Crise douloureuse dans les membres inférieurs
9 novembre et 4 décembre. —- La malade a ses règles.
27 novembre. — Elle a une crise douloureuse surtout marquée à droite.
Elle est toujours soignée dans le service et conserve une paraplégie et une paralysie faciale aussi accentuées qu’au début de la maladie.
On a pratiqué, chez cette malade, quatre ponctions lombaires.
22 mai. — On retire 12 centimètres cubes de liquide qui s'écoule en gouttes lentes et est reçu dans trois tubes. Il est limpide et présente une belle couleur jaune d’or. Au bout de 10 minutes environ, ce liquide se coagule dans les trois tubes formant un bloc compact, très peu rétractile. Après dissociation du caillot et centrifugation, on trouve sur lames de nombreux lymphocytes avec quelques globules rouges. Il existe une forte proportion de globuline et de sérine. On décèle la présence de fer par le sulfocyanure d'ammonium.
3 juin. — On donne issue à 15 centimètres cubes de liquide qui s'écoule en gouttes lentes. IL est limpide, mais légèrement jaunâtre dans les trois tubes et donne, dix minutes environ après la ponction, un coagulum étendu à toute la masse liquide ; ce coagulum est moins plein qu’à la première ponction, mais il est encore impossible de le tasser par agitation du tube.
La cytologie — lymphocytose abondante.
Le point cryoscopique — 0, 56.
Le KI, ingéré à la dose de # gr. depuis 8 jours, n'est pas décelé dans le liquide céphalo-rachidien. La globuline et la sérine se trouvent en proportions aussi fortes qu'à la première ponction. La recherche du fer.est nettement positive.
20 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
17 juin. — On donne issue à 10 emc. qui s'écoulent, après un léger jet en gouttes lentes. Le liquide est limpide et présente une teinte jaunâtre, extrèmement légère, à peine visible.
On aperçoit, environ deux heures après la ponction, dans les trois tubes un coagulum fibrineux comparable à une toile d'araignée ; il se rétracte et se pelotonne facilement après agitation des tubes.
La cytologie — lymphocytose abondante et globules rouges.
Le point de congélation — 0, 49.
Le KI ne se trouve pas dans le liquide céphalo-rachidien.
Après dissociation du coagulum sur lames, on ne décèle aucun microbe et en particulier pas de bacilles de Koch. On pratique l'inoculation intrapéritonéale du liquide à deux cobayes, à la dose de 2et5 centimètres cubes ; un mois après, les animaux sont sacrifiés et ne présentent aucune trace de lésion tuberculeuse.
22 août. — On retire 12 centimètres cubes qui s'écoulent en gouttes lentes, dans trois tubes.
Le liquide est limpide et apparaît encore très légèrement jaunàtre quand on le compare avec un liquide normal. Au bout d'une heure environ, on aperçoit deux ou trois petits lambeaux fibrineux qui flottent dans le liquide.
La cytologie — lymphocytose abondante.
Le point de congélation — 0, 57.
La globuline et la sérine ont beaucoup diminué.
En somme liquide sans hypertension notable, à couleur jaunätre, à réaction fibrineuse graduellement décroissante et à cytologie positive. Il est à remarquer que la réaction cytologique ne s’atténue pas en même temps que la réaction fibrineuse.
Pendant ce temps, les phénomènes cliniques sont restés absolument identiques.
Observation III. — M. Froin (1).
C..., modiste, âgée de 23 ans, entre le 20 juin 1903 à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Schwartz. C'est une malade chétive, amaigrie, qui est atteinte d’un abcès froid de l'os iliaque. Entre l’âge de 8 ans et l’âge de 14 ans, elle a subi six curettages pour un abcès froid du bras droit. Au mois de janvier 1902, un abcès se forme de nouveau et s'ouvre spontanément.
En juin 1902, la malade a commencé à éprouver des douleurs très vives au niveau de la fosse iliaque externe gauche, dans le voisinage de la crête iliaque. La région a augmenté graduellement de volume et il existe une tuméfaction considérable de la région fessière avec fluctuation. La ponction de l’abcës et l'injection d'éther iodoformé n'ayant donné aucun résul{at, on
(1) Gaz. des hôp., 3 septembre 1993.
incise la poche largement et l'on draine, Dans la suite, un trajet fistuleux persiste avec suppuration. Le 14 janvier 1903, on fait un grattage de la crète iliaque. Elle sort guérie le 28 janvier.
Le 16 juillet 1903, elle est opérée de nouveau : grattage de la crête iliaque sous chloroforme. Le lendemain, la malade accuse une vive douleur au niveau de la plaie, avec courbature générale.
Le 20 apparaissent de vives douleurs lombaires qui s’accentuent les jours suivants, remontent progressivement jusqu'à la nuque et s'accompagnent de céphalée très pénible.
La malade est très agitée, surtout la nuit, elle remue constamment, prononce des paroles incohérentes, a des soubresauts musculaires. Cette agitation délirante persiste quatre jours pendant lesquels la température oscille entre 38°7 et 39°.
Le pouls — 80.
Le 25, la malade est abattue, présente un facies typique. La langue est saburrale, le ventre un peu ballonné avec constipation. A deux reprises, se produit un vomissement.
La malade est couchée en chien de fusil, présente de la raideur de la nuque et un léger signe de Kernig. Il ÿ a de l’hyperesthésie tout le long du rachis.
La plaie est également hyperesthésiée,
La miction est impossible. [urine retirée par sondage est foncée, non albumineuse. La température : 38°8 et le pouls : 84.
Le 26, l’état est meilleur, et dans la suite le délire disparait peu à peu ainsi que la douleur rachidienne et la raideur de la nuque. La température oscille entre 38° et 39, puis tombe au-dessous de 38° à partir du 28° jour.
Cependant l'état général reste mauvais et la malade meurt le 4 septembre.
L'autopsie n'a pu être pratiquée.
On a fait chez cette malade deux ponctions lombaires :
Le 16° jour après l’apparition des accidents méningés, une ponction lombaire donne issue à # centimètres cubes de liquide en gouttes très lentes, qui se coagule dans l'aiguille au cours de la ponction. Ce liquide est limpide, mais très jaune, et il forme aussitôt, dans toute sa masse un caillot compact dont l'aspect grisâtre tranche sur le jaune éclatant du liquide. La cytologie montre de très nombreux polynucléaires et globules rouges. L'ensemencement du liquide et du coagulum sur bouillon gélosé est négatif. La chaleur donne un précipité albumineux très abondant.
Le 28° jour, alors que tous les phénomènes méningés ont disparu, une ponction lombaire permet de retirer 12 centimètres cubes environ de liquide qui s'écoule en gouttes très rapides. Il est clair et présente au bout d'une
22 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE heure un mince coagulum, faisant (oile d’araignée dans toute la masse liquide.
La réaction est alcaline.
La cytologie : polynucléaires et surtout nombreux lymphocytes.
La cryoscopie : 0,52.
Le KI, ingéré depuis plusieurs jours à la dose de 4 grammes, ne peut être constaté dans le liquide céphalo-rachidien.
La globuline et la sérine sont en quantité très notable. On décèle sur la lame deux ou trois diplocoques prenant le Gram ; mais l'ensemencement du liquide en bouillon et sur gélose, ainsi que l’inoculation à une souris, sont négatifs.
Observation IV. — M. Fron (1).
C..., maçon, âgé de 40 ans, entre le 20 août 1903 à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Widal,
Il a contracté les maladies suivantes : la rougeole, la varicelle et la coqueluche en bas-âge ;: la fièvre typhoïde à 20 ans. J1 a fait quelques excès alcooliques.
44 août. — En rentrant de son travail, il est mouillé par la pluie, et, vers 9 heures du soir, dans son lit, il sent un engourdissement assez prononcé dans les deux jambes, surtout dans les deux cuisses et dans les mollets. Le lendemain à son réveil, il souffre de la tête : c'est une douleur en casque et surtout frontale. Il est un peu courbaturé, mais le mal de tête s’atténue et il peut travailler jusqu'au 18 août. Ce jour-là, il s'alite, fatigué, céphalalgique, et, le lendemain, ses jambes sont incapables de le porter. Il a des douleurs dans les lombes, ainsi que dans toute l'étendue des deux membres inférieurs.
20. — A son entrée à l'hôpital, il est paraplégique et même remue difficilement dans son lit, Le train postérieur tout entier est paralysé. IL éprouve une sensation de froid aux membres inférieurs, qui ont cependant la même température que le reste du corps. En même temps, il se plaint de douleurs lancinantes et de fourmillements. Toutes les sensibilités sont intactes. La pression des masses musculaires est très douloureuse, ainsi que tout mouvement imprimé aux membres inférieurs. Le malade souffre dans la région lombaire.
Les réflexes rotuliens sont abolis. Le réflexe cutané plantaire ne se produit pas. Le réflexe crémastérien existe.
22. — Les membres supérieurs, qui avaient encore la veille toute leur énergie, commencent à se paralyser. La main serre difficilement, surtout à
(1) Gaz. des hôp.. 3 septembre 1903.
droite, et l'extension est à peu près impossible. Le réflexe abdominal n'existe pas. Les réflexes pupillaires sont normaux. Le champ visuel n’est pas diminué. L'appareil circulatoire est normal. Le. sommet du poumon gauche présente une respiration un peu soufflante, Les urines ne contiennent ni albumine, ni sucre,
La température : 3697 ; le pouls : 104.
24. — Les muscles de l'épaule sont paralysés. IL n'existe aucun trouble du côté des yeux ou des sphincters, Le malade a été un peu agité dans la nuit.
La température : 37° ; le pouls : 104.
25. — Le malade a déliré toute la nuit; il se déplace continuellement dans le lit. Les membres inférieurs sont toujours paralysés et douloureux. Aux membres supérieurs, la sapination est impossible ; on constate seulement des mouvements de pronation. Les museles de la face et de la langue sont respectés. Cependant le facies du malade a l'aspect du rire sardonique. Les muscles de Ja nuque sont paralysés ; la tête est un peu flottante. Il y a maintenant une incontinence complète des matières et des urines.
La respiration est un peu supérieure et égale 28. La température 37° ; le
pouls : 106.
26. — On constate du myosis, et les jours suivants, l'état ne se modifie pas. Il délire souvent. L'examen électrique par le courant faradique montre que tous les muscles du corps se contractent parfaitement.
31. — Le délire est plus intense, la langue est sèche, et l'on constate des mouvements convulsifs dans les membres supérieurs. La température s'élève à 38°9 ; le pouls : 104.
2 seplembre. — Le délire est intermittent. Il semble au malade’que des animaux l'étreignent La langue est toujours sèche et la soif vive. Il a fré. quemment des secousses convulsives plus ou moins généralisées. Les muscles du bras fonctionnent un peu mieux. Le myosis est moins intense, mais l'incontinence des sphincters persiste. Depuis le 31 août, il présente des taches érythémateuses dans la région sacrée, qui se transforment en escarres. La température : 38°2. Le pouls : 104.
4. — Les deux régions fessières se couvrent de vésicules d'herpès. Le pus de ces vésicules contient des staphylocoques en abondance.
Les muscles de l'épaule reprennent quelque force et le malade peut soulever les bras au-dessus du plan du lit.
Dans les jours suivants, les mouvements des membres supérieurs deviennent plus faciles, tandis que les muscles des membres inférieurs s'atrophient.
L'état général s'améliore ; les vésicules d'herpès se dessèchent et les escarres se cicatrisent. La température oscille entre 38° et 38°5 jusqu'au 14 septembre. Le pouls : 100 : s'abaisse ensuite à 80.
24 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
Les muscles présentent un hypoexcitabilité faradique un peu moindre à gauche qu'à droite.
29. — Le malade commence à remuer ses membres inférieurs, mais la pression des masses musculaires est toujours douloureuse. La motilité revient graduellement, et il peut bien s'asseoir sur le bord de son lit.
On commence le massage des membres inférieurs.
19 octobre. — Le malade se plaint d’une douleur dans la région lombaire ; elle est survenue subitement et ne s'accompagne d'aucun autre trouble. Elle est améliorée par une ponction lombaire. A partir de ce moment, le malade se lève. 11 quitte l'hôpital le 24 novembre ; les réflexes rotuliens sont toujours abolis. Il n'y a pas de signe de Babinski.
Les membres inférieurs ont beaucoup augmenté de volume.
Le 7° jour, on retire 12 centimètres cubes de liquide qui sort en gouttes lentes. Il est un peu jaunâtre et présente, une demi-heure après son extraction, un coagulum qui apparaît dans tout le liquide, mais se rétracte assez facilement.
La cytologie : lymphocytes. Le point cryoscopique : 0,57. La globuline et la sérine sont en quantité moyenne. Le coagulum est dissocié sur lames, mais ne montre pas de microbes. Les ensemencements en bouillon et sur gélose sont négatifs.
Le 9e jour, on donne issue à 16 centimètres cubes de liquide céphalorachidien, qui sort en gouttes lentes. Il est toujours légèrement jaunâtre, et il se fait en une demi-heure un coagulum peu consistant, identique à celui de la première ponction.
La cytologie — lymphocytose moyenne,
La cryoscopie — 0,58. La globuline et la sérine sont peu abondantes,
Quatre centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ont été ensemencés dans 400 centimètres cubes d'eau peptonée ; le même ensemencement a été pratiqué avec le sang du malade ; on n'a rien obtenu.
Observation V (1).
G..., plombier, âgé de vingt-neuf ans, entre le 14 août 1903 à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Chauflard
Le malade se plaint de douleurs dans le membre inférieur gauche et d’une perte de la vue survenue récemment du côté gauche. Il n'a pas eu de maladie antérieure, pas de syphilis, pas d'accidents saturnins.
Depuis le mois de décembre et durant tout l'hiver, il a souffert d'une céphalée survenant par accès violents. Le maximum des douleurs était à gauche.
(1) Observation inédite.
ORSERVATIONS 95
À la fin de juin, le malade commence à voir trouble de l'œil gauche, et en 15 jours, la cécité est à peu près complète : à ce moment, la céphalée diminue et les accès douloureux disparaissent complètement.
Vers la fin de juillet, il ressent une sorte de fatigue, avec engourdissement et fourmillement au niveau du mollet gauche d abord et de la cuisse ensuite. Puis apparaissent de violentes douleurs lancinantes, gravatives, surtout nocturnes.
Deux ou trois jours avant son entrée à l'hôpital, il commence à souffrir de la jambe droite, mais la douleur a été légère et a disparu au bout de trois semaines.
Il se plaint de dérobement des jambes et ne peut marcher vite. Il présente une atrophie notable de tout le membre inférieur gauche. De ce côté, les réflexes patellaires sont abolis ; le signe de Lasègue et les points de Valleix sont très nets. La sensibilité est normale. Il existe un léger signe de Kernig.
Tous les organes sont normaux. L’urine ne contient ni sucre, ni albumine.
Le température : 37°. Le pouls : 96.
L'examen de l'œil a été fait le 1°" octobre par M. Roche. L'œil gauche présente le signe d'Argyll Robertson et une atrophie du nerf optique, avec une persistance lumineuse seule.
Il y a une paralysie complète du droit externe du même côté. Il s'agit probablement d’une tumeur localisée, comprimant le nerf optique entre le trou optique et le chiasma, ainsi que le droit externe.
Les muscles de la cuisse et de la jambe gauche montrent une hypoexcitabilité très marquée, surtout le triceps crural, au courant faradique.
Le malade est soumis à un traitement mercuriel intensif.
IL sort de l'hôpital le 6 décembre ; l'atrophie persiste, mais les douleurs ont disparu.
On a pratiqué chez ce malade trois ponctions lombaires :
Le 15 août, on retire 10 centimètres cubes qui s’écoulent en gouttes lentes. Le liquide est incolore. Il se forme en vingt minutes environ un coagulum fibrineux, daus tout le liquide : on ne peut tasser ce coagulum par agitation des tubes.
La cytologie : lymphocytose abondante ;
Quelques polynucléaires très altérés.
La chaleur donne un précipité albumineux très abondant. L'inoculation de 3 centimètres cubes du liquide à un cobaye n’a donné aucune lésion chez l'animal.
15 octobre. — Ecoulement de 10 centimètres cubes de liquide en gouttes lentes. Il est incolore et ne donne aucune coagulation.
La lymphocytose est très abondante.
Le point de congélation : 0,58.
La globuline et la sérine sont peu abondantes.
26 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
G décembre. — Ecoulement en gouttes rapides de 10 centimètres. cubes. Liquide limpide, qui ne donne aucune coagulation. La lymphocytose est très abondante.
Observation VI. — M. Baminski (1).
Mme R..., née en janvier 1874, n'a jamais eu, dit-elle, de maladie grave jusqu’à 1902. Elle s'est mariée en 1893 ; elle a accouché en 1894, après 7 mois de gestation, d'un enfant mort-né, et en 1898 d’un enfant à terme, mort de convulsions à l’âge de 21 mois.
Elle dit n'avoir jamais eu d'affection vénérienne, et son mari, que j'ai interrogé aussi, m'a affirmé également qu'il n'avait pas eu la syphilis.
En septembre 1902, elle fut prise, sans cause apparente, de douleurs dans la région dorso-lombaire, de faiblesses dans les membres inférieurs et d’un engourdissement de la jambe gauche ; ces troubles, pendant une dizaine de jours, ne l'empêchèrent pas de se lever et de marcher.
Dix ou douze jours après le début de la maladie, un matin, comme elle cherchait à se lever de son lit, ses jambes fléchirent sous elle, elle retomba et ne put plus se relever ; dès ce jour, déclare la malade, les membres inférieurs furent atteints de raideur, et à cette paralysie s'associa une rétention d'urine nécessitant le cathétérisme.
Au commencement d'octobre, elle entra à l'hôpital Tenon, et pendant les quatre mois qu'elle y resta, ia paraplégie et la rétention d'urine persistèrent ; il se développa aussi de l’incontinence des matières ; la malade fut tourmentée par des douleurs généralisées, mais prédominant à la partie inférieure du corps ; de plus, elle fut atteinte d'une cystite purulente, dont elle ne peut préciser le moment d'apparition.
Dans le courant d'octobre, le membre supérieur a été pris pendant quelques jours d’un engourdissement qui disparut rapidement.
Le 9 février 1903, elle nous est adressée à la Pitié, et voici dans quel état elle se trouve :
Elle est maigre, pâle, a un aspect cachectique, exhale une odeur urineuse el sa peau est chaude, Sa température axillaire est de 385. Elle nous dit qu'elle souffre constamment, qu'elle n'a pas un instant de calme, et qu'elle est tourmentée par une insomnie tenace.
Les membres inférieurs sont complètement paralysés, c'est-à-dire incapables de tout mouvement volitionnel ; les jambes sont légèrement fléchies sur les cuisses elles cuisses sur le bassin, Quand on cherche à modifier cette attitude, on constate que les membres sont fortement contracturés, et ces tentatives provoquent de violents spasmes musculaires, qui sont douloureux,
(1) Soc. méd. des hôp., 23 octobre 1903.
et qui accentuent notablement la flexion des jambes et des cuisses. Ces spasmes se développent aussi parfois spontanément et produisent toujours des sensations douloureuses,
Les réflexes rotuliens et les réflexes achilléens sont exagérés, et du côté droit, on peut provoquer de la trépidation épileptoïde, à un faible degré, il est vrai. On constate des deux côtés le phénomène des orteils ; les réflexes cutanés abdominaux sont abolis. Aux membres inférieurs et à la partie inférieure du tronc, il y a de la sensibilité au tact, à la douleur et à la température, mais ces troubles sont très peu prononcés. La vessie est distendue, et le cathétérisme pratiqué à la première visite donne issue à une urine purulente. Il y a aussi de l'incontinence des matières fécales. Enfin la région sacrée est rouge, mais non excoriée. Les membres supérieurs et les parties supérieures du tronc ne présentent aucune perturbation.
L'intelligence est tout à fait normale.
La pupille gauche est plus large que la droite ; le réflexe de la lumiere est aboli à gauche ; la pupille gauche se contracte au contraire à l'accommodation. La pupille droite est normale. Il n'existe aucun autre trouble céphalique.
Je prescris de continuer les lavages de la vessie, et je soumets la malade au traitement mercuriel, sous forme de friclions avec de l'onguent napolitain.
13 février. — La malade est exactement dans le même état. Je pratique une ponction lombaire : le liquide céphalo-rachidien sort en jet : j'en recueille 12 centimètres cubes. Voici le résultat de l’examen pratiqué par mon ami le Dr Nageotte.
Liquide jaune verdâtre se prenant en masse très peu de temps après la ponction, pour former un caillot fibrineux dense, consistant et peu rétractile ; la dissociation de ce caillot permet de constater qu’il contient des lymphocytes.
14. — La malade nous dit qu'elle a éprouvé la veille des douleurs de tête et des nausées ; mais que, contrairement à ce qui a eu lieu depuis plusieurs mois, elle a passé une assez bonne nuit et qu'elle se sent manifestement plus à l'aise que de coutume. Les signes objectifs sont les mêmes.
Je pratique une deuxième ponetion rachidienne et je retire 10 centimètres cubes de liquide qui présente la même teinte que la veille; on l'agite avec une baguette de verre immédiatement après l'avoir extrait ; il ne se coagule pas. Le culot, après centrifugation, est formé de fibrine à l'état granuleux, de globules rouges à divers degrés d'altération pigmentaire, de granulations pigmentaires jaunâtres,de lymphocytes à petit noyau très coloré,conslituant, au point de vue de leur nombre, une lymphocytose de moyenne intensité, de lymphocytes à gros noyau päle, bien moins nombreux que les précédents, et de polynucléaires très rares.
21. — L'état de la malade s’est encore amélioré au point de vue des sen-
28 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
sations, particulièrement dans la période des deux jours consécutifs à la deuxième ponction, mais la paraplégie est toujours complète.
Je pratique alors une troisième ponction. Le liquide extrait (8 centimètres cubes) est plus päle. La formule leucocytaire n'a pas changé; il y à encore quelques hématies avec des grains de pigments, mais il n’y a plus de fibrine ni de granulations pigmentaires libres.
23. — [1 y a un changement notable : la malade peut faire exécuter au pied et à la jambe quelques mouvements volontaires, ce dont elle avait été incapable jusque-là ; elle nous dit aussi que les crises de spasmes musculaires sont plus rares et moins intenses. Il n’y a plus du tout d’anesthésie aux membres inférieurs et au tronc. On continue les lavages et le traitement mercuriel.
7 mars. — La malade a encore fait quelques petits progrès depuis le 23 février.
Je pratique alors une quatrième ponction ; le liquide (8 centimètres cubes) est clair, les gros lymphocytes sont plus nombreux, les petits moins nombreux au contraire ; peu de polynucléaires.
8. — Grande amélioration depuis la veille; la malade a passé toute la journée sans avoir de spasmes ; les mouvements volontaires sont bien plus faciles et les sensations douloureuses ont presque disparu ; les réflexes tendineux et les réflexes cutanés sont dans le même état ; le traitement mercuriel est suspendu.
18. — La vessie est en bien meilleur état, l'incontinence des matières a presque disparu ; il n'y a plus de fièvre, plus de spasmes musculaires.
Je fais une cinquième ponction et j'extrais 8 centimètres cubes de liquide ; les petits lymphocytes ont disparu ; il ne reste plus que de grands lymphocytes très pâles à contenu mal dessiné, avec un grand noyau mal coloré. On recommence le traitement mereuriel,
19. — Nouvelle amélioration sensible au point de vue de la motilité.
4 mai. —- Depuis le 19 mars, l'état de la malade a été en s’améliorant progressivement et lentement ; aajourd'hui elle est en état de se lever et de faire quelques pas soutenue par des aides ; la vessie est en bon état et on cesse les lavages.
Elle demande à sortir en nous priant elle-même de lui faire avant son départ une nouvelle ponction. Je retire 10 centimètres cubes de liquide, qui a été versé par mégarde et dont l'examen n'a pas pu être fait naturellement. Le traitement mercuriel est suspendu.
15 juin. — Elle se sent beaucoup mieux et nous dit qu'à la suite de la dernière ponction elle a éprouvé une amélioration très marquée, comme à la suite de toutes les ponctions précédentes. Actuellement, avec deux cannes, elle peut marcher un peu ; la vessie et le rectum fonctionnent bien ; les réflexes tendineux, cutanés et pupillaires sont dans le même état.
16 octobre. — La malade revient nous voir ; elle avait repris le 25 juin, conformément à nos indications, le traitement hydrargyrique en l’interrompant de temps en temps. Elle marche sans canne, à peu près comme une personne normale, mais se fatigue vite ; la vessie et le rectum sont en parfait état ; les réflexes tendineux sont forts, sans être manifestement exagérés ; il n’y à pas d’épilepsie spinale ; le signe des orteils est toujours présent et très net ; les réflexes cutanés abdominaux sont abolis. Les réflexes pupillaires sont exactement dans le même état que le premier jour. Je fais encore une ponction : je retire 8 centimètres cubes de liquide ; il y a une lymphocytose faible, mais nette ; les gros lymphocytes sont relativement très nombreux.
Observation VII. — MM. Cesran et Ravaur (1).
Le 27 janvier 1903 entrait à l'hôpital Broca, salle Fracastor, n° 6, dans le service de M. Thibierge, une femme de 57 ans, présentant une paraplégie flasque avec troubles urinaires.
Ses antécédents héréditaires n’apprenaient rien d'intéressant ; l'étude de ses antécédents personnels faisait savoir qu'elle avait eu cinq enfants dont l’ainée mourut de convulsions à 3 mois ; les quatre autres sont actuellement bien portants ; de plus, la malade avait fait une fausse couche il y a septans, entre la deuxième et la troisième grossesse.
Enfin, on apprenait qu'il y a trois ans, en 1900, elle contracta une blennorrhagie qui se compliqua d’arthrite de l'épaule droite, et qu'en même temps elle présentait des plaques muqueuses vulvaires hypertrophiques et des plaques sur la face interne de la joue gauche ; le chancre et la roséole étaient passés inaperçus.
A cette époque, la malade fit un premier séjour de quatre semaines à Broca où elle fut traitée par des pilules de protoiodure, puis sortit de l'hôpital et cessa tout traitement.
Quelques mois plus tard apparaissaient sur tout le corps, mais plus spécialement sur les bras, des lésions secondaires eczématiformes ; la malade se fit soigner à Saint-Louis et à Broca.
Pendant ce temps, elle aurait présenté, parait-il, une paralysie faciale et une paralysie incomplète des deux bras, qui disparurent assez rapidement.
Enfin, en novembre 1902, apparaissent les premiers troubles du côté des membres inférieurs : le début en est progressif; successivement la jambe droite, puis la gauche, sont le siège d'un engourdissement qui s'accentue de plus en plus; au bout de quelques semaines, la motricité dispa-
(1) Gaz. des hôp., 6 septembre 1904.
30 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
rait complètement et la malade atteinte de paraplégie entre à l'hôpital Broca.
Examen de la malade. — 21 janvier 1903. — La malade est atteinte d’une paraplégie flasque avec troubles sphinctériens prononcés, ayant tous les caractères de la paralysie déterminée par une lésion du cône terminal de la moelle.
En effet, la face et les membres supérieurs sont normaux, au point de vue de la motilité, des réflexes tendineux,de la sensibilité subjective et objective. Pas de modifications de la sensibilité sur le thorax et l'abdomen. II n'existe pas de signe d'Argyll Robertson.
Les membres inférieurs présentent les troubles suivants. Au point de vue de la motilité, il s'agit d'une paraplégie complète, absolue, avec disparition de tous les mouvements volontaires. La paralysie est au maximum à l'extrémité des jambes, d'où impossibilité de remuer les orteils, de fléchir la jambe sur la cuisse, de redresser le pied. Au contraire l'extension de la jambe sur la cuisse (intégrité relative du triceps crural), la flexion de la cuisse sur le bassin sont un peu conservées.
Cette parésie motrice se double d'une atrophie musculaire. Les muscles sont mous, flasques, non douloureux à la pression, sans contractions fibrillaires, avec perte de la contractilité 1dio-musculaire.
Les masses fessières sont très atrophiées.
En outre, tandis que les réflexes rotuliens sont faibles, les réflexes du tendon d’Achille sont abolis ; il en est de même du réflexe cutané plantaire. On voit donc que cette disposition des troubles moteurs, surtout marqués dans le territoire des deux sciatiques, légers au contraire dans le territoire du crural, est caractéristique d'une lésion de la queue de cheval.
Au point de vue de la sensibilité, la malade éprouve des fourmillements, des élancements spontanés le long de la face postérieure des cuisses ; la sensibilité objective (tact, piqûre, chaleur) ne paraît pas troublée au niveau de la face antérieure des cuisses, mais on constate nettement la disposition topographique de troubles de la sensibilité, caractéristiques des lésions de la queue de cheval.
En effet, il existe une anesthésie presque absolue à tous les modes de sensibilité (tact, piqûre, chaleur) sans dissociation syringomyélique, d’une part dans la zone dite de garniture (pourtour de l'anus, région interfessière), d'autre part le long d'une bande, large de 8 centimètres environ, qui occupe la partie médiane de la face postérieure de la cuisse et descend jusqu'au creux poplité en bas, se joignant en haut à la zone anesthésique précédente, enfin sur une petite plaque occupant la face externe du bord dorsal des deux pieds. Cette disposition des troubles de la sensibilité est donc caractéristique d'une lésion de la queue de cheval. D'ailleurs, on peut dire que la cause des troubles sensitivo-moteurs est d'origine médullaire, par l'existence, d’une
part de certains troubles trophiques du talon et des fesses, d'autre part de troubles sphinetériens caractéristiques : incontinence des matières fécales et de l'urine, insensibililé au passage de l'urine dans l'urètre.
L'ensemble des troubles moteurs, sensitifs et sphinetériens, si caractéristi ques, fait porter le diagnostic de lésions de la queue de cheval, myélite vraisemblable du cône terminal, à cause de l'intensité de l'atrophie musculaire, mais aussi méningite englobant les racines, à cause des fourmillements et des élancements spontanés.
En outre de ces symptômes nerveux, la malade présente des signes nets de tuberculose pulmonaire, localisée au niveau du sommet droit : elle est, de plus, atteinte de cystite et de pyélo-néphrite
31 janvier 1903. — On pratique une ponction lombaire ; le liquide céphalorachidien s'écoule sous pression normale, mais est coloré en jaune assez foncé.
Au bout de quelque temps (une heure environ) le liquide se coagule en masse dans le tube et se transforme en un véritable paquet gélatineux. Il est agité, puis défibriné ; il se forme un caillot de fibrine assez considérable ; le liquide centrifugé contient des lymphocytes en assez grand nombre et des globules rouges.
Evolution de la maladie jusqu'à la mort.
La malade est soumise au traitement mercuriel (piqûres d'huile grise) et l'on constate une certaine amélioration qui amène une disparition des douleurs spontanées. Les autres troubles, atrophie musculaire, paralysie des pieds, troubles sphinctériens, ne sont pas influencés d’une manière sensible par le traitement.
Les troubles nerveux ñe changent pas pendant plusieurs mois : la malade cependant présente des escarres trochantériennes et sacrées. Les troubles dus à la cystite et à la pyélite vont en augmentant.
3 août 1903. — On pratique une seconde ponction lombaire. Le liquide n'est plus jaune et a repris un aspect normal.
L'examen cytologique montre une réaction lymphocytaire nette (environ 15 éléments par champ d'objectif à immersion).
L'albumine est en plus grande quantité qu'à l'état normal. Enfin, 10 centimètres cubes environ sont inoculés dans le péritoine d’un cobaye qui, tué cinq semaines après, ne présentait aucune lésion appréciable.
Les jours suivants, l’état de la malade empire, les escarres, la pyélonéphrite vont en s’accentuant et la malade meurt de tous ces accidents, le 13 août
Cette observation fort intéressante au point de vue clinique est suivie du compte-rendu détaillé de l’autopsie et de l’exa-
32 CLINIQUE KT SYMPTOMATOLOGIE
Fi
men histologique de la moelle et des méninges. Nous ne le rapportons pas ici, mais nous nous proposons d'y revenir plus loin, le point de vue clinique nous occupant seul pour l'instant.
Observation VIII (Résumée). — J. Donarx (1).
11 s'agissait dans ce cas d’un syndrome de Landry, analogue à celui publié par M. Froin (obs. IV), et évoluant sans fièvre. La régression s’est faite progressivement et la malade a guéri. Voici le résultat des ponctions lombaires qui ont été pra-
tiquées dans le cours de la maladie:
« La première ponction lombaire fut faite le 30 décembre à la période d’acmé de la maladie. Il s'écoula en tout 3 centimètres çubes d’un liquide liquoreux, d’abord légèrement rosé, puis incolore, s’écoulant lentement. La dernière partie était presque limpide. A peine les dernières gouttes de liquide étaient-elles tombées dans l’éprouvette que le tout se prit en gelée consistante à ce point qu'on pouvait retourner complètement l'éprouvette.
Trois bouillons ensemencés avec ce liquide de ponction, ainsi que trois cultures sur agar-agar, restèrent stériles pendant cinq jours qu'on les tint à l’étuve. Sans aucun doute, ce liquide contenait du fibrinogène.
Une deuxième ponction fut faite le 11 janvier ; elle donna issue à 2 cenlimètres cubes seulement d’un liquide clair et légèrement jaune, si épais qu'il coulait comme une gelée sur les parois de l’éprouvette. Ensemencé, ce liquide est également resté stérile.
Il ne contenait ni sérum albumine, ni sérum globuline (aucun coagulum même à 90°), mais contenait une albumose caractérisée par la production d'un fort précipité blanc avec une solution à 20 0/0 d'acide sulfo-salicylique, précipité qui disparaissait entièrement en élevant la température et reparaissait par refroidissement.
Une troisième ponction fut faite le 27 janvier. Il s'écoula en tout 7 eme. 5 d’un liquide encore légèrement sirupeux, mais beaucoup moins que dans les deux premières ponctions.
(1) J. Doxark, Beitrag zur Landry'schen Paralyse, Wien. klin. Wochens., 1905, n° 50.
Observation IX. — Fornaca Luit (1).
T. G..., âgé de 31 ans, paysan d'’Asti est reçu à la Clinique le 18 novembre 1905.
IL est fils de parents inconnus, Pendant son service militaire, il eut la rougeole ; quelques mois après la fièvre typhoïde, et en dernier lieu une pleurite qui l'obligea à rester alité pendant plus d'un mois; à la suite de celte dernière maladie, il fut renvoyé dans ses foyers. Il s'est marié en 1902 et est le père d’une petite fille actuellement bien portante, IL n'a jamais contracté la syphilis ni aucune maladie vénérienne ; il est seulement grand buveur de vin.
Les premiers symptômes de la maladie actuelle remontent à environ {rois ans ; c'étaient des douleurs légères dans la région du bassin et la région lombaire, s'irradiant dans les membres inférieurs, particulièrement le gauche, sous forme de douleurs intermittentes avec paroxysmes, ou continues avec exagérations dans les mouvements brusques et pendant la marche. Il se contenta d'abord d'éviter les gros travaux de son métier.
Mais depuis environ un an, les douleurs décrites sont devenues plus te: naces ; en même temps, on constate des troubles qui tiennent à une anesthésie des deux pieds avec absence de perception nette des sensations thermiques locales. Il existe aussi depuis 6 à 8 mois une constipation notable et un ensemble de troubles qui tiennent à une anesthésie de la région rectale inférieure et de la région anale.
Au mois de février 1905, il est obligé de s’aider d’un bäton pour marcher.
Au mois de juin, on note l'apparition d'une plaie au 2° orteil du pied gauche, avec chute de l’ongle.
En septembre, on constate le développement progressif, sans cause apparente, d’un petit ulcère indolent à la partie externe de la région calcanéenne gauche, et peu après aussi à droite.
L'érection est conservée ; le coït ne s'accompagne d'aucune sensation voluptueuse ; l'éjaculation survient brusquement. Le malade ne ressent pas le besoin d'uriner et perd ses urines sans se rendre compte du passage du liquide dans le canal urétral.
I1 semble n'avoir jamais eu de fièvre.
A l'examen du malade, on peut relever les faits suivants : il existe une légère atrophie musculaire des membres inférieurs plus prononcée à gauche et spécialement à la jambe, bien marquée au niveau des deux pieds. Ceuxei sont en extension avec tendance à la rotation externe ; leurs mouvements sont un peu limités.
(1) Fornaca LuiGr,Coagulabilita e xantochromia del liquido cerebro-spinale in un caso di lesione della coda equina, Gazella degli Ospedali e delle Clini-
che, n° 48, avril 1906.
Aubry 3
34 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE,.
Les ongles présentent des stries transversales nettes, et le 2° orteil est couvert d'une croûte qui, une fois enlevée, laisse voir au-dessous le lit de l'ongle peu altéré.
À Ja face externe des deux talons, on peut voir une escarre de la grosseur d'un centime, à bords irréguliers, profonde de quelques millimètres et à fond granuleux.
Les mouvements des membres inférieurs sont possibles, mais relativement limités et un peu douloureux.
Par instants on perçoit des contractions fibrillaires. La parésie peut ètre localisée particulièrement aux muscles de la fesse, à ceux de la région postérieure de la cuisse et de la jambe. Il n'existe pas d'incoordination ; la marche est difficile, surtout du côté gauche, et le malade se fatigue facilement.
Les réflexes rotulien et achilléen manquent, ainsi que les réflexes plantaire, abdominal, anal et urétral. Le réflexe crémastérien est conservé ; le signe de Kernig fait défaut.
À l'examen de ia sensibilité, on trouve les modifications suivantes : la sensibilité est abolie à tous ses modes, au périnée et à la partie tout interne des fesses jusqu'à 4 centimètres de l'anus en dehors, ainsi qu'à toute la partie du rectum accessible à l'examen.
Il existe de l’auesthésie et de l'hypoalgésie du pénis et du scrotum ; une anesthésie du tiers supérieur de la face postérieure des deux cuisses et de l’hypoesthésie du tiers moyen de la partie externe du pied, avec hypoalgésie sur la moitié externe de la face dorsale.
Les zones d'hypoalgésie sont moins nettes à droite ; des deux côtés, la sensibilité thermique au froid fait défaut sur le bord externe du pied.
La baroesthésiométrie est uniformément diminuée sur toute cette zone.
L'examen électrique montre une diminution de la contractilité des muscles de la jambe à l’excitation faradique.
La pression n'est pas douloureuse aux points d'émergence des nerfs sciatique et crural.
L'examen des membres supérieurs, de la poitrine et de l'abdomen est négatif. Egalement négatif, l'examen du sang et des systèmes lymphatique et osseux, La percussion de la colonne vertébrale, le passage sur la ligne épineuse d'une électrode négative ne provoquent pas de douleur.
La couleur de la peau est normale.
L'examen des urines révèle l'existence d'une légère cystite ; elles ne contiennent ni sang, ni pigments biliaires ; la recherche de l'urobiline reste négative.
Rien à noter du côté psychique, si ce n’est un certain degré de dépression. Pas de fièvre.
Le malade sort de la clinique sur sa demande le 10 novembre 1906.
Ponctions lombaires. — Une première ponction lombaire fut pratiquée quinze jours après l'entrée du malade à la clinique ; deux autres furent faites dix jours et dix-huit jours après la première, toujours selon la même méthode.
La quantité de liquide retiré fut de 10 centimètres cubes et 15 centimètres cubes pour la première et la seconde ponction ; dans ces deux cas, l'écoulement du liquide s'arrêta spontanément ; alors que, à la troisième ponction, on put recueillir 20 centimères cubes d'un liquide qui sortit avec une forte pression.
L’aiguille fat introduite entre la 4e et la 5° vertèbre lombaire.
A la 3° ponction, l'aiguille avait été poussée en premier lieu entre les 3 et 4° lombaires, mais on ne recueillit que quelques gouttes ; l'introduction de l'aiguille dans l'espace 4°-5° permit d'obtenir la quantité de liquide que nous avons dite plus haut.
Le liquide, sortant goutte à goutte, était d'une belle couleur jaune ambré, parfaitement limpide ; à peine recueilli dans le tube, il coagula en masse, au point qu'on pouvait retourner le tube complètement. En l'abandonnant à lui-même, après quelques heures, et en agitant le tube, ou mieux, en dissociant le caillot avec une anse de platine, le coagulum se séparait, laissant exsuder une quantité de liquide représentant un peu plus de la moitié du liquide extrait.
Ce liquide était d’une belle couleur jaune ambré, très limpide, inodore et mobile.
La coagulation se produisit rapidement, aussitôt après l'extraction du liquide dans les deux premières poncelions ; il y eut un intervalle de 6 minutes à la 3° ponction et le coagulum ne fut pas aussi massif que les deux premières fois.
Réaction : alcaline.
Poids spécifique : 1.019.
Albumine totale : 4,17 0/00 (en poids, et en opérant sur 2 emc.).
L'albumine est représentée par de la sérine et de la globuline.
Azote totale : 0,72 0/0.
Fibrine : 0 gr. 060 0,00 (en recueillant le coagulum de 12 cme., l'exprimant, le lavant avec de l'eau, puis de l'alcool et de l’éther ; séchant à 100° ; pesée).
Chlorures : 6 gr. 1 0/00.
Pigments biliaires : Réaction de Gmelin négative, ainsi que recherche avec le chloroforme.
Sucre : Aucune action réductrice, en recherchant sur 5 centimètres cubes de liquide, avant la précipitation des albumines.
Hémoglobine : Réaction de Gaïac est négative ; l'examen spectroscopique
36 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
montre une raie obseure entre E et F, plus voisine de F, etcorr espondante
à la raie de l'urobiline.
Cryoscopie : 0,80.
Viscocité : 1.470 (avec la méthode d’Ostwald).
Cultures négatives.
Inoscopie : négative (sur 5 eme. de liquide).
Le pouvoir agglutinant, recherché pour le pneumocoque, n'existe pas dans la proportion de 1 pour 1 ; avec le bacille d’Eberth, l'agglutination se produit à 1 pour 6.
Cyto-diagnostic : Après avoir dissocié le coagulum, on n'obtient par la centrifugation qu’un soupçon de sédiment, à peine perceptible. Sur des lames fixées à l'alcool et colorées à l’hématoxyline-éosine, on trouve de rares lymphocytes, à peine 3, 4; 4, 5 par champ visuel, et 2 ou 3 polynucléaires en tout. Il n'y a aucun éosinophile et de très rares érythrocytes.
Avant ou après coloration, on n'observe sur les lames aucun élément endothélial ni aucun élément figuré d'autre nature (cristaux d’hématoïdine).
Observation X. — M. lenescui (1).
Il s'agit d’un homme de 36 ans, M. R..., de Mantoue, employé à la direction des chemins de fer, entré à la clinique le 21 janvier 1906.
Dans sa famille, un de ses frères est mort de tuberculose osseuse ; un autre est actuellement atteint de tuberculose pulmonaire. Aucun autre fait notable.
Cet homme eut, semble-t-il, étant enfant, la diphtérie ; à 9 ans, une adénite inguinale qui guérit en 2 mois après avoir suppuré. A 20 ans, il contracta un chancre probablement syphilitique dont il reste une cicatrice apparente au niveau du frein préputial ; ce chancre ne s'acccompagna pas de suppuration ni d'engorgement des ganglions de l'aine. Il y a 3 ans, il a contracté une blennorrhagie dont il guérit rapidement et complètement. Depuis quelques années seulement il est devenu buveur, fumeur et abuse des plaisirs sexuels.
La maladie actuelle débuta vers juin 1904, par des douleurs dans la région sacro-coccygienne, qui, légères au début, allèrent s’accentuant peu à peu.
On lui ordonna les bains de Salsomaggiore, mais ceux-ci, loin d'amener la guérison, le laissèrent en proie à des douleurs plus intenses qui rendaient la marche fort pénible. Sur ces entrefaites, étant atteint de troubles graves d'origine hémorrhoïdaire, le malade dut subir une intervention chirurgi-
(1) Tepescni, Sindrome della cada equina, Gazella degli Ospedali e delle Cliniche, n° 102, août 1906.
OBSERVATIONS ay
cale au cours de laquelle on fit un grattage du coccyx, sans doute dans la crainte que ces troubles ne relèvent d'une ostéite tuberculeuse du coccyx.
Peu à peu les douleurs du début diminuèrent, mais reparurent plus violentes et plus étendues, un mois environ après l'intervention chirurgicale. En même temps des symptômes nouveaux d’origine sphinctérienne fient leur apparition ; légère constipation avec légère rétention d'urine.
Cet état dura jusqu'à la fin de janvier 1905 ; une certaine amélioration put être obtenue par un traitement électrique prolongé. Ces alternatives se poursuivirent jusqu'en octobre 1905.
A celte époque, les douleurs s'accentuèrent de nouveau, les troubles spbintériens augmentèrent ; la rétention d'urine devint absolue, la constipation opiniâtre. À ces symptômes s'ajoutèrent des troubles des fonctions génitales ; l'érection était incomplète ou aulle, et l'éjaculation se faisait goutte à goutte et sans s'accompagner d'aucune sensation voluptueuse.
De plus le malade commença à ressentir une certaine faiblesse dans le membre inférieur gauche ; à cette époque également on put constater qu'il présentait des troubles de la sensibilité objective.
Cependant, les symptômes allaient s'aggravant, si bien que le malade dut entrer à la clinique de Parme ; là, malgré les soins qu'on lui donna, le mal empira, les troubles sphinctériens s'accentuant ainsi que les troubles moteurs des membres inférieurs, De Parme, il dut être transporté à Gènes d'où il fut évacué peu après sur notre clinique (21 janvier 1906).
Examen du malade. — Tous les appareils, à l'exception du système nerveux, sont normaux.
Motilité. — Aucune altération des muscles de la face et des membres inférieurs.
Aux membres inférieurs : à droite,les mouvements sont tous possibles,mais ils se font avec peu d'énergie; à gauche ils sont pour ainsi dire abolis ; seuls persistent, mais faibles, les mouvements de soulèvement de la cuisse avec légère rotation, et les mouvements de flexion des orteils. Hypotonie accentuée de la plupart des muscles des membres inférieurs. Aucun trouble trophique.
De temps en temps quelques contractions fibrillaires dans les muscles adducteurs et le quadriceps.
Sensibilité. — 1° Sensibilité subjective. — Le malade accuse de fortes douleurs dans la région sacrée et aux membres inférieurs, surtout à gauche où les douleurs s'étendent à tout le membre.
A droite la douleur répond au territoire d’innervation du sciatique poplité interne.
Il accuse encore des douleurs au testicule gauche ; et il a des sensations douloureuses (piqüres et brülures) dans le canal urétral, à la muqueuse anale et à la partie tout interne de la fesse gauche.
38 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
Ces douleurs ne sont pas continuelles, mais intermitientes. Elles surviennent surtout la nuit et sont spontanées, lancinantes. La pression ne les réveille pas.
20 Sensibilité objective. — On note de l'anesthésie tactile, thermique et douloureuse, au périnée, au pénis, au scrotum et à la muqueuse anale. I] existe de l’hypoesthésie à la face interne de la fesse droite, s'étendant à environ trois travers de doigt du contour de l'anus.
Au membre inférieur droit existe une diminution de la sensibilité sur la face antérieure de la cuisse dans ses 2/3 inférieurs et sur la face latérale externe.
À gauche existe une hypoesthésie marquée étendue à tout le membre, et qui remonte en avant presque jusqu'au pli de l’aine, en arrière jusqu'au tiers supérieur de la fesse. Hypoesthésie à tous les modes, à la fesse et sur la face latérale de la cuisse ; plus marquée au contraire au tact et à la température au niveau du tiers interne de la face antérieure de la cuisse.
Il existe aussi, toujours à gauche, une hyperesthésie légère le long d'une bande de peau située sur la portion médiane de la face postérieure de la cuisse, sur la face postérieure de la jambe (plus accentuée à la partie médiane des 2/3 supérieurs) et enfin sur les 2/3 externes du pied, y compris le bord du pied. |
Les sensibilités profondes sont légèrement troublées, mais seulement au membre inférieur gauche.
Réflexes. — Les réflexes des membres supérieurs et de l'abdomen sont normaux.
A droite, les réflexes patellaire, plantaire, crémastérien, existent, mais sont un peu diminués. Les réflexes achilléen et anal sont diminués.
À gauche, les réflexes sont tous abolis, sauf le crémastérien et le plantaire.
Examen électrique. — On note simplement une diminution de l'exeitabi-
lité électrique faradique des nerfs et des muscles du membre inférieur gauche.
On a cependant à l'excitation galvanique une légère diminution de la contractilité, sans changement de la formule électrique.
Pour ce qui est des fonctions génitales, nous savons déjà”que le malade n'a plus eu d'érections depuis octobre 1908, et que l éjaculation se produit difficilement el sans aucune sensation voluptueuse,
La défécation est difficile ; à tel point que le malade, qui ne ressent ni le besoin d'aller à la selle, ni le passage des matières, s'est habitué aux lavements et aide l'évacuation par l'extraction digitale des matières.
Les fonctions urinaires également sont extrêmement troublées. Habituel lement il y a rétention prolongée; d'autres fois, il y a des mictions fréquentes avec émission à chaque fois d'une faible quantité d'urine De plus,
si le malade fait un effort, ou tente avec l'aide de quelqu'un de se tenir debout, il s'échappe une petite quantité d urine. Enfin, il existe de l’insensibilité au passage de l'urine dans le canal de l'urètre.
Ponction lombaire. — Trois jours après l'entrée à la clinique, on pratique une ponction lombaire ; le liquide eéphalo-rachidien sort avec une pression faible ; on en retire 20 centimètres cubes.
Il a une couleur jaune ambré prononcée ; il est limpide, Au bout de quelques minutes, il se coagule dans l'éprouvette en donnant lieu à un caillot volumineux qui correspond presque à la moitié de la hauteur totale du liquide recueilli. La partie liquide exsudée est limpide ; sa réaction est alcaline ; son poids spécifique — 41.018.
Albumines en grande quantité : 28,8 0/00. La recherche des pigments biliaires est négative ; de même celle des substances réductrices. L'examen spectroscopique montre les raies d'absorption de l'hémochromogène. La réaction chimique des pigments sanguins reste négative.
L'examen microscopique du culot démontre la présence de rares globules rouges et de nombreux lymphocytes. Il n'existe pas de polynucléaires.
On ne rencontre ni bacille de Koch ni autres microorganismes.
Evolution de la maladie (22 janv.-2 fév.). — Peu après l'entrée, on donna le mercure {frictions à la pommade mercurielle: concurremment avec l'iodure.
Les douleurs se calmèrent, cependant que la paralysie du membre inférieur s'accentuait au contraire. L'hyperesthésie fit place à de l'hypoesthésie. Les réflexes crémastérien et plantaire gauches, qui étaient conservés, disparurent.
Au membre inférieur droit, la parésie, d'abord légère, s’accentua peu à peu en s'étendant à toule la musculature du membre. L'hypoesthésie à la douleur et à la température s'étendit à la face latérale de la jambe. Les réflexes patellaire et crémastérien devinrent de plus en plus faibles.
Le matin du 2 février, le malade se sentit tout à coup défaillir. Lorsque nous arrivèmes, il était en proie à une forte dyspnée et présentait une teinte cyanotique. Le pouls était filiforme, les veines du cou tendues, le cœur droit dilaté, Malgré les soins, la dyspnée augmenta, le pouls faiblit ; après un assoupissement, entrecoupé de faibles périodes d’agitation et qui dura tout le jour, le malade tomba dans un véritable sommeil et mourut à une heure du matin le 3 février.
L'autopsie de ce malade a été pratiquée ; nous en donnons
les résultats à l'anatomie pathologique.
40 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
Observation XI. — MM. Sicarp et Descomps (1).
L..., femme de 39 ans, cuisinière, éthylique, sans antécédents syphilitiques, est admise dans le service (2) en janvier 1908 pour une paraplégie des membres inférieurs. Cette paraplégie a débuté d'une façon indolore, quinze mois auparavant, et s'est progressivement accentuée. A la date d'entrée, elle immobilise depuis plusieurs semaines la malade au lit.
Il s'agit d'une paraplégie spasmodique, avec contractures bilatérales et même rétractions tendineuses, troubles des sphincters, troubles trophiques du décubitus, perversions diverses de la sensibilité subjective ou objective.
Un tel ensemble symptomatique fait porter le diagnostic de méningomyélite à évolution progressive subaiguë. L'absence de toute lésion osseuse rachidienne ne permet pas d'attirer l'attention sur un mal de Pott possible.
Quatre ponctions lombaires furent pratiquées durant les mois de février et de mars, entre la 4° et la 5° vertèbre lombaire.
La première ponction (5 février) laisse écouler difficilement un liquide jaunâtre. L'écoulement s’arrête au 4° centimètre eube, et presque aussitôt le liquide recueilli dans un tube de centrifugeur se coagule en masse. Cette coagulation massive fait place, après quelques heures de repos, à un large réticulum fibrineux avec exsudation de liquide jaune. Après centrifugation, on note d'assez nombreux lymphocytes et hématies. Le voile fibrineux renferme ces mêmes cellules.
La deuxième ponction est faite six jours après. Elle ramène un liquide clair, limpide, ne se coagulant pas, et renfermant des lymphocytes assez nombreux.
La troisième ponction, quinze jours après la deuxième, donne issue à un liquide, de nouveau coloré en jaune, présentant les mêmes caractères microscopiques et cylologiques que lors de la première ponction.
La quatrième ponction, deux jours après la troisième, permet de recueillir un liquide clair, non fibrineux, avec réaction lymphocytaire moyenne.
Deux semaines environ après cette quatrième ponction, la malade succombe.
Ici encore l’autopsie a pu être pratiquée ; nous en donnerons plus loin les résultats et nous aurons alors l’occasion de citer les judicieuses observations qui en suivent l'exposé dans l'article de MM. Sicard et Descomps.
(1) Gaz. des hôp., 20 octobre 1908.
(2) Service de M. le professeur Brissaud.
OBSERVATIONS Vu |
Observation XII. — MM. Froix et Foy (1).
Un garçon de magasin, âgé de 38 ans, est opéré le 16 septembre 1907 pour une hydrocèle vaginale.
On fait une rachistovainisation : l'anesthésie et l'opération ne donnent lieu à aucun incident.
Dans les jours suivants l'évolution de la plaie est normale et la cicatrisation se fait rapidement.
La température reste à 37° jusqu’au 27 septembre, jour où l'on enlève les fils de suture cutanée.
Le 27 septembre, le malade est pris d'une céphalée tenace, avec vomissements et constipation. La céphalée, à localisation temporale prédominante, s'accompagne d'une rachialgie intense. Les douleurs lombaires irradient dans les deux membres inférieurs. Le ventre est rétracté, dur et le malade prend volontiers la position en chien de fusil. La température : 37°8 le matin et 39°1 le soir.
On ne trouve rien dans les antécédents personnels et héréditaires du malade pouvant avoir un rapport quelconque avec les accidents méningés qu'il présente. Il n'est ni tuberculeux, ni syphilitique ; il n'a pas de blennorrhagie ; il ne souffre pas d’une affection auriculaire.
29 septembre. — I1 est assez abattu, sans toutefois présenter de la prostration. Le facies est coloré, surtout au niveau des pommettes. Il est couché en chien de fasil, évite tout mouvement, et cherche avant tout à immobiliser sa tête et sa colonne vertébrale. La raideur de la nuque est très marquée et il est impossible de mobiliser la tête sur le tronc. Quand on fait asseoir le malade, la raideur est encore plus manifeste et l’on constate le signe de Kernig très marqué.
Les réflexes rotuliens et achilléens sont très exagérés.
Le gros orteil réagit en flexion. Il y a de la photophobie et la pression sur les globes oculaires est douloureuse. Il n’y à pas d'inégalité pupillaire ; les réflexes lumineux et accommodateur sont normaux.
Avec la rachialgie, le malade souffre d'une céphalée bitemporale. On note un peu d'hyperesthésie cutanée, de rougeur de la face, une raie méningitique très nette.
Au point de vue intellectuel, le malade ne présente aucun trouble ; il est conscient et n'a jamais eu de délire.
Il n'y a pas de paralysie des membres, ni signe de Babinski, pas de troubles des sphnicters.
Les battements cardiaques sont réguliers ; le pouls: 60 par minute. La tension artérielle est de 15 à 16.
(1) Gaz. des hôpit., 19 novembre 1908.
42 CLINIQUE ËT SYMPTOMATOLOGIE
Les urines sont limpides, leur quantité : 1 litre.
Elles sont légèrement albumineuses ; il n’y a pas de glycosurie.
La température qui, le matin, était tombée à 37° remonte le soir à 39°.
Le 1° octobre, les signes cliniques sont les mêmes ; seuls les vomissements ont cessé.
La température : 37°6 le matin et 388 le soir. Une ponction lombaire atténue la céphalée du malade,
Le 2, la céphalée a presque entièrement disparu ; seule, la rachialgie persiste. La température s’abaisse à 37° le matin et 36°8 le soir.
Le 3, la céphalée a disparu, mais la rachialgie et le signe de Kernig persistent.
La température : 37°5. On pratique une ponction lombaire.
Le 4 et le 5, la céphalée réapparaît, aussi violente que dans les premiers jours de la maladie. La température remonte à 37-8, puis à 38°8. On pratique une troisième ponction lombaire.
Le 6, la température est tombée à 37°. On fait néanmoins une injection intraveineuse de 5 centimètres cubes de collargol à 1 0/0. La température s'élève à 3 8°. =
Le 7, amélioration manifeste ; la céphalée est de nouveau très atténuée, mais la rachialgie persiste toujours aussi intense et s'accompagne de douleurs diffuses dans les membres inférieurs.
Du 7 au 12, le malade se sent mieux et mange avec appétit. La température reste à 37° et au-dessous. Mais la rachialgie et le signe de Kernig persistent. Le pouls : 60.
Le 12et le 13, le malade éprouve une sensation de malaise : le pouls monte à 72, la température à 3704.
Le 1#, la céphalée réapparait, en même temps que la température remonte à 38°6. Le pouls bat à 76. Nouvelle ponction lombaire.
Le 15 et le 16, la céphalée persiste.
Le malade a perdu l'appétit, et la constipation existe de nouveau. Température, 3802.
Le 17, ponction lombaire. Température : 37°.
Le 18, la céphalée est moins vive, mais persiste toujours et empêche le malade de dormir. Le pouls : 80 La température : 3893.
Les 19, 20, 21, la rachialgie est très forte et les douleurs dans les membres inférieurs s'exagèrent; le malade se plaint de crampes très douloureuses dans les mollets. Les réflexes tendineux sont exagérés, le signe de Babinski en flexion.
Le 22, la céphalée reprend plus violente que jamais, et la température monte à 39° ; le pouls : 100. L'examen auriculaire pratiqué par M. Guisez ne montre aucune lésion de l'oreille moyenne, A quatre heures de l'aprèsmidi, on injecte dans le canal rachidien 5 centimètres cubes d'une solution
de collargol à 1 p. 100. Le liquide que l’on retire avant l'injection est très jaune, très fibrineux, et ne tarde pas à se coaguler en masse.
Le 23, la céphalée plus violente a empêché le malade de dormir. La raideur de la nuque est plus marquée et les douleurs dans les lombes et les membres inférieurs sont plus violentes. La constipation a réapparu. Le pouls : 100.
La température s'élève à 39°5, Une ponction lombaire donne issue à un liquide noirâtre et purulent.
Le 25, le malade ést plongé dans un état de torpeur tel qu'il répond mal aux questions qu'on lui pose. Il a déliré légèrement dans la nuit. Pour la première fois, il présente des troubles sphinctériens caractérisés par de l'incontinence de l’urine et des matières. La rachialgie est très forte. Les réflexes tendineux des membres inférieurs, qui jusque-là étaient exagérés, sont complètement abolis. Le pouls : 140. La température 38°3 le matin et 39 le soir.
Le 25, délire à peu près continu avec carphologie . la torpeur s’accentue. Le ventre est dur et ballonné ; il y a de la rétention d'urine nécessitant l’évacuation de la vessie. Pouls : 140 par ininute ; température 376.
Le 26, le facies du malade est très modifié, Les traits sont tirés et les yeux excavés ; les extrémités sont relroidies et cyanosées. Le malade est plongé dans le demi-coma, et présente du tremblement, de la carphologie. Le signe de Kernig est très marqué, ainsi que la raideur de la colonne vertébrale. Les réflexes tendineux sont abolis.
I n'y a pas de vomissements, ni de troubles de la respiration. Les pupilles sont égales ; la rétention d'urine persiste. Le pouls est filiforme, incomptable. La température — 3708. Le malade, dans un état irès grave, est emporté par sa famille, dans l'après-midi.
Ponctions lombaires et examens de sang.
Le 1°r octobre. — 5° jour.
Ponction lombaire. — Ecoulement en gouttes rapides. Quantité : 15 centimètres cubes.
Liquide trouble, incolore et limpide après centrifugation
Fibrine : petit coagulum à apparition tardive.
Numération : Globules rouges (par mme.) . . . . . . . . . () Blementsiblancs ee RP er C1. #109:0240 Pourcentane : Polynucléaires”. .., . . .,.%: 1... … 16,36 Collulesudinucléées. "0" panel uns, 17 LnDHoOYles LP D + taneloumnent..s 20,46 Quantité par miilimètre cube :
DO RUCIORITES. 0 de ulead + feel) Cellulessuninuciéées re. - 115
PNHIANOCVIOS PR Cu 4 duree SUR
44 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
Le 3 octobre. — 7° jour.
Ponction lombaire. — Ecoulement : gouttes rapides.
Quantité : 18 centimètres cubes.
Liquide moins trouble ; limpide et incolore après centrifugation.
Fibrine : coagulum assez volumineux, apparu quinze minutes après la
ponction.
Numération : Globules rouges (par mme.) . . . . . . . . 0 Éléments blancs. . 1.460 Pourcentage. Quantité par millimètre cube.
Polynucléaires . 19,69 Polynucléaires. 1.163 Cellules uninucléées . 1,91 Cellules uninucléées . 278 Lymphocytes. . 18,39 Lymphocytes. . 268 Le 5 oclobre. — 9° jour.
Ponclion lombaire. — Ecoulement en jet, puis en gouttes rapides.
Quantité : 15 centimètres cubes.
Liquide trouble et légèrement jaunâtre : limpide après centrifugation.
Numération : Globules rouges (par mme.) . . . . . . . . 66 Eléments blancs 84.60 Pourcentage. Quantité par millimètre cube.
Polynucléaires . SE 88,75 Polynucléaires. 7.508 Cellules uninucléées . . . . 6,5 Cellules uninucléées . 556 Lymphocytes . . . . . . . 4,65 Lymphocytes . 393 Examen de sang.
Numération : Globules rouges . 5.475.000 Globules blancs . 14.100 Pourcentage : Polynucléaires 80 Mononucléaires . 18 Lymphocytes. . 1,60 Mastzellen . 0,40 6. — Dixième jour (injection intraveineuse de 5 eme. d'une solution de collargol à 1 p. 100).
Examen du sang. — Avant l'injection :
Numération : Globules rouges. . 3.990.000 Globules blanes. . S LR TEE 10.800 Pourcentage : Poiynucléaires . Re 69,76 Mononucléaires. 17519 Lymphocytes. 11,15 Eosinophiles . 1,35 Mastzellen ,
Six heures après l'injection :
Numération : Globules rouges. . . . . . . . . . .. 4.690.000 Globules blancs, . . . . da EUR fé 21.600 Pourcentage : Polynucléaires . . . . . , , . .. art 77,87 MORONUCIÉEROE 2 R R Loud 16,53 EAN DONS er Le er 0 de MUR 2 3,14 Eosinophiles. . . .. RS ES 1,57 7. — Onzième jour.
Ponction lombaire. — Ecoulement en gouttes rapides, Quantité : 20 centimètres cubes. Liquide trouble ; après centrifugation, limpide et incolore.
DRAP EUOE LRNCOCYIES A à 000 0 NN. is 2.400 Globules rouges. . . . . . . SE RS 0 Pourcentage Quantité par millimètre cube.
PBOIVQUCIÉAITOS Re NO 11 MP OEVIUICIÉAITES 2.082 Cellules uninucléées . . . . 5,83 Cellules uninucléées. . . . 139 MyYMPAOCYIeS CU... 1,9) EYMPROCVIOS EE «ri Examen du sang.
Numération : Globules rouges. . . . . . . . . . . . 5.700.000 POUCOCMÉSER EE nee er ee co CU 15.300 Pourcentage : Polynucléaires . . . . . . . . . 68,37 Mononucléaires 2e CU NE Pr Ur ÉYMphOCyIeS RC MONT EE 0,42 Fosinopluiies 1.2 MAN Lie 0,85 MAS(zelient. Sr CRE 2,96 14. — Dix-huitième jour.
Ponction lombaire. — Ecoulement en jet, puis en gouttes rapides. Quantité : 18 centimètres cubes.
Liquide trouble ; limpide après centrifugation. Fibrine : coagulum assez volumineux.
Numération : Leucocytes. . . . . RE ler RE IA 0: 2D0 Globules rouges . . . . . PREND ce STE 0 Pourcentage Quantité par millimètre cube.
Polynucléaires . . . . . 895. Polynucléaires Wu. Um 812 Celiules uninucléées . . . . . LEOLyHPhOCTIES PP 187 Lymphocytes. . . : . . . . . 3 Cellules uninucléées, , . . 250
Examen de sang :
Numération : Globules rouges. . . . . . . . . . . . . 5.210.000 GIODUIE SAINS RENTE NO 16,800
46 CLINIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE
Pourcentage : Polynucléaires . . . . . + . + + + . . . 82,29 Mononucléaires. . . . « æ . 4 ALU 16,31 Lymphocytes.. … 2°: - ON 0,34 Eosinophiles : , . . - . 1,04 45. — Dix-neuvième jour.
Examen de sang :
Globules blancs PER EE 12.900 Pourcentage : Polynucléaires . . . . . . . . . . . . . 81,93 Mononucléaires. CNE 14,09 LYMPhROCY 168 "UPPER EURE 1,76 Posinophiles : * Len PER 1,32 Mastzellen : 22080200 CON 0,88 16. — Vingtième jour.
Examen de sang :
Numération : Globules rouges. . . . . . . 15 0e 02002000 Globules blancs. . . . . . ÉTAT 21.600 Pourcentage: Polynucléaires. 2m 80,45 Mononueléaire M 17,62 Lymphocyte See RC 1.14 Eosinophiles : 2210 RAR NE 0,38 Mastzellen : SSSR RES ; 0,38 17. — Vingt et unième jour.
Ponction lombaire. — Ecoulement en jet, puis en gouttes très rapides. Quantité : 25 centimètres cubes.
Liquide trouble ; limpide et incolore après centrifugation. Numération GIObUlESTOUPES ER 0 Globules RIAR CS RP 4,233 Pourcentage. Quantité par millimètre cube.
Polynucléaires ....... 8463 Polynucléaires 3 582 FR ie Aire MATE 330 \ SRE ES DE ymphocytes . 318 Examen de sang :
Numération : Globules TOUSES ALAN, EN 171.00 0 'ÉRDNDN Globules blancs. . . . . . AT D EL. 18.900 Pourcentage : Polyniuslééires ana. 2402 on Te 69 39 Monanucléres ee PA Rene 26,77 Lymphocytes . RTS PS 218 E08INnOPRI IS RE ST 1,09
Mastzelien ARLES ER RS 0,54
