ARE VISE

TECHNIQUE RADIOLOGIQUE

L’appendice n’est pas visible spontanément à l’écran radioscopique, comme le reste du tube digestif, à moins qu’il ne contienne des gaz (contraste clair) ou un corps étranger (contraste foncé) tel que calcul, épingle, os ete.

Il est donc nécessaire de le remplir de gélobarine ou de gaz pour le voir, |

Le remplissage de l’appendice paraît subordonné à beaucoup de conditions, dont la première, la plus impor-tante est d’ordre mécanique, c’est-à-dire sa bonne perméabilité aux produits solides, liquides ou gazeux, clairs ou foncés.

Au premier abord, on pourrait croire qu'il suffit de remplir le gros intestin avec un liquide opaque sous pression, pour que ce liquide pénètre dans l’appendice. Il n’en est rien. On peut presque penser (d’après les nombreuses expériences de tous les auteurs français et étrangers) que l’appendice se remplit tout à fait par hasard, ou tout au moins pour des raisons encore mal définies (rétropéristaltisme cœcal, mouvements propres de l’appendice).

De toute façon, si son coude est perméable, il se remplit, mais on peut immédiatement ajouter qu'il suffit d’un rien (pathologique ou non) pour qu’il ne se remplisse pas. D'où la conclusion: un appendice peut se remplir ou non du contenu cœcal, sans que cela ait une valeur quelconque pour en apprécier le caractère pathologique ou sain.

Nous ne rappellerons pas tous les moyens d’exploration employés: ils abondent et ne sont intéressants ou simplement curieux que par leur variété

Les moyens les plus modernes (imprégnation de la muqueuse digestive par les sels de thorium) n’ont pas donné de meilleurs résultats que le bismuth primitif de Balthazard et J. Ch. Roux.

N'arrivant pas à remplir l’appendice à volonté, les

explorateurs ont pensé que, dans les cas (présumés heureux) où l’appendice se remplissait, on pouvait, en étudiant son évacuation, (comme pour le reste du colon) sa forme, sa situation, sa stase, déterminer ses caractères pathologiques. Il n’en a rien été: le résultat a déçu les recherches.

En fait, on peut dire que le diagnostie radiologique d’appendicite et en particulier d’appendicite chronique, ne dépend pas de la visibilité ou de l’invisibilité de l’appendice, mais de signes indirects, anormaux, fonctionnels ou organiques des segments du tube digestif voisins de l’appendice.

Comment préparer le patient pour un examen radiologique de l’appendice ?

1° - L’examiner si possible, en période de crise (l’appendicite chronique évoluant par poussées), les femmes et jeunes filles en dehors des règles.

2° - Ne rien changer au régime alimentaire du malade mais supprimer pendant la période qui précède l’examen radiologique, tous les médicaments calmants, irritants ou autres (laxatifs, purgatifs, belladone, etc...) qui peuvent avoir une influence sur le fonctionnement du tube digestif, ou destinés à corriger les troubles fonctionnels, car ce sont précisément ces troubles fonctionnels dont l’étude est particulièrement intéressante pour le diagnostic radiologique d’appendicite chronique.

3° - Ne pas employer le lavement opaque, utile uniquement pour l’étude de la morphologie colique ou les lésions organiques.

4 - Faire absorber au malade 6 heures avant l’examen radiologique 200 grammes de gélobarine incorporés à un peu de café noir sucré ou de chocolat.

Le laisser ensuite sans alimentation solide ou liquide jusqu’au moment de la radiographie.

Que faut-il examiner à l'écran radioscopique ? À - Le carrefour supérieur, pour s'assurer que l’estomac et le duodéno-jéjunum

sont bien vides et qu’il n’y a (à l’aide d’un mucilage opaque absorbé derrière l’écran) aucune cause gastrique, pylorique ou duodéno-jéjunale au retard du transit gastro-grêle.

B - Le carrefour inférieur, À car c’est en effet l’étude du transit gastro-grêle qui va nous fournir les premiers éléments de diagnostic radiologique, étude suivie de l’exploration détaillée du carrefour inférieur et

C - de celle du transit et de l'évacuation coliques. Diagnostic radiologique de l'Appendicite Chronique

D'après Les publications des auteurs français et étrangers, et à la suite de nos recherches personnelles confirmées cliniquement et opératoirement, nous croyons pouvoir désormais fixer le syndrôme clinique et radiologique suivant dans l’appendicite chronique :

1°-Il y a d'abord retard, puis stase iléale, dans l’appendicite chronique. D’ajprès les multiples examens de Rieder (et de nous-même portant sur des centaines de cas) 6 heures après un repas opaque pris dans les conditions ci-dessus, l’iléon est vide dans la majorité des cas, et chez les individus normaux. Quelquefois, et sans raison appréciable, il peut subsister quelques traces de substance opaque dans le défilé iléo-cœcal.

Le retard ou la stase peuvent aller jusau’à 9, 12 heures et même 24 heures (cas de George et Léonard) sans sténose ni rétrécissement du tube digestif,

2° - Les ansss iléales sont distendues, animées de mouvements péristaltiques et antipéristaltiques assez violents, douloureux et perçus par le malade sous forme de gargouillements, produits par le mélange de gaz et de liquide (aéro-iléie de Lardennois et Piot),

OU

Il n’est pas indispensable de rappeler ici les caractères radiologiques essentiels de l’iléon (se rapporter aux travaux d’Holzknecht et de Rieder).

3° - Des spasmes passagers où permanents, fixes ou mobiles (bien différents des ondes péristaltiques), segmentent le défilé iléo-cœcal et s'opposent à la progression de la gélobarine vers le cœeum. L’absorption de beliadone ou d’anti-spasmodiques fait souvent disparaître la stase iléale et les troubles fonctionnels.

? - La valvule iléo-cœcale apparaît souvent sur les radiographies très aiguë, avec un bec de flûte encore plus accusé que celui dessiné par les anatomistes, ce qui n'empêche pas d’ailleurs le reflux cœæco-iléal, si on utilise un lavement opaque.

5° - Le fond du cœcum est lui-même spasmé, rétracté, à bord interne flou, à bord externe segmenté par üne ou plusieurs incisures très profondes qui s’exagèrent à la palpation manuelle de la fosse iliaque droite.

Nous pouvons ajouter que le contour cœcal est généralement flou (signe de typhlite ou pérityphlite) à l’endroit supposé (lorsque l’appendice n’est pas visible} de l’insertion appendiculaire. ne

Le cœeum peut être mobile ou non à la palpation, haut ou bas placé dans la fosse iliaque, sous-hépatiqué ou pelvien, retourné en dehors, en arrière ou.en dedans, englobé dans le défilé iléo-cœcal ou les dernières anses iléales.

6° - De même que dans l’appendicite chronique, l’iléon est mal rempli par la substance opaque et n’apparaît pas sous forme de saucisse à parois bien lisses, de même le cœeum, aux différents examens 6, 9, 12, et 24 heures, est irrégulièrement rempli et donne l’aspect ee ou tacheté qu’on retrouve dans les colites.

7 - Le colon droit présente un état spasmodique segmentaire (déjà bien décrit par Carman) et sur lequel nous n’insisterons pas, car il est inconstant dans l’appendicite chronique.

An

8 - Il existe ou il n’existe pas un point douloureux dit appendiculaire :

a - il peut y avoir appendicite chronique sans point douloureux dans la fosse iliaque droite ou tout au moins avec point douloureux passager cu fugace, parfois difficile à trouver (en cas de situation anormale, rétro-cœcale, ou matelassée, par les anses iléales, de l’appendice).

Si le point douloureux dit appendiculaire est absent, le diagnostic d’appendicite chronique se fait par les signes cliniques et les signes radiologiques indirects.

b - il existe un point douloureux dans la fosse iliaque droite.

Est-il appendiculaire, c’est-à-dire situé sur l’appendice ou reflexe et d’origine appendiculaire ?

Voilà une question que nous avons essayé d’élucider. Quand l’appendice n’est pas visible, il est téméraire d’affirmer que le point douloureux accusé par le malade ou perçu à la palpation, siège où non dans l’appendice.

Nous avons évité autant que possible cette cause d'erreur, en contrôlant à l’opération la situation exacte de l’appendice et la correspondance radiologique du point douloureux :

A. - À la suite de ces vérifications, nous avons pu observer que, dans une proportion de 8 fois sur 10, le point douloureux dit appendiculaire siège sur la partie terminale du défilé iléo-cœæcal, souvent superposé à un spasme et à quelques centimères de distance de l’appen. dice (voir clichés numéros 2 et 7 par exemple).

B. - Nous avons pu voir que le point de Mac Burney est, dans la même proportion (8 fois sur 10) superposé au défilé iléo-cœcal, constatation qui rend une très erande valeur à l’existence de ce point (un peu abandonné depuis qu’on avait vu à l’écran radioscopique qu'il ne correspondait pas exactement à l’appendice).

LE fit ue

C. - Nous avons eu l’occasion de voir à différentes reprises la triade suivante: , :

1° - Appendice visible et non douloureux à la pression, de morphologie et évacuation normales à l’examen radiologique ;