V:— Hémorragies survenant au cours des affections

des autres organes

Parmi les organes dont les affections retentissent sur l'utérus en provoquant l’hémorragie, nous pouvons citer le le cœur, le foie, le rein.

19 Affections cardiaques. — Gaillard, Germain Sée, Péter, Hardy et Beher, Durozier, Merclin, Dalché, Vallon, qui se sont occupés de la question des hémorragies au cours des affections cardiaques, sont arrivés aux conclusions suivantes : Rares chez les aorliques qui sont plus tôt aménorréiques, elles sont fréquentes chez les mitrales. Elles sont parfois le premier symptôme d’un rétrécissement mitral. L'aménorrée remplace l’hémorragie à la période d’asystolie. |

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PÈE 2° Affections du foie. — Les hémorragies utérines au cours de certaines affections du foie ont été observées par les anciens auteurs. Elles sont rares mais incontestables. Verneuil et ses élèves, Bennet, Siredey, Negel-Stark, Cornillon les admettent surtout au commencement de la maladie : plus tard à l’époque de la cachexie survient l'aménorrée. On les observe surtout dans la li/aiase biliaire, quelquefois dans les crrhoses, dans les Zumeurs du foie. |

Dans l'ictère bénigne comme dans l'ictère grave infectieuse l'hémorragie est presque la règle ; dans ce dernier cas elle peut être parfois très inquiélante.

3° Affections rénales. — L'hémorragie est presque constante au début des néphrites chroniques. Siredev cite 3 cas de métrorragies survenues en dehors de toule lésion cardiaque hépathique et de toute affection génitale, mais présentant les symptômes du mal de Bright. Le régime lacté à fait disparaitre l’albuminurie et les métrorragies.

M. le professeur Tédenat nous à cité le cas d'une malade qui était venue le trouver avec le diagnostic de cancer de l'utérus. Les hémorragies abondantes qu'elle présentait, les pertes très fétides qui s'écoulaient de son vagin, létat de cachexie prononcée dans lequel elle se trouvait, justifiaient en quelque sorte ce diagnostic. A l'examen, M. le professeur Tédenat trouva un utérus gros, mais mobile, lisse, sans végétation, sans ulcération. L'examen du cœur lui fit découvrir un bruit de galop et l'interrogatoire de la malade lui fournit bientôt tous les signes du petit brightisme.

Le régime végétarien lacté, les frictions sèches, quelques irrigations vaginales et intra-utérines firent bientôt disparaitre {ous ces symptômes inquiélants. La malade, revue depuis bien souvent, se trouve dans un état général tout à fait satis-

faisant. Cet état, sous l'influence d'un régime hygiénique approprié et bien suivi, se maintient depuis cinq ans.

L'analyse rapide que nous venons de faire des troubles utérins (leucorrée, douleur, hémorragie) montre que leur valeur séméiologique n’est pas négligeable et qu'il est parfois bien difficile de remonter à leur originevraie, à leur véritable point de départ.

Un examen complet de la malade devra nous guider dans leur détermination. Nous établirons les phénomènes réels présentés par le système génilal {Diagnotic local). Nous rechercherons si nous ne trouvons pas, dans l'organisme de la malade, quelque modification capable de réagir sur l'état ou le fonctionnement de l'utérus (Diagnostic causal). Nous discuterons les relations de cause à effet pouvant exister entre les tfoubles locaux et la maladie causale supposée ( Diagnostic de relation). Nous rechercherons enfin si les troubles utérims réactionnels ne peuvent dépendre aussi bien de troubles locaux de l'utérus que de la maladie causale elle-même (Diagnostic des troubles réactionnels). Et cette étude nous permettra de conclure si oui ou non l'utérus où une maladie causale doivent être Invoqués pour expliquer les troubles ulérins que nous avons constatés, ou si nous devons trouver leur explication dans le seul tempérament de la malade, le neuro-arthritisme, (Diagnostic différentiel).

Nous devrons apporter le plus grand soin à faire avec exachitude le diagnostic de ces troubles utérins. Nous hiérarchiserons les symptômes ; nous rapporterons à l'utérus, à la maladie extra-utérine, au tempérament, ce qui leur appartient en propre, el cela non seulement au point de vue du pronosüe, mais pour instiluer un traitement rationnel, Il n’est point possible, en effet, d'opposer à une hémorragie utérine une médication efficace, si l'on en méconnait la cause et l’origine.

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PATHOGENIE

Si maintenant nous cherchons à nous expliquer pourquoi - et comment le neuro-arlhrilisme peut produire dans l'utérus … les troubles que nous avons observés, il nous sera bien difficile de pénétrer dans son essence même, le modus faciendi, la nature exacte de ce phénomène. Mais à ceux qui se prévaudraient de l'impossibilité où nous sommes de préciser exactement le rôle que joue le tempérament neuro-arthrilique pour le nier, nous pouvons répondre : pourquoi l’arthritisme ne créerait-1l pas dans l'utérus ces troubles qu'à chaque instant nous lui voyons déterminer dans d’autres organes? Ne voyons-nous pas, en elfel, chez cette catégorie de malades, se faire des poussées congestives du côté du poumon, du foie, du rein, poussées se traduisant à la longue par une sclérose de ces organes ? Ces malades ne sont-ils pas particuhèrement sujets aux catarrhes bronchiques, stomacaux.… ? Ne paient-ils pas un large tribut à la sclérose pulmonaire, aux cirrhoses, au mal de Bright... ? Pourquoi vouloir alors que l'utérus fasse exception aux autres organes ?

« De récentes expériences et observations, notamment celles de Bouchard et Charrin, ont établi l'influence vaso-dilatatrice de certains poisons bactériens, de certaines toxines dont l’act'on neuroparalytique à été démontrée. Or, s'il est

une vérité incontestable actuellement, c’est que les plus étroites analogies relient entre elles, au point de vue de leurs propriétés, de leurs affinités et de leur action, les toxines bactériennes et les toxines cellulaires issues de la désassimilalion de nos tissus. Qu'y a-t-il donc d'étonnant à ce que l'un des effets de la lente aulo-intoxication arthritique soit précisément ces perturbations soudaines etcritiques dont les kémorragies ulérines conslituent un exemple, et qu'on pourrait rattacher, d'autre part, aux crises hémorroïdaires que nous voyons fréquentes chez les neuro-arthritiques ? »

Ne voyons-nous pas la tendance générale des arthritiques à faire de l’artériosclérose généralisée, et comment ne pas admettre que ces poussées congéstives se faisant sous l'influence de ptomaïnes, comme l’a démontré Charrin, se traduisent par une ruplure de vaisseaux au niveau de la muqueuse utérine, rupture que nous voyons se produire physiologiquement tous les mois? « On comprend cette expression primitive d’un état constitutionnel sur l'appareil le plus délicat et le premier en cause, chez des femmes qui plus tard traduiront la morbidité héréditaire par d’autres affections que la nosologie rapproche volontiers. »

L’arthritisme crée-t1l véritablement la lésion ? Robin et Dalché pensent qu'il v à simplement « une allure spéciale chez les arthritiques des affections utéro-annexielles ». Chez les infectées sans doute, et ici nous rentrons dans le cadre des formes mixtes dont nous avons parlé. Mais lorsque les malades sont indemnes d'infection il faut bien admettre que l'arthritisme, en créant la congestion utérine, est le facteur essentiel des hémorragies. Bouchard définit l'arthritisme une « dystrophie, une aberration de la nutrition, par défaut d'équihbre des échanges... avec éréthisme nerveux, éréthisme circulatoire et tendances congeslives. » Or la cavité pelvienne possède un réseau vasculaire et un réseau nerveux d’une

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remarquable richesse. Le premier rend compte de la fré-

-quence et de l'importance des hémorragies utérines, le se-

cond de l'intensité des phénomènes douloureux. Si maintenant, dit Pierra, on voulait pénétrer plus profondément dans leur essence les phénomènes intimes qui

finissent par constituer la sclérose utérine, il faudrait se

demander par où débute l'affection. Est-ce, comme le pense Brioude (Sclérose de l'Utérus, Th. Paris, 1896) toujours par l'appareil circulatoire ? Huchard estime que ces hémorragies sont des hémorragies par « hypertersion artérielle », et celle-ci n'est évidemment pas douteuse chez les arthritiques. Duplaix, Doléris semblent vouloir faire de l’artériosclérose la lésion primillve. Lawson-Tait parle surtout d’« hyperémie ovarienne ». Quelques auteurs vont plus loin ; pour eux il y aurait au cas

d'hémorragie de véritables rwpfures vasculaires (Auvard)

ruptures, en particulier, d'afhéromes artériel; (Reïnicke), d'anévrysmes capillaires (Racborsky). Simmonds et Dautech pensent que certaines hémorragies de la ménopause sont dues à la sclérose des vaisseaux.

D'autres, par contre, font jouer un rôle prépondérant à des actions nerveuses (Dupuy, Des métrorragies essentielles : Th. Paris, 1892. — Siredey, Des ménorragies essentielles des jeunes filles : Semaine médicale, 25 février 1900). Vulpian croit que la congestion et l’hémorragie sont produites par lFinhihilion des centres vaso-moteurx utérins, situés dans la moelle, et la paralysie des vaso-constricteurs. Chéron les considère comme dues à « un phénomène d’érection de l'appareil circulatoire de l'utérus survenu sous l'influence d’une excitation périphérique ». Enfin Byford, dans un excellent rapport (Pathogénie des mélrorragies essentielles. Congrès juternational de Philadelphie, 1876), a très bien montré que les conditions qui produisent l’hémorragie ne sont le plus souvent qu'une eragéralion de celles qui produisent la mens-

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truation, et qu'il faut leur donner pour origine tantôt le système nerveux, tantôt le système circulatoire. Pierra croit qu'il ya d'abord prolongation de la congestion périodique normale, puis modification tardive des vaisseaux, et que les hémorragies sont dues presque toujours à l'intervention d’un élément nerveux. « On admet plutôt aujourd'hui une modification dans le métabolisme cellulaire aboutissant à des altérations humorales. La dystrophie cellulaire entraîne une constitution pathologique du sang, une dyscrasie acide qui trouble la nutrition des parois artérielles et favorise leur rupture. »

En somme, si l’on veut résumer ces opinions diverses en une formule unique, on peut dire avec Richelot qu'il s'agit à d'un #rouble neuro-vasculaire, dépendant du tempérament neuro-arthritique. Ce que l’on voit de plus net comme cause de l’hémorragie, c'est la névropathie s'associant très souvent à la sclérose, mais établir la part qui revient à l’élément nerveux ou à l’élément vasculaire, ou à tous les deux conjointement, dans la perte de sang, cela est fort délicat. « Définir la matière peccante, l'irritus spécialest précisément le point délicat; on ile soupçonne, on l’admet et il faut bien l’admettre, voilà l'essentiel. »