DE L’APPENDICE NORMAL ET PATHOLOGIQUE

L’appendice normal naît ordinairement sur la paroi interne ou postéro-interne du cœcum, à deux ou trois centimètres environ de l’angle iléo-cæcal. Son calibre varie de 3 à 7 millimètres, sa longueur moyenne est de 8 à 9 centimètres, mais on a constaté qu’elle pouvait être variable, et en fait, elle oscille entre 2 cent. 1/2 et 20 centimètres. Sa forme répond, soit à l’âge des individus, soit à des arrêts de développement, soit à des phénomènes d’atrophie. C’est ainsi que l’appendice du fœtus, qui s’abouche généralement à la partie la plus déclive du bas-fonds cœcal, subit une série de transformation l’amenant au type précédemment décrit. C’est entre 10 et 30 ans que l’appendice a sa plus grande longueur absolue, Chez le vieillard, l’organe s’atrophie et la lumière s’oblitère. Ce phénomène serait un processus d’involution (1) ou une réaction inflammatoire. Mais il arrive que dans 25 % des cas, l’aspect de l’appendice soit chez l'adulte semblable à celui qu'il présente chez le fœtus (2). Il est alors court, régulier, dans la position que nous avons déjà indiquée.

Ce sont surtout les recherches radiologiques qui ont renseigné sur la situation et sur les aspects de l’appendice normal, La question du remplissage de l’appendice a divisé pendant longtemps les auteurs. Nous avons vu

(1) Ribbert: Beïitr.- 7. normalen und pathologischen Anatomie d. Wurmfortsatzes, Virchows. Arch. Bd 132, 1893 ct Zurpatho. d. Wurmfortsaszes. Dent. mediz. Woch. 1903.

Zuckerkandl: Uber die obeïteration d. Wurmfortsatzes, Anatomisch Hefte 1894.

2. Israelski, Berlin: Résultats et limites de l’examen radiol. dans l’append. chron. Fortschritte auf dem. Gebiete der Roentgenstrahlen, tome XLV, fasc. 5 mai 1932,

qu’en 1913, Grœdel ayant trouvé 2 fois sur 1.000 cas l’appendice plein de bismuth, avait affirmé sa conviction qu’un appendice perméable était un appendice pathologique. En 1915, Imboden avait démontré que la pénétration du bol alimentaire dans l’appendice était un phénomène normal, C’est à partir de ce moment que les différents auteurs ont fait de la visibilité appendiculaire, un signe ou positif, ou négatif d’altération du vermium. L'’appendice se remplit donc normalement, mais plus ou moins fréquemment suivant les repas opaques qu’on eraploie. Le remplissage de l’appendice serait, pour les uns, un phénomène passif, pour les autres, un phénomène actif: des mouvements péristaltiques comme il s’en produit en différents points du grêle suffiraient à combler sa lumière (Max Cohn). Pour d’autres auteurs enfin, ce serait des mouvements anti-péristaltiques à point de départ cœcal.

Le pourcentage d’appendices visibles varie avec les auteurs et vraisemblablement comme nous l’avons dit plus haut, avec la technique employée, Il ressort de l’enquête faite par Estor (1) auprès des radiologistes français, que l’appendice serait visible dans une limite de pourcentage qui varie entre 1 à 3 % jusqu’à 95 % des cas. Si, en voulant donner quelques chiffres, nous prenons les cas suivants, nous voyons que les auteurs ont une conception de la visibilité appendiculaire qui varie dans de fortes proportions :

RSR Eee DRE ER 35 % Allen-Bennet 2". 44 D HUrSS A HR eh DUC George et Gerber ....,... 70 % IsraelSk .... 14 % Roswell Petitt ...... 80 NS Duque Estrada ...... M OUNCD TISSU NS TEE LEE 80 Fléioseses A te PORTER Babel. Ne ERA 95

(1) Æstor: Thèse de Montpellier, 1927,

LANGER

Ce aue nous ne savons malheureusement pas, c’est l’heure où les radioscopies ont été faites. Le remplissage de l’appendice est en effet variable avec les individus. Pour les uns, c’est entre la 4e et la 8e heure. Il dépend aussi peut-être de l’incorporation au repas de certaines substances médicamenteuses. Suivant Czepa (1) l’appendice commencerait à être visible 8 heures après l’ingestion du repas opaque. Il est un fait, c’est que, dans la plupart des cas, l’appendice n’est pas visible 6 heures après l’ingestion de la gélobarine, au moment où, suivant leur technique, les docteurs Jacquet et Gally commencent à considérer le retard du transit iléo-cœcal comme pathologique. Pour Spriggs et Marxer, le moment où l’appendice vermiculaire est le mieux visible, serait 12 à 14 heures après la prise de nourriture opaque. Pour d’autres, au contraire, le choix serait la 24e heure après la prise d’un 2e repas opaque (2). Ce serait à partir de ce moment qu'il faudrait multiplier les examens. L’appendice ne se remplit parfois que de la 48e à la 72e heure (2), Par contre l’appendice chasserait son contenu après l'évacuation du cœcum; elle serait terminée au bout de la 20e heure, se prolongeant au-delà quelquefois sans signification pathologique. Ce ne serait qu'après la 36e ou la 40e heure (Case, Dubourg et Jaisson) qu’on pourrait tabler sur la présence d’une ombre barytée pour parler de stase appendiculaire.

Que conclure d’avis si différents ? Ne faut-il pas croire que seules les techniques employées, la nature de l’aliment opaque et la durée relativement courte (2 à 3 heures) pendant lequel l’appendice est rempli de substance opaoue, sont responsables d’une telle divergence d'opinions (3). Et en effet, les modes d’administration

(1) Czepa: Rontgenologie der Appendix. Wien. med. Woch. 1927.

(2) Israelski: Loc. Cit. Résultats et limites de l’examen radiol. dans l’appendicite chronique. Fortschritte auf. dem. Gebiete der Roentgenstrahlen, tome XLV, tase. 5, Mai 1932.

(3) White: Clinical Importance of the chronic changes in the appendix which are discovared by the X. Ray. Amer. Gastro-enterologieal Associat. 25e Meeting annuel 1922.

PS DNA

du repas opaque diffèrent sensiblement avec les différents auteurs. Nous citerons quand il en sera temps les diverses méthodes employées. Elles suffisent à expliquer les interprétations sur le remplissage de l’appendice considéré du point de vue pathologique.

C’est grâce en tous cas aux examens radioscopiques qu’on à pu situer l'appendice par rapport au cæcoascendant. D’après Kelly (1), l’appendice est

latéro-eæcal

caché par la terminaison iléale dans la fosse iliaque

le long des vaisseaux iliaques dans le pelvis

vers le promontoire

dans les anses grêles latéro-cæcal, mais sus-iléal latéro-cœcal, mais sous-iléal rétro-cœcal.

On voit quelle est l'importance d’une localisation exacte de l'appendice, dans le cas particulier où celui-ci est rétro-cœcal, ou sous-hépatique. La symptomatologie d’une appendicite avec une situation anormale de l’organe, peut en effet simuler, soit la colique néphrétique, soit une colique vésiculaire, pour ne citer que ces deux affections. En soi, la position de l’appendice n’a pas de valeur diagnostique; les examens en série montrent que sa position varie chez un même individu (2). Normalement, il est mobile, soit pour son propre compte, soit en masse avec le cœcum; et c’est dans le cas où sa pointe est fixée, qu’on doit le considérer comme adhérent et malade. Pour constater un tel signe, on a besoin d'utiliser différents artifices d'examens, en faisant varier la position du malade, mais en se mettant dans l’esprit que certaines formes appendiculaires, qui paraîtraient à première vue pathologiques, sont en réalité

() Kelly et Hurdon: Traité de l’appendicite. Philadelphie 1905. (2) L. Levyn: Value and limitations of the X. Ray in the diagnosis of chronic appendicitis. New-York Med. J, 1933.

a PR, 2

provoquées par des défauts de technique et par des déformations dues à la position de l’ampoule. La première de toutes les déformations en présence desquelles on peut se trouver, est la coudure de l’appendice, Présentant une certaine valeur pour Guillaume, elle n’en a aucune pour Czepa. Celui-ci considère que cette coudure peut être une position temporaire de l’appendice ou une erreur de projection. Il fait remarquer qu’un appendice vraiment coudé est infranchissable par la bouillie barytée. Associée à d’autres signes comme la stase iléale (Case), la coudure de l’appendice prendrait une valeur diagnostique plus grande, et'on a décrit différentes formes appendiculaires qui laisseraient entrevoir la possibilité d’une altération pathologique. Ceci serait vrai des appendices très courts dans lesquels on pourrait soupconner une altération de l’extrêmité distante du cœcum.

On a considéré aussi que les appendices très longs étaient altérés pathologiquement à cause de leur longueur mie aut s’opposerait à l'évacuation de leur contenu. On a décrit des renflements en massüe de l’extrêmité distale, des augmentations de volume de la lumière du canal, sa diminution, le « tronçconnement » de l’image opaque, ce qu’Ellis a appelé « sectionnal appendice », des aspects tomenteux et floconneux, un enroulement de l’appendice sur lui-même, tous ces aspécts devant être observés à plusieurs reprises.

Et nous revenons à cette question du remplissage de l’appendice dont en a voulu faire un des signes de son altération. Un anpendice vide n’étant pas forcément un appendice sain, peut être invisible, parce qu’il y a:

1° - oblitération de sa lumière