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Trois signes sont susceptibles d’aiguiller le diagnostic vers l’estomac ou le colon :

1° l’hypersonorité à la percussion, avec ballonnement;

2° les éructations parfois très abondantes qui accompagnent la fin de la crise;

3° l’aspect radiologique que nous décrivons plus loin.

La localisation de la douleur est également très importante. Elle siège habituellement vers la région de la base du manibrium sternal. Parfois elle siège plus haut; parfois c’est au creux épigastrique que le malade l’accuse, et ceci complique le diagnostic différentiel avec les affections d'ordre purement digestif.

Une crise d’angor d’effort classique ne prêtera guère à erreur. Au contraire, les formes basses de la douleur, sans irradiations brachiales, les formes épigastriques, sont beaucoup plus importantes.

L'examen clinique apporte peu de renseignements. Au cours des crises d’angor d’effort, l’auscultation ne révèle rien. La tension artérielle est le plus souvent inchangée, la respiration est diminuée par le malade, craignant tout mouvement.

En pratique, le diagnostic se pose de facon rétrospective et non chez un sujet en crise. Celle-ci remonte habituellement à plusieurs semaines ou plusieurs mois. Il persiste des crises d’effort ou non.

Que révèle l’examen dans ces conditions?

1° Tantôt aucun symptôme anormal ;

2° Tantôt une cardiopathie artérielle qui va com-

pliquer le diagnostic : une insuffisance aortique, une hypertension;

9° Tantôt une hypersonorité, un tympanisme, du ballonnement.

4 Enfin, l’âge est très important, et chez tout su- Jet abordant la soixantaine, il est prudent de n’écarter le diagnostic d’angor qu'avec restriction.

H convient de mettre en valeur les difficultés auxquelles se heurte le médecin pour le diagnostic de l’angor, syndrome atypique ou oublié du malade, qui vient consulter pour des troubles digestifs.

L’interrogatoire serré et précis prend ici une place de tout premier ordre.

Examen radioscopique

L'image thoracique se présente sous divers aspects.

L’hémidiaphragme gauche peut être très surélevé, le sinus costo-diaphragnmratique gauche obscur et la péche à air reste sensiblement normale. Il n’y a pas d’aérogastrie notable. C’est le cas de l’observation IE, où, seule, l’ascension diaphragmatique est nette.

Le plus souvent la morphologie gastrique-est mo-

difiée. Dans notre observation I, la poche à air gastriqué est très volumineuse.

Lorsque l’ascension diaphragmatique est très notable, se produit la plicature sur la petite courbure de l'estomac, avec double niveau, et se présente alors l'aspect en U renversé, observé fréquemment dans les éventrations diaphragmatiques (observation ID.

CFE

L'observation V est celle d’un sujet ayant une véritable éventration diaphragmatique, avec une ascension considérable de la coupole gauche, s’accompagnant d’aérogastrie et d’aérocolie..

Bien souvent, la pointe du cœur est visible dans la clarté gastrique, et quelquefois le contour de la masse ventriculaire est soufflé, la région apexienne est floue. Il s’agit d’un anévrisme apexien, en géode, dans ces cas. Le cœur est cabré par une ascension diaphragmatique notable, le bord ventriculaire gauche prend un aspect angulaire.

L’aorte est tantôt normale à l’examen radiolegt. que, tantôt légèrement déroulée et élargie,

Examen électrocardiographique

Nous ne développerons pas en détail l’électrocardiogramme coronarien. Il dépasse le cadre de notre thèse, mais c’est lui qui nous donne le plus de renseignements sur la circulation coronarienne,

Dans ses grandes lignes, il se présente comme suit :

On distingue deux types :.

1° Des accidents récents donnent des déformations typiques, prêtant peu à discussion. Ce sont essentiellement la dénivellation de ST et l’inversion de l’onde T en une ou plusieurs dérivations qui révèlent une anomalie dans le système coronarien, L’élargissement de QRS, le crochetage des branches, le bas voltage des complexes, sont des signes trahissant des altérations plus diffuses du myocarde.

ARE rite

PARDÉE attache une grandé importance à l’accident Q en troisième dérivation. SCHERF et GOLDHAMMER d’une part, DRESSLER d’autre part, ont noté des modifications de ST, des inversions de T, des altérations de QRS sur les électrocardiogrammes d’angineux d'effort à qui ils faisaient accomplir certains exercices.

2° Le plus souvent, les accidents sont déjà anciens, et l’on se trouve devant des déformations séquelles : c’est le cas le plus courant et le plus important par sa difficulté diagnostique.

L’électrocardiogramme peut être sensiblement normal en raison du caractère ancien de l’affection. .

Dans les cas difficiles, comme complément d’information, en pourra avoir recours à la méthode des dérivations précordiales et à l’épreuve d’effort. Par ces deux moyens, combinés ou non, les modifications les pläs subtiles des potentiels développés par la contraction cardiaque sont perçues.

Les dérivations précordiales varient essentiellement suivant les auteurs. On utilise les suivantes :

1° Electrode exploratrice à la pointe du cœur, au voisinage du choc apexien; électrode neutre placée à la jambe gauche. C’est la plus courante.

2° Electrode exploratrice dans le quatrième espace intercostal, au bord gauche du sternum.

3° Electrode précordiale dans le quatrième espace intercostal droit, au bord droit du sternum.

En recueillant ces trois dérivations précordiales en plus du tracé habituel, on décèle plus facilement une

À \ courbe électrique anormale et significative.

LRQ

Les épreuves d’effort sont très variables. Elles consistent par exemple à imposer au malade’ une marche rapide pendant trois minutes, ou une vingtaine de flexions du tronc sur les talons; cela suffit à chanser l’aspect de la courbe électrique.

Signalons qu’il existe des cas indubitables d’angor vrai ne s’accompagnant d'aucune modification électrocardiographique.

A la modification évolutive de toutes ces altérations de la courbe électrique s'attache un grand intérêt pronostique.

Evolution

L'évolution du syndrome est difficile à saisir. Il est rare de pouvoir la suivre, sauf dans le cas où! un cliché a pu être tiré avant l'observation.

Elle est en moyenne de quelques mois. C’est ainsi que dans le cas de notre observation n° 1, la malade venant consulter pour un ensemble de troubles digestifs, nous apprend l’existence d’une crise d’angor qu’elle a ressentie dix-huit mois auparavant,

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’aérogastrie ou l’aérocolie pures peuvent-elles donner un syndrome angineux ?

< Parmi les malades qui se plaignent de troubles cardiaques et n’ont aucun signe de cardiopathie organique, il en est un bon nombre dont les symptômes purement fonctionnels sont dus à la distension gazeuse de l’estomas et de l’angle colique gauche. » (L1aAN.) Le Professeur LiaN ajoute alors à un examen clinique minutieux les résultats de l’exploration orthoradioscopique du cœur. Les sujets atteints d’une distension gazeuse gastrocolique, qui se plaignent du cœur, ont des renvois gazeux abondants, des bâillements incessants, en particulier après les repas, et présentent ce que le Professeur Lran appelle « le signe du soupir ». ;

ct ANS

Ce sont des malades qui font fréquemment de grandes inspirations pour satisfaire leur besoin de respirer à fond.

Le ballonnement épigastrique, la langue rouge, humide, vernissée, avec salivation exagérée, l’augmentation de l’étendue de la sonorité de l’espace de Traube, la disparition de la matité splénique traduisant la distension de l’angle colique gauche par des gaz, sont de bons signes physiques.

Le Professeur LrAN croit à l’existence des angors réflexes d’origine aérogastro-colique. « J’ai été préparé, dit-il, à adopter cette opinion par les raisons suivantes : l’une d’elles, c’est la conception large que je me suis faite du syndrome de l’angor pectoris; l’autre, c’est le fait que j'ai décrit avec WEISSEMBACH et PARTURIER, la forme angineuse de la colique hépatique, où il s’agit d’un syndrome angineux sous la

dépendance d’un réflexe à point de départ vésicujaire, » C’est soit au repos, soit à l’occasion d’un

effort ou d’une émotion, que surviennent les accès

angineux d’origine aéro-gastrocolique; ils se produi-

sent plus facilement au voisinage des repas. La crise peut s’accompagner de constriction thoracique; de durée et d'intensité variables, elle se complique parfois de tendances lipothymiques. La disparition des crises sous l’influence d’une médication antidyspepti-

que fournit un gros appoint diagnostique, mais la

clef du diagnostic réside toujours dans l'enquête étiologique. ae

« C’est seulement si un malade ne présente aucun signe d’une affection cardio-vaseulaire à un examen

clinique et radiologique minutieux, et s’il présente d'autre part des signes cliniques et radiclogiques nets d’une grande aéro-gastro-colie qu’on pourra envisager comme plus ou moins probable le diagnostic d’angor d’origine aéro-gastro-colique. » (LIAN.)

Il peut arriver de voir coexister très nettement, au double point de vue clinique et radioscopique, une grande aéro-gastrocolie et une augmentation de volume du cœur et de l'aorte. La lésion cardiaque doit alors être mise au premier plan.

L'accident le plus grave de l’aéro-gastro-colie serait, selon l’expression du Professeur LIAN, « l’asphyxie aiguë des aérophages », qui présente un tableau clinique bien particulier, avec insuffisance cardiaque : cyanose, pouls petit et rapide, bruit de galop, éclat du deuxième bruit pulmonaire, et exceptionnellement un souffle systolique tricuspidien, augmentation de l’aire de la matité précordiale.

Le refoulement censidérable des coupoles diaphragmatiques diminuent le champ de lhématose et l’état de parésie ou de spasme diaphragmatique expliquent le mécanisme de l’asphyxie”aiguë.

Ce syndrome disparaît rapidement De le cathétérisme œsophagien.

« L'existence des accidents loue de Vard.

gastro-colie est connue depuis longtemps, et elle est admise par tous les médecins, mais l’accord est loin d'exister sur leur fréquence et leur importance. C’est ainsi que certains cardiologues nient que l’aéro-gastrocolie puisse provoquer à elle seule des crises d’angine

Dire

de poitrine ou des crises d'insuffisance cardiaque. » (LrAN.)

Dans beaucoup d’observations de malades angineux, présentant un syndrome phréno-gastrique, l'étude électrocardiographique est absente et le diagnostic étiologique est alors d’une très grande complexité. L'évolution à elle seule ne suffit pas, car il y a des scléroses et des troubles vasomoteurs épisodiques. ;

Si un sujet jeune vient consulter pour des troubles cardiaques, il y a peu de chance d’être obligé de les rapporter à l’angor pectoris. Maïs lorsque le malade a dépassé la quarantaine, la prudence et le souci de porter un pronostic certain doivent imposer le tracé électrocardiographique.

Un autre diagnostic digestif s’impose : la hernie gastrique diaphragmatique.

Congénitale, elle se révèle vers la trentaine.

Traumatique, elle peut présenter des symptômes immédiats ou une évolution tardive. |

Les symptômes à considérer sont :

-— Les crises douloureuses, à siège rétro-xyphoïde, en relation avec.la réplétion gastrique et la digestion.

— Les symptômes cardio-pulmonaires : essoufftewent, palpitations, arythmies.

C’est la radiographie qui seule peut fournir la certitude de l’ectopie viscérale,

Diagnostic radiologique

1° Dans quel cas, en dehors du syndrome phréno- Sastrique des coronarites qui nous intéresse, peut-on trouver une ascension diaphragmatique gauche isolée ? Plusieurs raisons peuvent être invoquées, et tout

d’abord :

LA PHRÉNICECTOMIE GAUCHE

L’exérèse nerveuse pratiquée par arrachement du bout distal, de facon à supprimer toute suppléance par les voies motrices collatérales, a pour résultats physiologiques :

1° la paralysie de l’hémidiaphragme gauche;

2° l’ascension parfois précoce, ordinairement lente et progressive, inégale suivant les cas (2 à @ centimètres), de l’hémidiaphragme paralysé.

Cette ascension a d’ailleurs plus d'importance thérapeutique que la paralysie.