I. — ÉTUDE DE LA FORME PLEURO-PULMONAIRE

19 Les faits cliniques.

Les signes généraux attirent souvent l'attention les premiers : amaïigrissement, asthénie, signes extérieurs d’anémie confirmés par l’examen du sang qui montre le nombre des globules rouges très diminué : 3.600.000 dans notre première observation. Cependant on ne trouve jamais, dans le cancer du poumon, la cachexie jaune paille des néoplasmes digestifs.

Le nombre des globules blancs est généralement augmenté avec prédominance des polynucléaires, ce qui

oriente le diagnostic vers une suppuration quelconque.

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La température est celle d’une affection subaigue : oscillations de faible amplitude atteignant exceptionnellement 390, et présentant parfois des rémissions parallèles à la rétrocession des signes physiques et fonctionnels. Les douleurs thoraciques sont très fréquentes mais d’une banalité qui donne bien rarement l'éveil. Elles faisaient cependant complètement défaut dans notre première observation avant qu’une métastase costale ne survint.

La toux existe souvent et possède quelques caractères particuliers : c’est une toux d'irritation, une toux que les malades qualifient volontiers de nerveuse, elle est sèche, de fréquence très variable mais survient souvent sous forme de quintes. Toutefois le malade de MM. E. Sergent et P. George ne présenta de toux et d’expectoration que tout à fait au début, avant même qu’il ne soit hospitalisé.

L'expectoration manque fréquemment surtout au début; quand elle fait son apparition par suite du ramollissement du néoplasme, de sa fonte purulente et de sa communication avec une bronche, elle est loin de présenter les caractères classiques de la « gelée de groseilles » que lui ont assigné Stokes et Marschall Hugues.

Cette expectoration est souvent purulente et fétide

contenant des germes multiples et banaux ou même

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des anaérobies ou des spirilles comme dans le cas rapporté dans notre observation VII.

En tous cas elle est intéressante à un double point de vue : elle permet d’abord de constater que les bacilles de Koch font défaut ; d’autre part elle donne la signature indiscutable de l’affection lorsqu'elle contient des cellules cancéreuses. Il faut dans ce cas employer les méthodes préconisées par Claisse, Lye et Meyer qui ont conseillé de dépister le cancer du poumon en pratiquant des coupes histologiques sur des blocs de crachats fixés et inclus dans la paraffine.

Dans notre première observation c’est même à une véritable « biopsie spontanée » que l’on assista puisque le malade rejetta par la bouche, trois mois après son arrivée à l’hôpital, au milieu d’une quinte de toux, un fragment de tumeur de forme cubique, de un centimètre de côté que l’on put fixer et inclure. Les coupes histologiques pratiquées, examinées au laboratoire, montrèrent plusieurs cellules monstrueuses et permirent de faire le diagnostic. Bien que ce fait ne soit pas fréquent d’autres auteurs l’ont signalé, notamment Eichorst.

Les signes physiques en imposent pour un épanchement. C’est avant tout une matité franche occupant toute la base du poumon. Il y a diminution ou aboli-

tion du murmure vésiculaire. Assez souvent coexistent

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quelques petits râles fins disséminés dans toute l’étendue du champ pulmonaire.

Cependant les espaces intercostaux ne sont pas bombés, et les côtes sont plus obliques qu’à l’état normal. L'espace de Traube est sonore et souvent même aggrandi dans le sens de la hauteur. Le plus fréquemment il n’existe ni souffle ni pectoriloquie aphone. Le reste de l’examen se montre négatif si ce n’est à la fin où les métastases viennent compléter le tableau par les signes spéciaux à leurs diverses localisations. C’est ainsi que notre premier malade fut ramené à l’hôpital qu’il avait voulu quitter, par une fracture de côte et des douleurs dans toute l’étendue du membre inférieur droit dont la racine se trouvait comprimée par un volumineux ganglion inguinal qui fut immédiatement prélevé.

Un fait important, car il ne se retrouve pas souvent dans la tuberculose, c’est l'intégrité du poumon opposée à la lésion qui est ici très constante.

La ponction exploratrice quand elle n’est pas complètement négative ramène généralement peu de liquide ; la flore microbienne y est parfois banale, d’autres fois nulle. C’est le cas du malade de MM. Chabrol, Sallet et Jaëques Loeper pour lequel les colorations de Gram et de Ziehl ne donnèrent aucun résultat. De même dans l’observation de Vaucher, Kaufmann et

Mie Urhig le pus retiré était amicrobien.

20 Les faits radiologiques.

Ce sont les plus importants, les plus constants. Ils sont relativement précoces et persistent durant toute l’évolution de la maladie mais marquent souvent une phase de régression partielle. Il s’agit d’une zone opaque, franchement opaque occupant la base du

champ pulmonaire et remontant plus ou moins haut.

Mais la valeur de cette image réside dans l'allure de son contour supérieur d’aspect général convexe. Cette limite a son point de plus bas situé sur la paroi thoracique externe, elle remonte ensuite, convexe et souvent sinueuse, obliquement vers le côté médiastinal du champ pulmonaire. C’est là, en bordure du médiastin, qu’elle vient mourir à angle aigu en atteignant son point le plus élevé.

C’est cette image qui doit donner l’éveil au clinicien.

Elle était particulièrement nette sur les clichés successifs de notre premier malade. En mai 1935 le médiastin et la totalité du diaphragme sont englobés dans la zone opaque. En mars 1936, dix mois plus tard, le sinus costo-diaphragmatique droit se dégage et on croit avoir affaire à une pleurésie médiastine. Par ailleurs sur les trois clichés exécutés on notait que le hile du poumon droit était le siège d’une masse sombre,

irrégulière, non homogène.

Rd ie II. — ÉTUDE DE LA FORME DIAPHRAGMATIQUE

19 Faits cliniques.

Cette forme emprunte la plupart de ses signes cliniques à la précédente ; toutefois certains symptômes viennent s’y ajouter et signent plus particulièrement la participation du muscle phrénique.

C’est notamment une dyspnée violente avec point de côté; cette dyspnée n’est pas seulement un signe fonctionnel de tout premier plan, elle apparaît encore à l’inspection du thorax qui se soulève ou difficilement ou asynchroniquement d’un côté laissant déjà prévoir l’inertie de la coupole diaphragmatique que révèlera l'examen radiologique.

Enfin il faut signaler avec MM. Emile Sergent et Paul George l’apparition possible de paralysies associées réalisant les syndromes phrénico-pupillaire et phrénico-récurrentiel. C’est ce deuxième schéma que l’on trouve dans notre dernière observation où les troubles de la phonation se manifestèrent très préco-

cement.

20 Faits radiologiques.

Il s’agit ici non seulement d’avoir un cliché mais encore d'étudier par la radioscopie la kinèsie du muscle

diaphragme.

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Les signes observés sont de deux sortes :

19 On peut retrouver les signes radiologiques de la forme pleuro-pulmonaire pure : zone d’opacité triangulaire à limite supérieure convexe en hautet en dehors ; mais ils peuvent manquer comme dans les deux observations que nous citons;

20 I] s’y ajoute une élévation souvent considérable de la coupole diaphragmatique du côté atteint. Elle s'associe à une inversion du mouvement des deux coupoles, et cet asynchronisme se retrouve nettement dans notre observation VI, ou bien à une immobilité complète de la coupole du côté de la lésion : observation VII au début.

Telles sont les deux formes que nous à paru comporter ce syndrome sus-phrénique. Mais quelle que soit la variété envisagée, que ce soit le syndrome pleuropulmonaire pur, que ce soit le syndrome phrénicopleuro-pulmonaire, l’évolution sefera versles métastases si un traitement chirurgical d’exérèse n’est pas mis précocément en œuvre avec succés.

Mais cette intervention précoce dépend d’un diagnostic porté précocément ; elle n’est même souvent que le temps complémentaire du diagnostic puisqu'aujourd'hui l'exploration directe du territoire lésé a fait ses preuves, qu’il s'agisse de la bronchoscopie

ou de la pleurotomie exploratrice.

Meyniel 5