II. pomcjLRÉ

rudiments de la rotation. Laborde a vu chez un vieillard un entraînement latéral et une tendance à Tincurvation en arc. Mesnet a rapporté le fait d'un individu qui était incapable de marcher directement vers le but qu'il voulait atteindre; il était toujours entraîné vers sa droite. Mais c'est surtout dans l'épilepsie, maladie où la protubérance joue peut-être le rôle le plus important, que Ton observe des phénomènes se rattachant à la rotation. Chez beaucoup d'épileptiques le début de l'attaque est caractérisé par un mouvement giratoire sur l'axe longitudinal.

Un dernier genre de perversion de la motilité, qui théoriquement doit pouvoir se rencontrer, et dont il y aura lieu de rechercher l'existence dans les observations de l'avenir, ce serait un trouble dans le fonctionnement des nerfs faciaux, trouble qui pourrait par conséquent appartenir à la fois aux maladies de la protubérance et à celle du bulbe. 11 a été constaté que les deux noyaux de la 7** paire sont réunis par* des fibres commissurales chargées de procurer l'unité d'action à ces deux centres. On comprend que la' destruction morbide de ces fibres, en les isolant, puisse déterminer une certaine désharmonie dans les mouvements des muscles faciaux et donner à la physionomie un caractère bizarre.

Troubles de la sensibilité générale. — De même que ceux de la motiUté, ils peuvent consister dans la suppression ou dans l'exaltation de l'acte normal.

L'anesthésie est beaucoup plus rare que la paralysie du mouvement. Duchek paraît ne pas l'avoir observée, même une seule fois, dans une série de 15 cas. Ladame, il est vrai, l'a rencontrée dans le tiers de ses observations. Larcher et Gubler signalent aussi cette rareté et ils l'expliquent en disant que cela tient à ce qu'au niveau de la protubérance les cordons postérieurs qui, pour eux, sont chargés de la transmission sensitive, sont rejetés en dehors, et à ce que, dans cette situation, ils échappent plus facilement aux lésions dont le nœud de l'encéphale est le siège. Nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons déjà eu plusieurs fois Toccasiou de dire. Avec l'idée qu'on s'est faite jusqu'alors sur la continuité des fibres blanches postérieures de l'axe nerveux et si on accorde aux cordons postérieurs le rôle et le monopole de la transmission des impressions sensitives, on se trouve forcément en présence de l'une des deux hypothèses suivantes : Ou bien les corps restiformes, et par suite les pédoncules cérébelleux inférieurs, représentent le prolon-

gejDent des cordons postérieurs, et alors les ébranlements sensitifs doivent se rendre dans le cervelet ou tout au moins passer par cet organe. Dans Tun et l'autre cas, les maladies des corps restiformes des pédoncules ou du cervelet, ainsi que Tablation de Tune de ces parties, devraient donner lieu à une paralysie du sentiment. Il n'en est rien. Ce n'est donc pas parce que les impressions sensitives se dirigent vers le cervelet que les maladies de la protubérance n'ai-* tèrent qu'exceptionnellement la sensibilité. Ou bien les pédoncules cérébelletix inférieurs ne représentent qu'une partie des corps restiformes, le complément se portant directement à travers la protubérance dans les pédoncules cérébraux. (C'est là d'ailleurs l'opinion la plus répandue.) Dans ce cas, les altérations de la région postérieure de la protubérance, en détruisant ces moyens directs de transmission, devraient encore produire immanquablement Tanesthésie. Il n'en est rien encore. Car, malgré ce qu'a pu dire Larcher, il existe deux cas où la portion postérieure du mésocépbale se trouvait complètement détruite, non-seulement sur la ligne médiane, mais même dans ses parties extra-latérales et où la sensibilité n'avait subi aucune atteinte.

MM. Gubler et Larcher ne semblent donc pas avoir trouvé la véritable explication. Je crois que l'espèce d'immunité relative qui existe pour la sensibilité tient très-probablement à ce que les impressions sensitives sont transmises dans la protubérance, comme dans la moelle, comme dans le bulbe, par la substance grise centrale, et à ce que chacun d'elles se répande d'une manière diffuse dans toute l'épaisseur de la colonne grise. Grâce à ce mode de transport, pour qu'il y ait anesthésie complète, il faut non-seulement que la maladie se soit propagée jusqu'au centre de la protubérance, mais qu'elle ait détruit toute une section horizontale de la substance grise. Un seul point resté intact suffirait pour fournir une voie de transmission à l'ébranlement sensitif, quel que soit son point de départ à la périphérie. Comme dans les maladies de la moelle, la sensibilité diminuerait un peu partout à la fois, au fur et à mesure que la substance grise serait envahie, et elle ne serait complètement abolie que lorsqu'il ne resterait môme plus un isthme à l'état normal. La difficulté qu'où éprouve à bien juger d'un simple affaiblissement de la sensibilité viendrait encore expliquer pourquoi les auteurs ont si rarement mentionné une modification paralytique du sentiment. Quoi qu'il* en soit, les observations recueillies démontrent

que lorsque Tauesthésie n 'existe que d'un côté, c'est toijgours dqns la moitié du corps opposée à celle de la protubérance où siège la lésion. Cela devait être puisque l'entre-croisement des conducteurs sensitifs s'opère au-dessous, dans la moelle elle-même, au moment où les racines postérieures plongent dans la substance grise (1).

Parmi les phénomènes d'exaltation, le plus fréquent consiste en une. céphalalgie qui très-souvent est excessivement violente en même temps que très-opiniâtre et qui parfois apparaît sous forme d'accès périodiques. C'est plutôt une douleur névralgique qu'une douleur . réellement centrale. Le malade lui-môme rapporte ses souffrances aux nerfs extérieurs de la tête, c'est-à-dire aux branches du trijumeau qui tout justement a son noyau d'origine dans la protubérance. C'est l'application de cette loi qui veut que le moi rapporte toujours à la périphérie les sensations qu'il éprouve, quel que soit le point d'application de la cause provocatrice. C'est par le même mécanisme que les malades éprouvent des irradiations douloureuses dans les nerfs des membres et du tronc; d'autres présentent une hyperesthésie générale. Comme dans la moelle, la substance grise de la protubérance, lorsqu'elle est dans une période inflamniatoire , augmente l'amplitude des vibrations moléculaires qu'elle fest en train de transmettre.

Messieurs, la physiologie s'est montrée impuissante à nous faire connaître d'une maùière positive les lois de la transmission des ébranlements moteurs et sensitifs à travers la protubérance , et nous avons dû attendre les enseignements de la pathologie pour poser une formule à cet égard. Maintenant que nous avons passé en revue les faits principaux indiqués par la clinique dans l'ordre de la motilité et dans celui de la sensibilité, le moment est venu de chercher à nous prononcer enfin sur cette question. Analyse faite de toutes les observations publiées, on peut déjà presque assurer :

1° Que les ordres que la volonté envoie au système musculaire passent par la partie antérieure de la protubérance; car la destruction de cette région suffit généralement pour abolir le mouvement et celui-ci est la plupart du temps respecté par les maladies de la partie postérieure. La pathologie nous .fournit donc sous ce rapport la confirmation de l'idée théorique de Longet. C'est toujours en

(1) BoarnevUle, se basant sur ses observations et sur celles de Tarck, pense que ce sont seulement les lésions de la partie postérieure du pied de la couronne rayonnante qui déterminent rbémi-anesthésie. {Gazette médicale de ParUf p. 244. 1874.)

avant que passe le mouvement, dans la moelle, le bulbe et la protubérance.

2° Que les conducteurs de ces ordres s'entre-croisent en grande partie dans les régions inférieures de la protubérance. C'est du moiDs rinterprétation qui se concilie le mieux avec les faits.

Quant à la marche de la sensibilité, les données sont moins positives, n est cependant deux faits, ceux de Senac et de Rostan, qui semblent indiquer que les impressions passent particulièrement par le centre, car elles arrivent encore quand il n'y a que la couche postérieure de compromise. Ces deux faits joints à la marche môme de Tanesthésie dans les maladies de la protubérance, à la rareté de ce symptôme et à ce que rexpérimentation nous a montré exister pour la moelle, me paraissent de nature à nous autoriser à conclure :

3"* Que c'est la substance grise centrale qui est chargée de transmettre au cerveau les impressions sensitives et que chaque ébranlement, si localisé qu'il soit, se propage à la fois par tous lesjpoints de cette substance , de sorte que le système de conductibilité se trouve ainsi être complet et tout à fait rationnel. Il répond parfaitement au principe de l'unité de plan. Les racines postérieures déposent Timpression sensitive dans la substance grise centrale de la moelle. Une fois arrivée là, elle s'épanouit et parcourt toute la colonne cylindrique et évasée qui règne au centre de l'axe nerveux depuis la queue de cheval jusqu'à la couche optique.

Troubles de la sensibilité spéciale, — Eu même temps que les modifications plus ou moins étendues que nous avons vues exister du côté de la motilité et de la sensibilité générale, on observe le plus souvent dans les maladies de la protubérance des troubles très-marqués du côté des organes des sens. Ils peuvent se montrer isolément soit dans Torgane de la vue, soit dans celui de l'ouïe, soit dans celui de l'odorat, soit dans celui du goût. Mais le plus généralement ils affectent plusieurs sens à la fois chez le même sujet, et on peut se trouver en présence de toutes les combinaisons possibles. Tantôt le malade a perdu la vue et l'ouïe, tantôt l'ouïe, le goût et la vue, tantôt il n'a conservé que le goût, tantôt enfin il a perdu complètement ces quatre sens. Suivant Ladame, ces combinaisons d'altérations des appareils sensoriels seraient même caractéristiques pour les tumeurs de la protubérance et ne se retrouveraient point dans les maladies des autres parties de l'encéphale. L'assertion est

éyidemment exagérée, ainsi que nous le verrons dans Tétude de la couche optique.

Dans beaucoup de circonstances, la yision n*est en réalité qu'affaiblie, ou plutôt que gênée dans son exercice, sans que la sensibilité visuelle soit atteinte en elle-môme. En effet, en dehors des spasmes et des paralysies des muscles de Torbitc dont nous avons parlé plus haut et qui viennent déjà rendre indirectement la voe moins efficace, il y a très-souvent des modifications de la pupille, de finsensibilité de la conjonctive et des inflammations du globe oculaire^ toutes conditions qui viennent par des mécanismes différents rendre presque inutile l'intégrité du centre visuel.

Les pupilles, peuvent être dilatées, ou resserrées, ou déformées. C'est le premier cas qui est le plus fréquent dans les tumeurs et le second dans les hémorrhagies; mais tous empêchent évidemment le dosage régulier de la lumière. De plus, comme le muscle de Baumann appartient au même département nerveux, il s'ensuit que le travail d'adaptation est aussi rendu difficile ou même impossible. - Cette perle d'un des moyens de perfectionnement de la vision suffît pour faire croire qu'elle est compromise dans sa partie fondamentale. Larcher s'appuie sur la fréquence du resserrement de la pupille dans les héniiorrhagies du mésocéphale pour attribuer à ce dernier l'origine de la force que le sympathique cervical va distribuer dans la tête, puisque ce symptôme exprime une paralysie des fibres radiées de l'iris qui sont tout justement animées par le grand sympathique. Mais la conclusion me paraît un peu forcée, car la pupille peut se resserrer dans deux circonstances tout à fait opposées, dans le cas où les fibres circulaires exagèrent leur contraction et dans celui où les fibres radiées sont paralysées. Par conséquent, elle peut alors aussi bien traduire une exaltation d'action du moteur oculaire commun qui anime les fibres circulaires qu'une paralysie du sympathique qui préside à la contraction des fibres radiées, et puisque nous voyons souvent la 3* paire être intéressée dans les maladies de la protubérance, il est tout aussi naturel de lui attribuer les modifications pupillaires, d'autant plus que Fétude de la moelle nous a montré que c'est plutôt dans la région cilio-spinale que le sympathique cervical trouve une source d'alimentation, ou mieux d'impulsion. Je crois toutefois que ce centre cilio-spinal est lui-même en sous-ordre, et qu'il est un point qui centralise spécialement les ordres à donner aux muscles de la vision, ce sont les tubercules

quadrljumeaux. Or, œs saillies se trouvent si près de la protubérance, qu^elles peuvent être avec la plus grande facilité engagées en môme temps qu*elle : soit par compression comme le moteur oculaire commun, soit par congestion ou inflammation de voisinage, soit enfin comme action réflexe. Je ne nie pas cependant que la protubérance puisse retentir directement sur l'action du sympathique, car elle se trouve sur le trajet des communications qui doivent s'établir sans cesse entre la région cilio-spinale et le centre coordinateur des mouvements du globe oculaire, c'est-à-dire les tubercules quadrljumeaux.

L'insensibilité de la conjonctive s'explique parfaitement puisque cette membrane est innervée par le trijumeau dont le noyau d'origine se trouve dans la protubérance, au foyer même de la lésion. Elle a pour effet de rendre impossible le cbgnement, mouvement réflexe qui ne s'exécute qu'autant qu'il est provoqué par une impression inconsciente recueillie par cette muqueuse. Les larmes ne sont plus réparties en couche uniforme, d'où réfraction irrégulière de la lumière. La poussière apportée par l'atmosphère n'est plus balayée, d'où conjonctivite qui vient fournir sa part de gêne à l'exercice de la vision. Du reste, la plupart du temps le clignement est d'autant plus impossible que la paralysie de l'orbiculaire vient s'ajouter à l'anesthésie conjonctivale.

Même lorsque la sensibilité de la conjonctive est intacte, il peut survenir des inflammations qui sont beaucoup plus graves parce qu'elles envahissent tout le globe oculaire, et qui gênent la vision d'une manière plus considérable parce qu'elles troublent la transparence des milieux et qu'elles altèrent la texture des membranes de l'œil. Magendie, le premier, a fait voir, par la section inlra-crânienne du trijumeau, l'influence énorme que ce nerf exerce sur la nutrition du globe oculaire, influence qui est telle que cet organe peut se vider et être perdu complètement. On attribue généralement cette action nutritive, non pas à la 5* paire elle-même, mais .aux nombreux filets sympathiques qui s'associent à elles ; et on en donne pour preuve que la section faite avant le ganglion de Gasser, c'est-à-dire avant le point où s'opère cette adjonction, n'a pas les mômes conséquences et ne détermine qu'une paralysie du sentiment. A ce compte il serait assez difficile de s'expliquer l'ophthalmie survenant dans les maladies de la protubérance, car alors le trijumeau doit aller puiser son influence morbide dans son noyau d'origine, avant

toute addition de filets sympathiques. Mais tout se trouve avoir sa raison d'être, si on veut bien se reporter à ce que nous avons dit sur Faction trophique des centres nerveux. Dans les phénomènes de nutrition normaux et morbides, le grand sympathique ne fait qu'une chose, c'est d'apporter l'innervation vaso-motrice aux organes. Normalement il règle l'apport des moyens d'alimentation; pathologiquement il prive le tissu ou il l'encombre de matériaux. Quant à la formation des produits morbides, il n'y est pour rien. C'est là l'œuvre de la vie cellulaire. Toutefois le système nerveux cérébro-spinal peut exalter et faire dévier cette œuvre. C'est ainsi que dans l'état d'irritation, la moelle et les nerfs provoquent des éruptions et des troubles nutritifs de diverses natures. Par conséquent, lorsqu'on coupe le trijumeau après le ganglion de Casser, lorsqu'on détruit ainsi avec lui les filets sympathiques, on ne fait que paralyser les vaisseaux et on produit une congestion passive, un encombrement de matériaux ; quant à la déviation morbide des tissus, ce sont les fibres propres du trijumeau qui sont seules capables de la provoquer lorsqu'elles sont irritées. De même que les nerfe cutanés névralgies donnent lieu à des herpès, au zona, de môme l'ophthalmique de Willis névralgiée engendre dans l'œil des inflammations et des altérations matérielles. C'est ainsi que prend naissance l'opbthalmie rhumatismale des Allemands. Si les troubles ne surviennent pas lorsqu'on fait la section avant le ganglion, c'est que non-seulement on ne produit pas la paralysie vaso-motrice, mais môme on supprime le trijumeau au lieu de l'irriter. Dans les maladies de la protubérance, ce nerf-avant d'être paralysé est irrité, et c'est alors qu'il peut produire des troubles trophiques et des inflammations.

On a vu survenir chez quelques malades, qui à l'autopsie n'offrirent qu'une altération de la protubérance, une véritable amaurose. Ils perdaient la vue sans qu'il y ait eu préalablement trouble des humeurs de l'œil et sans que les membranes de cet organe se soient altérées dans leur texture. De pareils faits étaient bien de nature à faire penser que le mésocéphale fait partie à un titre quelconque du centre visuel. Mais cette idée ne peut pas tenir en présence des faits anatomiques, physiologiques et même pathologiques qui conduisent nettement à localiser le foyer des perceptions visuelles en avant de la protubérance. Dans ces cas exceptionnels il y a eu évidemment altération concomitante, soit de la rétine, soit du nerf optique, soit du centre visuel lui-même, altération qui a échappé

aux obserrateurs, faute de remploi du microscope. C'est à l'avenir de donner les preuves matérielles de cette explication. Dans tous les cas, on peut assurer que ce n'est pas à titre d'organe delà vision que la protubérance donne lieu, dans ses maladies, à de l'amaurose. '

Les remarques qui précèdent s'appliquent en grande partie aux autres organes des sens. Ainsi pour l'odorat, la névralgie du trijumeau s'accompagne très-souvent d'un véritable coryza. Lapituitaire devient spongieuse, elle s'ulcère môme et le nerf olfactif, n'ayant plus son appareil de terminaison intact, ne peut plus fonctionner. A plus forte raison, ces résultats se montrent-ils lorsque c'est le noyau d'origine du nerf lui-même qui est surexcité et enflammé. La congestion passive qui suit la suppression des filets sympathiques par la section de la 5* paire suffit même pour empêcher complètement l'exercice de l'olfaction, au point que Magendie a voulu attribuer au trijumeau la sensibilité olfactive. L'excitation du nerf lingual snifit aussi pour altérer les papilles spéciales de l'organe du goût, sans lesquelles l'impression ne saurait se développer. De plus si, comme le veulent beaucoup de physiologistes, le nerf lingual est chargé de fournir la sensibilité gustative à la partie antérieure de la langue, on comprend encore mieux que les maladies de la protubérance puissent compromettre la gustation. Enfin, du côté de l'organe de l'ouïe, les malades se plaignent généralement d'éprouver des bourdonnements d'oreille ou d'entendre fort mal. Outre que ces troubles pourraient s'expliquer par la combinaison de la paralysie des muscles du marteau et de l'étrier qui sont en définitive animés par le facial et par les troubles nutritifs que le trijumeau est susceptible de provoquer dans l'appareil de l'audition, il est évident que le nerf acoustique, en raison de son voisinage, peut être directement comprimé dans les maladies qui font acquérir à la protubérance un certain développement.

Troubles de la phonation. — Une observation de Gubler montre que la parole peut rester libre malgré une altération considérable de la protubérance. Cependant, il faut le reconnaître, beaucoup de malades articulent les mots avec une certaine difficulté. 11 ne faut pas s'en étonner quoique nous ayons placé dans le bulbe la machine nerveuse de l'articulation. Cet instrument et en particulier le noyau de l'hypoglosse ont besoin d'être reliés au centre intellectuel par des fibres qui forcément traversent la protubérance. D'ailleurs

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ce noyau lui-môme n*est pas tellement éloigné qu'il ne puisse subir une compression directe.

Troubles intellecluels. — Il semble singulier de parler de troubles intellectuels à propos des maladies de la protubérance. Cependant ils sont assez fréquents, si on considère les observations det Ladame, treize fois sur 26 cas de tumeurs. Cette grande fréquence avait môme fait penser à quelques médecins que le pont de Yarole jouait un rôle très-important dans les actes intellectuels. Mais il peut ôtie complètement détruit sans que Tintelligence soit le moins du monde altérée. Les troubles psychiques doivent donc être attribués à d'autres causes. On a invoqué entre antres la compression qui peut retentir jusque sur les lobes cérébraux. On s'est appuyé sur ce que ces troubles ont surtout été observés dans les cas de tumeurs; et comme les dégénérescences même volumineuses du cervelet ne produisent jamais, ou à peu près jamais, d'altérations de Tintelligence, .on a dit -que cela tenait à la présence de la tente du cervelet qui gênait la transmission de la pression, tandis que le même bouclier n'existe pas entre la protubérance et les lobes cérébraux. De son côté, Brown Sequard prétend que la protubérance peut retentir sur les fonctions intellectuelles par l'intermédiaire des vaso-moteurs. Ceux-ci, en se rendant du bulbe au cerveau et au cervelet, se trouveraient irrités ou paralysés à leur passage à travers la protubérance. D'où exaltation ou affaissement intellectuel. Enfin, d'après le système de Luys, l'état d'irritation des cellules sensitives de la protubérance pourrait titiller les couches optiques, y faire naître des hallucinations qui à leur tour solliciteraient un travail erroné dans les cellules des couches corticales du cerveau. Je crois qu'il y a lieu de tenir compte de toutes ces causes, même de celles fournies par l'innervation vaso-motrice. Car il est évident que, quand même les cellules à destination vasculaire seraient concentrées dans le bulbe et dans la moelle, elles auraient encore besoin d'être reliées au cerveau, puisque les capillaires obéissent aux émotions morales. J'ajouterai que parfois il a dû y avoir concomitance d'altérations des lobes cérébraux eux-mêmes. Bien des cas de ce genre ont dû échapper, car on regarde encore aujourd'hui généralement la folie comme une maladie sine materia, et cependant le microscope tend de plus en plus à faire abandonner cette opinion.

Troubles de la dige^ion. — Du côté desvoies digestives, Brown Sequard a signalé les envies de vomir. Mais si on étend le champ

de son obserYation, on s'aperçoit bien vite que ce symptôme est au contraire trè&^rare ; lorsqu'il existe, il doit être évidemment attribué à un retentissement plus ou moins direct sur le pneumo-gastrique ou sur les fibres encéphaliques de ce nerf. En général, la digestion n'est guère troublée que dans ses fonctions de la mastication et de la déglutition. Le nerf masticateur appartient à la protu* bérance; il n'est donc pas étonnant que lacté que fait accomplir ce tierf puisse être plus ou moins entravé. La dysphagie que l'on observe beaucoup plus fréquemment n'est pas aussi facile à expliquer; car la déglutition est surtout dirigée par les nerfs grand hypoglosse, glosso-pharyngien et pneumo-gastrique, dont les poyaux d'origine se trouvent dans le bulbe» Seux a prétendu et Larcher a admis avec lui que les maladies de la protubérance agissaient en interrompant la communication de ce? nerfs avec le centre volontaire. Le mésencéphale étant altéré dans sa constitution, disent-ils, l'incitation volontaire émanée des lobes cérébraux s'arrête fatalement à son niveau et ne peut pas plus se transmettre aux nerfs indiqués qu'aux cordons nerveux du bras ou de la jambe, lorsque ces membres sont paralysés. C'est utie profonde erreur; car dans la. déglutition la partie afférente à ces nerfs constitue un phénomène réflexe dans toute l'acception du mot, dans lequel le cerveau n'a nullement à intervenir. Les deux derniers temps de la déglutition s'opèrent parfaitement chez les animaux auxquels on a enlevé les lobes cérébraux, môme chez ceux auxquels on n'a laissé que le bulbe et la moelle. Il faut donc que ces nerfs soient, altérés eax-mômes par voisinage ou qu'il y ait d'autres éléments de perturbation. Il y a d'abord, pour le premier temps, la perte de la sensibilité directrice de l'action réflexe. C'est le trijumeau qui fournit ici les renseignements nécessaires aux centres moteurs. Il y a surtout la paralysie du voile du palais qui joue un rôle si important dans cet acte mécanique. Les muscles affectés à cette membrane sont animés par le facial, pour quelques-uns môme par le trijumeau. Or, le facial est si souvent compromis dans le département des muscles de la face qu'il doit l'être aussi parfois dans ses rameaux staphylins, malgré l'interposition d'un ganglion. La 7« paire peut aussi être invoquée pour les muscles digastrique, stylo-glosse et stylo-hyoïdien auxquels il envoie des Olets concurremment avec d'autres nerfs.

Troubles de la respiration. — Les héifiorrhagies considérables de la protubérance s'accompagnent ordinairement d'une respiration

sterlorèuse et la scèoe se termine presque toujours par une asphyxie complète. C'est ce qui avait conduit H. Bell à déclarer que les morts par asphyxie rapide et spontanée devaient toujours être attrihoées à cette partie de l'encéphale. Mais il est trop hien établi que le centre respiratoire appartient au bulbe, pour qu'on puisse avoir, même un instant, l'idée de l'en dépouiller au bénéfice de la protubérance. Il est évident que ces phénomènes dépendent uniquement du voisinage du bulbe. C'est d'autant plus probable qu'on les observe surtout lorsque l'épanchement s'est fait jour dans le 4« ventricule et va forcément comprimer immédiatement le nœud vital. Mais môme quand il reste cojifiné dans la protubérance, même quand il n'acquiert pas un très-grand volume, le bulbe se trouve encore compromis, comme congestion ambiante. Ce n'est môme qu'en raison de ce voisinage que les aplopexies du mésocéphale sont toujours plus graves que celles du cerveau. Car, par la constitution de la protubérance, elles n'ont en réalité qu'une condition fâcheuse de plus, c'est de pouvoir amener une paralysie générale, tandis que celles des lobes cérébraux ne déterminent qu'une hémiplégie. Mais une paralysie généralisée ne détruit que les actes de la locomotion. Elle ne compromet pas immédiatement l'existence. Si la mort survient presque toujours fatalement, c'est qu'à deux pas se trouve le foyer nerveux de la fonction la plus indispensable à la vie , et ce foyer a bien plus de chances de subir rapidement l'influence comprimante ou congestionnante d'un noyau hémorrhagique qui siège dans la protubérance que de celui qui se trouve plus loin dans le cerveau. Tout se passe ici comme avec le chloroforme. Tant que l'intelligence est seule pervertie, on peut être tranquille; mais quand l'in- ^ toxication du mésocéphale a aboli la sensibilité, il faut se tenir sur ses gardes, parce qu'en un instant le bulbe va lui-même céder. On a fait remarquer que dans les ramollissements, alors que l'on ne peut songera un effet' de compression, on constatait très-souvent une gêne permanente de la respiration. Mais qui sait oCi s'arrête réellement un travail de ramollissement? Le microscope nous le fait voir effectué, mais autour n'y a-t-il pas d'autres phases préparatoires que l'investigation ne sait pas encore apprécier? S'il se produit par embolie, la circulation bulbaire se trouve aussi certainement au moins gênée. Le bulbe est comme anémié et fonctionne mal. Si c'est un ramollissement inflaiîimatoire, la congestion s'étend évidemment au delà de la partie réellement ramollie. D'où un nouveau genre de

cause de trouble. Toutes ces modiQcations de voisinage sont lentes et graduelles. D*où simplement une gône comme dans les maladies chroniques du bulbe. Mais, comme dans ces dernières, il vient un moment où tout se précipite, et alors l'asphyxie devient brusque. C'est pour les mômes raisons que Brown Sequard a pu signaler la fréquence de la pneumonie et de l'asthme.

Troubles circulatoires, calorifiques et urinaires. -~ Je ne fais figurer ici la circulation que parce que Brown Sequard a assuré qu'en piquant môme légèrement la protubérance, on déterminait une diminution considérable des battements du cœur, et parce que Jobert de Lamballe a observé une fois dans l'espèce humaine une semblable diminution, s'accompagnant en outre d'alternatives de pâleur et de rougeur de la face, il est évident que l'appareil nerveux de la circulation reste circonscrit dans la moelle et dans le bulbe et qu'il ne s'étend pas plus haut. L'encéphale n'a sur lui qu'une influence de réaction, et si la protubérance a sous ce rapportquel que chose de plus que le cerveau, ce n'est encore qu'en raison de sa proximité du bulbe.

Quant à la calorification, Gubler a trouvé parfois dans les membres paralysés une température supérieure à la température normale. Brown Sequard s'est appuyé sur ce fait pour déclarer que la protubérance fait tout au moins partie de l'appareil vaso-moteur et qu'elle exerce sous ce rapport une action croisée.

Enfin, du côté de la sécrétion urinaire, Potain a rencontré de la polyurie et Gubler de l'albuminurie. Si la protubérance peut retentir sur le bulbe de façon à faire naître des troubles de la respiration, il n'y a pas de raisons pour qu'elle ne puisse pas l'entraîner à produire ces modifications dans la composition de l'urine (I).

(1) Dans la séance da 5 février 1876 de la Société de biologie, Lépine a In une observation d'hémorrhagie de la protubérance avec albuminurie, n a attribué même i l'urémie le coma du malade.