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À l'examen, tout l'appareil génital paraît normal, on ne constate que de la leucorrhée et qu'une grande sensibilité ovarienne.

. Les douleurs ayant résisté à tous les traitements, le 49 février 1891 un curettage est pratiqué, il ne décèle rien d'anormal du côté de la cavité utérine. |

Résultat nul. — Les douleurs persistent.

Le 26 mars 1891. — Devant l'échec du curettage, M. Richelot fait une laparotomie exploratrice qui lui montre un corps utérin normal dans un péritoine sain, mais qui, par contre, fait découvrir deux énormes ovaires polykystiques allongés. Castralion bilatérale.

Suites opératoires {out à fait normales. Les douleurs de la malade disparaissent presque entièrement jusqu'au mois d'août 1891. A ce moment, elles reparaissent et Ss'accentuent progressivement en dépit de tous les médicaments antinévralgiques.

La malade et sa mère supplient M. Richelot de pratiquer une nouvelle opération.

Le 14 juin 1892. — M. Richelot fait l'hystérectomie vaginale qui est rapide malgré l'étroitesse extrême du vagin.

Depuis ce jour, guérison parfaite; qui s'est maintenue depuis.

Observation II {In thèse de M. le docteur M. HEPP)

Mme T..., âgée de 26 ans, marchande de volailles, a été réglée à 44 ans régulièrement, mais toujours abondamment, ses règles durent 8 jours.

Elle est d'apparence saine, mais elle s’est toujours plaint de douleurs fugaces dans les jointures, de névralgies, de migraines. De plus elle souffre, depuis l’époque où elle fut réglée, d'une douleur vive au niveau de la fosse iliaque gauche, douleur qui s’exagère au moment des règles et qu'on peut localiser dans l'ovaire.

Mariée à 22 ans, elle a eu son premier enfant à 23 ans. La grossesse, les couches et les suites de couches ont été tout à fait normales. Le médecin qui l’a soignée complait que son accouchement contribuerait à faire disparaitre la douleur dontelle se plaintau niveau de l'ovaire gauche, mais ses calculs ont été déjoués, cette douleur

UE est devenue plus aiguë et les règles sont plus abondantes que par le

passé.

%æ accouchement à 24 ans (1897).Je pratique cetaccouchement qui est normal, sauf une hémorragie de la délivrance très abondante qui exige une longue irrigation chaude intra-utérine. Suites de couches, apyrétiques. La douleur ovarienne que la malade m'a signalée persiste assez vive. Je constate par l'exploration qu'elle est bien limitée à l'ovaire gavche qui est un peu gros et très sensible au toucher.

3° accouchement à 25 ans en août 1898. Je pratique à nouveau cet accouchement ; l'expulsion de l'enfant est aisée. Mais une hémorragie extrêmement abondante se produit aussitôt et m'oblige à faire une délivrance artificielle suivie d'une irrigation chaude pendant trois quarts d'heure avant que ne cesse l'inertie utérine. Suites de couches parfaites, absolument apyrétiques.

A partir de ce moment, la douleur ovarienne gauche croît de jour en jour ; la malade est soignée par un autre mécin qui applique vainement des (tampons, des crayons intra-utérins, des pointes de feu. bien que l’involution utérine ait été tout à fait régulière, qu'il n'y ait pas de pertes blanches, que le retour de couches soit survenu en temps normal.

Après deux mois de soins inutiles, la malade s'adresse à moi. A l'examen, je constate que tout est absolument normal du côté de son utérus, de ses annexes el de son péritoine. Seul l'ovaire gauche dont elle a toujours souffert est sensible à la pression.

Je me contente de prescrire des douches vaginales chaudes, des bains alcalins, des douches froides en jet, du cascara sagrada. Au bout d'un mois de ce régime l'amélioration est considérable.

J'adresse alors la malade à Mme Rosenthal, docteur en médecine, qui pratique pendant un mois environ du massage utérin étannexiel. Le résultat de ce massage est merveilleux ; la douleur ovarienne qui dure depuis douze ans disparait complètement. En continuant le régime des bains alcalins et dea douches froides,la malade se maintient depuis plus de six mois dans un état de santé florissant, tel qu'elle n’en avait jamais connu.

Nous considérons celte observation comme un type de fausse métrite avec ovaralgie chez une arthritiquenerveuse. L'ovaralgie s'est

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exagérée à la suite de l'intervention intra-utérine nécessitée par l'accouchement, sans que l'infection puisse être en rien incriminée, puisque la température n’a pas cessé d'être normale et que l'involution utérine s’est faite sans incident dans les délais normaux.

L'influence favorable immédiate des douches froides et des bains alcalins, après échec du traitement antiseptique intra-utérin, vient d'ailleurs démontrer que l'infection utérine n'était pour rien dans ces troubles déjà anciens chez une femme à règles abondantes ménorragiques.

Observation III (Résumée in Thèse de SCHMIDT)

C'est une femme de 32 ans, dont la mère a eu un prolapsus utérin.

Réglée à 17 ans 1/2, irrégulièrement el abondamment; cette malade a eu, à 20 ans, une ménorragie qui a nécessité le tamponnement.

Mariée à 20 ans, elle a quatre accouchements à terme ef une fausse couche. Elle à perdu abondamment après le premier accouchement et après la fausse couche.

Depuis deux ans ses règles sont devenues tout à fait irrégulières et très abondantes ; un premier curellage ne lui a donné que deux mois de répit; une cautérisation intra-utérine n'amène pas une sédation plus longue.

Le col est gros et mou, sans déchirure ni ulcérations, le corps est {rès volumineux.

Devant la persistance des hémorragies, l'hystérectomie vaginale s'impose.

L'utérus a 41 centimètres, les parois sont (rès épaisses; la muqueuse ést lisse sans fongosités.

Nouveau type d'utérus scléreux,

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+ Observation IV (Docteur PIERRA)

Mme A... 33 ans, sans profession.

Antécédents personnels. — Réglée à 16 ans, assez régulièrement 2 règles douloureuses et abondantes.

Une grossesse, il y a sept ans ; tout a été normal ; suites de couches apyrétiques ; lever au quinzième jour.

Pas d'infection gonococcique, à aucun moment.

Depuis trois où quatre ans, rapports sexuels de plus en plus rares (parce qu'ils fatiguent la malade).

Cette femme est le type de l'arthritique nerveuse. Elle en a tous les stigmates : migraine habituelle, névralgies et arthralgies fugaces, caracière bizarre et changeant, énervement facile ; ne supporte pas la moindre contrariété (voit des médecins, depuis dix ans, à ce sujet), appétit capricieux, périodes d'anorexie complète, dilatation (moyenne) de l'estomac, constipation opiniâlre, hémorroides.

Depuis deux ans, les règles se prolongent de plus en plus, et reparaissent de plus en plus souvent. La malade est presque toujours «dans le sang ». Elle a, en outre — par moments —, des douleurs gravatiques au bas-ventre, qui l'obligent à se mettre au lit, ce qu n'arrêle pas l'hémorragie.

Premier examen (février 1902). — Utérus gros, épais, en antéversion très légère, cavité très agrandie : 11 centimètres à l'hystéromère. Col parfaitement ‘sain. Annexes et paramétrium sains. Le cathéterisme ramène du sang ; le plus petit contact d’ailleurs suffit à provoquer un suintemement plus ou moins abondant.

Diagnostic. — Congestion utérine chez uné neuro-arthritique. Traitement. — Usage quotidien des alcalins. Laxatifs. Iodures

(cure de vingt jours tous les deux mois). Hydrothérapie (tub quotidien). Exercice modéré, mais régulier. Massage (n'a pu être continué à cause (le la susceptibilité nerveuse de la malade). Ceinture de flanelle. Lavement frais, tous les matins, avant le lever.

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Sous l'influence de ce régime, sous l'influence surtout du départ à la campagne, où elle fait un long séjour, cette malade rentre à Paris, en octobre, sensiblement améliorée.

Dès le mois de novembre, les ménorragies reparaissent, en dépit du repos au lit (ou peul-être sous son influence), elles continuent sans interruption jusqu'à fin décembre. J'ai dù faire, durant cette période, de fréquents (amponnements, Je soir(les hémorragies subissant une recrudescence pendant la nuit). L'utérus était énorme, à chacun de mes examens, et rempli de caillots.

Voyant l'échec du traitement ordinaire : repos,injections chaudes, hémbstatiques, je lui ai permis de se lever, puis conseillé l'exercice. Le traitement antiarthritique a été repris. |

À parür d'avril et jusqu'en octobre, surtout durant le séjour à la campagne, état salisfaisant. Il y à bien encore quelques hémorragies mais qui durent peu et permettent à la malade de mener une vie assez active.

En octobre 1903, rentrée à Paris, et presque immédiatement, hémorragie plus abondante que jamais, et qui, du 8 au 21, ne cesse pas.

En même temps, douleurs assez intenses, du côté de la tronrpe droite, pour qu'un médecin, appelé en mon absence, pense à l'appendicite. Phénomènes périloniques, état général d'anémie aiguë.

La malade est transportée dans une maison de santé. Le 5 novembre, son état étant le même, l'Aystérectomie vaginale totale est pratiquée par M. le docteur Récamier. On trouve des ovaires polykystiques. Suites parfaites. Etat normal aussi satisfaisant que possible.

Observation V (Résumée in Thèse de SCHMIDT)

Une femme de 42 ans, soignée dans le service du docteur Routier, à Necker.

Elle à été réglée à 13 ans; elle souffre dans le ventre, surtout du côté gauche, depuis 1% ans; elle n'a jamais fait de fausses couches,

jamais eu de retard de règles.

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Depuis trois ans, les règles, jusque-là très régulières, sont devenues très abondantes : elles sont revenues toutes les trois semaines, tous les quinze jours; elles laissent à peine,dans les derniers temps, quelques jours de répit à la malade.

A l'examen, l'utérus paraît normal, le col est conique à orifice punctiforme, les annexes sont saines.

Tout symptôme de métrite étant absent etles métrorragies persistant en dépit des soins, on pense à un néoplasme el on fait l'hystérectomie vaginale qui permet d'examiner lutérus. C'est un utérus long de 9 centimètres, à parois épaisses ne contenant aucun fibrome,

présentant une muqueuse Jisse et unie, sans fongosités : un type ) 5 Ype,

d'utérus scléreux.

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ÉVOLUTION DE LA MÉTRITE CHRONIQUE CHEZ DES MALADES NEURO-ARTHRITIQUES FORMES MIXTES

Pour être neuro-arthrilique les malades n'en sont pas moins sujettes à l'infection. La imétrite peut évoluer chez elles avec toutes ses modalités: bien plus, de par la mauvaise nutrition de leur utérus, sans cesse congestionné, mal nourri, mal irrigué (les coudures qui set produisent au niveau des veines ou des artères, à cause des déviations habituelles qu'il présente, mettant un obstacle à la cireulation sanguine), il faut admettre qu'élant ainsi dans de mauvaises conditions de défense, elles pourront s’infecter plus facilement.

[l suffira alors d’une injection malpropre, de l'introduction d'un instrument septique dans l'utérus, pour une tentative de réduction, par exemple, pour que, à la faveur d’une petite érosion, ces malades puissentis infecter.

Nous devons aussi faire jouer un grand rôle à la ptose des viscères abdominaux; qui, agissant sur l'utérus, peuvent le maintenir en rétroflexion forcée, appuyant fortement sur le rectum et déterminant ainsi une constipation opimâtre. Les colibacilles à la faveur de cette constipation peuvent pulluler en abondance et par les Ivmphatiques déterminer une douglassile, pouvant faire naître des adhérences donnant nats-

sance à de vives douleurs,

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Le streptocoque et le gonocoque, enfin, viennent apporter leur large part dans l’étiologie de ces formes mixtes. Ce sont alors des malades dont l'involution utérine est sans fièvre au début ; elles sentent tout à coup un frisson indiquant le début de l'infection, qui évolue ensuite pour son propre compte. Pour ce qui esi des métriles gonococciques, apparaissant chez des neuro-arthriliques, il est à remarquer que,. de même que pour la blennorragie, elles s'installent parfois sans douleur, insidieusement, et deviennent dans la suite un sujet de préoccupation pour la malade, à cause de leur ténacité et de leur longue durée, résistant pendant longtemps à Lout traitement. IL est vrai que bien souvent on ne voit que la lésion locale et on oublie de s'adresser à l'état général. « La plupart des malades, dit Richelot, qui passent journellement sous nos yeux avec des leucorrées purulentes, n’ont rien qu'une métrite cervicale. Si derrière ce col malade on aperçoit un gros utérus à cavité agrandie, congestionné, douloureux, 1l s’agit là d'un état scléreux non inflammatoire et la femme est une arthritique nerveuse ; sinon, combien de fois n'ai-je pas vu derrière ce même col profondément altéré l'utérus petit et dépressible, », |

Dans ces formes mixtes les symptômes que présente la malade (douleurs, hémorragies, leucorrées) sont Aors de proportion avec l'état de l'utérus. En effet, la métrite chronique évoluant chez des personnes à tempérament neutre, habituellement canlonnée au col n’est presque pas douloureuse et les hémorragies quand elles existent sont de minime importance.

L'ulérus naturellement congestionné retiendra en quelque sorte linfeclion qui la touché et la métrite tendra beaucoup plus facilement à devenir chronique.

Par voie réflexe la métrite du col amènera une congestion

permanente du corps, d'où résulteront souvent des métrorz