Par des troubles nerveux organo-végétatifs

4 - Par des douleurs spontanées au niveau de la fosse iliaque droite.

5° - Par une douleur provoquée aux points classiquement décrits.

Il ne faut pas, bien entendu, comme dans toute autre maladie, croire que l’appendicite chronique s’accompaune de ces symptômes groupés au complet. L’appendicite chronique est d’un diagnostic difficile à eause de son polymorphisme, de la multiplicité des points douloureux classiques, de la coïncidence. possible de certains

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de ces points avec d’autres points douloureux abdominaux, surtout dans le eas où le cœcum est mobile, glissant assez souvent, en position debout, dans la fosse iliaque gauche. D’autres difficultés viennent de ce fait que c’est une maladie qui se cache sous les aspects les plus divers, et c’est ainsi qu’on a pu décrire une forme gastrique à type de dyspepsie hypersthénique caractérisée par de grandes crises douloureuses apparaissant environ trois heures après les repas, accompagnées de signes d’hyperchlorhydrie pouvant simuler l’évolütion d’un ulcère, soit gastrique, soit duodénal. Par contre, on à pu noter des formes de dyspepsie hyposthénique avec flatulences, nausées, lenteur des digestions.

12 % des appendiculaires chroniques se présentent comme des gastriques. « La plupart des ulcères d’estomac sont à l’appendice » (Gosset).

Une autre forme clinique est la forme intestinale, dont le symptôme dominant est une constipation chronique tenace, avec douleurs plus ou moins nettes sur tout le cadre colique, sans que la région du cœeum soit plus sensible que le reste. Souvent, les phénomènes infectieux évoluent sur cette constipation, à laquelle succède alors une débacle diarrhéique avec selles glaireuses très douloureuses, brülantes, qui, faisant méconnaître la vraie raison de leur apparition, incitent au diagnostic d’entéro-colite muco-membraneuse.

Chez d’autres malades, on constate une augmentation de volume du foie, une gêne, une pesanteur au niveau de l’hypocondre droit. La palpation y révèle une région vésiculaire douloureuse, et l’on comprend que la conviction du clinicien puisse hésiter devant des phénomènes qui semblent être de la cholécystite. Cette hésitation peut être d'autant plus marquée que l’appendice prend quelquefois une position sous-hépatique.

Dans certains cas, non seulement on note un point douloureux appendiculaire, mais celui-ci perd de sa valeur quand l’exploration décèle des points doulou-

reux rénaux et urétéraux. Cette forme, dite rénale, d’appendicite, se rencontre surtout quand le vermium est rétro ou latéro-cæœcal. La colique appendiculaire ressemble alors à s’y méprendre à une colique néphrétique, les douleurs sourdes qui sont l’apanage de l’appendicite chronique font penser à une hydronéphrose, à un rein mobile, à une périnéphrite.

Mais l’appendicite chronique se traduit encore par d’autres symptômes bien plus déconcertants. On a vu, en dehors de l’appendicite survenant chez un tuberculeux —- d’appendicite tubereuleuse — une forme chronique simulant d’une manière étrange une tuberculose pulmonaire évolutive (1) : la toux, la fièvre, l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, les signes stéthacoustiques siégeant aux bases et même aux sommets, sans manifestations abdominales, conduisent tout naturellement au diagnostic de tuberculose pulmonaire. Un examen méthodique de l’intestin, une radiographie font envisager l’hypothèse d’une toxi-infection appendiculaire dont le malade guérit après l'intervention.

Que dire encore de ces malades qui viennent au clinicien en se plaignant de céphalée frontale, de vertiges,

de névralgies, de tendance à la fatigue, d’insomnies, et | qui se lèvent le matin courbaturés, plus fatigués que la veille à leur coucher ? La diminution de leur mémoire, les troubles intellectuels, leur tendance à la mélancolie, les entraînent à vivre dans un état de torpeur physique et inteilectuelle. Ils prennent l’apparence de séniles précoces et les signes d’une toxi-infection aiguilleront vers l’examen du tube digestif, chez ces neurasthéniques dont la maladie peut prendre la forme la plus aiguë Dans nombre de cas, un examen minutieux découvre en eux une tare organique longtemps dissimulée, l’appendicite avec sa forme neurasthénique étant fréquemment en cause.

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(1) Faisans: De l’appendicite chronique gimulant la tuberculose. Sté Médicale des Hôpitaux: 27-1-1911.

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Indépendamment de ces états précédemment décrits, il arrive qu’un point douloureux de la fosse iliaque droite, analogue à celui qu’on trouve dans l’appendicite, se rapporte en réalité à une toute autre affection. Nous ne ferons pas mention dans ce paragraphe que des inflammations ou anomalies de voisinage : typhlocolites, typhlites, péricolites membraneuses, bacilloses péritonéales de la fosse iliaque droite, ptoses du colon droit, mais nous ferons une place à part à la forme annexielle de l’appendicite, si fréquente et provoquant au cours de chaque période menstruelle, des symptômes qu’on déclare rapportés à une congestion ovarienne, à une dysménorrhée, à une ovarialgie, alors qu’il s’agit en réalité d’une crise menstruelle appendiculaire analogue en somme aux crises de coliques néphrétiques, qu’on a décrites au cours des menstrues. En dehors de la période des règles, la salpingo-ovarite pourra dissimuler les signes de souffrance appendiculaire. Le « flirt appendiculo-ovarien » est une forme extrêmement fréquente dont les symptômes s’intriquent à tel point qu’on ne peut rapporter à l’une ou à l’autre des deux affections la part exacte qui leur revient.

D'autres formes encore: appendicite provoquant des crises de dyspnée asthm'atiforme (1) réveillée par la palpation de la région appendiculaire, ou précédée de douleurs abdominales à types de coliques (2), sciatiques rebelles dont la cause est longtemps méconnue, appendicite claudicante et coxopathie (3), appendieite diasgnostiquée coxalgie (4), épisodes pseudo-méningés décrits par Broca et Jalaguier; appendicite à type de maladie de Basedow ; …

Une telle richesse symptômatologique ne peut qu’égarer si on ne recherche méthodiquemnt l’appendicite, et

(1) R.-A. Guttman: Presse médicale, 3 novembre 1920. (2) Rochet: Thèse de Paris, 1912.

3. Rochärd et Stern: Presse médicale, 11 octobre 1913. 4, M.-G. Pothrat: Paris-Chirurgical 1918.

si, comme l’a dit Faisans, on n’y pense toujours commé on pense foujours à l’alcoolisme ou à la syphilis. Dans ces conditions, il à été naturel de chercher un test qui permette, comme le laboratoire vient en aide à la clinique, d’affirmer le diagnostic d’appendicite éhronique, surtout dans les cas trop nombreux où celui-ci était indécis et comme en suspens. Et tout naturellement, à la lueur des communications faites par les radiologues, on a cherché — la radioscopie du tube digestif étant le reflet le plus exact de la physiologie de’ cet organe — à mettre en lumière des signes radiologiques qui permettraient de confier dans certains Cas un malade au chirurgien avec toute la sûreté que celui-ci réclame des investigations médicales, Dans les années qui se sont écoulées depuis la première radiographie de l’appendice, on s’est aperçu qu’en plus de son rôle vérificateur, la radiologie permettait de confirmer très souvent les hypothèses cliniques, et même de découvrir, à propos de cas à symptômatologie assez vague, un syndrôme radiologique suffisant pour préciser le diagnostic de l'affection.

D'autant pius que de nombreuses études — celles d'auteurs américains notamment (1) — ont montré que le pourcentage de morbidité post-opératoire est extrémement élevé. Les uns notent 20 % d'échec (2), d’autres 40 % (3), six sur dix pour Guillaume (4), et si l’on en croit Coffey (5), qui considère que plus de la moitié des malades venant consulter pour une douleur de la fosse iliaque droite, n’ont aucune maladie organique définie, la statistique montre que plus de 70 % n’on$ pas été améliorés par l’opération. Bien des fois la douleur qu’on a rapportée à l’appendicite chronique est provoquée par un cœcum mobile, par une entéro-

A —— ——— {) Lower et Jones: Journ. Amer. Med. Assoc. 1923. (2) Deaver et Rodvin: Arch. of. Surg. 1923.

(3) Gibson: Amer. Journ. of Med. Science 1920. (4) Guillaume: Les Colotyphlytes.

(5) Coffey: Amer. Med. Assoc. 1923.

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colite muco-membraneuse, par une dilatation douloureuse du colon droit. « Nombre de malades sont opérés pour une appendicite qu’ils n’ont pas » a dit Dieulafoy, et les bénéfices que retirent de l’opération ces balafrés du ventre ont été nettement mis en valeur par De-Langenhagen qui, sur 16 opérés d’appendicite, a vérifié seulement 2 cas où les malades avaient été soulagés par l’opération.

Ces faits donnent une indéniable valeur aux recherches radiologiques qu’on à essayé d’entreprendre. Le moins qu’on puisse dire d'elles, c’est qu’elles tendent à des diagnostics de prudence.