IV. — Variations des troubles de la conduetibilité
S’il est des malades présentant des troubles nets de conductibilité, stables et bien tolérés, soit des blocks totaux, soit des blocks partiels, soit même des troubles du complexe ventriculaire électrique, il n’en n’est pas ainsi dans la grande majorité des cas. Comme le fait remarquer M. Gallavardin, il est probable qu'à côté des lésions fixes, visibles du faisceau de His, les influences toxiques, vaso-motrices, hématosiques, peuvent intervenir pour modifier par instants la conduction intracardiaque. À côté des cas de blocks totaux ou partiels immuables, se voient très fréquemment des variations du rythme chez le même malade. Fréquents sont les faits de block partiel rhué par la suite en block total et ayant présenté de temps à autre des accidents de block nodo-ventriculaire con-
ditionnant les syncopes. D’autres fois, l’ordre chronologique des troubles semble renversé ; c’est ainsi que dans les eas XIX, XXIV,XXVII et XXXIL on a pu noter des phases de block total avant de constater un block partiel où les altérations du complexe ventriculaire électrique. Parfois enfin, le rythme redevient normal après une ou plusieurs syncopes. Le cas XIX nous offre un exemple des plus typiques de ces variations multiples.
M. Gallavardin a fait ressortir, tout dernièrement, quelle importance ces variations des troubles de la conductibilité peuvent avoir. Il est aisé de comprendre comment on peut être appelé à voir des malades atteints d’accidents syncopaux du type d’un Stokés- Adams qui, au moment de l'examen, même minutieux, même complété par les graphiques veineux ou électriques ne présentent rien d’anormal. Ce sont des cas de maladie de Stokes-Adams avec « phases frustes » ou de maladies de Stokes-Adams à « formes frustes » chez lesquelles les troubles de conductibilité sont paroxystiques et ne se montrent qu’au moment des attaques syncopales. Au fait, puisqu'on a prouvé l'existence de blocks auriculo-ventriculaires totaux isolés, sans aucun autre trouble surajouté, pourquoi ne pas admettre la possibilité de block nodo-ventriculaires complets (arrêts ventriculaires) isolés eux aussi ? Poussant le raisonnement à l'extrême, M. Gallavardin soutient qu’il est parfaitemnt logique qu’un sujet meure subitement par arrêt ventriculaire dû à un trouble de conductibilité nodo-ventriculaire, sans
avoir jamais présenté ni troubles rythmiques, ni autre accident syncopal auparavant ; il suffit que la première syncope soit mortelle. Là, se poserait un diagnostic médico-légal fort intéressant. M. Gallavardin le déclare à peu près impossible à résoudre, sinon par l'absence d’autre cause anatomique de mort subite, car il est très difficile de déceler macroscopiquement ou microscopiquement une lésion aui atteint peut-être les branches ou les ramifications déjà éparses du faisceau de His.
V.— Moyens de mettre en évidence les troubles de conductibilité latents
Quand les troubles de conductibilité ne sont pas évidents, dans les cas de blocks partiels ou de simples altérations du complexe ventriculaire électrique, deux épreuves peuvent rendre des services appréciables.
D'abord, la compression du pneumogastrique au cou qui, agissant par excitation sur ce nerf, tend à augmenter la difficulté de conduction existant déjà. On peut ainsi arriver à produire parfois soit une intermittence vraie par accentuation du blocage auriculo-ventriculaire partiel, soit même un arrêt des pulsations pendant quelques secondes.
Puis, la compression oculaire après injection d’atropine ou d’adrénaline, Par cette dernière épreuve, Daniélopolu et Danulesco, de Bucarest, provoquent un ralentissement du rythme, parfois une dissocia-
tion auriculo-ventriculaire, parfois une contraction atypique par trouble de conductibilité des branches du faisceau de His. Plus récemment, ces deux mêmes auteurs ont provoqué un block branche droite par compression oculaire, chez un sujet à tracé normal auparavant, et ils admettent que l’« extrême rareté du phénomène chez un sujet normal conduit à penser que, toutes les fois que par compression oculaire on obtient avec facilité chez un sujet présentant un électrocardiogramme normal, des contractions atypiques, on est en droit de conclure à des lésions latentes des branches du faisceau auriculo-ventriculaire ». Ces deux épreuves ne sont pas absolues, car dans certains cas de Stokes-Adams frustes, elles restent négatives.
VI. — Troubles d'excitabilité surajoutés chez les malades atteints de Stokes-Adams
Ils ne sont pas rares, et se surajoutent simplement au syndrome de Stokes-Adams, quelle que soit sa physionomie, block auriculo-ventriculaire total ou partiel :
Nous rapportons plusieurs cas de fibrillation auriculaire coïncidant soit avec un block total (cas XIX, XIII, XLII) soit avec un block partiel (cas XIV, XV, XVI, LI), M. Gallavardin s’est étendu longuement sur ce sujet dans son récent article, nous n’y reviendrons pas : dans le premier cas, le rythme lent n’est pas modifié, dans le deuxième cas, le tableau clinique est celui de l’arythmie complète lente.
Nous rapportons encore deux cas de crises tachycardiques paroxystiques chez nos Stokes-Adams, cas XVI et XLVIIT.
Dans le cas I on a constaté des extrasystoles sans repos compensateur.
Enfin, il est possible de voir des cas de Stokes- Adams avec, de temps à autres, des crises d’extrasystoles auriculaires et auriculo-ventriculaires, comme nous l’avons signalé plus haut.
Il est encore une particularité à signaler dans les cas de dissociation auriculo-ventrieulaire complète : on peut voir le rythme auriculaire descendre très bas, tandis que le rythme ventriculaire indépendant reste élevé comme taux, l'oreillette bat moins vite que le ventricule.
