III. — EXAMEN DES FONCTIONS RÉNALES

Les troubles rénaux manquent rarement au cours de l’hypertension artérielle permanente des enfants. Mais ils sont d'interprétation délicate et discutée.

Parfois, ils existent dès le début clinique de l'hypertension, ailleurs, ils n'apparaissent que plusieurs années après que celle-ci est constituée et reconnue. En tout cas, il est excep-

tionnel qu’après un certain temps d'évolution, l'hypertension ne s'accompagne pas de troubles fonctionnels du rein.

Nous reviendrons, à propos de la pathogénie, sur la discussion qu’entraîne le fonctionnement rénal dans le mécanisme de l’hypertension artérielle permanente.

Quoi qu'il en soit, chez un enfant hypertendu, il est indispensable de préciser avec exactitude le fonctionnement rénal. On verra ainsi que, suivant les cas, plusieurs modalités peuvent être individualisées.

1) Dans certains cas, on trouve des signes indiscutables de néphrile chronique caractérisés par de l’albuminurie, des œædèmes, de l’azotémie, une diminution de la perméabilité rénale aux épreuves d’élimination.

2) Dans d’autres cas, les signes rénaux sont discrets et dissociés et on ne peut pas parler avec certitude de néphrite. Parfois, tout se réduit à une albuminurie légère de quelques centigrammes par litre, sans troubles des éliminations rénales, et on a pu noter le parallélisme entre l’augmentation de la tension artérielle et cette albuminurie (Fritz Koch). D'ailleurs, Ameuille, Ribierre et de nombreux autres auteurs ont montré la possibilité de l’origine extra-rénale de cette albuminurie et ont parlé de « néphrites sans néphrite ».

Cette simple albuminurie peut même être absente et l’hypertension rester absolument isolée pendant un temps plus ou moins long. (Obs. X et XII.)

Dans d’autres cas, les épreuves d'élimination montrent une diminution de la perméabilité rénale. Certaines observations montrent bien que l’insuffisance fonctionnelle du rein, au moins pour les épreuves classiques dont nous disposons, n’est que secondaire à l'hypertension, mais on peut toujours répondre à de tels faits que nos épreuves d'exploration du fonctionnement rénal ne sont pas parfaites et n’ont pas su déceler la lésion rénale dès sa formation.

Rien ici ne permet donc de lier la genèse de l'hypertension à une affection rénale, et tout au contraire, dans l’état actuel des choses, on peut logiquement comprendre le trouble rénal comme une complication directe de l'hypertension ou comme une autre manifestation de la même cause générale. Lorsque la perméabilité rénale est diminuée, un certain degré de rétention chlorurée et surtout de rétention azotée, associées ou non, sont fréquentes, surtout en ce qui concerne l’azotémie qui est notée généralement à la période terminale de l’hypertension artérielle permanente des enfants.

Le syndrome rénal peut donc n’apparaître que tardivement ou se modifier au cours de l’évolution. Sa connaissance est indispensable pour l’établissement du pronostic et la discussion pathogénique de l'hypertension infantile.

1) SYNDROME URINAIRE. — Les modifications des urines n’attirent souvent pas l’attention. Il est important de les recueillir pour doser leur volume en 24 heures et les examiner.

Les urines sont en général abondantes et leur rythme peut être troublé. C’est ainsi qu’on voit le plus souvent de la polyurie avec pollakiurie et nyclurie ou même énurésie.

La polyurie peut entraîner de la polydipsie.

Plus rarement, quand il y a insuffisance ventriculaire droite, le taux des urines s’abaisse, et il y a oligurie.

Les urines sont claires et de couleur pâle, ne laissant pas de dépôt, mais parfois, une infection de l'arbre urinaire à

colibacilles les rend troubles.

Nous avons signalé la possibilité d’hématuries abondantes.

L’albuminurie si fréquente est en général légère mais permanente, oscillant entre O gr. 10 et 0 gr. 50 par litre. Elle peut même se réduire à des traces indosables et disparaître par périodes. Répétons que cette constatation n’impose pas,

* on le sait maintenant, la notion d’une lésion rénale. Rarement l’albuminurie est importante, atteignant plusieurs grammes par litre. C’est le fait des hypertensions avec néphrite chronique d’origine syphilitique.

Chez un hypertendu hérédo-syphilitique âgé de 16 ans 1/2, Nobécourt a noté jusqu’à 12 ou 13 grammes d’albumine par litre, le chiffre le plus fréquent étant de 4 grammes. (Obs. I.)

On dosera aussi dans les urines les chlorures et l’urée, leur taux indiquant, vis-à-vis du chiffre normal, s’il y a ou non rétention.

L'examen microscopique du culot urinaire montre presque toujours l’absence de leucocytes, d’hématies et de cylindres, sauf parfois de rares cylindres granuleux ou hyalins.

2) SYNDROME HYDRO-CHLORURÉMIQUE. — La rétention hydro-chlorurée n'existe qu’exceplionnellement au cours de l'hypertension artérielle des enfants. Elle reste en tout cas très modérée et doit même souvent être recherchée par des épreuves spéciales. ;

Cette rétention saline est caractérisée cliniquement par des œdèmes qui ne suivent guère les lois de la pesanteur. Ils se constituent progressivement et sont d’abord intermittents. Ils restent légers. Ce sont des œdèmes blancs, indolents et mous, prenant le godet, qui siègent surtout aux régions périmalléolaires, et à la face, sous forme d’une simple bouffissure qui, souvent, reste localisée aux paupières.

Des œdèmes profonds infiltrent en même temps les séreuses et les viscères, mais ils sont trop légers pour pouvoir être décelés autrement que par l’examen régulier du poids du malade mis au régime déchloruré.

La méthode des pesées quolidiennes est en effet le procédé le plus simple pour rechercher s’il y a ou non rétention des chlorures. Dès que l’on met le malade au régime déchloruré,

son poids diminue, et dès qu’il réingère du NaCI, son poids augmente.

Mais il n’est pas rare que le rein reste perméable à de petites doses de chlorures, alors qu’il ne l’est pas pour une dose de NaCI plus considérable.

Pour bien mesurer le degré de la rétention, il faut établir un bilan des chlorures ingérés et des chlorures éliminés. Le malade est soumis dans ce but à un régime fixe dont on connaît la teneur plus ou moins faible en chlorures. S'il élimine à un moment plus de chlorures qu'il n’en ingère, on a la preuve qu'il en retenait à partir d’un certain taux.

Dès que, par un certain régime déchloruré, on a obtenu l’équilibre entre les chlorures ingérés et les chlorures excrétés, que le poids reste stationnaire, on pourra procéder à l’épreuve de la chloruration alimentaire qui exprime avec exactitude le degré de l’imperméabilité.

On fait ingérer 10 à 15 grammes de NaCI pendant 3 jours, on note les variations du poids et on dose les chlorures urinaires pendant et les jours suivants. Au lieu de l’échelon normal, on constate, soit un échelon prolongé, soit une simple ébauche, ou même une absence de celui-ci.

Ces épreuves permettent de déceler des cas rares de rélenlion chlorurée sèche, sans œdème, où la rétention de sel ne détermine pas de rétention aqueuse, ni évidemment de variations du poids. Elles permettent, en outre, s’il est besoin, de prescrire au malade un régime déchloruré ou hypochloruré exactement dosé. |

L'examen du sang vient compléter ces recherches par le dosage du chlore et des chlorures globulaires et plasmatiques. On peut apprécier l’hydrémie par le dosage des albumines du sérum ou par la recherche de l'indice réfractométrique. Mais

ces examens ne sont pas de pratique courante et n’ont guère été étudiés chez l’enfant. L'observation I est un cas rare de néphrite combinée, chlorurémique et azotémique.

3) SYNDROME AZOTÉMIQUE. — L'étude de la fonction uréosécrétoire est la base de l’étude biologique du fonctionnement rénal chez l’hypertendu. La preuve de la rétention azotée est faite par le dosage de l’urée sanguine, qui n’en est peut-être que le témoin, mais reste jusqu’à présent le témoin nécessaire et suffisant.

Dans l'hypertension artérielle permanente des enfants l'azolémie fait en général défaut. Nobécourt a bien montré qu’il n’y avait aucune relation entre l'intensité de l’azotémie et l'apparition de troubles circulatoires. Dans les deux observations de néphrite azotémique pure, publiées par lui en mai 1923, il n'y avait pas d'hypertension, bien que le taux de l’urée fut dans un cas de 6 gr. 17 et dans l’autre de 4 gr. 58.

Dans de très nombreux cas d’hypertension artérielle permanente, le taux de l’urée sanguine reste longtemps normal et ne s'élève qu’au voisinage de la mort, mais non obligatoirement. Si l’azotémie terminale est relativement fréquente, est-ce dû à une sclérose rénale qu’a entraînée progressivement l'hypertension, ou a à un trouble d'ordre général ? Nous ne sommes pas, en tout cas, de l’avis de Magniel qui veut que lazotémie soit l'aboutissement fatal de l’hypertension chez les jeunes.

Lorsque l’azotémie existe, elle est rarement permanente et reste modérée. Par contre, à la période terminale de l’hypertension, l’azotémie est plus fréquente et parfois importante. Nobécourt cite le cas d’une fille de 8 ans et 8 mois qui a gardé longtemps 0,67 durée sanguine, et qui en avait 4 grammes à la période terminale déclenchée par une broncho-pneumonie.

Cette azotémie que l’on peut rencontrer au cours de l’hypertension des enfants reste silencieuse pendant presque toute l’évolution de la maladie.

Aucun des signes décrits par Widal chez l’adulte n’attire l'attention, sauf, parfois, à la période prémortem : il n'yani torpeur, ni myosis, ni inappétence, ni vomissements, ni diarrhée.

Et cependant l’examen du sang montre une azotémie permanente où transitoire qui oscille en général entre 0 gr. 50 et 1 gramme.

L'épreuve de l’azolémie provoquée permet de déceler de petites azotémies latentes. Pour cela, on dose une première fois l’urée du sérum, et on fait ensuite ingérer au malade 1,2 ou 3 jours de suite, 15 grammes d’urée. Puis, le lendemain du dernier jour, on dose à nouveau l’urée sanguine qui doit être normalement sensiblement égale à celle d’avant l'épreuve.

L’azotémie est en résumé, de l’avis même de Nobécourt, un symptôme inconstant et de second plan.

Ce qui le prouve indiscutablement, c’est que bien des enfants hypertendus ont un chiffre d’urée normal, même après l’épreuve de l’azotémie provoquée, tandis que des enfants fortement azotémiques gardent une tension artérielle normale.

Pour Chabanier, dans les néphrites urémigènes, l’urée n’est même en réalité que le témoin de troubles non pas rénaux, mais généraux, par viciation du métabolisme des protéines et peut-être de la cholestérine.

L’hypertension, comme l’urémie, serait pour cet auteur, due à la même cause générale, extra-rénale. Pour d’autres, l’urémie et les troubles rénaux sont la conséquence directe de l’hypertension, ou bien ils sont dûs à la même cause générale qui a entraîné l’état hypertensif (Pellissier, Ribierre, Laubry, Aubertin).

| Quoi qu’il en soit, de l’avis de la plupart des auteurs, le

taux de l’urée du sang ne peut préjuger en rien de l’origine rénale ou non de l'hypertension. L'étude de la fonction uréique garde cependant une énorme importance pronostique dans l’étude de l'hypertension infantile, car c’est assez souvent au milieu d’accidents azotémiques que la mort apparaît.

4) ÉPREUVES FONCTIONNELLES DU REIN. — En plus des deux épreuves de la chloruration alimentaire et de l’azotémie

provoquée que nous venons d'envisager, le laboratoire fournit d’autres moyens de contrôle de la valeur fonctionnelle du rein.

La constante uréo-sécrétoire d’Ambard est une méthode qui prétend apprécier, de façon plus parfaite, que le simple dosage d’urée, le fonctionnement rénal. Mais actuellement, beaucoup d'auteurs s’en méfient, car ils estiment que trop de facteurs y interviennent et viennent fausser les résultats, ce qui permet de croire à un trouble rénal inexistant. (Ribierre, À. Ravina, Pellissier.)

D'ailleurs, M. Renaud et Roland ont montré que, si la constante d'Ambard peut à la rigueur mesurer la qualité du parenchyme fournissant l’urine examinée, le dosage de l’urée sanguine donne un résultat semblable et plus exact, donc meilleur (Pellissier).

La constante d’Ambard devra donc être contrôlée par les autres épreuves fonctionnelles du rein, pour qu’on puisse y attacher de l’importance. La valeur de cette constante peut devenir très élevée chez les hypertendus. Dans l’observation V elle est de 0,13 alors que la normale est 0,065. L’urée n’a jamais dépassé chez cette malade 0,55, et l’albuminurie, 1 à 2 grammes. L’élimination de la phénol-sulfone-phtaléine était de 30 %.

Dans l'observation ?, la constante est de 0,125, avec azotémie à 0,30, albuminurie à 0,75, et élimination de 36 de phénol-sulfone-phtaléine. Le petit nombre d’observations d'enfants hypertendus où cette constante a été étudiée nous empêche d’en tirer une conclusion particulière.

Les deux autres épreuves sont d’ailleurs beaucoup plus communément employées.

Ces méthodes utilisent l'étude des variations de l’élimination par le rein, de matières colorantes que l’on retrouve dans l'urine. Elles ont, sur la constante d’Ambard, l'avantage de renseigner à la fois sur les parties du rein qui travaillent et celles qui ne travaillent pas, et d’être en outre infiniment moins

sujettes aux causes d'erreur. Elles renseignent mieux sur la totalité du travail dont le rein est capable. Leurs résultats sont parallèles à ceux de la constante et de l’azotémie et sont un moyen de contrôle très important.

Épreuve du bleu de méthylène. — Cette épreuve se pratique par injection sous la peau de 1 cc. d’une solution de bleu de méthylène à 5 %. Normalement, le colorant apparaît dans l’urine une demi-heure après et cesse au bout de quelques heures. ;

Lorsque la fonction d'élimination du rein est troublée, cette apparition est retardée plus ou moins et l'élimination peut durer plusieurs jours.

Épreuve de la phénol-sulfone-phtaléine. — C’est le test le plus employé, actuellement, pour évaluer l’activité fonctionnelle globale des reins.

La méthode a été répandue à la suite de travaux de Geraghty et Rowntree (1910), d’Abel et Rowntree et de Keyes et Stevens qui fixèrent le mode d'introduction intraveineux.

Plus récemment, Cristol et Bonnet, Duthoit et Baron- Hélouin, Pr. Merklen, Minvielle et Hirschberg, David, Pasteur Vallery-Radot, ont étudié cette méthode et en ont définitivement fixé la technique et les résultats.

L'avantage de l’épreuve de la sulfone-phtaléine est que l’on peut considérer qu’elle apprécie très exactement le fonctionnement rénal, surtout qu’elle n’est pas, en pratique, troublée par aucun facteur extra-rénal.

Ceci ne veut pas dire cependant qu'il faille lui accorder une confiance absolue (Pr. Merklen), et qu’on puisse, avec son seul résultat, mesurer la valeur totale des reins. Il faudra toujours la contrôler, surtout par l'examen de la fonction uréique, dont les résultats sont parallèles.

L’injection de phénol-phtaléine peut être faite intramusculaire ou intraveineuse. La technique intraveineuse paraît préférable, comme moins sujette aux causes d’erreurs (Duthoit et Baron, Hélouin).

Pour l'injection intraveineuse, il faut se servir d’une seringue dosant exactement de minimes quantités de colorant. Pellissier utilise la seringue de Barthélemy.

Le titre de la solution de soude doit être assez élevé (25 %), sinon l'élimination de colorant peut être diminuée (Cristol et Bonnet). |

L'urine colorée doit être rapidement examinée, sans quoi le titrage peut être faussé, en moins, de 5 à 10 %, et comparée, pour ce titrage, à des solutions étalons contenant X pour cent de la même quantité de colorant injecté.

L’injection intraveineuse de 1/2 cc., soit 3 milligrammes de sulfone-phénol-phtaléine, donne chez l’adulte, les taux d’élimination suivants, qui sont comparables chez l’enfant :

Suivant Duthoit :

En:1/2 heure... 22572208 50 à 65 #

Pal héaretens.. A. HP RS 63 à 85 % Suivant Pellissier :

Bale heureiktnit SRE 40 à 60 %

Enslpheure. he cit ER CINE 55 à 70-75 %

Que l’on accepte les chiffres de Pellissier ou ceux de Duthoit, un peu plus forts, dès que l’élimination, en 1/2 heure, est inférieure à 40 % et, en 1 heure, à 55 %, il y a insuffisance rénale. "4

Chez les enfants hypertendus permanents, cette épreuve se montre parfaitement normale dans certaines observations, tandis que, dans d’autres, ou chez les mêmes malades arrivés à un stade plus avancé de leur affection, l’élimination de la phénol-phtaléine est plus ou moins diminuée.

Ces épreuves d'élimination ne sont donc pas un argument en faveur de l’origine obligatoirement rénale de l’hypertension infantile.

D'ailleurs, si dans un certain nombre d’observations d’en-

fants hypertendus permanents, on examine attentivement les résultats fournis par l’étude du syndrome rénal, on arrive aux conclusions générales suivantes :

L’albuminurie est presque constante, mais reste légère et parfois même disparaît.

Il n’y a pas de syndrome chlorurémique.

Le syndrome azotémique est fréquemment absent. Quand il existe, il reste intermittent et modéré, sauf à la période terminale où il est souvent marqué.

L’élimination de la phénolphialéine peut être normale ou diminuée.

Nous avons réuni, dans le tableau suivant, 8 observations où le fonctionnement rénal a été particulièrement bien étudié :

K | Phénol

Insuffisance cardiaque £ Azotémie provoquée

.…...|Fille 10 ans ....... 80 % .....|Garçon 9 ans ...... : 80 % Tree. 10 3. Nobécourt et ; Lebée .....|Fille 12 ans ....... 17-14 0 0,065 | Normale 4. Nobécourt ...| — 12 à. 8 m. ...| 16-13 |+++| 0,50 5. — | — 12 a 6 m....| 24-16 35 6. — ...|Garçon 6 a. 9 m..| 20-15 | + ax 0,125 | 36% 7e — ll 16 4:1/2...| 17-9 an 8. H. Schwartz. | Fille 11 a. 1/2 ....| 19-14 + A

Dans chacun de ces cas, l'hypertension artérielle est importante et de valeur sensiblement comparable, mais les manifestations rénales et cardiaques ne sont pas semblables.

Dans les cas 1, 3 et 5, en dehors d’une albuminurie légère (cas 1 et 5) ou même absente (cas 3), il n’y a aucun symptôme rénal. Le taux de l’urée du sang et les épreuves d’élimination restent strictement normaux. Il n’y a pas non plus de signe de défaillance cardiaque. Ces malades avaient pu être étudiés à une phase relativement précoce de leur hypertension.

Dans le cas 2, pendant près d’un an, il n’y a aucun signe rénal, pas même d’albuminurie, et le fonctionnement cardiaque est normal.

Au contraire, lorsque apparaît plus tard la défaillance du cœur, de l’albuminurie et une grosse diminution du retour de la phénol-phtaléine (10 % au lieu de 80 %) peuvent être décelées.

De même, dans les cas 3 et 4 qui se rapportent à la même malade, lorsque l'énergie cardiaque est suffisante (3), on ne trouve pas trace de troubles rénaux. Par contre, lorsque l'insuffisance cardiaque, qui était très marquée, s’est installée (4), de l’albuminurie, de l’azotémie, une forte diminution de l'élimination de la phénol-phtaléine peuvent être constatées.

Les 3 derniers cas ont été vraisemblablement vus alors que l'hypertension évoluait depuis plus iongtemps. L’insuffisance rénale, caractérisée par le déficit du retour de la phénolphtaléine, est manifeste mais aussi la défaillance cardiaque, surtout dans le cas 6.

Le cas 7 est spécial, et ce n’est que dans celui-ci qu'il. existe des signes certains de néphrite chronique d’origine hérédo-syphilitique.

On doit donc se demander si l'apparition du syndrome rénal, au cours de lhypertension permanente, n’est pas liée, en dehors de toute néphrite primitive, à un trouble circulatoire fonctionnel ou organique, constitué peu à peu grâce au retentissement cardio-vasculaire de l’hypertension qui, progressivement, trouble les fonctions excrétrices du rein.

Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées dans cet ordre d'idée. Comme beaucoup le pensent, l'hypertension scléroserait les artères et artérioles et en particulier celles de l'organe si richement vascularisé qu’est le rein. Cette sclérose entraîne le déficit fonctionnel du rein en même temps qu’elle facilite, par augmentation des résistances périphériques, la défaillance cardiaque que nous avons constatée.

On peut aussi supposer, sans faire intervenir la sclérose, que les troubles rénaux apparaissent lorsque l'insuffisance

cardio-vasculaire se constituant sous l'influence mécanique de l'hypertension jusque-là bien compensée à ce point de vue, l’hydraulique circulatoire se transforme et ne permet plus au filtre rénal de remplir son action avec une efficacité parfaite.

Certains faits viennent appuyer cette dernière hypothèse.

D'abord, comme nous venons de le montrer, les troubles rénaux, souvent réduits à une diminution de la phénol-phtaléine avec albuminurie légère, n'existent, dans plusieurs observations, qu’en même temps que des signes de défaillance cardio-vasculaire. Dans l’observation ?, absents au début, ces signes rénaux deviennent importants en même temps que l'insuffisance cardiaque s’installe, et de même dans les cas 3-4.

Certains auteurs ont pu, en outre, noter un véritable parallélisme entre l'augmentation de la tension artérielle et l’apparition de l’albuminurie (Fritz Koch). La malade, âgée de 28 ans, dont Labbé, Tinel et Doumer ont publié l’observation en 1922, était atteinte d’un paraganglionne de la surrénale gauche qui déterminait des crises d’hypertension paroxystique. Chez elle, chaque crise hypertensive s’accompagnait d’albuminurie et d’azotémie, qui disparaissaient avec celle-ci, et l’autopsie a prouvé l'intégrité rénale. De Gennes cite, en 1931, une observation de même ordre.

Meillière et Olivier ont rapporté, en 1934, ? cas d’hypertension chez l’adulte, où ils ont pratiqué la surrénalectomie. Dans l’un, les troubles rénaux ont été diminués, et dans l’autre, ils ont disparu après l'intervention, en même temps que la tension artérielle s’abaissait.

Enfin, il est bien connu qu’au cours de l’hyposystolie des cardiopathies, on note fréquemment une albuminurie plus ou moins importante.

Ces différents faits, quelle que soit leur origine, prouvent bien la possibilité d’un syndrome rénal sans néphrite au cours de l’hypertension permanente.

On peut en tout cas conclure que, dans l'hypertension artérielle permanente des enfants, l'apparition ou l’aggravation des signes rénaux est un facteur de mauvais pronostic.