I. - LA CONCEPTION CLASSIQUE DU SYNDROME ENTERO-RENAL

Au syndrome entéro-rénal est attaché le nom d'HErrz BOYER- C'est cet auteur, en effet, qui Pa individualisé et qui a établi son mécanisme pathogénique. Cependant, depuis longtemps déjà l’origine intestinale de certaines colibacilluries avait été entrevue. C’est en 1891 qu’ACHARD et RENAUD, puis par la suite BAR. CATHALA, CATHELIN ont montré le rôle important joué par létat intestinal dans l’apparition des pyélonéphrites, pyélonéphrites gravidiques principalement. De même CoMBY, HUTINEL, MARFAN, entre autres, arrivèrent à des conclusions identiques dans les infections colibacillaires des jeunes enfants.

Herrz-BoyERr, après plusieurs communications dans le même sens, publia en 1922 un important travail sur cette question, établissant lPorigine endogène intestinale du colibacille et sa propagation à partir de ce point, par voie descendante, vers le rein. D’après les nombreuses études faites depuis ce moment la pathogénie est la suivante :

Le colibacille de l'intestin traverse celui-ci et vient se fixer au niveau du rein après avoir été véhiculé par le sang. On dis- Hingue donc trois étapes consécutives :

1) Une étape intestinale, dans laquelle le colibacille, hôte normal de l'intestin de Fhomme, jouant là un rôle de saprophyte nécessaire dans la digestion alimentaire, traverse la muqueuse altérée et se répand dans la circulation générale, donnan! naissance à la deuxième étape.

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Pendant cette étape intermédiaire où colibacillémique, le microbe est véhiculé par le sang. Cette irruption dans le torrent circulatoïre peut se faire de deux façons : soit par pénétration immédiate des germes dans le sang; soit, ce qui est généralement admis, par pénétration en deux temps. Il existe alors une phase préliminaire d’envahissement des lymphatiques, ceux-ci aboutissant au canal thoracique; puis, lui succédant, une deuxième phase de bactériémie proprement dite. Quoi qu’il en soit, il existe toujours un stade de colibacillémie dont nous verrons ultérieurement l’importance.

De Ïjà, les bactéries charriées par le sang sont éliminées par le rein, où elles se fixent, de même qu’elles peuvent se localiser en n'importe quel autre point de l'organisme. C’est l'étape terminale, l'étape rénale.

Telle est la conception pathogénique classique du syndrome entéro-rénal. Cependant, il semble que cette théorie, certes très séduisante et schématique, ne tienne pas compte d’un élément essentiel : l’intoxication intestinale qui joue constamment un rôle de premier plan. Si cette migration des bactéries dans l’intestin s’explique dans un certain nombre de cas, il en est d’autres, par contre où elle semble peu plausible. Et même lorsque la traversée de la paroi intestinale par le colibacille, son passage dans le sang sont réalisés, il reste à élucider le rôle que jouent par leur résorption et leur élimination les corps toxiques dûs aux activités microbiennes de l’intestin; ce qui rend la question beaucoup plus complexe qu’on ne semble la considérer à l’heure actuelle.

Déjà dans son mémoire, HEITZ-BOYER prévoyait le rôle que peut jouer ce facteur toxique auquel il tend d’ailleurs à donner une place de plus en plus grande. Cette question a été reprise par de nombreux auteurs qui ont montré que les modifications de la flore microbienne de l'intestin aboutissent beaucoup plus certainement à une production anormale de corps toxiques absorbés par la muqueuse intestinale sous certaines conditions et passant dans l’organisme, qu’à une infection. Ce sont FINKELSTEIN, Roux, GorFFonN et NEPVEUX qui ont mis en évidence les effets biochimiques de ees modifications de la flore

bactérienne de l'intestin, question qui a été reprise au congres de Chatel-Guvon par Messieurs CHIRAY et LEBON.

« L’intestin est en effet un centre formidable dans lequei s’intriquent des phénomènes bactériologiques, biologiques et chimiques d’une ampleur extraordinaire ». Les bactéries intestinales produisent à partir du contenu colique des substances toxiques, telles en autres que lPacide oxalique, lhistamine, l’acétone que POTTER et GARRISSON ont retrouvé en grande quantité. Ces différents corps sont sous la dépendance des activités bactériennes et il faut envisager que ces produits nombreux, variés, très toxiques entrent en jeu, pour une très grande part, sinon souvent l’unique, dans Pétablissement des colibacilluries. Par suite de leur absorption, ces: poisons sont à l’origine de troubles très divers dont les manifestations rénales ne sont pas les moins importantes. Et ces troubles peuvent leur être rattachés de facon certaine, après les preuves fournies par leur étude expérimentale qui montrent que les résultats ainsi obtenus se superposent à ceux rencontrés en clinique.

On est done en droit de penser très justement que beaucoup plus souvent qu’on ne l’imagine, le syndrome entéro-rénal relève plus certainement de ces phénomènes d’auto-intoxication que d’une inondation de l’organisme par le colibacille. La colibacillémie ne semble pas un processus évident, car il faut admettre un certain nombre de faits qui ne sont pas dûment établis et sur lesquels repose toute la conception actuelle.

Comme Font signalé Messieurs CHIRAY et LEBON dans leur rapport sur lPauto-intoxication intestinale, au congrès de Chatel- Guyon en 1934, ce mécanisme pathogénique :

« — présuppose une perméabilité de la muqueuse colique aux éléments figurés du colon. :

-— fait état d’une septicémie presque impossible à prouver

— accepte que la fonction protectrice du foie soit totalement carencée.

Tous ces faits paraissant fort discutables ».

En effet, la pathogénie du syndrome entéro-rénal est dominée par la propriété foute particulière de la miüqueuse inteslinale à se laisser traverser par les germes, sa porosité, suivant

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l'expression d'HErrZ-BOYER. Or, à cette conception s'oppose le rôle physiologique essentiel de la muqueuse colique et de la paroi intestinale qui ne permettent justement pas cette traversée des éléments figurés et ce, de tous leurs moyens qui ne sont certes pas à négliger puisqu'il faut reconnaître une triple barrière de défense contre cet envahissement, barrière dont Gar- NIER @t SIMON ont montré l’efficacité par de nombreuses expérimentations :

a) la muqueuse elle-même,

b) le réseau vasculaire,

c) le réseau lymphatique.

La preuve de la valeur de cet immense outillage réside dans le fait que le colibacille ne fait irruption dans l’organisme hu- - main qu'après la mort ou à la période préléthale (comme l'ont montré ACHARD et PHULPIN), alors que la défense de l’organisme est à peu près inexistante sinon nulle.

Or, la théorie de l'infection à point de départ intestinal admet facilement l'hypothèse que ce triple réseau soit submergé, son rôle défensif carencé. Et cependant des faits cliniques viennent s’opposer à cette facon de voir.

C’est ainsi que dans les grandes altérations de la muqueuse colique, là où se rencontrent les plus importantes destructions tissulaires, où se trouvent réalisées au maximum les conditions voulues pour que les germes la franchissent, il n’y a pas de migration du colibacille. On a objecté dans ces cas que les réactions d’endovascularite rendent les vaisseaux sanguins imperméables et que les germes empruntent la voie lymphatique.

Mais pourquoi dans les cas de lésions même superficielles, la muqueuse ne se laisse-t-elle pas pénétrer ? Il n’est pas rare de voir des colites sur des muqueuses peu atteintes, s’accompagnant d’une prolifération microbienne abondante, variée, souvent virulente ne donnant lieu à aucune septicémie.

Et pourquoi encore ne pas reconnaître à l'intestin les réactions admises pour tous les autres tissus de l’organisme : de même qu’en n'importe quel endroit du corps l’attaque microbienne amène une riposte du tissu lésé, de même l'intestin doit mettre en jeu les réactions de défense habituelles; son A1rma-

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ture vasculaire et lymphatique est assez puissante pour avoir une action inhibitrice suffisante qui s’opposera à l’envahisseur et barrera la route aux germes, Là comme ailleurs, nous aboutissons au processus de défense banal : Penkystement qui ne favorise guère la dispersion des germes. Il semble peu logique de ne pas reconnaître à cet organe les propriétés admises pour tous les tissus.

Ii est donc difficile d’affirmer que lessaimage microbien réponde à tous les cas, d'autant plus qu'il existe un second point aussi discutable : c’est l’existence de la phase intermédiaire sanguine... le stade de colibacillémie considéré par certains comme « constituant essentiellement la colibacillose ». (DESGEORGES).

Ji a toujours été difficile de mettre en évidence cette étape du germe entre son point de départ intestinal et son point d’arrivée rénal. L'hémoculture pratiquée pour saisir ce passage a été quelquefois mais rarement positive. À part les cas de septicémies colibacillaires, qui sont très rares, elle est en général négative, même faite dans les meilleures conditions. Elle a été signalée positive chez des enfants atteints de troubles intestinaux par COMBY, HUTINEL, MARFAN, WIDAL, BARD et GOHRBAUDT. Mais les différents auteurs qui se sont occupés d® cette question s'accordent à reconnaître sa réponse négative habituelle.

De nombreux arguments ont été donnés pour expliquer ces faits : septicémie passagère, difficile à saisir; le colibacille serait véhiculé dans les polynucléaires pour se soustraire à laction bactériolytique du sérum sanguin (CARNOT). Il faudrait donc pour déceler sa présence des techniques spéciales telles que la séparation des bactériolysines du sérum par les sels biliaires, ou lensemencement des précipités leucocytaires après centrifugation (GAEHLINGER).

Une constatation intéressante a été faite par LEGuEu et FiscH. Pour eux, l’hémoculture serait négative parce que le germe se transforme pendant son séjour dans le sang. Il est atténué, et devient ainsi incapable de se multiplier. S’il rencontre dans l'organisme des circonstances qui lui soient favorables, il récupère ses qualités. FiscH a examiné des hémocultures qui

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n'avaient pas révélé la présence de colibacilles; il a trouvé dans certains cas, dans le culot, des microbes altérés, fragmentés, immobiles, ayant perdu leur morphologie habituelle, se présentant sous la forme de petits filaments isolés, de petits grains disséminés ou en courtes chaînettes. De même, il injecta une culture de colibacilles à un lapin par voie intra-veineuse. Une première hémoculture faite peu de temps après lPinjection est positive. Une heure après, une deuxième hémoculture est négative, mais cet auteur peut y retrouver les éléments déerits plus hauts.

Ce n’est d’ailleurs pas le fait que l’hémoculture est souvent positive dans les grosses infections urinaires, durant depuis longtemps, avec atteinte profonde du rein, qui prouve la bactériémie d’origine intestinale. À ce stade de Pinfection comme Pa soutenu THoMas HORDER, il est plus vraisemblable de penser que les germes ainsi obtenus viennent de la lésion rénale

plutôt que du colon. On peut alors se demander si dans Îles re-

cherches de M. W. Scorr (qui a trouvé 82 hémocultures positives chez des urinaires infectés), ce n’est pas une bactériéimie d’origine urinaire qui a été mise en évidence dans la plupart d’entre elles.

On a invoqué aussi la présence dans le sérum sanguin de ces malades, de précipitines et d’agglutinines, qui atténueraient les colibacilles sans les détruire et dont la constatation ferait la preuve de leur séjour dans le sang. Mais H. VINCENT a montré que ce pouvoir du sérum sanguin n’était pas certain et, en tous cas, très irrégulier.

Enfin, on peut se demander pourquoi lhémoculture seraït positive dans la septicémie colibacillaire, rare sans aucun doute, mais dont l’existence n’est pas contestable, alors qu’on la trouve négative si le colibacille part de lintestin.

Il est encore plus intéressant de remarquer que dans ces mêmes septicémies les localisations urinaires, qui devraient rencontrer les conditions les plus favorables à leur production, sont peu fréquentes. Au lieu de se manifester en grande pro-

portion dans ces états infectieux sévères, il est bien rare

qu’elles se produisent; et cependant la septicémie existe.

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Il nous semble donc que cet essaimage des colibacilles n'existe pas dans tous les cas de syndrome entéro-rénal, puisqu'il est exceptionnel d’en avoir une preuve évidente, même dans les conditions qui paraissent les plus propices pour obtenir une hémoculture positive.

Mais il est d’autres objections que l’on peut opposer à cette théorie : il faut aussi admettre que la protection hépatique est supprimée, ce qui suppose une atteinte profonde de cet organe. Or, les décharges « sont, par définition, minimes, intermittentes, de germes peu virulents ». Il est alors étonnant que le foie dont l’action est efficace devant un travail beaucoup plus important que celui qui Iüi est demandé là, ne suffise pas à empêcher cette dissémination des germes arrivant à son niveau en petites quantités, d'autant plus que ces apports se produisent par intermittences.

On a pensé alors que les germes n’empruntent pas la voie

de la veine porte mais la voie lymphatique et par conséquent, -

échappent complètement au relai hépatique. Nous avons suffisamment montré le rôle que sont appelés à jouer l’armature lymphatique du colon, les ganglions mésentériques pour ne pas penser que le colibacille, peu virulent, ne soit arrêté à ce niveau. (GARNIER et SIMON ont montré leur rôle d’arrêt; seule une atteinte profonde de cette barrière permet qu’elle soit dépassée. Et de nombreux travaux expérimentaux ont montré que l’intoxication, seule, peut permettre ce passage.

Telles sont les objections que rencontre la théorie de la colibacillémie après traversée de la paroi intestinale par le colibacille, Il nous semble impossible de croire à son universalité admise actuellement. Il n’est cependant pas douteux qu'il existe nombre de cas où elle est réalisée, mais là encore, il faut penser aux phénomènes toxiques concomitants, les produits élaborés trouvant un champ de production et des conditions de résorption tout à fait favorables. La part exacte au’ils prennent dans la pathogénie de ces colibacilluries n’est pas

encore établie de façon tout à fait satisfaisante à l'heure ac-

tuelle, mais leur rôle est sans doute considérable comme le

montrent chaque jour les troubles cliniques présentés par le

we” dis

malade, troubles que nous avons déjà signalés et qui relèvent de lPintoxication sans contestation possible.

Nous en arrivons à cette conclusion que le syndrome entérorénal présente deux modalités pathogéniques.

L'une, classique, c’est la théorie infectieuse du syndrome entéro-rénal ou théorie de la migration bactérienne qui, nous le verrons, nécessite certaines conditions et à laquelle participe toujours un facteur toxique dont HEïrZz-BoyErR a indiqué la valeur.

L'autre émise par Messieurs CHIRAY, LEBON et BAUMANN. tant au congrès de Thérapeutique de 1933 qu’au congrès de Chatel- Guyen, que lon pourrait appeler la théorie toxique du syndrome entéro-rénal, dans laquelle la lésion urinaire est conditionnée non pas Comme la précédente, par une migration du colibacille intestinal, mais «€ par l'élimination rénale des produits éminemment toxiques formés dans l'intestin, élimination créant des conditions favorables à la pullulation des saprophyvtes urinaires. ».

Il est intéressant de rapprocher de ces deux cas ceux des infections parallèles des voies urinaires et de lintestin; le malade présentant une infection colibacillaire des voies urinaires et des troubles intestinaux, comme cela se rencontre si souvent à la suite d'infections graves, de certaines grippes. Il ne semble pas que les signes urinaires aient leur origine dans l'intestin; ils évoluent concomitamment., Ces organes étant tous deux les émonctoires essentiels de l’organisme, ils éliminent les germes, reconnaissant par conséquent un rapport de simultanéité, mais non un rapport de cause à effet.

Toutefois leur mécanisme présente avec les précédents certaines analogies dont le rôle du facteur déclanchant, la grippe, l’infection, que nous étudierons par la suite.

Nous allons par conséquent envisager maintenant les conditions dans lesquelles se réalise linfection sanguine. Nous étudierons ensuite le rôle du facteur toxique dans Pétablissement du syndrome entéro-rénal, pour terminer par les infections associées urinaires et intestinales.

Conséquence de tout ce que nous avons exposé ci-dessus, la seule explication de l’essaimage microbien réside dans une diminution considérable ou une disparition pendant un temps plus ou moins long des fonctions protectrices de l'organisme, qui permettra la dissémination intermittente des germes; cette condition se trouve réalisée dans les infections-et les intoxications graves, soit par suite de la grande virulence du germe, soit sous l'influence des corps toxiques, le plus souvent par les deux associés. La virulence des germes peut être primitive comme c’est le cas dans les intoxications alimentaires; mais elle est souvent secondaire à des modifications du milieu intestinal par déséquilibre entre les flores intestinales (la dysmicrobie de GOIFFON), ou à certaines associations microbiennes plus actives que d’autres, enfin encore à des réactions secrétoires de la muqueuse.

Cet état de déchéance accusée se rencontre dans un eertain nombre d’états pathologiques que nous allons citer brièvement.

Les inloxicalions alimentaires sont les premières à signaler dans cet ordre d'idée. Elles sont dues à une ingestion abondante de germes très virulents par eux-mêmes, en même temps que de produits très toxiques causant une diminution transitoire mais très marquée des fonctions protectrices. La muqueuse intestinale, le foie, les ganglions mésentériques sont en quelque sorte sidérés par cette décharge massive et subite d'organismes microbiens et de corps toxiques dont l’action se fait sentir surtout par voie directe sur la muqueuse elle-même beaucoup plus que par voie hématogène. On conçoit donc facilement qu'une telle invasion permette le passage des éléments figurés à travers la muqueuse atteinte profondément bien que passagèérement, et arrivant aux autres organes, ne leur laisse plus leurs moyens de protection nécessaires et les submergent, Un très bel exemple en a été donné par M. Justin BESANÇON dans une observation qu’il a publiée récemment, Il s'agissait de l’ingestion accidentelle par une laborantine d’une culture de colibacilles. 24 heures après apparaissait la colibacillurie. 11 n’est pas étonnant d'admettre alors la migration colibacillaire étant

donné cet apport massif dans l'intestin, qui a annihilé de facon exceptionnelle les moyens de défense.

Plus importante encore est la place de l’appendicite chrorique dans cette pathogénie, à la phase avancée de son évolution, quand là aussi sont réalisées les conditions que nous avons envisagées plus haut. C’est en effet dans la période tardive, alors que les lésions ont dépassé le stade de folliculite localisée et réalisent une atteinte folliculaire de tout le cæco-colon, avec infection profonde de tout le système lymphatique du colon droit, autrement dit dans l’appendiculo-typhlocolite, que la migration peut s'effectuer. Il existe alors un bouleversement complet de tous les moyens de défense essentiels.

Le système lymphatique de toute cette région, profondément lésé par tous les processus infectieux contre lesquels il a dùû lutter, est envahi, submergé par l'infection de plus en plus importante; il ne lui est plus possible de jouer son rôle de défense avec efficacité.

Le retentissement hépatique des troubles intestinaux s’ajoutera encore à cet état de moindre résistance. II se traduit cliniquement à des degrés variables; le foie est augmenté de volume, peu douloureux au moment des poussées de congestion, indiquant le surcroît de travail de cet organe pour la défense de l’organisme contre les produits septiques et toxiques qui naissent dans cet intestin profondément atteint et ne sont plus éliminés par lui. De même peuvent survenir un peu de subictère et des vomissements. Puis, parallèlement à l’aggravation des lésions appendiculo-tvphlocoliques, la fonction hépatique est de plus en plus altérée et l’insuffisance s’installe tardivement.

Ces différentes manifestations cliniques montrent que de moins en moins le foie pourra jouer son rôle protecteur.

C’est alors au cours d’une poussée fluxionnaire au niveau des lésions de l'intestin, poussée conditionnant la déficience des systèmes lymphatique et hépatique que l’essaimage microbien se produira, essaimage intermittent, en rapport avec chaque crise inflammatoire.

Mais c’est surtout dans les exocolites, les péricolites, à la période terminale des stases que se rencontrent fréquemment

les migrations bactériennes. Elles se produisent à une phase avancée des lésions intestinales et sont sous la dépendance de la rétention, de la stase établie par lPobstacle à lévacuation intestinale : stase iléale. sténose plus ou moins serrée de lPanele droit, dolichocolon avec dilatation cæcale, Iésions aggravées par les poussées de colite fréquentes.

Leur apparition tardive dans le cours de la maladie en est le caractère essentiel. Alors que chez le jeune sujet, elles 5e produisent lors d’une poussée colitique, on les trouve chez le vieillard dans les lésions très avancées, anciennes, quand la stase est énorme et par conséquent les fonctions coliques très diminuées.

Ainsi se trouve réalisée la rupture des barrières de défense de lorganisme : élimination colique très diminuée, fonctionnement hépatique profondément atteint, système Iymphatique complètement submergé, ne suffisant plus à leur rôle, permettant l’essaimage des microbes et là aussi, la résorption des corps toxiques. Le rein devra dans ces conditions Jouer son rèle de suppléance vis-à-vis de l'intestin. Ce supplément fonctionnel et l’irritation causée par cette épuration créeront des conditions favorables au développement de linfection.

Il existe enfin des états pathologiques particuliers de Pintestin dans lesquels peut s'expliquer cette pathogénie : l’amibiase et certains parasitoses.

Les colibacilluries sont en effet très fréquentes au cours de lamibiase. Les décharges de germes dans les urines, la fièvre surviennent en même temps qu'une poussée du processus colitique. Leurs relations avec ces états sont certaines puisque seul le traitement de laffection intestinale guérit les troubles urinaires.

Peut-être dans ces cas peut-on tenir compte des diastases ou toxines produites par les amibes et un grand nombre de parasites, toxines mal connues mais qui jouent un grand rôle dans lPattaque de la muqueuse, soit qu’elles causent sa destruction, soit qu’elles amoindrissent indéniablement par leur fixation les réactions de défense de celle-ci