VII. — Jnfluence des troubles de la conductibilité sur

l’état fonctionnel du cœur, en dehors des arrêts ventriculaires.

Sur un cœur normal, nous voulons dire sain au point de vue lésions valvulaires ou hypertrophie, les troubles rythmiques sont bien supportés ; ils ne paraissent pas amener, même à la longue, une scène d'insuffisance cardiaque.

De même, l’évolution d’une cardiopathie non valvulaire ne semble pas être influencée par la venue de troubles de la conductibilité. Nombreux sont les cas que nous rapportons d’hypertension bien tolérée, avec pouls lent. La phase d'insuffisance cardiaque survient

après un certain nombre d'années, sans que nous puissions penser que le pouls lent en a précipité l’apparifion, 22% |

Il n’en va pas de même pour certaines cardiopathies valvulaires. Dans le cas XVIII, malade avec I aortique et R aortique bien tolérés, il est noté expressément que, depuis l’apparition des troubles vertigineux et syncopaux et de la bradycardie, le malade éprouve de la dyspnée d’effort, et il a remarqué que celle-ci était particulièrement accentuée les jours où la bradycardie restait irréductible, c’est-à-dire quand il présentait un block total. Plus tard, ce même malade passa deux mois avec un pouls autour de 60-80, à ce moment, sa dyspnée d’effort cessa au point qu’il pouvait faire du pas de gymnastique.

Enfin, aussi typique est le cas LIX : Depuis deux mois les troubles rythmiques sont accusés, depuis deux mois la décompensation est apparue. M. Gallavardin ajoute précisément : « Il serait intéressant de savoir si ces troubles de compensation sont consécutifs à l'installation du blocage et du ralentissement du pouls à 38, qui, dans une insuffisance aortique, doit singulièrement augmenter le reflux sigmoïdien dans le ventricule. » Cette hypothèse est très plausible ; la phase diastolique seule étant doublée ou triplée de durée dans ie block total, s’il y a insuffisance aortique, le ventricule gauche se remplit par les deux bouts démesurément longtemps, et sa lassitude de tarde pas à se manifester. C’est là une particularité des blocks totaux seulement, car dans le block partiel, la diastole ne se prolonge anormale-

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ment que de temps à autre, lors des intermittences ventriculaires. L’asystolie d’un aortique déjà commencé est peut-être un peu accentuée par les accidents rythmiques du block partiel, mais ne paraît pas être pour ainsi dire créée de toutes pièces comme dans le cas de block total.

FORMES CLINIQUES du Stokes-Adams.

La maladie de Stokes-Adams et les troubles de la conductibilité se prêtent à la description d’un grand nombre de formes cliniques basée , soit sur la fréquence, la rareté ou l’absence des troubles nerveux, soit sur le type des troubles rythmiques présentés par le malade.

Il est, en effet difficile de présenter un schéma applicable à chaque malade, témoin la diversité des classifications proposées par chaque auteur.

Esmein, dans sa thèse, fait la division en forme classique avec pouls lent permanent, et formes atypiques équivalentes dans lesquelles il décrit le pouls lent physiologique, le pouls lent congénital et les formes arythmiques. Vaquez, dans son Traité des Arythmies décrit à la maladie de Stokes-Adams deux périodes, la première avec troubles rythmiques instables et vertiges ou syncopes fréquents, c’est la période dangereuse ; la seconde faite de block total, avec disparition des accidents nerveux. C’est une

classification évolutive.

Plus récemment, Vaquez, dans son Traité des Maladies du Cœur, décrit au Stokes-Adams une forme congénitale et des formes acquises, et parmi ces dernières, il fait la subdivision en formes chroniques communes et formes transitoires et atypiques dans lesquelles il fait entrer le block partiel.

Lian fait cinq chapitres des formes cliniques du Stokes-Adams : 1° Des formes permanentes avec trois variétés d’après les troubles nerveux : a) la forme dite commune, décrite par Vaquez, avec sa période initiale dangereuse et, ensuite, sa période de block fixe, exempte de troubles nerveux, mais Lian signale ici des exceptions à cette règle ; b) la forme solitaire de pouls lent permanent, sans troubles nerveux, mais encore ici, Lian déclare qu'il y a des exceptions ; c) la forme congénitale. 2° Des formes paroxystiques, où les troubles rythmiques n'existent qu’au moment des attaques syncopales. 3° Des formes transitoires et frustes qui se voient dans les infections intoxications. 4° Des formes avec aberration ventriculaire. 5° Des formes avec coexistence d’autres troubles du rythme.

Plus récemment encore, M. Gallavardin disait un mot des formes selon les accidents nerveux, des formes selon l'allure aiguë ou chronique, signalait les formes solitaires et, se plaçant exclusivement sur le terrain du diagnostic pratique, il divisait les cas de Stokes-Adams en cas faciles, cas difficiles et cas à diagnostic impossible.

L'étude de nos 54 observations nous oblige à scinder le chapitre des formes cliniques en plusieurs parties.

Il nous paraît impossible de décrire au Stokes-Adams une forme commune, habituelle et typique autour de laquelle graviteraient quelques raretés ; nos malades sont trop dissemblables pour nous permettre ce groupement.

Nous préférons envisager les troubles de la conductibilité et la maladie de Stokes-Adams en nous plaçant à plusieurs points de vue différents :

I, — FORMES D’APRES L’ETIOLOGIE

Nous les résumerons très simplement :

a) Formes congénitales qui coexistent presque toujours avec des malformations cardiaques. Quelques cas relèvent de l’hérédo-syphilis.

b) Formes aiguës que l’on voit, soit au cours de maladies infectieuses, surtout le rhumatisme articulaire aigu et la diphtérie, soit au cours d’intoxications et plus particulièrement l’intoxication digitalique, soit enfin dans les cas de lésion myocardique brusque tel que l’infarctus du myocarde, l’embolie coronarienne. |

c) Formes chroniques, qui surviennent dans une proportion voisine de 50 0/0, chez des hypertendus avec ou sans gros cœur, avec ou sans sclérose rénale, de préférence au stade de décompensation ; dans une proportion de 25 à 30 o/o chez des mitro-aortiques dont l’évolution cardiaque, en cas d’insuffisance aortique, peut être précipitée par la venue d’un pouls lent permanent ; enfin seulement dans une proportion de 10 o/o chez des individus syphilitiques.