HISTORIQUE

Parmi les syndromes classiques de paralysies laryngées associées jusqu'ici décrits, nous connais- SiONs :

1° Le syndrome de Jackson (1864) ainsi appelé par Stéphane Mackensie (1883), caractérisé par l’association paralytique unilatérale du larynx, du voile du palais (branche interne du spinal).

Du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze (branche externe du spinal).

Et une hémiatrophie linguale (paralysie de l’hypoglosse).

o° Le syndrome d'Avellis (1891) constitué par une paralysie vélo-laryngée, paralysie récurrentielle associée à l'hémiplégie du voile du palais du même côté.

Dans ce syndrome isolé, la branche externe du spinal n’est pas en cause. La branche interne seule, celle qui provient des filets bulbaires est intéressée,

C’est elle qui préside par le récurrent à l’innervation de la corde vocale ét par l’intermédiaire du plexus pharyngien à l’innervation du voile du palais (Lermoyez).

Le syndrome de Schmidt 1892 caractérisé par la paralysie unilatérale du voile et du larynx accompagnée de paralysie du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze. Un tel syndrome traduit la paralysie des deux branches du spinal.

Le spinal médullaire est intéressé en même temps que le spinal bulbaire (vago-spinal.

Cette localisation sur les deux troncs nerveux est rendue possible par leur accolement en une même gaine arachnoïdienne endocranienne dans leur trajet exocranien ou immédiatement au-dessous du trou déchiré postérieur.

4° Le syndrome de Tapia communiqué au Congrès de Lisbonne en 1906 et qui consiste en une paralysie d’une corde vocale et de la langue du même côté avec intégrité du voile.

Souvent il y a paralysie du sterno-cléido-mastoidien et du trapèze.

L'origine traumatique du syndrome de Tapia est la plus fréquente.

Les observations de cet auteur ont presque toutes trait à des toréadors ayant été atteints de coups de corne dans la région cervicale. Le trauma porte sur le nerf hypoglosse, sur le nerf récurrent et sur la branche externe du spinal, Il épargne le voile du palais, des nerfs vélo-pharyngiens plus hauts situés

s'étant déjà, à cet endroit, éloignés du tronc mère vago-spinal.

5° En décembre 1912. — M. Sicard et son interne Bollack avaient présenté à la Société de Neurologie un sujet chez lequel ils avaient observé tout à la fois, du même côté, une paralysie du voile du palais et du larynx (spinal externe). Une paralysie du sternocléido-mastoïdien et du trapèze (spinal externe).

Une paralysie du pharynx (glosso-pharyngien) une paralysie des nerfs cardiaques (pneumogastrique) et une lésion atrophique de l’hémilangue (hypoglosse).

Voici, du reste, très brièvement résumée, cette observation (1):

Un homme de vingt-cinq ans est atteint d'une balle de revolver derrière la région mastoïdienne gauche. On l’amène dans notre service six mois après l'accident. Les symptômes qu’il présente sont: une hémiparésie du voile du palais, du larynx et du pharynx, avec une hémiatrophie linguale des plus nettes, hémilangue atrophiée et ratatinée ; une atrophie cléido-trapézienne avec chute de l'épaule, exagération du creux sus-claviculaire et saillie claviculaire ; entin, une tachycardie permanente entre 120 et 140.

L'examen du voile du palais, du larynx et du pharynx a été fait par notre collègue le D' Lombard, qui nous a donné

une note à cet égard, relatant la paralysie du voile du palais,

1. Sicard et Bollack. Hémiplégie laryngo-glosso-véloscapulopharyngée, avec tachycardie. Soc. de Neurologie, décembre

du constricteur supérieur du pharynx et de la corde vocale correspondante.

M. Huet, également, qui avait bien voulu pratiquer l’examen électrique, avait constaté une R. D. avancée dans l'étendue du muscle trapèze. Le sterno-cléido-mastoïdien présentait seulement des troubles quantitatifs. Les muscles de la nuque avaient été respectés sans aucun trouble des réactions électriques.

Sur la moitié gauche de la langue, il y avait uneR. D.

typique avec lenteur des contractions et inversion polaire.

Ils ajoutaient : « Ces signes sont tout à fait caractéristiques d’une lésion strictement localisée et ce groupement localisateur fait l'intérêt de ce cas. I] s’agit bien là d’un syndrome associé synthétisant les types d’Avellis, de Jackson et de Schmidt, c’est-àdire en rapport avec une lésion des nerfs grand hypoglosse,glosso-pharyngien,pneumogastriqueel spinal. Il n'existe aucune réaction anormale des membres supérieurs ou inférieurs, ni des pupilles ».

Et, plus loin:

« La lésion peut être exactement topographiée à la base osseuse cranienne sise au carrefour formé par le trou condylien antérieur (grand hyplogosse) et le trou déchiré postérieur (glosso-pharyngien, preumogastrique, spinal). »

En effet, l’autopsie a pu être faite, deux ans plus tard, en juillet 1914, le malade ayant succombé à une pneumonie, Nous avons présenté la pièce anatomique à la séance de la Société Médico-Chirurgicale

de la XVe Région, le 1 février 1917. La balle se trouvait exactement dans le carrefour immédiatement situé au-dessous du trou déchiré postérieur et de l’émergence de l’hypoglosse, en dehors du trou condylien antérieur (voir fig.). Les examens histologiques nous ont montré une névrite dégénérative typique des trois nerfs craniens glosso-pharyngien, spinal, hypoglosse, la névrite étail moins profonde au niveau du pneumogastrique.

Nous reviendrons plus loin histologiquement sur la thrombose partielle exo et endocranienne de la jugulaire interne et de la carotide avec réaction des méninges molles que nous avons constatée dans ce cas.

Aussi, reprenant les termes mêmes de notre communication de 1912, et à l’aide de cinq autres observations dont une nous est également personnelle et dont les trois autres sont dues à MM. Collet et Vernet, nous pensons pouvoir proposer le terme de syndrome du carrefour condylo-déchiré postérieur,pour désigner ce groupement paralytique pur des quatre derniers nerfs craniens, sans aucune adjonction sensitivo-motrice des membres et sans aucun trouble des aatres nerfs craniens.

6° En 1915, M. Collet avait signalé le syndrome hémiplégique total des quatre derniers nerfs craniens, observations qui se trouvent consignées (in thèse Vernet, Lyon, 1916).

5° En 1915, M. Vernet isola pour la première fois, l’hémiplégie du voile du larynx, du pharynx, syn-

drome caractéristique de la paralysie des trois nerfs du trou déchiré postérieur, dont il cite quelques observations dans sa thèse.

8 En janvier 1916, M. Villaret décrit sous le nom de «syndrome de l'espace rétro-parolidien postérieur » la paralysie des quatre derniers nerfs craniens, syndrome de tous points identique à celui décrit sous le nom «condylo-déchiré postérieur ».

9° En mars 1917; M. Sicard complète sa première description et présente un ensemble de nouvelles observations avec constatations anatomo-pathologiques et examen du liquide céphalo-rachidien.

En mai 1919, il publie avec M. Rimbaud, la première observation de ce syndrome pur d’origine endo-cranienne.

Le mot de carrefour signifie dans la pensée de l’auteur que pour réaliser la paralysie des quatre derniers nerfs craniens, il n’est pas nécessaire que la localisation lésionnelle soit exactement au niveau des trous condyliens antérieurs et déchiré postérieur, mais dans leur voisinage immédiat. Cependant,pour la clarté de la description,il est préférable d'employer plus brièvement le terme condylo-déchiré postérieur.

Description des trous déchiré postérieur et condyliens antérieur. — Rapports de ces trous et des nerfs qui les traversent.

1° Trou déchiré postérieur

Le trou déchiré postérieur est une largé ouverture ménagée entre le bord antérieur de l’occipital et le bord postérieur du rocher. Son contour est très irrégulier, il doit son nom de trou déchiré, a deux petites apophyses osseuses, détachées la première du rebord pétreux, la seconde du rebord occipital et se dirigeant l’une vers l’autre ayant pour effet de diviser le trou déchiré postérieuren deux portions :

Une portion interne ou antérieure, destinée au nerf glosso-pharyngien ; une portion externe ou postérieure où passent, le nerf pneumogastrique, le nerf spinal et la veine jugulaire interne (Testut, Traité d’'Anatomie descriptive).

Le trou déchiré postérieur est oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans.

Par son bord externe ilest en rapport avec l’apophyse styloïde temporale où s’insèrent les muscles du bouquet de Riolan.

Ses rapports plus éloignés et qui peuvent servir de points de repère opératoire sont :

a) L'arcade zy7gomatique, la distance la séparant du trou déchiré postérieur étant sur le crâne de 5 centimètres environ.

b) L’apophysie mastoïde dont la pointe se trouve à 2 centimètres environ.

En avant et un peu en dedans, il est en rapport avec le trou carotidien où passe la carotide interne.

En arrière, il est en rapport avec la surface jugulaire de l’os occipital sur laquelle s’insère le muscle droit latéral de la tête.

Par son bord interne, il est en rapport avec le trou condylien antérieur, situé un peu au-dessous et qui le sépare du condyle occipital.

2° Trou condylien antérieur.

Le trou condylien antérieur est silué au niveau de l’épine occipitale du trou déchiré postérieur.

En dehors il est donc en rapport avec le trou déchiré postérieur,

En dedans avec le condyle occipital.

En avant et en dedans,s’insèrent les muscles grand droit antérieur et petit droit antérieur.

En arrière, le muscle droit latéral de la tête.

Rapports principaux des quatre derniers nerfs craniens au niveau de ces deux trous — a) A leur émergence du sillon latéral du bulbe les trois nerfs craniens IX, X, XI, cheminent dans l'étage postérieur de la base du crâne enveloppés dans une gaine commune que leur forme l’arachnoïde; ils se dirigent obli-

quement en haut, en dehors et un peu en avant ils se coudent à angle droit, en pénétrant dans le trou déchiré postérieur.

b) Au niveau du trou déchiré postérieur leur disposition est la suivante:

Le IX occupe la partie la plus antérieure et la plus interne du tissu déchiré postérieur. Il est séparé des deux autres nerfs et de la veine jugulaire interne par une cloison fibreuse tendue entre les deux épines.

Le X se trouve en arrière du IX, en avant du X[et

de la veine jugulaire interne.

Le XI est en dedans du ganglion jugulaire du pneumogastrique auquel il est accolé.

Ainsi tous ces nerfs sont en avant et en dedans de la veine jugulaire interne.

A leur sortie du crâne, l'artère carotide pénétrant dans le tissu carotidien situé en avant et en dedans du trou déchiré postérieur, ces nerfs se trouvent compris dans un espace triangulaire qui est limité en arrière par le muscle grand droit antérieur, latéralement par la carotideinterne en dedans, la veine jugulaire interne en dehors.

Quant au XII également sous-arachnoïdien à son origine, il traverse la dure-mère et s'engage seul dans le trou condylien antérieur ; à sa sortie il se trouve situé entre le muscle petit droit antérieur de la tête et la carotide interne, un peu en dedans des trois

autres nerfs.

C'est donc en pénétrant par la partie postéro-

externe de cet espace que forme la jugulaire interne et la carotide qu'un traumatisme aura le plus de chance d'atteindre les nerfs sans léser ces vaisseaux.

RE Se Annee