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Ce qui frappe surtout dans cette observation c’est :
19 La longue évolution de l'affection dont les premiers symptômes se manifestèrent quatre ans avant la mort sous la forme d’une congestion pulmo-
naire fébrile.
20 L’allure chronique et insidieuse de la maladie avec une température qui ne fut jamais très élevée puisqu'on ne la vit jamais atteindre 390.
La cachexie évolua lentement et progressivement
comme le montre la courbe de poids :
14 mai 1935 56 kg.
quelques mois après 53 kg. 500.
2 février 1936 50 kg. 600.
9 février 1936 50 kg.
16 février 1936 50 kg. 500.
23 février 1936 48 kg. 800.
2 mars 1936 48 kg.
8 mars 1936 47 kg. 600 15 mars 1936 47 kg. 350.
27 mars 1936 47 kg. 150.
7 avril 1936 45 kg. 300.
12 avril 1936 44 kg. 400.
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30 L'absence de signes fonctionnels : à aucun moment le malade n’éprouva de dyspnée, de douleurs phréniques, de cornage, de troubles de la voix. Par contre l’importance des signes radiologiques est remarquable : la zone d’opacité à topographie tout à fait particulière dont la limite supérieure monte obliquement de bas en haut et de dehors en dedans se retrouve constamment sur les trois clichés avec des variations
d'intensité.
Enfin le point de vue pathogénique soulève une question importante. Quel est le processus initial : l’épanchement purulent ou le cancer squirrheux ? Les faits cliniques rapportés par MM. A. Lemierre et A. Lambling, qui ont vu un abcès pulmonaire gangréné donner naissance à une masse cancéreuse seraient en faveur de la première hypothèse.
Cependant dans l’observation que nous rapportons ici la pleurésie diaphragmatique semble sous la dépendance d’une atélectasie et d’une infection secondaire par compression d’une bronche lobaire. D’ailleurs l’anatomie pathologique semble confirmer cette manière de voir puisqu'il s’agissait d’un épithélioma
cylindrique.
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Observation Il — Roubier et Milhaud (Lyon Médical, 25 janvier 1922).
Cancer primitif du poumon droit pris pour un abcès sous-phrénique.
B., Alexis, 56 ans, tonnelier, entre dans le service, le 14 janvier 1921 parce qu’il tousse et a maigri beaucoup.
Aucun antécédent héréditaire ou personnel. Le malade est célibataire, nie la syphilis et avoue un certain degré d’éthylisme.
L’affection actuelle date du mois de juin 1920. Le malade à ce moment a commencé à tousser, et s’est mis à cracher du sang en petite quantité pendant un mois. Depuis le début de l’hiver l’expectoration est de plus en plus abondante, la toux plus fréquente et le malade accuse un amaigrissement considérable avec asthénie et sueurs abondantes.
A l’entrée à l’hôpital — 14 janvier — on se trouve en présence d’un homme dont l’état général est médiocre, l’amaigrissement manifeste, le teint terreux avec décoloration des muqueuses. La température est de 3802.
L'examen thoracique révèle à la base droite des signes faisant penser à un épanchement pleural. La matité commence un peu au-dessous de la pointe de l’omoplate et s'étend jusqu’à l'extrême base. Dans toute la zone mate : abolition des vibrations et obscurité respiratoire sans souffle. La limite supérieure de la matité est très nette et au-dessus d’elle on trouve immédiatement une zone de sonorité franche. La matité tourne dans l’aisselle et en avant le quatrième espace intercostal est également mat. |
À gauche, respiration un peu rude au sommet.
Rien au cœur. Pouls à 96. T.A. 11,5 — 8,3.
Le foie est un peu gros et abaissé avec deux travers de doigt de matité sus costale.
Rien au système nerveux. Pas d’adénopathie. Ni sucre ni albumine dans les urines.
Examen radioscopique. — On constate à la base droite une zone d’opacité à contour supérieur arrondi, convexe vers le haut, et qui, à sa partie interne, se relève et se dirige de bas en haut et de dehors en dedans vers le médiastin. Le reste des champs pulmonaires est normal.
Une première ponction exploratrice est négative.
Le 20 janvier une nouvelle ponction ramène du pus.
Examen cytologique. —Formule mixte à prédominance de polynucléaires intacts. Pas de microbes à l’examen direct ni après culture.
Le 25 janvier, une seconde radioscopie ayant montré une image différente de celle du premier examen et rappelant plutôt celle d’une pleurésie de la grande cavité, on pratique une injection d’air à la base droite ; on constate alors une image radiolgique d'interprétation difficile ; il semble y avoir :
a) un abcès sous-phrénique ; b) au-dessous une pleurésie de la grande cavité.
Une ponction sous écran, nettement au-dessus du diaphragme, ramène du pus.
Le malade est toujours fébrile : sa température oscille autour de 38° avec quelques poussées à 390,
Le 26 janvier : intervention : incision au point où la ponction a ramené du pus. On tombe sur une poche profonde à parois irrégulières, multicloisonnée. On a l'impression de se trouver en plein parenchyme hépatique ; il n’existe pas d’aspiration pleurale. Vers le haut la poche présente un prolongement qui se dirige en dedans et qui conduit, selon toute vraisemblance, dans une poche pleurale enkystée. Il n’y a aucune aspiration, ce qui fait admettre qu’on ne se trouve pas dans la grande cavité pleurale.
La quantité de pus peut être évaluée à 150 cc. C’est du pus franc, non fétide, avec quelques petits grumeaux,
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et qui n’a pas du tout l’aspect chocolat du pus hépatique. Drainage. Le malade est resté dans le service de chirurgie jusqu’à son décès survenu le 17 juin.
Pendant les cinq mois qui ont suivi l'intervention, la suppuration a persisté très abondante.
Le malade a présenté une fièvre continuelle et s’est cachectisé peu à peu.
Aulopsie. — Elle a été pratiquée le 21 juin.
A droite : adhérences pleurales très serrées sur toute la hauteur, rendant la libération du poumon difficile.
La partie inférieure de ce poumon droit est transformée en une masse très dure de laquelle s’échappe par endroits un liquide purulent. Un stylet introduit dans la plaie opératoire (dorsale) pénètre dans cette masse. La dissection du trajet opératoire conduit dans des cavités multiples situées en plein poumon avec des diverticules dont l’un se dirige vers le médiastin.
Il n'existe aucun foyer purulent sous-phrénique. Sur la coupe de ce poumon droit on reconnaît qu'il s’agit d’un volumineux cancer du lobe inférieur : le tissu très dur, de coloration gris noirâtre, renferme des noyaux blanchâtres dont le plus volumineux est situé en dedans, près du hile, on y voit aussi des points ramollis contenant une bouillie puriforme. Le cancer est strictement limité au lobe inférieur et sa limite supérieure décrit une courbe convexe en haut (celle-ci à la radioscopie a été prise pour le diaphragme).
La bronche inférieure droite a ses parois épaissies, indurées, blanchâtres, infiltrées par le cancer. Tout à côté d’elle se trouve un ganglion du volume d’un petit œuf, à coque épaisse, et rempli d'une bouillie cancéreuse.
Le lobe supérieur droit est complètement indemne.
A gauche : adhérences lâches sur toute la hauteur, parenchyme normal.
Cœur : un peu gros : 400 grammes, sans lésions appréciables, sauf quelques petites plaques d’athérome sur la grande valve de la mitrale, comme aussi sur toute la hauteur de l’aorte.
Œsophage normal sur toute son étendue.
Foie : 1.500 grammes : bourré de noyaux cancéreux blancs, non ramollis, les uns centraux, les autres périphériques, saillants à la surface et dont quelques uns sont ombiliqués. Ils sont plus nombreux au niveau du lobe droit.
Reins : gros 300 grammes chacun sans lésions appréciables.
Rate : grosse, difluente.
Pancréas : normal. Rien au tube digestif.
La capsule surrénale gauche volumineuse est complètement transformée en un noyau néoplasique blanchâtre.
La capsule surrénale droite est normale.
Examen histologique.
10 Poumon (lobe inférieur droit) : profondément remanié par du tissu fibro-conjonctif assez riche en cellules, étouffant les alvéoles. Dans cette nappe de sclérose se trouvent de nombreux nodules caséeux entourés de belles cellules géantes. Mais outre ce processus tuberculeux on trouve quelques îlots formés de cellules arrondies, assez régulières, peu volumineuses, très colorées, fortement pressées et sans reticulum visible.
Ce sont là des formations néoplasiques du type sarcomateux, à point de départ ganglionnaire et ayant envahi secondairement le poumon.
20 Bronche droite: dans la paroi bronchique on retrouve en plus grande abondance ces flots cellulaires du type lymphosarcome.
30 Foie et surrénales : mêmes noyaux métastatiques formés de cellules rondes groupées en flots pleins, de dimensions variables et sans reticulum visible.
