EXAMEN CLINIQUE DE L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE
Le pouls est fort, tendu, mais reste bien dépressible.
Il peut battre à un rythme normal, mais bien souvent on constate très précocement de la tachycardie d'effort marquant déjà une minime défaillance cardiaque, dans une hypertension bien tolérée par ailleurs.
Une {achycardie permanente est très fréquente et a une grande valeur significative. Lian l’a décrite comme un signe de début à l'insuffisance ventriculaire gauche. Cette tachycardie permanente est souvent modérée à 90-100, mais elle peut, lorsque la défaillance cardiaque s’accentue, devenir beaucoup plus marquée.
Longtemps, le rythme cardiaque et le pouls sont réguliers.
Ailleurs, on peut noter certaines irrégularités d’ordre respiratoire.
Mais il n’est pas rare, à certaines périodes au moins de l’évolution, de constater de l’argthmie extra-systolique, sous forme d’extra-systoles espacées, irrégulières, ou groupées en salves. Ces troubles du rythme légers ne semblent pas avoir d'importance pronostique.
Il en est autrement des troubles arythmiques musculaires (Donzelot) tels que le pouls alternant et l’arythmie complèle qui sont au contraire de pronostic fâcheux et signent la défaillance du myocarde.
Ces troubles du rythme chez l'enfant hypertendu seront précisés par l’électrocardiographie, qui donne de précieux renseignements sur l’état du myocarde.
Le cœur, très précocement, est augmenté de volume et essentiellement aux dépens des cavilés gauches, comme le montre le simple examen physique, que l’on complétera par un examen radiologique.
On repère la pointe qui est plus ou moins abaissée en dessous du 5€ espace intercostal gauche et déviée en dehors vers l’aisselle gauche. Parfois, son siège est visible, en tout cas, la palpation permet de le fixer facilement, car le choc de la pointe est violent et donne l'impression d’une boule qui se durcit sous le doigt.
La crosse aortique est palpable derrière la fourchette sternale, et, fréquemment, l’artère sous-clavière droite est surélevée et facilement accessible derrière la clavicule, ce qui indique la dilatation aortique. Ces modifications de la crosse aortique ont été signalées par Sheldon, E. et J.-J. Beretervide, Bibent et Bézy, Nobécourt.
La percussion fine permet de dessiner les limites de l’aire de matilé précordiale, et montre sa plus ou moins grande augmentation, en général aux dépens du seul bord gauche du cœur, qui devient saillant et arrondi, et de l’aorte qui est élargie et surélevée. Plus tardivement, le ventricule droit est augmenté lui aussi de volume et, à la percussion, le bord droit du cœur déborde plus ou moins le bord droit du sternum. Le cœur devient alors énorme, globuleux.
En arrière, la percussion peut parfois arriver à déceler, dans l’espace interscapulo-vertébral gauche, une petite zone de submatité ou de matité franche qui correspond à l’oreillette gauche dilatée (Nobécourt). Par la seule percussion de l'aire de matité cardio-aortique, on suit, d’une façon assez exacte, l’évolution de l’augmentation de volume du cœur.
Les bruits du cœur peuvent être normaux, ou simplement
légèrement accentués. Un signe est cependant presque de règle et très précoce, c’est l’accentuation du deuxième bruit aortique. Ce bruit est plus intense que normalement, il est brusque et claqué.
Cette accentuation du deuxième bruit aortique, directement liée à l'hypertension et à son degré, peut être plus marquée encore, véritable clangor aortlique au timbre éclatant et métallique, quand les valvules sont sclérosées.
Lorsque l'insuffisance ventriculaire gauche s’installe, le premier bruit à la pointe s’assourdit et il apparaît un bruil de galop gauche, que nous relevons dans de nombreuses observations. Il peut être passager, ailleurs, il est l'indice d’une défaillance cardiaque plus grave et annonce les grands accidents d’I. V. G. : œdème aigu, pseudo asthme nocturne, ete., ou l’asystolie.
Si la dilatation cardio-aortique est suffisante, des souffles fonctionnels peuvent survenir. Il s’agit presque toujours d’insuffisance mitrale fonctionnelle (obs. V) avec sa classique amélioration fonctionnelle transitoire, et beaucoup plus rarement d'insuffisance aortique.
2) L'EXAMEN RADIOSCOPIQUE s'impose pour vérifier avec certitude l’état des cavités cardiaques droites et gauches de l'aorte, et d’en suivre les variations successives.
Par cet examen, on décèle des hypertrophies légères du ventricule gauche que le seul examen physique ne permet pas de trouver.
En position frontale, on note l'augmentation dominante du ventricule gauche. Le point G est élevé, le bord gauche du cœur est saillant et bombe vers la paroi thoracique gauche. La pointe est arrondie, globuleuse et se détache mal de la coupole diaphragmatique dans les inspirations profondes. L’arc aortique est saillant, les vaisseaux sont élargis (58 7 au lieu de 30 à 40 %, chiffre normal à 12 ans, dans l’observation V).
En outre, on peut voir la dilatation du cœur droit qui, à une certaine période de l’évolution, peut devenir prépondérante et entraîne une asystolie d’un type particulier.
En position oblique, l'oreillette gauche est dilatée et peut toucher la colonne vertébrale comblant l’espace clair rétrocardiaque. Cette position permet de mesurer le calibre de l'aorte ascendante qui est élargie.
Les mensurations sur orthodiagrammes permettent de préciser et de suivre ces modifications, par comparaison des différentes valeurs des diamètres D’ G, G. G’, de la flèche du
DE pi t ventriculai ; V. G., du rapport ventriculaire EE
est de 1,25
Normalement chez l'enfant, le rapport rue G.
Lorsque ce rapport s’abaisse, cela indique l’accentuation de l’augmentation du ventricule gauche. Au contraire, quand il s’élève, la dilatation du ventricule droit prédomine. Il était de 1,61 et 1,72 dans deux cas de Nobécourt. (Obs. IT et III.)
L’aorte ascendante en position oblique mesure normalement 1 3 chez l’enfant. Son calibre atteignait 3 °Z dans une observation de Nobécourt. (Obs. V.)
L'augmentation progressive de volume du cœur, portant surtout sur le ventricule gauche, est particulièrement nette dans l’observation d’une fille de 12 ans (obs. V) que Nobécourt rapporte dans sa leçon sur l’hypertension artérielle permanente des enfants. Voici le tableau suggestif des mensurations cardio-aortiques relevées à 5 mois de distance que nous y trouvons :
23 juin 20 juillet 24 novembre DAC SR RRL EMAPES 107 130 Ge GEST RE 70 107
