IV. — EXAMEN GÉNÉRAL

L'examen de l'enfant hypertendu comporte essentiellement la prise de la tension artérielle, l'étude du système cardiovasculaire, et du fonctionnement rénal.

On complétera ces recherches par un examen général.

On évaluera la aille et le poids qui sont souvent inférieurs à la normale, comme nous l’avons vu, surtout dans certaines formes cliniques, et l’évolution pubertaire si l'enfant est en âge suffisant.

La pâleur, l’apparence anémique, feront procéder à un examen sanguin qui montre en général un léger degré d’anémie.

L’hérédo-spécificité a été souvent incriminée comme facteur étiologique de l'hypertension des enfants. Hutinel, Nobécourt, Queslier l’ont montré pour certaines hypertensions liées à une néphrite, et, plus récemment, Genévrier a décrit l'hypertension isolée syphilitique héréditaire sans altération rénale.

On recherchera donc les stigmates d’hérédo-syphilis : asymétrie faciale, malformations dentaires, kératite, strabisme, déformations tibiales, induration testiculaire, arriération intellectuelle, etc.

On pratiquera les réactions de Bordel-Wassermann et de Hecht dans le sang de l'enfant et de ses parents. Mais il faut bien reconnaître que, très souvent, l'examen le plus approfondi ne montre aucune trace de syphilis pas plus chez l’enfant hypertendu que chez ses parents.

On recherchera d’autres anomalies : les malformations osseuses à type rachitique, des signes d’ordre cortico-surrénaux comme l’hirsutisme, l’adiposité ou les malformations génitales, enfin des malformations cardio-aortiques congénitales (rétrécissement aortique, etc.), une tumeur cérébrale, tous ces facteurs pouvant être une cause particulière ou être reliés l'hypertension de l’enfance.

Enfin, on fera l'examen physique des divers autres organes.

Le foie peut être gros, son bord inférieur dépassant de quelques centimètres le rebord costal quand il y a dilatation du cœur droit. La rate reste normale.

L'appareil pleuro-pulmonaire reste longtemps indemne. Mais la défaillance cardiaque peut déterminer des râles de congestion des bases, une crise d’œdème aigu, ou un épanchement pleural mécanique.

Nous avons montré, au chapitre des troubles révélateurs, les symptômes que l’on peut observer du côté du système nerveux, nous n’y revenons pas.

La {empéralure est presque toujours normale ou subnormale. Mais elle présente fréquemment une certaine irrégularité. Parfois, 1l existe un état subfébrile permanent, avec une température oscillant entre 370 et 389, tandis qu’au contraire, à la période terminale, l'hypothermie est presque de règle.

Une température élevée doit faire rechercher une complication infectieuse.

On terminera ces recherches par quelques examens spé- Claux.

La ponction lombaire sera indiquée si des phénomènes nerveux attirent l’attention.

L'examen du fond d'œil révèle, comme nous l’avons dit plus haut, presque toujours des lésions importantes.

Le métabolisme basal, l’inlerférométrie et les autres tests glandulaires pourront essayer de mettre en évidence un trouble endocrinien. On sait qu’à l’heure actuelle on a de plus en plus tendance à faire jouer aux glandes endocrines un rôle pathogénique important dans le mécanisme de l’hypertension permanente, car elles font partie des différents régulateurs de la tension artérielle.

A part certains cas très rares (syndrome génito-surrénal), le trouble endocrinien ne peut être décelé avec précision.

Le syslème neuro-végétalif, qui intervient lui aussi dans le mécanisme régulateur de la tension artérielle, sera éprouvé

par les différentes épreuves classiques. Mais on sait que l’on ne peut plus parler simplement de « sympathicotomie » ou de «vagotomie », que le trouble neuro-végétatif est plus complexe et que les épreuves dont nous disposons ne permettent pas d'interroger séparément le sympathique et le para-sympathique, mais caractérisent un état de « dysfonctionnement végétatif ». Le réflexe oculo-cardiaque, l'épreuve à l’atropine et à l’adrénaline, donnent, d’après la plupart des auteurs qui ont étudié ces épreuves chez l’adulte hypertendu, des résultats discordants. Le système végétatif est anormal, mais d’une facon générale, sans que l’on puisse indiquer avec certitude la prédominance de l’un des systèmes sur l’autre. Par contre, un abaissement du tonus végétatif d’un des systèmes, ou des deux à la fois, serait plus constant. Le syslème végélatif est déréglé, c’est le fait primordial ; il est aussi, souvent hypotonique (Pellissier).

La rareté des cas d’hypertension permanente chez l’enfant n’a pas permis de poursuivre chez lui ces différentes épreuves suffisamment pour pouvoir en tirer une conclusion intéressante.

Pi ENQUETE ETIOPOGCIOLE

L’interrogatoire devra essayer de préciser la raison originelle de cet état hypertensif. Nous reviendrons sur ce sujet dans un chapitre spécial. Mais nous pouvons dire dès maintenant que bien souvent, on ne trouve rien ou bien rien de certain.

L'examen de l'enfant hypertendu étant aussi complet que possible, on devra s’efforcer de classer son hypertension dans un des cadres cliniques que nous allons étudier.

Cet essai de démembrement d’un syndrome encore très obscur ne peut être que très vague et n’a pas la prétention d’être loin de là définitif ni exact. Nous serons amenés devant la coexistence de certains facteurs, à les lier ensemble, tout en sachant bien qu’il ne s’agit peut-être que d’une simple coïncidence et qu’un avenir plus ou moins proche pourra venir nous contredire.

L’hypertension artérielle des enfants a tout d’abord été décrite, comme nous l’avons déjà dit, au cours des néphrites.

Dans les néphrites aiguës, Hutinel, Mlle Kolossowa, Durand-Viel, Pallegroix et surtout Nobécourt, ont montré la fréquence d’une hypertension passagère.

Dans les néphrites chroniques, Heubner, Marfan, J. Maillard et Nobécourt montrèrent les premiers que les néphrites chroniques pouvaient s'accompagner d’hypertension artérielle permanente. À leur suite, des auteurs anglais et américains étudièrent cette question : Parsons, Morley Flechter, Hugh Barber, Hill, H. Schwartz. En France, c’est à Nobécourt surtout et à ses élèves, Mile Kœæssler, Mile de Neufville et Mme Thibert-Riendeau, que l’on doit les travaux les plus importants sur cette question des néphrites hypertensives.

Mais, peu à peu, le cadre de l’hypertension artérielle des enfants s’est élargi et l’on s’est aperçu que si, bien souvent, des signes de néphrite accompagnent l'hypertension, ceux-ci n'étaient pas toujours les premiers en date, et même qu'ils pouvaient être absents. Ce sont surtout des travaux étrangers qui ont commencé à démembrer ainsi le syndrome d’hypertension de l’enfance, travaux dus à Judson et Nicholson (1914), Faber et James (1921), Blackford (1928), Keith et Wagener (1928), Amberg (1929).

En France, Genévrier et Brenniel (1924) décrivent une hypertension artérielle solitaire de l’enfance qu'ils lient à l’hérédo-syphilis ; Nobécourt publie avec Lebée (1927) une observation d’hypertension isolée.

Peu à peu, la théorie de l’origine obligatoirement rénale de l'hypertension a perdu de sa force et à l'heure actuelle, on connaît d’assez nombreuses observations où, indiscutablement, l'hypertension n’est pas due à un facteur rénal et où tout symptôme de cet ordre reste inexistant pendant plus ou moins longtemps.

On peut donc classer les cas d’hypertension infantile en plusieurs groupes, suivant les symptômes qui l’accompagnent.

Trois sont importants :

1) Hypertension avec signes de néphrite chronique ;

2) Hypertension avec signes rénaux secondaires ;

3\ Hypertension solitaire.

Trois autres peuvent être individualisés mais restent d’importance secondaire :

4) Hypertension avec syndrome génito-surrénal ;

5) Hypertension fonctionnelle ;

6) Hypertension avec malformations cardio-vasculaires.