B. — FORMES CHRONIQUES

Nous laisserons de côté les formes congénitales, n’en ayant pas observé.

Les formes acquises nous apparaissent avant tout

assez capricieuses dans leur évolution.

Vaquez décrit comme habituelle l’évolution du Stokes- Adams en deux périodes : la première dangereuse, avec accidents nerveux fréquents et block partiel, la seconde faite de block total où le malade aurait peu à craindre les troubles nerveux, parce qu’il est en rythme fixe. Ce fut aussi l'opinion de notre maître, M. Gallavardin. Lian décrit encore cette évolution comme habituelle, mais fait des restrictions.

L'étude de nos observations ne nous permet pas de croire que cette évolution du Stokes-Adams répond à la généralité.

Parmi nos 54 malades, 5 n’ont pu être examinés, et un autre (XXIX) fit un Stokes-Adams aigu au cours G d’une scène grave ne permettant pas l’interrogatoire. Sur les 48 cas restant, 10 n’ont pas présenté d’accidents nerveux. Or, parmi les 38 cas de Stokes-Adams, interrogés suffisamment, que nous rapportons, 17 n’ont jamais eu que des syncopes clairsemées, soit en block partiel, soit en block total ; On ne saurait parler, pour

ceux-là de phase dangereuse. Dans les 21 cas restant, il y eut vraiment une ou plusieurs périodes mauvaises faites d'état de mal vertigineux ou de syncopes fréquentes. Ces mauvaises périodes se rencontrent parfois chez des malades installés en block total fixe depuis un certain temps, mais plus fréquemment on les voit survenir chez des malades en block partiel, ou à rythme instable, Mais ce que l’on voit assez rarement, c’est un malade faire vraiment l’évolution classique en deux périodes dont la première dangereuse, avec troubles rythmiques instables, et la seconde avec block total, sans troubles nerveux ; nous ne retrouvons cette évolution dite classique et commune que trois fois : observations X, XXI, XXVI. Il est vrai que parmi ces 21 malades, certains ont été vus en block partiel récemment ; peut-être arriveront-ils à faire un block total stable et bien toléré plus tard. En tout cas, on voit assez souvent des malades en block partiel présenter une mauvaise période, puis passer de Jongs mois sans aucun accident, malgré la persistance de leur trouble rythmique instable. De même, un block total ne confère aucune immunité vis-à-vis des syncopes, tel le malade de l'observation VI, chez qui s’est installé sans bruit depuis trois mois un block total qui paraît fixe, puis apparaissent des syncopes et la mort subite se produit.

L’auto-régulation ventriculaire ne conditionne donc pas la disparition des troubles nerveux isolés, ni même la disparition des phases dangereuses faites de syncopes ou de vertiges fréquents.

I1 semble que chaque malade présente, peut-on dire,

des accidents nerveux quand il veut, à quelque phase qu’il soit de ses troubles rythmiques. II a simplement plus de chances d’en présenter au début de son affection et cela se conçoit : à ce moment les lésions de l'appareil conducteur sont en évolution, et probablement souvent diffuses, atteignant à la fois la partie haute et la partie basse du système hisien pour donner en même temps du block auriculo-ventriculaire partiel ou total et du block nodo-ventriculaire. Peu à peu, les lésions tendent à se localiser ou à se cicatriser et les troubles rythmiques à devenir fixes. A ce moment, le malade a moins de chances de présenter des accidents, mais on ne saurait soutenir qu’il en est exempt. Il est certain qu’un malade avec pouls lent régulier, fixe, par block total installé depuis longtemps, exemple le cas XX, qu’on serait tenté de classer parmi les pouls lents solitaires, peut, dans la suite, faire la preuve d’un Stokes-Adams véritable par apparition chez lui d'accidents syncopaux. Ces faits, du reste, viennent à l’appui de l’idée que soutient M. Gallavardin, à savoir: que le block auriculo-ventriculaire c’est une chose, et que les accidents nerveux dus à un block nodo-ventriculaire, sont autre chose. Ces deux ordres de troubles coexistent parce qu’ils relèvent d’une même lésion atteignant divers segments d'un même appareil, mais ils évoluent souvent séparément, ceux-ci s’accentuant parfois quand ceux-là tendent à s’atténuer et réciproquement, selon que la lésion tend, au cours de l’évolution, à prédominer audessus ou au-dessous du centre ventriculaire automatique. Aussi voit-on des Stokes-Adams s’aggraver au

cours de leur évolution comme on en voit s’améliorer, sans que la plus ou moins grande fixité de leur trouble rythmique puisse fournir un critérium nous permettant de pronostiquer la disparition ou le retour des accidents syncopaux. |

En somme, étant donné un trouble de conductibilité, on ne peut faire qu’un pronostic d’une précision très relative. |

Si le malade se présente avec un trouble rythmique, même très fixe, bien supporté, sans accidents nerveux jusque-là, malgré tout, on doit faire la réserve qu’il peut en présenter à l’avenir.

Si au contraire le malade présente des accidents syncopaux à répétition, si, de plus, son rythme est variable d’un jour à l’autre, si, à plus forte raison il existe des troubles respiratoires marqués, qui influencent le rythme cardiaque, le pronostic est plus certainement sombre. \

Avec les syncopes, c’est la mort subite possible, nous en rapportons seulement 7 cas parmi le groupe de malades suivis ici, 8 sont morts de tout autre chose. Sur ces 7 cas de mort subite, 3 se sont produites en block total (I, II, VI), 3 en block partiel (XI, XVI, XIX), et une (observation XLIV), chez un malade qui ne présentait aucun trouble évident de conductibilité, sauf au moment de l’épreuve de la compression du pneumo-gastrique au cou. À propos de ce dernier cas, nous soulèverons une hypothèse : Ce malade de lobservation XLIV fut examiné par un cardiologue qui sut faire le diagnostic de Stokes-Adams ; on peut se

demander sous quelle étiquette cette mort subite eût été classée sans l’examen spécial qui a précédé. N°y a-t-il pas, parmi le grand nombre de morts subites, certains cas semblables, mais qui ne sont pas diagnostiqués, par”suite d'examen insuffisants ?

La réponse nous sera peut-être fournie un jour par l’anatomie pathologique laborieuse et délicate. A défaut de la vulgarisation des moyens modernes d’exploration du cœur.

En résumé, fixer une évolution semblable à tous les Stokes-Adams nous paraît illusoire ; ce qu’il faut retenir, c’est que ce sont tous des malades en puissance de mort subite. M. Gallavardin a parfaitement précisé, sur ce point, la conduite du médecin vis-àvis du malade ou de son entourage, quand il a écrit : « Chez ces malades, la mort subite doit toujours être prévue, jamais prédite. »