III. — Strabisme divergent

Le traitement dioptrique, employé seul, est moins efficace dans le strabisme divergent que dans le convergent. Il peut cependant

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suffire à la guérison tout à fait au début, lorsque l'affection est à l'état de strabisme latent, et dans quelques cas de strabisme périodique.

Les verres concaves sont particulièrement indiqués quand l'insuffisance de convergence se développe en même temps que la myopie. Ils agissent par l'intermédiaire de l'accommodation, en sollicitant une plus forte convergence. J'ai obtenu dans des cas semblables, par la seule correction de la myopie, des résultats excellents.

Le défaut de fusionnement étant le facteur principal du strabisme divergent, on aura recours aux procédés qui s'adressent à ce fadeur. Malheureusement les causes qui amènent le défaut de développement de l'innervation ou de convergence sont souvent congénitales et notre intervention est presque toujours trop tardive.

Tout ce qui facilite la vision binoculaire facilite le fusionnement. Dans ce but, les verres concaves sont formellement indiqués dans les forts degrés de myopie, lorsque le punctum remotum est à une distance telle que la convergence des yeux, obligée de se faire en deçà de 10 à 15 centimètres, est ou très difficile ou même matériellement impossible.

Pour faciliter la vision binoculaire, on s'attachera encore à améliorer l'acuité visuelle par la correction de l'astigmatisme, à égaliser la réfraction des deux yeux dans le cas d'anisométrie.

Les prismes à base nasale facilitent aussi le fusionnement dans le strabisme divergent de faible degré, en reportant l'image rétinienne plus près de la fovea et favorisent ainsi le développement de l'innervation de convergence chez les enfants.

Les exercices stéréoscopiques, qui agissent en sollicitant artificiellement le fusionnement, trouvent aussi leur indication dans le strabisme divergent latent et dans le strabisme périodique. L'innervation de convergence étant toujours affaiblie dans le strabisme divergent, les exercices pseudoscopiques sont particulièrement indiqués pour achever le traitement.

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Ces différents moyens optiques sont peu efficaces dans le strabisme divergent confirmé, lorsqu'ils sont employés seuls. Ils peuvent, au contraire, rendre de réels services pour compléter et consolider les résultats du traitement chirurgical. Le vice de développement de l'appareil sensoriel est, en général, moins prononcé que dans le strabisme convergent, à cause de l'apparition plus tardive de la déviation, et de sa persistance plus longue à l'état de strabisme périodique. Il en résulte que le rétablissement de la vision binoculaire est plus facile à obtenir.

Le strabisme divergent fixe, de si faible degré qu'il soit, n'est guère justiciable que du traitement chirurgical. L'opération sera même nécessaire dans beaucoup de cas de strabisme périodique.

Le fait dominant qui distingue le traitement chirurgical du strabisme divergent, c'est que, pour une même opération, l'effet est en général moindre que dans le strabisme convergent. C'est surtout dans la ténotomie du droit externe, comparée à celle du droit interne, que cette différence est accusée. Elle est d'autant plus singulière que les rétractions fibreuses, qui constituent le principal obstacle à l'effet opératoire dans le strabisme convergent, ont incontestablement un rôle moins important dans le strabisme divergent, où l'élément nerveux domine toujours. Il faut donc chercher ailleurs la cause de cette particularité.

Elle réside surtout dans la différence d'évolution des deux formes de strabisme que nous sommes obligés d'invoquer pour chaque mode de traitement. Le trouble d'innervation de convergence, au lieu de diminuer et de se transformer comme dans le strabisme convergent, s'aggrave toujours dans le même sens jusqu'à produire l'abolition complète de cette innervation. Ajoutons que les globes oculaires, privés de ce régulateur de leur position, ont de la tendance à se mettre naturellement en divergence pour des raisons d'ordre physique.

A cette cause générale qui influence tous les procédés, quels qu'ils soient, il y en a une autre qui est spéciale à la ténotomie

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pour reculement. Si le strabisme résidait dans une différence de force des muscles, on ne voit pas trop pourquoi la ténotomie du droit externe donnerait moins d'effet que celle de l'interne. C'est même le contraire qui devrait se produire, car l'externe est plus long, son enroulement sur le globe plus prononcé à cause de l'obliquité de sa direction, ses expansions capsulaires au bord de l'orbite moins fortes que celles de l'interne, autant de circonstances qui devraient favoriser l'effet de la ténotomie pour reculement. Mais le strabisme n'est pas un trouble musculaire, c'est un trouble d'innervation de convergence et ce trouble d'innervation retentit sur les mêmes muscles, dans le strabisme divergent et dans le convergent. Ces muscles, ce sont les droits internes. Si les externes sont influencés par l'innervation de convergence, ce n'est qu'à titre de modérateurs, leur rôle est accessoire. La cause immédiate de la déviation réside donc dans les droits internes pour le strabisme divergent comme pour le convergent. Il en résulte que, dans la ténotomie du droit interne, nous agissons directement sur le muscle qui est le siège du trouble d'innervation, tandis que dans la ténotomie de l'externe nous n'agissons qu'indirectement. Si nous ajoutons que le trouble nerveux est. de nature différente dans les deux cas, que les contractures cèdent plus facilement à notre action thérapeutique que les paralysies, nous aurons l'explication delà différence d'effet entre la ténotomie du droit externe et celle de l'interne.

Ces mêmes considérations nous amènent à conclure que, dans le strabisme divergent, l'avancement du muscle droit interne est plus rationnel que le reculement de l'externe, puisque nous agissons directement sur le muscle dont il faut augmenter l'action. Effectivement, l'expérience clinique a démontré que l'avancement musculaire trouve sa véritable indication et sa principale utilité dans le strabisme divergent.

Il ne faudrait pas cependant renoncer à la ténotomie simple des externes dans le strabisme divergent. L'opération a toujours pour elle l'avantage de sa grande simplicité ; on a d'ailleurs toujours la

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faculté d'agir sur les deux yeux quand une première ténotomie est insuffisante, et nous n'avons pas, comme dans la ténotomie des internes, à redouter les effets de l'insuffisance opératoire. L'insuffisance opératoire des muscles externes, loin d'être nuisible, est au contraire utile en rendant la convergence physiquement plus facile. Ce qui est certain, c'est que, dans le cas où le développement de la myopie s'accompagne d'asthénopie par insuffisance de convergence, la ténotomie d'un muscle externe ou même des deux peut faire disparaître cette asthénopie, en même temps qu'elle prévient le développement du strabisme.

Dans le strabisme confirmé, on ne peut guère demander à une ténotomie simple de l'externe un effet supérieur à 40 degrés, et, en la pratiquant, il ne faut pas perdre de vue que l'effet immédiat doit être supérieur à l'effet définitif que l'on désire. Il est d'ailleurs assez difficile d'apprécier l'effet immédiat de l'opération dans le strabisme divergent, à cause de la mobilité du degré de déviation. Si l'on emploie le chloroforme, il faut savoir que, contrairement à ce qui a lieu pour le strabisme convergent, la déviation divergente s'exagère pendant le sommeil.

En combinant la ténotomie de l'externe avec les ligatures capsulo-musculaires, on peut obtenir des effets beaucoup plus prononcés. Mais, si ces ligatures remplacent avantageusement l'avancement du muscle dans le strabisme convergent, je ne crois pas qu'elles conservent la même supériorité dans le strabisme divergent, où il y a tout intérêt à utiliser l'accroissement de force que donne le déplacement de l'insertion musculaire.

Lorsque la déviation fixe dépasse 15 à 20 degrés, l'opération de choix est donc l'avancement du muscle interne combinée avec le reculement de l'externe, et, lorsque cette déviation dépasse 30 degrés, on sera le plus souvent obligé d'opérer les deux yeux.

L'indication de l'avancement musculaire, déjà formelle pour les degrés un peu élevés de strabisme divergent ordinaire, l'est naturellement plus encore dans le strabisme secondaire, pour lequel d'ailleurs l'opération a été imaginée. Dans les cas de ce

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genre, on n'a pas à lutter seulement contre le défaut d'innervation de convergence, mais aussi contre le reculement effectif et exagéré du droit interne. Gomme le tendon se trouve en général très éloigné de la cornée, nous ne sommes pas gênés par le voisinage de cette membrane, qui limite l'étendue du déplacement dans les cas ordinaires. Aussi, dans le strabisme secondaire, peut-on obtenir des effets beaucoup plus considérables. On devra chercher à agir fortement sur la capsule, si la fente palpébrale est agrandie. Cet agrandissement résultant du débridement trop considérable de la membrane fibreuse, nous avons ainsi un moyen d'y remédier directement.

Quant aux opérations purement capsulaires, je les crois moins indiquées que dans le strabisme convergent.

D'abord, elles n'ont pas la même raison d'être. Nous savons que le défaut capital de la ténotomie pour reculement réside dans l'insuffisance opératoire qu'elle laisse nécessairement après elle ; mais cette insuffisance opératoire a surtout des inconvénients pour les droits internes, parce qu'elle diminue la faculté de convergence qui est déjà plus ou moins altérée chez les strabiques. Or le reculement des externes, loin d'avoir le même inconvénient, est au contraire utile pour le rétablissement de cette fonction, en rendant la convergence physiquement plus facile. Notre but dans le traitement du strabisme étant le rétablissement de la vision binoculaire, pour laquelle la fonction de convergence est indispensable, on voit qu'à ce point de vue, la ténotomie des internes et des externes a une influence diamétralement opposée. Le même raisonnement peut s'appliquer à l'avancement du muscle droit in terne. Donc nous n'avons pas les mêmes motifs de renoncer aux sections tendineuses dans le strabisme divergent.

11 faut ajouter que les opérations purement capsulaires sont peut-être moins efficaces dans le strabisme divergent que dans le strabisme convergent. Nous avons moins de marge pour l'application des ligatures capsulo-musculaires en dedans qu'en dehors; d'autre part, les phénomènes de rétraction capsulaire sont moins

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fréquents dans le strabisme divergent. Il y a cependant des cas où l'on peut rester fidèle au principe de respecter les insertions musculaires. Dans les faibles degrés de déviation et, à plus forte raison, dans le strabisme divergent latent, de simples ligatures capsulo-musculaires au niveau des muscles internes, combinées avec le traitement fonctionnel, peuvent suffire pour obtenir une guérison parfaite.

Dans le strabisme convergent, comme dans le divergent, la déviation horizontale peut se compliquer d'un certain degré de déviation verticale. Quand le strabisme est purement nerveux, dans le strabisme convergent des enfants en particulier, où il n'est pas rare que l'œil se déplace en haut, en même temps qu'en dedans ; il n'y a pas lieu de s'en préoccuper : la déviation supérieure se corrige en même temps que la déviation horizontale.

Dans les vieux strabismes, où les rétractions fibro-tendineuses prédominent, la déviation verticale constitue au contraire une indication pour le traitement. S'il s'agit de la déviation supérieure qui est la plus fréquente, on peut y remédier, au moment de l'opépération, soit en débridant la capsule plus largement en haut qu'en bas, soit par l'application des ligatures capsulo-musculaires.

Lorsque la déviation verticale persiste après l'opération, elle peut se corriger par le traitement fonctionnel. Si elle ne disparaît pas, il sera quelquefois nécessaire de pratiquer la ténotomie du droit supérieur. On remédiera delà même manière à une déviation verticale qui aura été occasionnée par un débridement inégal de la capsule. La ténotomie du droit supérieur ou inférieur donne peu d'effet, il est vrai, mais les déviations verticales qui accompagnent le strabisme convergent ou divergent sont aussi peu prononcées.

Quant au strabisme exclusivement supérieur ou inférieur, lorsqu'il est très prononcé, je le crois toujours lié à des paralysies delà première enfance, et Ton remarquera qu'il s'accompagne de limi-

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tation des mouvements plus accusée que dans le strabisme concomitant. Il y a des cas cependant où le strabisme supérieur ou inférieur offre réellement les caractères du strabisme concomitant. Ils ont été invoqués par Stevens et ses partisans à l'appui de la théorie musculaire du strabisme. Ils n'ont pas du tout cette signification : que l'on examine les faits attentivement et que l'on se reporte à la définition que j'ai donnée du strabisme, on verra que cette définition leur est parfaitement applicable. Si la déviation verticale ne s'accompagne pas d'excès de convergence ou de divergence, on verra cependant qu'il y a perte de la convergence, avec tous les autres symptômes qui caractérisent le vice de développement de l'appareil de vision binoculaire. J'ai fait remarquer que ce vice de développement pouvait exister avec le parallélisme des axes, c'est-à-dire sans strabisme proprement dit, mais que toujours la convergence, fonction de la partie motrice de cet appareil, est altérée en pareil cas. Lorsque la vision binoculaire est perdue et que la fonction de convergence qui est la régulatrice de la position relative des axes oculaires est abolie, on ne s'étonnera pas qu'il puisse se produire un certain degré de déviation verticale. Que, dans ces cas, la prépondérance d'action de certains muscles intervienne, je n'y contredis pas; mais cette action musculaire, si elle existe, a un rôle tout à fait secondaire. J'ai fait remarquer, d'autre part, que la fonction de convergence ne doit pas être identifiée avec l'action des muscles droits internes ou externes.

Ces cas, d'ailleurs rares, de strabisme supérieur ou inférieur peuvent céder au traitement fonctionnel. Lorsqu'il faut intervenir chirurgicalement, la ténotomie simple est l'opération indiquée pour les faibles degrés. Mais, lorsque la déviation est plus accusée, lorsqu'elle s'accompagne d'une limitation prononcée de l'amplitude des mouvements, ce qui permet de supposer qu'elle a eu pour cause des paralysies de la première enfance, il faudra combiner le reculement avec l'avancement musculaire ou les ligatures capsulo-musculaires.

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Il est d'usage de rapprocher du traitement du strabisme divergent celui de Yasthénopie dite musculaire.

Je ne crois pas plus à l'asthénopie musculaire qu'au strabisme musculaire. Ce qu'on appelle, depuis de Graefe, l'asthénopie musculaire est de l'asthénopie par trouble de l'innervation de convergence. Le plus souvent, cette asthénopie, surtout dans les formes graves, est une affectation névropathique qui n'a pas de rapport avec le strabisme. Quand elle existe dans le strabisme latent véritable, elle est souvent transitoire, subissant les influences de l'état général et reconnaissant aussi, pour une certaine part, un caractère névropathique.

Il y a toutefois chez les myopes une cause de fatigue d'une autre nature qui réside dans les conditions physiques créées par la myopie et dans la nécessité de converger davantage. Nous savons d'autre part que ces conditions physiques, par les obstacles qu'elles opposent à la vision binoculaire, prédisposent au strabisme. Mais c'est surtout chez les myopes qui n'ont pas de tendance à loucher et qui ne sacrifient pas facilement la vision binoculaire que ces conditions physiques deviennent une cause de fatigue. Chez les individus qui penchent franchement vers le strabisme, il n'y a pas d'asthénopie, et l'asthénopie fait défaut parce que le trouble d'innervation de convergence, qui caractérise le strabisme, s'accompagne d'une modification corrélative del'appareil sensoriel, qui fait que l'individu sacrifie avec la plus grande facilité la vision binoculaire. A ce point de vue, on peut dire qu'il y a un antagonisme marqué entre le strabisme et l'asthénopie. Il y a plus encore, le défaut de fusionnement, entraînant l'exclusion facile de la vision binoculaire et par suite la suppression de l'asthénopie inhérente au fonctionnement binoculaire, est, le plus souvent, dans le strabisme divergent, le fait initial qui détermine le défaut de convergence et le strabisme. Donders a donc faussé la signification des faits, dans la conclusion de son travail, en présentant le strabisme divergent ou convergent comme un dérivé immédiat de l'asthénopie, comme un moyen employé par le malade pour la faire

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cesser. La vérité est que cette asthénopie, qui devrait exister au début de tout strabisme, fait presque toujours défaut, et elle fait défaut pour les raisons que je viens d'indiquer.

Ainsi, bien que l'asthénopie de convergence et le strabisme se rapportent au trouble d'une même fonction, bien que les mêmes moyens de traitement, tels que les verres correcteurs, les prismes, la ténotomie, soient applicables aux deux affections, elles n'en sont pas moins distinctes. Elles ne doivent donc pas être confondues dans une même étude.