II. — Strabisme convergent

On ne doit pas opérer un strabisme convergent hypermétropique sans avoir au préalable essayé le traitement dioptrique par correction de l'amétropie. L'indication est d'autant plus formelle que l'hypermétropie est plus forte el le strabisme moins ancien. Alors

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même qu'il est insuffisant, le traitement dioptrique peut nous fournir des renseignements utiles sur la conduite à tenir dans l'opération et sur le secours que nous pouvons en attendre après l'opération :

Trois éventualités peuvent se produire dans le traitement par les verres.

a* — Le strabisme disparait immédiatement ou après quelques jours, tout en se reproduisant dès qu'on enlève les lunettes. La guérison par le seul traitement optique est alors certaine, mais la durée de ce traitement peut être plus ou moins longue. L'usage des verres étant doublement indiqué par le strabisme et par l'hypermétropie, il faut temporiser. La guérison définitive, c'està-dire qui persiste malgré la suppression des verres, se produit quelquefois rapidement au moment de la croissance.

b. — Le redressement des yeux sous l'action des verres est seulement partiel. La guérison est encore possible par le seul traitement optique, mais elle est incertaine. En tout cas, la déviation ne peut que diminuer avec le temps. Le traitement optique doit être continué au moins pendant cinq ou six mois, surtout si le sujet est jeune. S'il n'y a pas de tendance à la guérison, on doit opérer. Dans les cas de ce genre, nous pouvons compter sur l'action des verres après l'opération, et, si le strabisme est d'un degré un peu élevé, il ne faut pas demander à l'opération la correction totale de la déviation.

c. — Les verres après quelques mois d'essai ne donnent aucun résultat. On doit opérer.

Les instillations périodiques d'atropine sont le seul moyen à employer chez les très jeunes sujets, au-dessous de quatre ans, qui ne sont pas en état de porter des lunettes. On pourra ainsi attendre le moment opportun pour l'opération ou l'usage des verres. L'atropine instillée périodiquement dans un seul œil peut être utile pour favoriser l'alternance et empêcher le développement de l'amblyopie.

Le redressement des yeux est facilité dans certains cas par la

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combinaison avec les verres convexes de prismes à base temporale dont on diminue progessivement la force.

Les exercices stéréoscopiques ou autres, ayant pour but de solliciter la vision binoculaire et le fusionnement, sont utiles pour hâter et consolider la guérison. Ils devront être faits d'abord avec les verres correcteurs, puis sans les verres, quand l'amétropie n'est pas trop forte. Si l'amétropie n'existe pas ou si elle a un rôle secondaire, les exercices stéréoscopiques sont encore utiles, surtout quand le strabisme est récent, quand il n'a pas complètement perdu le caractère périodique et que la diplopie s'obtient facilement. Lorsque l'amblyopie est prononcée, lorsque l'œil dévié ne se redresse pas franchement pour fixer quand on couvre l'œil sain, lorsque le champ visuel est altéré, nous n'avons rien ou peu de chose à attendre de ces exercices.

Dans le strabisme convergent périodique, on doit, sauf de rares exceptions, s'abstenir d'intervention chirurgicale. Cette variété de strabisme guérit presque toujours, soit spontanément, soit par le traitement optique.

La ténotomie pour reculement, qui peut remédier aux trois causes de la déviation, le trouble nerveux, les rétractions fibreuses, le raccourcissement du muscle, est l'opération qui, dans le strabisme convergent, trouve les indications les plus générales. Mais c'est aussi celle qui a les plus grands inconvénients, par la perturbation qu'elle apporte dans l'association des mouvements des yeux, et par les conséquences éloignées de l'insuffisance musculaire opératoire.

D'une manière générale, dans le strabisme convergent, il faut demander d'autant moins à la ténotomie que le sujet est plus jeune, l'affection moins ancienne et la rétraction fibreuse moins prononcée.

Avant de procéder à une opération, il faut toujours nous renseigner sur l'existence et le degré de rétraction des tissus périoculaires par les moyens que nous avons indiqués.

Lorsque, chez un enfant, nous avons acquis la certitude que la

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rétraction n'existe pas, et le cas se présente très fréquemmenl, nous devons opérer avec réserve. Il ne faut pas demander à la ténotomie seule un effet supérieur à 45 ou 20 degrés, et, si la déviation dépasse 30 degrés, il ne faut pas demander la correction totale immédiate de la déviation ni à la ténotomie simple, ni à la ténotomie combinée. Le mieux, dans les cas de ce genre, est de pratiquer une ténotomie simple avec débridement modéré de la capsule, de manière à obtenir un redressement de 15 à 20 degrés. Le plus souvent, le traitement optique achèvera la guérison et l'achèvera d'une manière rapide. Il y a même des cas où, sans le secours du traitement optique, la déviation restante ne tarde pas à disparaître.

Lorsque, après cinq à six mois, il n'y a pas de tendance à la diminution de la déviation restante, on sera autorisé à pratiquer une seconde opération. En règle générale, cette seconde opération sera une ténotomie faite sur l'œil fixant.

L'utilité d'opérer l'œil fixant dans le strabisme monolatéral, quand une seconde opération est nécessaire, a été reconnue par de Graefe et bien d'autres qui ont été conduits à cette pratique par l'observation clinique, bien qu'elle fût contraire à la théorie du raccourcissement musculaire. Mais cette manière de faire n'a pas seulement la sanction de l'expérience clinique, elle est en parfaite conformité avec la nature du strabisme. En examinant la question de savoir si le strabisme doit être considéré comme un trouble portant sur un œil ou sur les deux, j'ai conclu en disant que, « si, au lieu de confondre le strabisme avec son principal symptôme, nous l'envisageons dans sa nature même, si nous considérons le trouble d'innervation qui le produit aussi bien que les modifications anatomiques de l'œil qui l'accompagnent, on peut dire que l'altération porte sur les deux yeux » (Ann. d'Ocul., mars 1892, p. 177).

On est donc autorisé à opérer les deux yeux dans certains cas, non seulement de strabisme alternant, mais aussi de strabisme monolatéral. J'irai même plus loin en disant que, si le strabisme

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n'est pas trop ancien et si nous pouvons espérer le rétablissement de la vision binoculaire, dans le but de moins troubler l'association des mouvements oculaires, on devrait répartir systématiquement l'insuffisance musculaire opératoire sur les deux yeux. Mais il faut tenir compte de la répugnance des malades et des parents à laisser pratiquer une seconde opération, surtout sur l'œil sain.

Il peut arriver d'ailleurs qu'après une ténotomie sur l'œil dévié, l'œil sain se mette à loucher. Ce strabisme secondaire de l'œil fixant sur lequel on a beaucoup discuté s'explique naturellement. Il disparaît d'ailleurs en général spontanément et ne doit pas nous préoccuper beaucoup. Je le considère même comme une condition favorable pour le rétablissement de la vision binoculaire et la guérison parfaite, car il atteste la faculté de fixation de l'œil dévié.

Lorsque nous devons demander à une seule opération un effet supérieur à 20 ou 25 degrés, il faut combiner la ténotomie avec l'avancement musculaire ou, mieux, avec les ligatures capsulomusculaires. Ce n'est pas que l'on ne puisse obtenir de la ténotomie seule un effet supérieur à 25 degrés, mais ce serait au prix d'une insuffisance musculaire trop prononcée. L'avantage de l'opération combinée ne réside pas seulement dans la possibilité d'obtenir un effet plus considérable, mais aussi d'obtenir un même effet en atténuant les inconvénients de l'insuffisance musculaire.

Dans les strabismes anciens où l'amblyopie est très prononcée, la vision binoculaire irrémédiablement perdue et les phénomènes de rétraction très accusés, nous n'avons pas tant de ménagements à garder. Nous sommes autorisés à opérer plus largement, sans avoir à craindre les effets ultérieurs de l'insuffisance musculaire. Notre préoccupation ne doit pas être de trop faire, comme chez lesjeunes sujets, mais de ne pas faire assez. C'est ici que l'exploration du champ de regard sera utile pour nous renseigner sur le degré de la rétraction et la manière d'opérer. Il y a des cas de strabisme convergent ancien où le mouvement d'abduction est limité à 30 et même 20 degrés. Nous pouvons être certains que,

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dans ces conditions, une ténotomie ordinaire donnera peu ou même pas de résultat. Si nous voulons obtenir un effet suffisant, nous ne devons pas chercher à agir seulement sur les insertions musculaires, directes ou indirectes, mais sur la capsule elle-même, pour remédier à la rétraction dont elle est le siège. 11 faut débrider la capsule d'après les principes que j'ai posés, c'est-à-dire en s'éloignant plus ou moins de la cornée et en pratiquant la section en haut et en bas dans une direction perpendiculaire au muscle. Si Ton combine la ténotomie ainsi faite avec l'avancement musculaire ou les ligatures capsulaires, on peut obtenir un redressement de 30 à 40 degrés par une seule opération, dans des cas où, je le répète, une ténotomie ordinaire n'eût presque rien donné.

La ténotomie, ou reculement musculaire, est restée jusqu'ici la principale ressource des oculistes dans le traitement du strabisme. Elle conservera sans doute longtemps cette supériorité, grâce à sa simplicité d'exécution et à son efficacité pour le redressement des yeux.

Cependant, à mesure que l'on prend de l'expérience, h mesure surtout que l'on poursuit dans le traitement du strabisme, non pas seulement le redressement des yeux, mais le rétablissement de la vision binoculaire, on est de plus en plus frappé des inconvénients du reculement musculaire. Ces inconvénients tiennent à l'insuffisance musculaire créée par l'opération, qui altère plus ou moins gravement l'innervation des mouvements et peut même détruire, d'une manière irrémédiable, la convergence, indispensable pour le rétablissement de la vision binoculaire. Aussi est-il facile de voir que la plupart des auteurs cherchent à limiter les effets de cette insuffisance.

C'est dans ce but, sans doute, que Panas propose d'opérer systématiquement les deux yeux, même dans le strabisme monolatéral. Dans les strabismes qui atteignent 25 à 30 degrés, on obtient certainement de bons résultats en répartissant la correction sur les deux yeux, et l'on diminue ainsi les inconvénients de l'insuffisance opératoire. Cependant je ne conseillerai jamais de pratiquer en

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même temps la ténotomie sur les deux yeux comme le fait Panas. Quelque expérience que l'on ait, on ne saurait doser exactement l'effet immédiat et, à plus forte raison, l'effet éloigné d'une ténotomie, à cause des différences que l'on constate d'un sujet à l'autre. Il est encore bien plus difficile de doser l'effet de deux ténotomies, et, en les pratiquant le même jour, on s'expose à produire un excès d'effet, qui non seulement détruira pour toujours la convergence, mais exposera ultérieurement au strabisme divergent.

Par contre, je suis très partisan, ainsi que je l'ai dit, de l'opération pratiquée sur les deux yeux, à quatre ou cinq mois d'intervalle. L'effet de la première opération nous dictera la conduite à tenir pour la seconde, et il est certain que l'on obtient ainsi de bons résultats avec conservation de la convergence et rétablissement de la vision binoculaire.

On atténue ainsi les inconvénients de l'insuffisance opératoire, mais on ne les supprime pas. En outre, une opération sur le bon œil, quelque rationnelle qu'elle soit, est difficilement acceptée des malades, surtout dans la clientèle de ville.

Frappé des inconvénients de la ténotomie, Landolt a proposé de la remplacer par le seul avancement musculaire, qu'il pratique, le plus souvent, sur les deux yeux dans la même séance. Sans doute, on peut obtenir de bons résultats par cette méthode. Cependant je ne crois pas beaucoup à son avenir, parce que l'avancement musculaire restera toujours une opération d'une exécution délicate, exposant à un échec si les fils lâchent, échec d'autant plus à redouter que l'on ne pratique pas le reculement de l'antagonisme. J'ajouterai que le dosage de l'effet opératoire est beaucoup plus difficile que dans toute autre opération. Je sais bien que l'on a exagéré l'importance du dosage exact dans les opérations du strabisme, mais il ne faudrait pas tomber dans un excès contraire en niant son utilité.

J'ai dit que le débridement capsulaire, combiné aux ligatures capsulo-musculaires, que j'ai d'abord pratiqué dans un but

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purement expérimental, pour établir le rôle tout à fait secondaire du raccourcissement du muscle, donnait de bons résultats dans toutes les formes du strabisme. Je pratique, en effet, systématiquement cette opération dans tous les cas, depuis quelque temps, et j'en suis très satisfait. Je ne dirai pas que c'est l'opération idéale, car l'opération idéale du strabisme n'existe pas, puisque nous avons à remédier, le plus souvent, à un trouble nerveux, et que toutes nos opérations agissent par des moyens détournés, sans s'adresser directement à la cause de la déviation. Mais, étant donnée l'impossibilité où nous sommes d'agir directement sur le facteur nerveux par nos opérations, l'opération la meilleure sera incontestablement celle qui altère le moins le fonctionnement de l'appareil musculaire, celle qui respecte les insertions des muscles.

Dans les vieux strabismes, où les rétractions fibreuses tendent à remplacer ou à doubler l'influence nerveuse, la meilleure opération sera celle qui s'adresse directement à ces rétractions fibreuses.

De toute façon, le débridement capsulaire combiné nous apparaît donc, théoriquement, comme la meilleure opération. Mais il n'y a que les résultats pratiques qui puissent consacrer la valeur d'une opération. Or, m'appuyant sur une expérience déjà assez grande, je n'hésite pas à répéter que c'est dans cette voie que l'on trouvera le perfectionnement du traitement chirurgical du strabisme, c'est-à-dire dans une opération qui respecte les insertions musculaires, opinion que j'avais déjà exprimée, avec réserve, dans mon rapport de 1893 et qui a été également émise avec plus d'assurance par de Wecker à la même époque. Ces considérations s'adressent surtout au strabisme convergent ; nous verrons que, pour le strabisme divergent, la question ne se pose pas tout à fait de la même façon.

On a beaucoup discuté la question de savoir à quel âge il convient d'opérer le strabisme convergent qui, en général, se développe de bonne heure, quelquefois immédiatement après la naissance. Il n'y a pas, à proprement parler, d'âge plus ou moins

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favorable pour l'opération, cela dépend des cas. L'indication générale est de corriger la déviation le plus tôt possible, par un moyen quelconque, afin de prévenir le vice de développement de l'appareil visuel, l'amblyopie, la perte définitive de la vision binoculaire. Mais, d'autre part, il y a des circonstances où il faut temporiser.

Nous ne devons pas perdre de vue qu'il est d'autant plus difficile de calculer l'effet éloigné d'une opération que le sujet est plus jeune, que cette opération, même sans aboutir au strabisme divergent secondaire, peut, pour son propre compte, compromettre la vision binoculaire par la perturbation qu'elle apporte dans les mouvements de convergence. Il faut considérer d'autre part que les résultats obtenus par les différents modes de traitement optique sont incontestablement supérieurs à ceux du traitement chirurgical. Il y a donc lieu de leur demander le plus possible dans la guérison du strabisme convergent, où le temps est d'ailleurs un des facteurs de la guérison. Il faut temporiser toutes les fois que nous avons des raisons de compter sur leur efficacité et en particulier dans les cas où nous pouvons transformer un strabisme fixe en strabisme périodique et exercer efficacement la vision binoculaire.

Par contre, lorsque le traitement optique est inapplicable ou inefficace, je suis d'avis d'opérer le plus tôt possible, sous cette réserve que plus l'enfant est jeune, moins il faut rechercher une correction totale immédiate. Chez les très jeunes enfants, il faut pratiquer une ténotomie avec reculement modéré, sans se préoccuper du degré de redressement et attendre un an ou deux l'effet de cette opération. On en pratiquera une seconde sur l'autre œil, si cela est nécessaire.