II. — LE SYNDROME CARDIO-VASCULAIRE

L’hypertension retentit très précocement sur le cœur de l'enfant, et, bien avant que des troubles cliniques se manifestent, un examen systématique de l’appareil cardio-vas-

culaire montrera des modifications plus ou moins importantes de celui-ci, dont là constatation a une grande valeur pronostique.

L'étude du retentissement cardio-vasculaire de l’hypertension chez l’enfant a été faite tout d’abord indirectement, à l’occasion de ce qu’on a su être ultérieurement les poussées hypertensives des néphrites aiguës. Les premiers, Rilliet, Barthez et Sanné (1887), Friedlander, Silbermann, parlent de la dilatation du ventricule gauche qui peut devenir aiguë et mortelle au cours du mal de Bright aigu.

Hutinel (1889) montre l’augmentation précoce de volume du cœur dans les néphrites aiguës scarlatineuses. Mile Kolossowa (1920) et Durand-Viel (1903) notent une augmentation plus ou moins considérable de la tension artérielle au cours des néphrites scarlatineuses.

Avec Darré (1905), Harvier (1908), Tixier (1908), Nobécourt précise les rapports étroits qui existent entre l’hypertension et une dilatation cardiaque avec bruit de galop au cours de la néphrite aiguë scarlatineuse. Les mêmes faits sont notés dans les néphrites diphtériques (Mile Kolossowa), impétigineuses (Hutinel et son élève Guiard, Duvernay) et dans les néphrites aiguës primitives (Pallegroix).

Puis l’atteinte cardio-vasculaire est décrite au cours de l'hypertension des néphrites chroniques (Marfan, B. Olinto), et les auteurs remarquent la rareté de l'hypertension dans cette forme de néphropathie.

Mais c’est Nobécourt surtout qui a insisté sur les manifestations cardio-vasculaires des néphrites de l’enfance, et qui, dans de nombreuses publications, en a fixé l’importance et les modalités. Avec Voisin, en 1909, il publie un long mémoire sur L’Appareil cardio-vasculaire dans les néphriles de l'enfance. En 1919, Nobécourt précise son opinion dans un article sur Le Cœur el la tension artérielle dans les néphriles des enfants.

Dans ces dernières années, il a consacré plusieurs leçons cliniques et mémoires aux néphrites chroniques hypertensives et à l'hypertension artérielle permanente des enfants dont on

trouvera les références à l'index bibliographique de cette étude.

C’est en grande partie aux travaux de notre maître, le Pr Nobécourt, que nous avons emprunté les notions cliniques que nous allons exposer.

Le cœur de l'enfant ne réagit pas de la même façon au cours de l’hyperlension passagère des néphrites aiguës, où des poussées aiguës qui se voient dans les néphrites prolongées ou chroniques, que dans l’hypertension artérielle permanente, qu'elle soit liée ou non à une néphrite chronique.

Dans les néphrites aiguës, en effet, l'hypertension se produit de façon généralement brusque et rapide, mais est transitoire. Le cœur qui lutte contre l'hypertension, se laisse dilater, surtout aux dépens des cavilés droiles, mais il n’a pas le temps de s’hypertrophier. Un bruit de galop, de l’hépatomégalie, et parfois un syndrome asystolique, peuvent apparaître. Mais cette augmentation de volume du cœur est en général passagère, et lorsque la néphrite évolue vers la guérison, on voit peu à peu le cœur reprendre son volume normal en même temps, et presque parallèlement à la baisse de la tension artérielle.

Lorsque la néphrite évolue vers la chronicité, le volume du cœur régresse aussi, car l'hypertension disparaît en général. Dans la plupart des néphrites subaiguës ou chroniques, en effet, la pression artérielle est égale ou même inférieure à celle des enfants normaux de même âge.

Dans l'hypertension artérielle permanente, les réactions cardio-vasculaires sont différentes. Après une courte phase de dilatation cardiaque ou même d'emblée et progressivement, le cœur organise la lutte contre l'hypertension et s’hypertrophie.

Cette hypertrophie, qui est liée à un plus ou moins grand degré de dilatation, porte essentiellement sur le cœur gauche, mais peut secondairement s'étendre au cœur droit. Très fréquemment, l'aorte se dilate elle aussi et participe au syndrome cardio-vasculaire.

Celui-ci est d’abord bien supporté, car le cœur de l'enfant s'adapte très facilement, mais peu à peu des {roubles fonctionnels finissent par apparaître. Ce sont ceux que nous avons décrits au chapitre des troubles révélateurs : dyspnée d’effort, palpitations, douleurs précordiales, œdèmes malléolaires. Puis des accidents d'insuffisance cardiaque vont croissant, à type d'insuffisance ventriculaire gauche. Et la mort peut être due à la défaillance cardiaque.