TRENTE-HUITIÈME LEÇON

Anatomle pathologique générale.

Messieurs,

Les détails histologiqaes dans lesquels nous sommes entrés à propos de Tanatomie pathologique de la moelle et de la protQl)érance, nous permettront de restreindre beaucoup l'étude des altérations dont le cerveau est susceptible ; car les lésions anatomiques conservent toujours les mêmes caractères principaux, quel que soit le terrain dans lequel elles se trouvent implantées ou apparaître. Toutefois, le milieu, grâce aux conditions spéciales qu'il présente, fait souvent naître pour elles des particularités qui, dans les hémisphères cérébraux, acquièrent une grande importance. Ce sont ces particularités qu'il importe de connaître avant d'aborder la physiologie pathologique des centres intellectuels.

Par une singulière disposition d'esprit, on a voulu nier la possibilité de la congestion cérébrale, alors qu'on continuait à admettre ce genre d'altération pour tous les autres organes. On a dit: Une peut pas y avoir d'engorgement sanguin dans le cerveau, parce que tout est calculé dans l'organisation vasculaire de la cavité crâniesne pour assurer toujours au sang un cours libre et rapide. Les veines et les artères cérébrales, au lieu d'être parallèles entre elles comme partout ailleurs, sont au contraire en prolongement les unes des autres, de sorte que le liquide qui les parcourt se trouve marcher constamment en ligne directe. D'autre part, grâce à Taponévrose cervicale qui maintient béantes les veines du cou, et grâce à l'incompressibilité des sinus, la circulation veineuse de l'encéphale profite de l'aspiration accélératrice due aux mouvements d'inspiration. Sans doute, toutes ces dispositions, dont nous nous attacherons à faire ressortir le mécanisme et tous les avantages dans l'étade des méninges, sont incontestables, mais elles prouvent seulement que la nature, dans sa haute prévoyance, a voulu atténuer autant que possible les conséquences des congestions dans un organe aussi délicat que le cerveau. Elles ne prouvent pas le moins du monde

que la congestion soit iippossible, car, malgré la direction relative des veines et des artères, malgré la béance des veines et l'attraction qui en résulte, les capillaires et les artérioles sont toujours susceptibles de se dilater et d'admettre, à un moment donné, une plus grande masse sanguine courante.

D'un autre côté, a-t«on s^outé, tous les vides laissés dans la cavité du crâne par l'encépbale et ses vaisseaux sont comblés par le liquide cépbalo-racbidien. Gomme ce liquide est incompressible et comme la boite crânienne est inextensible, la masse du sang cérébral se trouve dans Timpossibilité d'augmenter. La congestion ne peut pas s'effectuer, faute de place. Gela serait juste, si le liquide céphalo-rachidien était inamovible et emprisonné dans le crâne. Hais il n'en est rien. Il se fait, sous ce rapport, un échange continuel entre la cavité crânienne et la cavité rachidienne. Lorsque les veines du rachis sont gonflées par l'expiration, une partie du liquide rachidien remonte dans la cavité encéphalique. Par conséquent, le sang peut aussi se faire place dans le cerveau en refoulant dans le rachis une partie du liquide crânien. Du reste, ce qui vaut mieux que tous les raisonnements, les autopsies sont là pour nous démontrer que le cerveau peut être considérablement gorgé de sang.

S'inclinant devant les résultats des autopsies, d'autres ont accepté l'existence anatomique de la congestion, mais lui ont refusé toute influence pathologique, sous prétexte qu'il ne pouvait en résulter pour lui aucun effet de compression. Grâce aux déplacements du liquide céphalo-rachidien, grâce au balancement qui s'établit pour lui entre la cavité crânienne et la cavité rachidienne, le contenu liquide du crâne resterait toujours le môme comme quantité ; le sang et le Uquide céphalo-rachidien se montreraient toujours complémentaires l'un de l'autre ; ce que la boîte crânienne gagnerait eu sang, elle le perdrait immédiatement en liquide céphalo-rachidien, et la pression subie par le cerveau ne varierait jamais. — Mais, môme dans ces conditions, le cerveau, tout en n'étant pas comprimé, pourrait souffrir dans son fonctionnement par le fait de la substitution d'une certaine quantité de sang à une portion égale de liquide céphalorachidien. Gar le sang n'est pas un liquide indifférent. Il y a plus, du reste. L'encéphale peut certainement recevoir plus de sang qu'il ne perd de liquide céphalo-rachidien, par la raison que son propre tissu est loin d'ôtre incompressible. Il est facile, en effet, de s'assurer sur le cadavre que le tissu encéphaUque se prête très-bien au re-

foulemeDt ; et on comprend alors très-bien que les vaisseaux qm le parcourent puissent augmenter de diamètre à son propre détriment, en même temps qu'à celui du liquide céphalo-rachidien. D'ailleurs, si l'anatomie pathologique nous montre indubitablement Texistence de Tengorgement sanguin du cerveau, la clinique vient, de son côté, nous prouver, par le genre des symptômes observés pendant la vie, que cet engorgement peut agir par compression. Cette compression peut même aller jusqu'à briser brusquement Texistence bumaiDe. Rochoux avait déclaré la chose impossible. 11 se basait surtout sur ce qu'on voit des malades survivre pendant un temps considérable à des foyers hémorrhagiques énormes qui devraient amener des conséquences plus graves qu'un simple afflux de sang. Aussi, il prétend que, dans les congestions, la mort subite n'a jamais été qu'une coïncidence due à une altération d'un autre organe, qui a échappé i l'investigation du médecin. Mais l'argument est loin d'être vrai : car la congestion fait pour ainsi dire le siège de tous les éléments en particulier et à la fois. C'est une compression et une destruction plus intimes, plus générales et plus complètes que celles que peut produire un épanchement sanguin. Celui-ci ne détruit que tout ce qui était à sa place et autour de lui. Il n'agit plus sur le reste qu'en le comprimant d'une façon indirecte.

Anatomiquement, la congestion célébrale se présente avec les caractères suivants: à l'œil, on distingue, même à travers l'arachnoïde, que les veines ont acquis une ampleur considérable. Quand on regarde un lambeau de la pie-mère par transparence, on voit que ses vaisseaux ont doublé de volume. On dirait même que le nombre s'en est considérablement multiplié. Dans la congestion, il est à remarquer qu'au point de vue anatomique, comme au point de vne symptomatologique, les méninges sont inséparables de l'encéphale; leurs destinées restent communes. Cela devait être, puisque c'est la pie-mère qui apporte les vaisseaux et le sang au cerveau. Quand on écarte les circonvolutions, on constate que les anfractuosités sont comme comblées par des capillaires tortueux, superposés et formant une trame unissante des plus compactes. La surface de la substance corticale est piquetée de points rouges, dont la réunion finit par ressembler à des dépressions ulcéreuses. La couche moyenne a une teinte amarante ou violacée. Les parois des ventricules sont sillonnées par une grande quantité d'expansions vasculaires. Les couches optiques et les corps striés sont presque toujours aussi injectés que

la substance corticale. C'est surtout ayec le microscope qu'on se rend compte de là pins grande vascularisation qui caractérise la congestion. Dans Tétat normal, on est obligé de déplacer un grand nombre de fois la préparation, pour apercevoir un capillaire bien dessiné. Dans les préparations prises sur un cerveau congestionné, on n'aperçoit presque plus que des capillaires. Les» éléments nerveux semblent eflfacés. Il est de la dernière évidence, alors, qu'il en résulte pour eux une compression considérable ; et on s'explique parfaitement bien que leur fonctionnement puisse en souffrir et être môme complètement aboli. Cette turgescence des vaisseaux produit naturellement une augmentation de volume de la masse encéphalique. Aussi les circonvolutions s'élèvent-elles comme des monticules épanouis et tassés les uns contre les antres. Elles sont comme étrauglées dans les méninges. Cette turgescence n'est pas seulement le résultat du développement des vaisseaux : elle tient aussi à la transsudation du plasma qui produit comme un œdème actif de la substance nerveuse. La tension sanguine est telle que l'exhalation ne reste pas toujours limitée au plasma, et on trouve çà et là de Thématosine et des globules entiers extravasés. Si la congestion a persisté plusieurs jours, on trouve le long des vaisseaux des traînées grisâtres dans lesquelles le microscope décèle des noyaux, des cellules granulées et même des globules de pus. La congestion est déjà passée à l'état de véritable inflammation. C'est qu'en effet la congestion est la première phase d'une inflammation. De la congestion à lencéphalite il n'y a qu'un pas, et si cette dernière manque souvent, c'est que la première période, la congestive, s'éteint d'elle-même, c'«est que la dilatation yasculaire cesse avant que des troubles de nutrition ne surviennent. Il va sans dire que cette description se rapporte au degré le plus élevé de congestion, et qu'au-dessous onpeutse trouver en présence de toutes les nuances possibles.

Le mécanisme suivant lequel s'établit la congestion est loin d'être toujours le même. Elle peut puiser son origine dans un obstacle mécanique quelconque à la circulation veineuse, dans une maladie du cœur, des convulsions, un effort et même dans une simple quinte de toux- C'est alors une congestion tout à fait passive, comparable à ce qui se passe pour un torrent en amont d'un barrage. La congestion qui apparaît sous l'influence du froid ou d'un frisson de fièvre est due à un véritable refoulement de la masse sanguine. Le froid produit sur les téguments une impression qui, par action ré-

flexe, fait contracter à la fois tous les capillaires des conches snperficielles du corps ; peut-être même agit-il aussi d'une façon plus directe, car il représente un des agents les plus aptes à exdt» la contractilité des fibres musculaires végétatives. Le sang de la périphérie, forcé de fuir sous Tétreinte qui le presse, reflue vers les organes qui échappent* à l'influence réfrigérante de Tatmosphère, particulièrement dans le cerveau qui est encore plus à l'abri que les autres. Pareil effet se produit dans le cas de frisson, car il n'est antre qu'une contraction spontanée des fibres musculaires des papilles, qui compriment les derniers épanouissements des artôrioles cntap nées. La congestion a plus souvent une origine locale. Le sang n'est plus retenu ou refoulé dans l'encéphale. 11 y est attiré par les cellules nerveuses elles-mêmes, lorsque celles-ci se trouvent dans un état de surexcitation. Lorsqu'on pique un tissu, on produit de la douleur et on l'irrite. Cet état d'irritation provoque, par action réflexe, un phénomène vaso-moteur en vertu duquel les capillaires de, la région se dilatent, et il y a afflux de sang. La même chose se passe dans beaucoup de congestions. Le tissu cérébral est spontanément irrité et il détermine une dilatation réflexe de ses vaisseanx. Tout se passe comme au début d'une inflammation, et c'est surtout dans ces circonstances que l'état congestionnel peut n'être que le prélude d'une encéphalite. C'est ainsi qu'agissent les grandes peines morales, les veilles, les fatigues intellectuelles. Toutes ces conditions fonctionnelles finissent par plonger les cellules dans un état d'exaltation morbide qui devient la cause irritante spontanée. Il est à remarquer que, dans les congestions de nature irritative, la face peat rester pâle, parce qu'elles ne sont pas dues aune modification vasomotrice de tout un département.

Si le cerveau peut être congestionné, il est aussi susceptible d'être anémié. Le tissu nerveux se montre alors tout à fait décoloré, les circonvolutions sont rapetissées, et les anfractuosités renferment plus de sérosité. Vanémie cérébrale peut être générale ou partielle. L'anémie générale se produit toutes les fois qu'il y a une cause d'obstruction sur les artères mères de l'encéphale ; elle peut être aussi la conséquence d'bémorrhagies qui ont diminué considérablement la masse sanguine. Enfin elle peut se former instantanément sous l'influence d'une vive douleur ou d'émotions morales très-fortes. Sans doute, il se fait une contraction brusque et complète de tous les vaisseaux encéphaliques. C'est là ce qu'on appelait autrefois : VapoplexU

nerveuse. L'anémie partielle est due à l'oblitération isolée d'une des artères du cerveau lui-même. Elle se trouve alors naturellement limitée au département nerveux que ce viaiisseau est chargé d'alimenter. Tantôt le caillot obturateur s'est formé sur place et est dû soit à une altération spontanée de l'artère, soit à une compression locale déterminée par une tumeur, soit même à l'insuffisance des battements cardiaques; tantôt il a pris naissance au niveau de l'orifice du cœur ou de la carotide, et s'est vu arrêté dans sa course centrifuge par l'exiguïté de l'artère cérébrale. Lorsque le point de départ se trouve dans une altération artérielle, il existe généralement plusieurs points anémiés disséminés d'une manière difiFuse, parce que la lésion de nutrition envahit presque toujours plusieurs artères ' '-^ fois et tend ainsi à multiplier les thromboses. Cet état anato- *ique déteint, d'une façon tout à fait rationnelle, sur la symptomatologie. Les troubles fonctionnels sont aussi diffus que la lésion, par la raison que la nutrition du cerveau se trouve compromise sur plusieurs points à la fois. De plus, comme le degré de perméabilité des artères peut varier à chaque instant, il en résulte une grande mobilité dans les symptômes. De là des aggravations brusques, des temps d'arrêt, des améliorations même dans l'état clinique. De là mélange de phénomènes d'excitation avec ceux de dépression.

Quelle que soit son origine, le caillot, en privant de nourriture une certaine région du cerveau, la condamne à une mort inévitable, et alors se produit toute la série des phénomènes intimes du ramollissement que nous avons décrits à propos de la protubérance et sur lesquels nous n'avons plus à revenir (1). Mais il estune remarque qui ne s'applique qu'au cerveau seul. La nécrobiose n'est inévitable que lorsque le caillot est parvenu au delà du cercle de Willis, parce qu'alors il n'y a plus à compter sur le secours d'une suppléance collatérale. Une autre remarque très-importante au point de vue de Taphémie, c'est que les embolies s'engagent plus souvent dans l'artère syivienne gauche que dans la droite. Cela tient sans doute à ce que le caillot, parti de l'orifice gauche du cœur, s'insinue plus facilement dans la carotide d'origine aortique, que dans le tronc brachio-céphalique.

L'anémie peut être plus circonscrite encore, c'est lorsque l'obstruc-

(1) Dans trois cas de ramollissement du cerveau, Roth a trouvé des fibres avec hypertrophie variqueuN du cylinder axis. {Archiv f. path, Anat. und Phys., LVIII| Uv. 2.)

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tion siège dans les capillaires eux-mêmes. On Ta vue déterminée par de petites embolies de différentes natures. Les unes consistaient en des agglutinations de grains de pigment. C'est particulièrement dans la mélanémie, maladie dans laquelle le sang se trouve chargé de pigment par suite d'une aberration fonctionnelle de la rate ou da foie, que ce fait se rencontre. Chez les individus qui ont été longtemps atteints de fièvre intermittente, ces embolies pigmentaires microscopiques se multiplient tellement qu'elles communiquent à la couche corticale une teinte grise ardoisée appréciable à l'œil nu. Elles peuvent même en modifier la consistance. On comprend qne, dans ces conditions, les cellules cérébrales soient incapables d'on fonctionnement suffisant, et c'est à cela qu'on doit attribuer Taffais* sèment intellectuel qu'on observe si souvent dans la cachexie paludéenne. On rencontre parfois des embolies formées par des sels calcaires. Elles peuvent aussi être tellement nombreuses, qu'elles font éprouver au scalpel une véritable résistance. Les vaisseaux se tiquent raides et ressemblent à des cheveux dépourvus de souplesse. C'est une vérilahle pétrification du cerveau qui tend à cristalliser l'intelligence avec lui. Tood a rencontré des embolies constituées par de la graisse. D'autres sont formées par du pus ou des détritus gangreneux. On est porté à penser que ce sont des embolies de ce genre qui vont provoquer des abcès métastatiques et qui engendrent les symptômes cérébraux de l'infection purulente, en raison même de la puissance toxique et irritative des épines qu'elles viennent semer dans la substance cérébrale. Enfin les capillaires peuvent aussi former des caillots sur place, à la suite des altérations spontanées de leurs parois ; car eux aussi sont susceptibles d'éprouver la dégénérescence graisseuse.

Relativement aux hémorrhagies cérébrales, les seules remarques spéciales à présenter ici, sont les suivantes : le foyer sanguin peut se former de deux manières, soit en écartant et refoulant simplement les éléments nerveux, soit en les déchirant. Là se trouve la clef de bien des différences que l'on observe dans les conséquences fonctionnelles de l'hémorrhagie cérébrale. Toutefois l'écartement n'est possible qu'avec les petits épanchements et est du reste trèsrare. Sa forme dépend alors de la direction naturelle des fibres qu'il a été obligé d'écarter. Quand il s'est établi par déchirure, il estrond ou ovale au niveau de la substance blanche. Dans la couche corticale, il s'étale en se moulant sur les accidents des circonvolutions.

S'il est voisin du ventricule latéral, il y pénètre souvent, et forçant le trou de Monro et le septum ou môme la voûte à trois piliers, il va dans celui du côté opposé. Il peut aussi parvenir dans le ventricule moyen et, de là, passer par l'aqueduc de Sylvius dans le 4* ventricule. Le foyer peut produire des dégénérescences secondaires dans les diverses directions.

Gomme la moelle, la protubérance et le cervelet, le tissu cérébral est susceptible de parcourir toutes les pbases du travail inflammatoire, et on dit alors qu'il y a : encéphalite. Seulement comme le tissu conjonctif plasmatique, qui partout représente le théâtre principal de l'inflammation, est rare dans l'encéphale, l'exsudat est rare et pauvre en fibrine. De plus, comme les éléments nerveux sont délicats, ils sont rapidement dissociés et détruits. Il est une autre circonstance qui précipite le ramollissement et la désagrégation, c'est la richesse du terrain en vaisseaux, d'où résulte une exosmose considérable de sérosité. L'encéphalite est beaucoup plus fréquente dans la substance grise que dans la blanche. Mais c'est principalement dans cette dernière que l'on observe la terminaison par suppuration. Souvent il en résulte des foyers purulents multiples et très-petits qui peuvent échapper à un œil peu exercé. Ils ont généralement le volume d'un grain de plomb, parfois ils atteignent celui d'une amande. On les a même vus envahir tout un hémisphère. Les faits nombreux relatés par Galmeil prouvent que très- souvent les congestions générales entraînent à leur suite une inflammation qui s'étend en surface dans toute la substance grise, et qui se complique en môme temps d'une méningite. C'est à ce genre d'encéphalite qu'il a donné le nom àepériencéphalite aiguë ou chronique. Dans ce cas, les modifications inflammatoires du tissu s'accompagnent d'une vive injection vasculaire et du boursouflement des circonvolutions.

Malgré son peu de richesse en tissu conjonctif, le cerveau peut se montrer atteint de sclérose. Celle-ci est toujours disséminée par noyaux et par conséquent diffuse. Elle coïncide souvent avec celle de la moelle; mais alors elle domine, ou dans l'encéphale, ou dans la moelle. Généralement à l'extérieur le cerveau nesemble pas changé. Cependant, parfois les circonvolutions paraissent comme hypertrophiées et tassées. La substance grise devient plus pâle et se distingue à peine de la blanche. Du reste, elle envahit plus fréquemment cette dernière et elle s'y montre sous forme de noyaux disséminés. Ces noyaux ont une forme ronde ou ovale, un volume variant d'une

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leDtille à une amande, uoe coloration blanche hyaline, lis resBemblent à du cartilage. Us ont la consistance de Talbuniine coagulée et peuvent môme acquérir celle du cuir. Exceptionnellement ils conservent la couleur du tissu nerveux et ne sont sentis que par le toucher.

Si on laisse de côté les anévrysmes miliaires dont nous avons parlé antérieurement, on peut dire que les tumeurs anéorysmales sont rares dans le cerveau, sans doute en raison de l'état de plénitade de la boîte crânienne; de plus , elles sont toujours peu volumineuses. Elles ne dépassent jamais le volume d'une amande. La différence d'origine des deux carotides exerce sur leur siège une influence remarquable, car on les rencontre plus souvent à gauche qu'à droite, par suite de l'impulsion plus vive qu'y possède encore l'ondée sanguine. Les tumeurs érectiles qu'on rencontre parfois dans la caTilé crânienne n'appartiennent jamais au cerveau lui-même, elles prennent naissance dans la pic-mère.

Parmi les productions hétéromorphes qui peuvent apparaître dans les hémisphères cérébraux, la plus fréquente est le cancer. Lorsque dans son développement incessant il n'arrive pas à envahir les parois du crâne elles-mêmes, lorsque, par conséquent, il reste confiné dans cette cavité close, il ne subit ni ulcération, ni ramollissement sanieux. Il peut même devenir le siège d'un travail de résorption et de guérison qui, malheureusement, reste toujours partiel. Les éléments cellulaires éprouvent la dégénérescence graisseuse et s'atrophient. L'ensemble devient une masse caséeuse dans laquelle les vaisseaux sont détruits. Le stroma peut s'incruster de calcaires (1). Les tubercules sont aussi assez fréquents ; ils constituent des masses isolées au nombre de 1 à 20, mais jamais l'autopsie ne nous les montre qu'à l'état caséeux : la période des granulations miliaires n'a jamais pu être observée de visu. C'est ce qui a permis de contester leur nature tuberculeuse. Wagner leur attribue môme une origine syphilitique. On a rencontré dans le cerveau des cholestéatomes, dont quelques-uns avaient le volume d'un œuf, mais qui semblaient résulter de la réunion de plusieurs foyers, primitivement isolés. Ces accumulations de cholestérine n'ont rien d'étonnant, puisque cette substance est un des produits principaux du travail de dénutrition

(1) On observe aussi des gliomes dans le cerveau. D'après Golgi, ils résultent delt prolifération des cellules rameuses et normales de la névroglie. (BivUta aptrimentàU di freniatria, no» 1 et 2. 1875.)

du tissu nerveux. Elles sont peut-être Tœuvre d'une usure morbide de ce tissu. Il se passe dans la conservation des pièces aaatomiques un fait qui n'est peut-être pas sans avoir des rapports éloignés avec le mode de production de ces tumeurs. Quand un cerveau quelconque a séjourné longtemps dans de l'alcool, il se montre criblé de cristaux de cholestérine. D'autres tumeurs, assez exceptionnelles, sont formées par des amas de cellules épidermiques, qui ont subi la métamorphose adipeuse ou cornée. L'enveloppe générale qui les entoure est toujours dépourvue de vaisseaux. Plusieurs médecins, et je sois de ce nombre, ont rencontré des k'^$i6$ pileux. Les membranes des ventricules ont paru seules jusqu'alors susceptibles de donner naissance à des enchondromes. Mais il est un fait que les recherches anatomiques modernes ont mis au jour d'une manière incontestable: c'est que le cerveau paye un large tribut aux manifestations viscérales de la syphilis, qui vient ainsi porter sa marque infamante jusque dans le centre intellectuel. Dans le cerveau, le syphilome n'est jamais enkysté, il se montre diffus à la périphérie et envoie des racines de tous côtés (1). Moins volumineux que dans le poumon, il forme une. masse molle homogène, d'un gris rougeâtre. Le microscope y montre des cellules et des noyaux qui, d'après Wagner, doivent provenir des noyaux des capillaires, vu le peu de tissu conjonctif que possède le cerveau.

Le cerveau a aussi ses parasites, moins fréquemment toutefois chez l'homme que chez les animaux. Ce sont surtout des cysiicerques que l'on y rencontre. Ils occupent à la fois la substance blanche et la grise. Ils y sont disséminés, ne dépassent jamais le volume d'un œuf de pigeon. Ils subissent parfois la transformation stéateuse. Les èchinocoques se montrent beaucoup moins nombreux, mais plus volumineux. Ils sont formés d'une membrane limitante, pourvue de vaisseaux à structure fibrillaire et dans laquelle sont contenus les éléments parasitaires.

Physiologie pathologique générale.

Avant d'analyser les troubles fonctionnels que peuvent engendrer les maladies du cerveau considérées en général, je crois nécessaire de présenter quelques remarques dont les conséquences s'appliquent

(1) D'après MozoU) la syphilid produit des adhérences dn cerveau avec les méninges par rintermédiaire d'un tissu dur, Jaunfttre, ou bien des tumeurs analogues aux gommes.

à la fois aux divers ordres de symptômes et qui ont pour but d'expliquer les contradictions qui semblent exister si fréquemment entre Tétat anatomique et les manifestations morbides.

Les recherches nécroscopiques ont démontré depuis longtemps que le cerveau peut être le siège de tumeurs môme considérables, sans que rien, pendant la vie, vienne faire supposer leur existence, ni celle d'une lésion quelconque, sans qu'il en résuite le moindre sentiment de gêne ou de douleur. Sous ce dernier rapport, il n'y a rien qui jure avec les enseignements de la physiologie ; celle-ci nous apprend, en effet, qu'on peut brûler, couper le cerveau par tranches, dilacérer les lobes cérébraux de mille manières sans donner lieu à la plus légère manifestation de sensibilité et à aucun

mouvement. Mais le médecin est toujours en droit de demander

au physiologiste comment il se fait qu'une tumeur volumineose puisse séjourner dans l'encéphale sans entraver en rien son fonctionnement, tandis qu'une hémorrhagie d'un très-petit volume suffit souvent et presque toujours pour abolir entièrement le mouvement et le sentiment. A cette question, la physiologie ne peut répondre qu'en développant les hypothèses que les cliniciens ont déjà émises eux-mêmes. Une hémorrhagie se fait toujours brusquement. Le rapport normal entre le volume du contenu et la capacité du contenant se trouve tout d'un coup rompu, et le supplément, si petit qu'il soit, amène toujours une grande perturbation, en raison même de la rapidité de son apparition. Cette perturbation est môme forcément générale, parce que la forme ovoïde du cerveau fait que toute pression née à son centre ou autour de son centre, retentit à l'extrémité périphérique de tous les rayons de cette espèce de sphère, et parce que la mollesse du tissu accentue encore davantage cette solidarité des parties. Les tumeurs, elles au contraire, se développent lentement. Parties d'un point presque mathématique, ce n'est qu'à travers les mois et les années qu'elles prennent un volume même appréciable. C'est molécule par molécule qu'elles se forment. Il n'y a pas de surprise. Les parties voisines ont le temps de se tasser, de trouver un nid, une situation dans laquelle elles sont peu ou point gênées. Les rapports existant entre la masse sanguine elle liquide céphalo-rachidien ont le temps de se modifier, de façon à contre-balancer l'excès de la partie solide et de réduire, pour ainsi dire, la pression à néant. De plus, tandis que les hémorrhagies se creusent un foyer, la plupart du temps, en déchirant le tissu, en

DU SYSTÈME NERYEUX. 289

rompant la continuité d'un grand nombre de fibres, les tumeurs se contentent souvent de refouler celles-ci qui, tout en s'amincissant et en s'atropbiant, conservent encore une certaine activité fonctionneUe. Parmi les effets des bémorrbagies, il en est un surtout qu'il est difficile d'expliquer et qui a lieu de surprendre lorsqu'on établit une comparaison avec l'état latent de certaines tuineurs. C'est le coma. Un épanchement sanguin, au moment où il se forme, peut supprimer, soit momentanément, soit d'une manière définitive, toute la vie de relation, ne laissant subsister, et encore dans des conditions mauvaises, que la vie végétative. L'homme ainsi frappé n'a plus conscience de lien, pas même de sa propre existence ; son moi physiologique n'est plus. 11 n'entend plus, ne voit plus, ne parle plus, ne fait aucun mouvement ; il né pense plus. L'être intellectuel est complètement anéanti. Il ne peut même plus se nourrir et digérer. Ce n'est plus qu'une machine où la circulation se continue avec effort et qui respire d'une manière stertoreuse. On dirait un animal décapité chez lequel on entretient la respiration artificielle d'une manière laborieuse. Cette cause de pression instantanée peut-elle donc retentir ainsi partout à la fois d'une manière aussi complète ? Peut-elle atteindre en même temps, non-seulement la couche corticale et les parties correspondantes des centres sensoriels et locomoteurs, mais encore l'hémisphère de l'autre côté et tout ce qui s'y rattache? L'effet ne s'atténue-t-il pas suivant les lois de la mécanique, au fur et à mesure qu'il s'éloigne du foyer où il a pris naissance? Il est peu probable qu'il en soit ainsi, car cet état peut se dissiper bien avant qu'il se soit fait une résorption partielle ou que les parties se soient habituées même un peu à la pression. Celle-ci ne peut certainement expliquer que les paralysies qui persistent après l'effacement du coma. C'est pourquoi Hyrt croit devoir l'attribuer plutôt à une espèce de commotion du cerveau. £n se produisant brusquement, Tépanchement agirait comme un choc, ou tout au moins il déterminerait comme un saisissement, une stupeur de l'organe. C'est une hypothèse qui en vaut une autre, mais qui ne peut pas être démontrée»' Niemeyer, pour expliquer l'état comateux, invoque non plus la compression des éléments nerveux, mais celle des capillaires de l'encéphale par le foyer apoplectique. Ils s'effaceraient tous sous riûfluence de la pression excentrique exercée par ce foyer et il en résulterait une anémie et, par conséquent, une syncope de tout l'organe. Les capillaires du bulbe résisteraient plus à cette pression que

pomcARÉ. — 2" édit. ii. — 19

ceux de l'hémisphère opposé, parce que la tente da cervelet constitue un bouclier plus puissant que la faux du cerveau ; voilà pourquoi la respiration et la circulation continueraient seules à s'effectuer. L'existence de cette anémie et de cet obstacle à la circulation capillaire s'accuserait à l'extérieur par les battements considérables des carotides, qui exprimeraient de leur côté les vains efforts que ferait le cœur pour insinuer du sang dans tout ce système de capillaires devenus imperméables. 11 me paraîtrait assez singulier qu'une compression, incapable d'agir sur tous les éléments nerveux, pût affaisser les capillaires d'une manière aussi complète et aussi générale. Niemeyer me semble avoir tout simplement substitué une impossibilité à une autre. Me serait-il prouvé (ie tn^u que le cenrean est réellement anémié au moment du coma, que je préférerais attribuer cette anémie à une contraction réflexe des vaisseaux due à l'impression produite par l'hémorrhagie plutôt qu'à une compressioa Sans être impossible, cet état exsangue de l'encéphale est bien peu probable en présence de l'injection générale que présente presqoe toujours la partie extérieure de la tête à ce moment. Il est à supposer que tout le département vasculaire dépendant du sympathique cervical se trouve dans les mêmes conditions. Si l'on songe que les hémorrhagies cérébrales sont presque toujours précédées et amenées par ce travail irritatif qui produit les anévrysmes miliaires, il paraît beaucoup plus naturel d'attribuer le coma à une congestion générale passagère, dont l'existence est pleinement justifiée par le besoin d'un effort irritatif et vasculaire plus considérable pour amener la rupture. Même dans une hémorrhagie passive, l'impression produite par l'épanchement peut provoquer une paralysie réflexe des vaso-moteurs.

C'est encore par une congestion ambiante passagère qu'on doit expliquer les aggravations intermittentes et momentanées que peut présenter la symptomatologie des tumeurs et des foyers apoplectiques. A un moment donné, ces épines provoquent autour d'elles un travail inflammatoire qui commence chaque fois par un état congestionnel et qui doit conduire pas à pas au ramollissement des couches voi* sines. C'est ainsi, en particulier, qu'une tumeur restée longtemps lettre morte peut tout à coup s'accuser par des symptômes nombreux et intenses.

Une dernière remarque générale doit être faite sur le siège des altérations anatomiques, particulièrement sur celui des tumeurs. Celles-ci n'agissent pas toujours sur la région môme qu'elles occu-

pent, parce qu'en vertu de la disposition des parties, leur pression porte souvent sur le point diamétralement opposé. C'est ainsi qu'une tumeur siégeant à la partie convexe des lobes cérébraux pourra troubler presque exclusivement le fonctionnement de la base de l'encéphale. Mais ce qu'il faut surtout se rappeler, c'est que les lésions traumatiqnes portent plus souvent leurs effets destructifs sur le point opposé à celui qui est directement touché. Un coup porté sur le sommet de la tête peut détériorer plutôt le cervelet que le cerveau lui-môme. Une chute sur la nuque déterminera une'attrition plutôt du lobe antérieur que du lobe postérieur. Après ces réflexions, vous serez moins surpris de rencontrer une si grande variété et une si grande inconstance dans .les troubles que peuvent engendrer les maladies du cerveau.

Troubles intellectuels. — Comme la formation des idées a pour théâtre exclusif la couche corticale du cerveau, il semblerait que rintelligence ne peut être troublée que lorsque cette partie de l'encéphale est altérée ou malade à un titre quelconque. Il n'en est rien. Même en dehors des névroses, dont les lésions matérielles probables nous échappent encore, on peut voir survenir des aberrations intellectuelles, alors que la raison aifatomique siège ailleurs que dans le cerveau proprement dit. Ce sont surtout les altérations des couches optiques qui peuvent amener ce résultat. Ce fait n'est nullement en désaccord avec la localisation que nous avons attribuée à rintelligence et s'explique parfaitement bien quand on réfléchit au véritable mécanisme des opérations intellectuelles. Les petites cellules de la couche corticale, par leur travail spécial, ne font, que donner une forme idéale aux impressions senties par la couche optique. Elles opèrent sur les données que lui fournit ce centre général de toutes les sensibilités. Quand ces données sont fausses, les idées sont forcément vicieuses. Quand le centre sensitif est devenu incapable d'en fournir, elles ne produisent plus rien, faute de matière première. Dans ce cas, les cellules intellectuelles, ne faisant plus que végéter dans l'inactivité, finissent par mourir en éprouvant une dégénérescence graisseuse consécutive. C'est ainsi qu'une maladie des couches optiques peut conduire à la démence. Dans Marcé, on trouve, sur 38 cas de démence, 21 fois une altération des couches optiques. Luys a rencontré chez deux individus dont les facultés intellectuelles étaient tout à fait éteintes, des couches optiques criblées de vides ayant amené une dissociation complète des éléments ner-

292 PHTSIOLOGIE

yeux. Galmeil qui, dans son Traité des maladies inflammatoires duk cerveau, ne songeait en rien aux relations fonctionnelles qui existeat entre la couche corticale et les couches optiques, y a signalé m grand nombre de cas où ces deux parties présentaient simultanémeot des altérations identiques.

L'influence de Talinientation sensorielle sur le travail de Tintelli-

gence est telle, que des pertes môme partielles dçs sens suffisent pour le troubler. Il semble que, pour être bien harmonisées, lesopé* rations intellectuelles ont besoin de recevoir des organes des sens des contingents proportionnels parfaitement réguliers. Mchéa a publié dans la Gazette hebdomadaire de 1855 des faits qui prouvent que Tanalgésie ou l'insensibilité à la douleur peut engendrer un certain nombre de conceptions fausses ou donner une certaine direction à Taliénation mentale. Beaucoup de ceux qui en sont atteints se croient transformés en corps insensibles, devenus choses, de personnes qu'ils étaient. Ils peuvent même se figurer n'être pas vivants. Un malade d'Arétée, qui se croyait fait de boue, craignait tellement d'être dissous qu'il évitait de boire. U.ne malade de liichéa, vopit qu'elle ne sentait pas les épingles qu'on enfonçait dans ses tégn* ments, en était arrivée à conclure qu'on lui avait changé son corps et qu'elle était devenue une machine vivante par le fait de quelque sortilège. Un autre était convaincu qu'il était mort, Foville a vu un ancien soldat qui, ayant perdu la sensibilité, se croyait mort depuis la bataille d'Austerlitz où il avait été blessé. Quand on lui demandait des nouvelles de sa santé, il disait : « Vous me demandez comment « va le père Lambert. Mais le père Lambert n'y est plus, il a été « emporté d'un boulet de canon à la bataille d'Austerlitz. Ge que vous « voyez là n*est pas lui. C'est une machine qu'ils ont faite à sa re&- « semblance et qui est bien mal faite. » Le célèbre chirurgien Baudelocque, devenu anesthésié^ eut bientôt des troubles intellectuels. U paraissait bien convaincu qu'il n'avait point de tête. Dans un article intitulé : Influence de la cécité sur les fonctions intellectuelles ^ Dumont a su encore mieux faire ressortir les conséquences de la perte de la vision sur le travail des cellules à action psychique; Sur 120 aveugles, dont aucun n'était atteint d'affection cérébrale, il y en eut 27 qui présentèrent des désordres intellectuels variant depuis l'hypochondrie jusqu'à la manie, avec hallucinations et démence. Le cas que M. Bouisson a communiqué à TAcadémie est peut-être plus remarquable encore, car il nous fait assister au retour de l'intelligence avee

celui de la yisioD. Un homme, atteint d'une cataracte double, perdit, à la suite de cette altération des yeux, toute spontanéité intellectuelle et présenta môme une incohérence dans les idées. Une opération heureuse lui rendit la vue, et, à partir de ce moment, on vit la mémoire reparaître et le cercle de ses idées s'élargir de plus en plus.

Ce ne sont pas seulement les sensations externes, mais encore les impressions viscérales qui peuvent faire dévier le travail des cellules intdlectuelles. Dans certaines conditions morbides, ces impressions sont capables, [malgré les moyens de rectification fournis par le monde extérieur, de donner une fausse direction aux opérations de l'intelligence pendant Tétat de veille, absolument comme elles le fout pendant le sommeil, alors que les organes des sens ne sont plus là pour les contre-balancer. En temps ordinaire, tout au moins pendant que nous sommes éveillés, nos centres nerveux se montrent sourds aux ébranlements qui peuvent partir de nos différents viscères. Ces ébranlements semblent ne pas franchir les ganglions du grand sympathique et se réfléchissent immédiatement vers les nerfs moteurs qui émanent de ces ganglions. Pendant le sommeil, même à rétat normal, ces ébranlements s'étendent souvent jusqu'aux limites supérieures de Taxe cérébro-spinal, sans doute parce que celui-ci n'est plus accaparé par les milliers d'impressions qui viennent du dehors. C'est alors qu'ils donnent lieu à des rêves qui sont comme des variations idéiformes sur le thème sensitif fourni par les viscères. Lorsque ceux-ci sont malades, lorsque leurs éléments sont, pour une raison ou pour une autre, dans un état d'exaltation, les vibra- ^ons auxquelles ils donnent naissance ont assez d'amplitude et d'intensité pour gagner l'encéphale, sans être complètement noyées au milieu des ébranlements d'origine externe. C'est alors que, suivant l'expression pleine de vérité qu'emploient beaucoup de i^er- Bontés^ nom sentons nos 07*ganes. Que l'état pathologique du viscère augmente, qu'il devienne surtout permanent, alors les ébranlements qui en émaneront acquerront une telle prédominance sur tous les autres, que les cellules intellectuelles seront presque exclusivement occupées à les élaborer ; alors le rêve d'origine viscérale aura lieu pendant la veille. Les opérations intellectuelles, roulant dès lors sur ce thème unique et anormal, ne pourront plus que sortir de la vérité et donner des produits erronés. C'est ainsi que nous verrons Thypoebondrie et la mélancolie prendre naissance.

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Sous le nom de délire, on voit apparaître des troubles intdlectuels passagers et à marche aigaô dans une foule de circonstanceg pathologiques où le cerveau ne semble pas directement atteint Pour beaucoup de maladies, ce résultat semble devoir être attribué à la formation d'une congestion cérébrale consécutive. Il en est ainsi pour l'érysipèle de la face et du cuir chevelu, qui peut non-seulement entraver jusqu'à un certain point la circulation veineuse, mais, en outre, exposer tout le département céphalique à un afflux de sang considérable. C'est pour cette dernière raison que l'insolation peut provoquer du délire. De leur côté, la pneumonie du sonunet et les maladies du cœur droit agissent bien certainement en entravant le retour du sang veineux cérébral. D'autres fois il semble probable que le travail des cellules intellectuelles est troublé par l'action toxique que peut exercer un sang altéré par une influence miasmatignc, comme dans les fîèvres,typhoïdes, les fièvres pernicieuses, le typtuu, la peste, la rougeole, la variole, la scarlatine. Du reste, l'état d'imtation dans lequel l'action toxique plonge le tissu cérébral provoque à son tour un afflux de sang, c'est-à-dire encore une congestionqQe l'autopsie permet de constater. Dans les fièvres éruptives, cette congestion peut même se faire brusquement par le mécanisme des métastases. Certaines substances exercent sur le cerveau une influence toxique tout à fait analogue, mais variable dans ses effets, ce sont : l'alcool, le plomb, le mercure, le haschisch et tous les narcotiques. Dans toutes les circonstances qui précèdent , c'est donc par le sang et non plus par les impressions sensitives que l'intelligence se trouve déviée de sa voie normale. Le délire qui apparaît quelquefois à la suite des lésions traumatiques, soit accidentelles , soit chirurgicales, et auquel Dupuytren avait donné le nom de délire nerveiÂX, est d'une origine moins facile à déterminer. Est-ce l'impression douloureuse apportée par les nerfs sensitifs de la région intéressée qui vient agir ici au même titre que l'analgésie ou que la cécité? Ou bien cette douleur produit-elle une congestion réflexe ? Ou bien se passe-t-il alors pour le cerveau ce qui se passe pour la moelle dans le tétanos, c'est-à-dire une véritable modification inflammatoire de la substance grise? On ne peut pas répondre d'une manière positive à ces questions. Mais il est une remarque qui vient à l'appui de la dernière opinion. C'est que la brièveté du trajet nerveux de l'organe lésé à la couche corticale constitue une condition favorable au développement du délire. En effet, Sichel et Magne ont attiré l'attentioo

dés médecins sur la fréquence du délire à la suite de Textraction de la cataracte.

Telles sont les différentes causes qui, avec les diverses lésions cérébrales signalées dans Tanatomie pathologique, peuvent donner lieu à des troubles intellectuels. Nous pouvons faire plus que préciser la genèse de ces perturbations ; nous pouvons mettre leur mécanisme intime en regard de celui que nous avons tracé pour l'exercice normal des facultés.

Nous avons admis le principe de l'automatisme des cellules cérébrales, en vertu duquel elles peuvent entrer en activité spontanément, sans y être provoquées directement par les organes des sens, et faire revivre ainsi d'anciennes idées et d'anciennes sensations. Dans rëtat physiologique , cet automatisme se manifeste toujours d'une manière assez modérée. Mais lorsque, pour une raison ou pour nue autre, certaines cellules se trouvent dans un état de surexcitation qui décuple leur activité, lorsqu'elles sont plongées dans un véritable état d'éréthisme, il en résulte inévitablement une perturbation des idées qui constitue un des aspects du délire. C'est un incendie à foyers multiples et disséminés qui tendent à se fondre ensemble et à embraser les régions qui les séparent en suivant les voies Jes plus capricieuses. Il se produit ainsi un courant d'idées les plus disparates qui s'associent entre elles contrairement à toutes les lois régulières de l'anatomie et de la physiologie. C'est l'incohérence qui se substitue à l'association méthodique des idées. A chaque instant un de ces foyers incandescents s'éteint brusquement et entraîne avec lui dans le néant ce courant d'idées qui, un instant auparavant, brillait encore d'un éclat si vif. Dans le même moment, un autre point, qui était resté dans l'ombre, s'allume et vient transporter le spectacle de l'animation intellectuelle sur une autre scène. Au milieu de ce scintillement irrégulier et éphémère des étoiles cellulaires de la couche corticale, l'esprit acquiert une mobilité et une irrégularité qui font perdre complètement ses droits à la raison.

Cet éréthisme peut ne pas prendre des allures aussi diffuses et rester au contraire circonscrit, c'est-à-dire que l'état d'irritation congestive ou autre peut n'envahir qu'un petit groupe de cellules en rapport avec un certain ordre d'idées ou plutôt avec une idée déterminée. Cette surexcitation peut se montrer d'autant plus tenace et d'autant plus puissante qu'elle est moins disséminée. Et c'est ainsi que se produisent ce qu'on appelle en psychiatrie des idées fixes.

Ces idées prennent, par les cellules qui les produisent, un telwpin sur le reste du cerveau, que bientôt tous les actes de la vie denennent pour elles d^'humbles tributaires, ou mieux des esclaves. EUes absorbent pour elles toute la vitalité du cerveau.

L'aptitude des cellules, qu'on appelle faculté imagination, paît, par Texcès même de son perfectionnement, donner naissance à des troubles intellectuels qui sont d'autant plus apparents que leurs produits sont des amplifications invraisemblables du monde extérieur. Rien n'est plus près de la folie que la poésie. C'est au moment où Fesprit humain atteint le plus haut degré de sa puissance qu'il est le plus menacé dé dévier. Je parle à des médecins ; je dois par conséquent emprunter mes comparaisons au langage médical ; d'antait plus qu'elles auront l'avantage d'être alors plus que des comparaisons et de devenir peut-être Texpression de la vérité. Une imagim^ tion vive et poétique, c'est déjà de la congestion ; et celle-ci deviâit facilement de l'inflammation.

Quelle que soit l'origine des idées erronées, du moment où elles sont, elles faussent forcément le jugement et le raisonnement, puisque les fibres commissurantes, qui représentent les agents mécaniques de ces deux facultés, ne peuvent plus combiner entre eux que des produits falsifiés. Quant à la faculté mémoire, elle ne peut pis être altérée par les sens eux-mêmes. Les défaillances tiennent tou* jours à un trouble matériel de la couche corticale elle-même. On malade de Bauchet tombe et il perd pendant un mois le souvenir de sa chute. Sans doute que les cellules qui ont enregistré toutes les notions afférentes à cet accident ont été tellement ébranlées, qu'elles ont été paralysées, frappées de stupeur, et ce n'est que peu à pea que la photographie s'est dégagée du voile épais qui, pendant longtemps, l'a masquée et étouffée. Dans le ramollissement et la démence, les cellules, en succombant les unes après les autres, effacent peu à peu les notions inscrites sur le grand-livre de la mémoire.

L'éréthisme des cellules intellectuelles, qu'il se traduise par un automatième irrégulier en troublant l'association méthodique des idées, ou par la persistance des vibrations d'un même groupe de cellules en engendrantl'idée fixe, ou par l'amplitude des vibrations en faisant dépasser à l'imagination les bornes du possible, cet éréthisme constitue toujours pour elles un travail exagéré qui les use. Aussi finissent-elles par obéir à la loi commune à tous les agents de l'économie. Elles éprouvent la dégénérescence graisseuse, et l'im-

puissance absolue succède à leur exaltation fonctionnelle. C'est ainsi que la folie et tout ce qui peut surmenei: le cerveau conduisent à la démence.

Les troubles de la volition ne sont eux-mêmes que la conséquence de Térétbisme des cellules intellectuelles. Les idées qu'il foit naître exercent une telle domination, qu'elles font taire toutes celles qui pourraient leur apporter un contre-poids heureux, et elles provoquent irrésistiblement les actes musculaires qui en sont la conséquence naturelle. Les cellules motrices obéissent comme un ressort aux cellules intellectuelles qui les pressent. L'acte est l'écho inséparable de l'idée, comme le cri est l'écho d'une vive douleur. Si les déterminations de Luys sont exactes, on peut dire que les cellules de la couche profonde obéissent aux cellules superficielles, comme celles des cornes antérieures obéissent à celles des cornes postérieures, et ce courant réflexe de Tordre le plus élevé va, dans sa marche centrifuge, réveiller l'activité des éléments moteurs du corps strié et de la moelle. Il y a alors une telle subordination de la machine motrice à la machine idéo-sensitive, que rien ne peut plus l'enrayer, et que l'acte s'exécute même quand, parfois, d'autres idées Tiennent avertir, par un faible cri, le malade qu'il devrait s'arrêter. Le malheureux sent que ce qu'il fait est répréhensible, mais il déclare lui-même ne pas pouvoir résister.

Appliquons maintenant toutes ces données de mécanisme intime aux troubles intellectuels que peuvent occasionner les différentes altérations matérielles que nous avons décrites.

La congestion, suivant son degré et suivant les dispositions personnelles en tant qu'impressionnabilité du système nerveux, donne lieu à des phénomènes tantôt de surexcitation, tantôt de dépression intellectuelle. C'est surtout dans l'excitation de nature congestionnelle qu'on est témoin du tableau que nous avons tracé comme résultant de l'éréthisme général et irrégulier des cellules. L'arrivée surabondante de ce sang, qui apporte avec lui les moyens de stimulation en même temps que les moyens de consommation, provoque brusquement une véritable tempête dans la couche corticale. Les cellules, soulevées çà et là par les vagues, font saillir des idées disparates qui s'abîment presque aussitôt avec les flots qui les ont fait surgir. La tourmente, dans ses marches et contre-marches capricieuses, fait naître des milliers d'idées qui se pressent sans ordre et qui sont aussi remarquables par leur vivacité que par leur peu de

persistance. Les cliniciens ont trouvé une expression henreose pour cet état intellectuel. Ils rappellent : la chasse aux idées. Gomme ce sang, tout à fait comparable à un vent impétueux, agite presque toujours la couche optique en môme temps que le cerveau, ce centre sensoriel vient, comme un volcan sous-marin, augmenter l'agitation de cette mer furieuse, par les hallucinations qu'il engendre. 11 vient ajouter l'invraisemblance à l'incohérence des idées. Lacoacbe optique peut être tellement absorbée par ses vibrations spontanées, qu'elle n'est plus abordable pour les ébranlements venus de Fexteneur ; ou plutôt ceux-ci ne font que renforcer les haliudnatioiil préexistantes. Les malades entendent des voix imaginaires oa aperçoivent des animaux fabuleux. Une chose remarquable, c'est que chez les vieillards le désordre des idées ne se traduit pas pu le langage, mais par les actes. Chez eux, c'est un délire d'action qne l'on observe. Us ne peuvent pas rester tranquilles. La réflexion des mouvements fonctionnels des cellules intellectuelles se fait sur les cellules motrices des mouvements du corps plutôt que sur celles affectées à l'appareil de la phonation. Dans ces conditions de surexcitation de l'intelligence, le sommeil est devenu impossible ou, s'il se produit, il est tourmenté par des rêves effrayants. Ce fait semble en désaccord avec ce que nous avons dit de l'état de la circula tion cérébrale pendant le sommeil, et être favorable aux partisans de l'anémie. Mais notez que quand la congestion est dans les proportions voulues pour produire du délire, elle n'est pas de nature à comprimer et à engourdir les éléments nerveux : que, de plus, dans ces circonstances, il y a toujours un état d'exaltation irritative des cellules, dont l'afflux de sang n'est probablement que la conséquence. L'excès de sang ne peut donc que donner satisfaction à leur besoin d'activité. D'ailleurs, lorsque cet éréthisme des cellules n'existe pas, la congestion produit plutôt la somnolence, surtout si elle est considérable. Le sommeil peut devenir invincible. Il est difficile et môme souvent impossible de réveiller le malade. A un plus haut degré, c'est le coma le plus absolu qui existe, et par suite un anéantissement complet des facultés intellectuelles. Le coma peut même se produire dès le début et instantanément, comme si le sujet était frappé d'apoplexie foudroyante. Quand l'action dépressive est moins prononcée, les troubles intellectuels consistent dans de l'apathie et dans la difficulté de la pensée. Toutes les opérations de l'intelligence, la formation des idées, le réveil des souvenirs, les raisonnements se font

avec une extrême lenteur. Il semble que l'état de pléthore, auquel les cellules sont soumises, les engourdit et les gêne dans leur fonctionnement. Les idées, lorsqu'elles se manifestent, restent circonscrites dans un cercle très-étroit, parce que sans doute cette pléthore ne se montre moins prononcée que dans une région très-restreinte de Tencéphale.

En clinique, on voit à chaque instant les mômes effets être produits par les causes les plus opposées. C'est ainsi que l'anémie du cerveau peut déterminer, de même que la congestion, de l'insomnie, de l'agitation et du délire. Celui-ci peut même se manifester par des accès de fureur intenses et dégénérer parfois en véritable manie. Ce dernier résultat s'observe surtout lorsque l'anémie provient de la privation d'aliments et de boissons. Il se rencontre encore, mais moins fréquemment, à la suite d'hémorrhagies abondantes ou de maladies longues et débilitantes. Si on comprend que le cerveau devienne le siège d'une véritable indigestion intellectuelle lorsqu'il reçoit un surcroît de sang, on ne s'explique pas comment celle-ci peut avoir lieu quand l'aliment sanguin fait défaut à cet organe. Jaceoud se contente de poser, à ce sujet, une loi qui exprime la chose, mais qui n'explique rien. Il dit que, lorsque les éléments nerveux sont privés de leur liquide nutritif, ils sont toujours et partout d'abord surexcités» pour tomber ensuite dans l'inertie. D'autres auteurs ont émis l'hypothèse que, pour fonctionner convenablement, les cellules ont besoin de présenter un degré de tension déterminé, et que leur fonctionnement devenait irrégulier toutes les fois que cette tension était changée, soit en plus par une congestion, soit en moins par une anémie. Ne serait-ce pas plutôt parce que dans les cas où le délire apparaît, la privation de sang n'est pas absolue, et parce que la faible portion de ce liquide affectée au cerveau est irrégulièrement répartie et ne baigne que certaines parties ? Il y aurait alors comme des congestions partielles et relatives, et le désordre résulterait du défaut d'une juste pondération sanguine et fonctionnelle. Ce qui donne à penser qu'il en est ainsi, c'est que lorsque la cause de l'anémie est telle que le cerveau est tout à coup complètement privé de sang, c'est une perte de connaissance et l'abolition absolue de l'intelligence que l'on observe, comme dans l'apoplexie dite nerveuse, par exemple. D'ailleurs, à la suite des hémorrhagies et des maladies débilitantes, le délire n'apparaît en général que par paroxysmes dus sans doute à des congestions relatives et irréguiières. Dans les in-

tervalles, les facultés intellectuelles se moutreDt an contraire déprimées.

Lorsqu'il se produit une anémie partielle sous TinCluence d'une thrombose, le malade dcyient apathique, indifférent. Il s'assonpitâh cilement; mais son sommeil est troublé par des rêves. Sa mémoire, son jugement, s'affaiblissent. Dans ce cas, l'influence snr Fintelligence tend à se généraliser, tout justement parce que le caillot formé m place indique toujours une altération artérielle et parce que ceOe-d envahit constamment plusieurs artérioies à la fois. La circnlationse trouve donc compromise dans plusieurs points à des degrés différents. C'est pour cela aussi que le sommeil s'accoinpagoe de réres qui sont dus à une dérivation congestionnelle dans les îlots restés perméables. La partie fonctionnante du cerveau est comme un jeu de patience, auquel il manquerait un grand nombre de pièces. C'est aussi parce que le sang manque çà et là qu'on voit apparaître l'oubli de certains mots, de certaines choses. Les notions se trouvait comme effacées dans quelques points épars, tandis qne les idées enfantées par les régions qui fonctionnent offrent une certaine surexcitation due à ce que le terrain correspondant possède une pins grande richesse d'irrigation. Ce plus grand afflux de sang dans les parties restées saines n'est pas une hypothèse. MM. Prévôt et Gottard ont cherché à déterminer des obstructions des vaisseaux de Tencéphale en injectant dans la carotide, tantôt de la poudre de lycopode, tantôt des grains de tabac. Ils ont provoqué ainsi des anémies et des ramollissements partiels, et ils ont constaté qu'autour de la partie ramollie il y avait toujours une hyperémie manifeste. Du reste, le môme fait a été observé sur l'espèce humaine dans les cas de ramollissement spontané. Il est vrai que les anatomistes ne sont pas d'accord sur la cause de cette hyperémie ambiante. Oppolzer prétend que c'est là un processus inflammatoire identique à celui qui se fait autour des parties gangrenées. Rokilanski ne voit là qu'un effet purement mécanique ; le sang, ne pouvant plus passer par l'artère oblitérée, ferait effort contre les parois de l'artère et dilaterait les collatérales. Les recherches de MM. Prévôt et Cottard tendent à justifier ces deux interprétations. Au début, il se fait toujours une congestion qui est réellement mécanique, mais elle n'est jamais considérable. Plus tard, il se fait une congestion beaucoup plus intense et qui est de natuYe inflammatoire. Quoi qu'il en soit, il est évident que ces deux espèces de congestions, et surtout la dernière, doivent con-

(ribaer, avec les lacunes dues à l'anémie, à troubler les opérations psychiques, et à leur donner un caractère mixte.

L'embolie trouble beaucoup moins souvent l'intelligence, ou ne la trouble que d'une manière moins apparente, parce qu'elle ne vient agir que sur un petit département du cerveau, et la suppression de ce compartiment peut ne se traduire que par la perte de quelques notions ou de quelques mots. Toutefois, il arrive souvent qu'au moment de son arrivée, le caillot produit une perte de connaissance complète ou un affaissement général de l'intelligence qui se dissipent l>ientôt. Niemeyer attribue cet effet de saisissement à l'œdème collatéral déterminé par le caillot et, par suite, à la compression que la partie gonflée ferait subir à tout l'encéphale. Mais il est bien plus probable que l'arrivée brusque du caillot produit dans le système yascolaire cérébral une impression qui provoque une contraction réflexe de tous les capillaires et, par suite, une anémie absolue et passagère de l'organe. Les embolies pigmentaires et capillaires déterminent très-souvent undéUre assez général. Gela tient évidemment à ce que les petits dépôts de pigment sont très-disséminés et criblent ainsi la substance corticale de points infiniment petits, dont les uns sont privés de sang, tandis que les autres sont obligés de recevoir les portions de sang qui n'ont pas pu passer ailleurs. , Lorsqu'une congestion générale et irritative, loin de rétrograder, s'est engagée dans la période d'inflammation ; lorsque ce travail inflammatoire a envahi brusquement toute la substance corticale, lorsqu'il existe ce que Galmeil a appelé périencéphalite diffuse, on est alors, plus que jamais, à même de juger du rôle intellectuel de la couche grise du cerveau ; parce que c'est surtout dans les affections qui n'intéressent qu'elle, et qui l'intéressent dans une grande étendue, qu'il faut en aller chercher la preuve. Sous l'influence de cette inflammation diffuse et aiguë, on voit survenir de tels troubles, que bien de malades de ce genre ont été enfermés à tort comme étant de véritables aliénés. Il y a une insomnie opiniâtre, une pétulance turbulente, une mobilité que les malades ne peuvent réprimer. Ils sont incapables d'attention, ils lancent des mots au hasard qui se succèdent avec la plus grande incohérence. Ils vocifèrent, frappent ceux qui les entourent, ils ont des hallucinations; quelques-uns ont un délire partiel et des hallucinations invariables, sans doute lorsque l'inflammation prend plus de développement dans un point déterminée Lorsque l'inflammation persiste et prend des allures

moins rapides, elle détruit par places les éléments nerveux, et on voit alors Taffaiblissement des facultés mentales s'allier ayee des conceptions ambitieuses ridicules, ou avec des conceptions mélancoliques obstinées, ou bien encore avec des élans d'exaltation oa de fureur.

Quand le travail inflammatoire reste circonscrit, tout en enyabissant à la fois de la substance grise et de la substance blanche ; Ion* qu'il est, comme on dit, local, on peut observer aussi, pendant h période d'acuité, une grande agitation, du délire maniaque, wb grande exaltation intellectuelle et même de la fureur. 11 faut évidemment attribuer ces effets si considérables à ce que, dans ses pie* mières phases, le noyau d'inflammation est accompagné d'une congestion presque générale de l'encéphale. Plus tard, c'est, aucoih traire, de la stupeur et de l'hébétude que l'on observe, en môme temps qu'une grande propension au sommeil. C'est qu'en effet le travail inflammatoire finit par produire la dégénérescence graisseuse des cellules, et l'incapacité doit être la conséquence naturelle de la détérioration de l'élément élaborateur. Cet état d'affiaissement est accompagné de quelques manifestations de délire mal accusées qui doivent être mises sur le compte de la zone vascularisée qui entoure le foyer d'inflammation. La paralysie intellectuelle se trouve enveloppée d'une atmosphère délirante, comme la masse dégénérée est, entourée d'une atmosphère de congestion.

Dans tout ce qui précède nous ne mettons pas en doute que les altérations des cellules de la couche corticale entraînent forcément des troubles intellectuels. Nous semblons faire ainsi assez bon marché des observations d'Andral, de Laliemand, de Rostan, dont ces auteurs ont conclu que : si, le plus souvent, le ramollissement delà couche corticale entraîne une altération notable de l'intelligence, par contre il est des cas où toutes les facultés restent intactes, malgré la destruction plus ou moins complète de cette couche, et il en est d'autres où l'inteUigence se montre troublée alors que le travail de ramollissement a respecté la substance grise périphérique du cerveau. Mais ces médecins écrivaient à une époque où on ne connaissait pas la véritable nature du ramollissement, ni son mécanisme. On ne savait constater son existence que dans les cas très-avancés , et de plus, on se laissait tromper par des apparences cadavériques. On déclarait qu'un point était atteint de ramollissement, exclusivement et toujours, lorsqu'il était réduit à peu près en bouillie. Or,

cette consistance n'est qu'une conséquence du véritable travail de ramollissement, qui peut fort bien manquer sans changer les résultats fonctionnels. Les éléments histologiques sont réellement morts, bien avant. De plus, cette même bouillie peut être produite, post mortem, par le fait d'un commencement de putréfaction. Il y avait donc là des causes d'erreurs qui expliquent très-bien les anomalies signalées. Ainsi que nous l'avons dit à propos de l'anatomie pathologique de la protubérance, le ramollissement consiste, en réalité, dans la dégénérescence graisseuse des éléments histologiques du centre nerveux. Celle-ci peut se produire de deux manières : ou bien elle est la conséquence d'une inflammation vive du tissu nerveux ; c'est alors une terminaison de cette inflammation. C'est comme la terminaison par gangrène. Elle est du moins une gangrène physiologique. C'est la mort du fonctionnement des éléments, leur nécrobiose^ comme on l'a dit heureusement Ou bien elle est due à l'obstroction du vaisseau nourricier de la région ; c'est une nécrobiose par défaut d'alimentation. Dans les deux cas, les cellules, du moment où des granulations graisseuses se substituent à leurs granulations normales, perdent de leurs aptitudes et de leur activité, et elles finissent par devenir tout à fait inertes. Plus tard, l'ensemble peut se dessécher ou se liquéfier. Mais c'est là un phénomène moléculaire trèsvariable, comme vous voyez, qui n'ajoute rien à la manifestation, ou plutôt au défaut de manifestation ; ce défaut peut précéder et précède tout justement l'état qui, autrefois, caractérisait seul le ramollissement, de sorte que les cas négatifs d'Andral et autres n'ont aucune valeur. Le microscope seul peut faire reconnaître le ramollissement en temps utile : or, depuis qu'on se sert de cet instrument, on ne rencontre plus d'anomalies.

Dans la sclérose, les troubles intellectuels sont constants. C'est un affaissement graduel de la mémoire, de la mélancolie, des déterminations non motivées, uneimpressionnabilité émotionnelle excessive, parfois du délire ambitieux. Ces résultats se comprennent, si l'on songe que la sclérose dans le cerveau est toujours disséminée. Là seulement où elle est arrivée à son dernier terme, elle a détruit les éléments nerveux; là, seulement, elle peut faire disparaître toute manifestation fonctionnelle. Les zones voisines de ces noyaux sont dans la période inflammatoire qui précède et amène la sclérose, et elles doivent faire naître là des effets fonctionnels exagérés. De là vient le mélange des symptômes de dépression et d'exaltation.

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Si on considère d'une manière générale les cas où l'existence d'un foyer hémorrhagique a coïncidé avec des troubles intellectuels, on constate que ceux-ci peuvent précéder répanchement lui-môme et consister soit dans de l'engourdissement, soit dans de l'excitation des facultés ; que, chez beaucoup de sujets, il y a, au moment de l'accident, une perte absolue de l'intelligence qui dure plus ou moins longtemps ; qu'après le retour à la connaissance, l'intelligence reste souvent à jamais affaiblie et peut même tomber dans la démence la plus complète ; qu'enQn plusieurs individus ont parfois des paroxysmes de délire. Les troubles prodromiques sont évidemment les résultats d'une congestion préparatoire à laquelle la couche corticale peut prendre part, quel que soit le siège de l'épanchement. La perte totale de l'intelligence, qui coïncide avec le moment où se forme l'hémorrhagie, trouve son explication soit dans une anémie, soit dans une congestion. L'impression brusque subie par l'encéphale provoquerait ou une contraction ou une paralysie réflexe des vaisseaux. Si elle posiste jusqu'à la mort, elle peut être due exceptionnellement, comme dans deux observations d'Andral, à ce que les foyers hémorrhagiques se trouvent disséminés dans la substance corticale elle-même ; ou bien, ce qui est plus fréquent, elle tient à ce que l'épanchement est tellement considérable, qu'il paralyse par compression la couche intellectuelle. L'affaiblissement de Tinteiligence qui persiste ou qui se montre tardivement à la suite des apoplexies tient d'une part à ce que l'effet de compression, tout en décroissant, ne disparaît pas complètement, d'autre part, au travail de ramollissement qui se fait autour du foyer; enfin, aux dégénérescences secondaires qu'éprouvent forcément les. cellules qui, parla rupture des fibres convergentes, se trouvent séparées de la couche optique. C'est à cette dernière cause surtout qu'on doit attribuer la démence d'origine apoplectique. Quant au délire, il traduit les poussées congestionnelles et inflammatoires que l'épine caillot peut provoquer.

Les tumeurs déterminent peut-être moins souvent des trooiles psychiques que les hémorrhagies. En raison même de la lenteur de leur développement, elles font échapper la substance corticale aui conséquences de la pression, et surtout à celles du saisissement qui fait effacer brusquement tous les capillaires de l'encéphale. Elles peuvent plus facilement produire des dégénérescences secondaires des cellules, en supprimant certains rapports et stimulants fonctionnels. Encore cet effet reste toujours très-faible, parce que ces produits

pathologiques écartent plutôt les fibres qu'ils ne les déchirent. C'est à ces dégénérescences secondaires qu'on doit attribuer l'apathie cérébrale, l'affaissement de la mémoire, le défaut d'attention qu'on observe chez plusieurs malades ; car cet affaibUssement de l'intelligence se montre toujours tardif. Chez quelques-uns, cette apathie intellectuelle est souvent interrompue par des accès d'agitation ou de délire. Ceux-ci sont évidemment dus à des congestions actives provoquées par les moments d'effervescence de la tumeur. C'est surtout dans ce genre de productions pathologiques qu'on trouve la démonstration du rôle spécial de la couche corticale. Car les autopsies montrent qu'il n'y a jamais de troubles intellectuels que lorsque cette couche est elle-même compromise. C'est quand la maladie principale y a pris élection de domicile, comme dans le cas de cysticerques, ou bien quand l'épine considérable, implantée dans la masse encéphalique, a provoqué une méningite et une inflammation de la substance grise sous-jacente, ou bien encore quand les cellules sont devenues des feuilles mortes par suite de la disette de leur stimulant fonctionnel.

Ajoutons, en terminant ce qui concerne ce premier genre de troubles, qu'il ressort incontestablement de l'examen des diverses maladies matérielles du cerveau que s'il peut apparaître des modifications dés facultés réflectives sans altération de la couche corticale, l'oubli des mots est particulièrement en rapport avec les lésions corticales, et que la perte de la mémoire indique toujours une destruction des cellules de cette région. On peut aussi déclarer, avec Jaccoud, qu'en raison de renchaînement fonctionnel existant entre les couches optiques et le cerveau, les perversions intellectuelles qui ont été précédées de troubles sensoriels, peuvent coïncider avec l'intégrité de la couche corticale, l'altération de la couche optique suffisant pour les produire et les expliquer, mais que les troubles de l'intelligence qui ont apparu avant ou qui existent sans les symptômes de sensibilité, indiquent toujours une modification matérielle ou vasculaire de cette couche corticale.

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