les instillations sont faites par séries de quinze jours, tous les mois, puis tous les deux mois. Pour éviter l'intolérance, qui se manifeste quelquefois, mais bien rarement chez les jeunes enfants, par une éruption scarlatiniforme, on peut instiller l'atropine une fois par jour pendant les cinq premiers jours, puis une fois tous les deux ou trois jours. On transforme quelquefois ainsi le strabisme fixe monolatéral en strabisme alternant.

Dans une récente communication (1), Priestley Smith a insisté sur l'utilité, chez les très jeunes enfants, de l'occlusion de l'œil sain, dans le but de prévenir la fausse fixation de l'œil dévié. Or la fausse fixation est liée à l'amblyopie; c'est donc le même but que nous poursuivons par l'usage de la coquille opaque sur le bon œil, ou par les instillations d'atropine dans ce même œil. Ce traitement, je le répète, est rationnel et d'autant plus indiqué pendant les trois premières années que l'on ne peut guère faire autre chose, sauf les instillations binoculaires d'atropine quand elles modifient la déviation. Toutefois, il ne faudrait pas abuser de ce moyen et je ne saurais recommander la pratique de Javal, qui préconise l'usage permanent de la coquille opaque sur le bon œil pendant des années. Notre but final étant

(1) Priestley Smith, Du Traitement du strabisme chez les jeunes enfants (Congrès international d'Utrecht, 1899),

le rétablissement de la vision binoculaire, c'est aller contre ce but que de la supprimer radicalement pendant un temps aussi long. En fait, nous savons que l'occlusion prolongée d'un œil peut développer le strabisme, chez des individus prédisposés.

b. — Sollicitation artificielle de la vision binoculaire. Le stéréoscope. Le pseitdoscope.

Le stéréoscope constitue un très utile moyen de traitement du strabisme, qui a été préconisé depuis longtemps par Javal. Mais on a introduit dans cette étude deux éléments de confusion. C'est d'abord la conception psychologique de la vision binoculaire qui enlève toute base solide de raisonnement. C'est ensuite l'identification delà vision stéréoscopique avec la vision binoculaire normale, dont elle diffère notablement, ainsi que nous allons le voir.

Pour appliquer d'une manière rationnelle les exercices stéréoscopiques au traitement du strabisme, il est nécessaire d'analyser préalablement le mécanisme physiologique de la vision stéréoscopique. La théorie du stéréoscope universellement admise étant fausse, on nous permettra d'entrer dans quelques détails sur cette question.