DIX-SEPTIÈME LEÇON
Les nerfs spinaux ou nerfs rachidiens. (Suite.)
Nerfs sacrés.
On compte cinq paires de nerfs sacrés.
Les quatre premières paires sortent du canal rachidien par les trous sacrés antérieurs et postérieurs du sacrum, tandis que la cinquième paire passe entre le sacrum et le coccyx. La limite inférieure de la moelle sacrée se trouve au niveau du bord inférieur du corps de la première vertèbre lombaire. Les racines de ces nerfs descendent dans le canal rachidien, parcourent toute la partie lombo-sacrée du rachis et présentent leur ganglion spinal dans le canal lui-même. Elles enveloppent le cône terminal et prennent part ainsi à la constitution de la queue de cheval, fig. 225. Les nerfs sacrés se divisent en branches antérieures et branches postérieures dans le canal sacré lui-même.
Fig. 235.
Face dorsale de la partie inférieure de la moelle épinière avec la queue de cheval, après ouverture de la dure-mère. Gr. nat. 1/2.
DXII : Douzième nerf dorsal.
LF et LV ■■ Premier et cinquième nerfs lombaires. 5'/ et 5F : Premier et cinquième nerfs sacrés. CI : Premier nerf coccygien.
ft : Filet terminal.
gg : Ganglions spinaux.
smld : Sillon médian longitudinal dorsal. scd : Sillon collatéral dorsal.
dm : Dure-mère ouverte.
Branches postérieures.
Les branches postérieures des nerfs sacrés traversent les trous sacrés postérieurs et s'anastomosent en arcades dans les gouttières sacrées, constituant ainsi un plexus sacré postérieur, d'où partent les rameaux cutanés destinés à la peau de la région sacro-coccygienne et de la partie supérieure de la région fessière.
Branches antérieures.
Les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés passent par les trous sacrés antérieurs. La branche correspondante du cinquième nerf sacré longe le côté de l'articulation sacro-coccygienne. Ces branches antérieures sont plus considérables que les branches postérieures; elles diminuent de volume de haut en bas et s'anastomosent avec les ganglions voisins du sympathique.
Les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés se réunissent au nerf lombo-sacré pour constituer le plexus sacré, fig. 226. La branche antérieure du cinquième nerf sacré se réunit avec une branche correspondante du nerf coccygien pour constituer le plexus coccygien.
Plexus sacré. Le plexus sacré est formé par la réunion des branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés et du nerf lombo-sacré provenant du plexus lombaire.
Le nerf lombo-sacré lui-même provient de la branche antérieure du cinquième nerf lombaire réunie à une- branche anastomotique du quatrième. Ce nerf descend dans l'excavation pelvienne au-devant de l'articulation sacro-ihaque et va se réunir aux branches antérieures des nerfs sacrés à la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique. Les branches antérieures des nerfs sacrés sortent du sacrum par les trous sacrés, passent au-devant du muscle pyramidal et gagnent ainsi la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique, où elles se réunissent au nerf lombo-sacré. ^
Le plexus sacré dans son ensemble a une forme triangulaire à base interne et à sommet externe. La base correspond aux trous sacres antérieurs, le sommet à la partie inférieure du grand trou sacrosciatique. Ce plexus repose en arrière sur le muscle pyramidal II est
uni au plexus lombaire par une anse nerveuse reliant le quatrième et le cinquième nerf lombaire, et au plexus coccygien par une anse nerveuse unissant le quatrième et le cinquième nerf sacré. Il s'anastomose par des rameaux communicants avec les ganglions voisins du sympathique.
FiG. 226.
Quelques auteurs divisent ce plexus sacré en deux parties : a) Une partie supérieure, formée par le nerf lombo-sacré et les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, à laquelle ils donnent
le nom de plexus iscMatiqtic. Cette partie du plexus sacré fournit exclusivement les nerfs destinés au membre inférieur, pour autant que ces nerfs ne proviennent pas du plexus lombaire.
b) Une partie inférieure formée par des anastomoses entre une partie du troisième nerf sacré et toute la racine antérieure du quatrième nerf sacré : c'est le plextcs honteux. Cette partie du plexus sacré ne fournit pas de nerfs au membre inférieur, mais simplement des branches aux viscères abdominaux et aux parois du tronc.
Cette division du plexus sacré en' plexus ischiatique et plexus honteux facilite considérablement la description des branches collatérales et terminales qui en proviennent; c'est pour ce motif que nous l'adoptons.
Plexus honteux. Le plexus honteux donne un grand nombre de branches collatérales et terminales que l'on peut diviser en deux groupes : les nerfs destinés aux parois de la partie inférieure du tronc, ou neyfs pariétaux, et des nerfs destinés aux viscères de l'excavation pelvienne, ou nerfs viscéraux.
Nerfs pm-iétaux. Il existe quatre nerfs pariétaux : le nerf honteux commun, le nerf du muscle releveur de l'anus, le nerf du muscle coccygien et le nerf dît muscle obttirateur interne.
1° Nerfho7iteux commun. C'est la branche la plus volumineuse de toutes celles qui naissent du plexus honteux. Elle sort du bassin par le grand trou sacro-sciatique en passant sous le bord inférieur du muscle pyra- * midal avec le nerf fessier inférieur et le - grand nerf sciatique. Elle s'appHque alors sur la face externe de l'épine sciatique, passe par le petit trou sacro-sciatique et arrive ainsi sur la paroi interne de la tubérosité ischiatique, qui constitue la paroi externe de l'excavation ischio-rectale.
Au moment où ce nerf sort par le grand trou sacro-sciatique, il se divise en trois branches terminales, fig. 227.
a) Le nerf anal ou 7ierf hémorrhoïdal. Il passe par le petit trou sacro-sciatique, traverse l'excavation ischio-rectale et va se terminer dans le muscle constricteur de l'anus et dans la peau qui recouvre ce muscle.
b) Le nerf pèrinéal. Arrivé sur la face interne de la tubérosité ischiatique, il se subdivise en deux branches :
Le rameau superficiel ou rameau cutané. Il se porte en avant et en dedans, entre l'aponévrose périnéale superficielle et le fascia superficialis, et se distribue à la peau de la région antérieure du périnée et à la peau des bourses ou des grandes lèvres.
FiG. 227.
Le rameati profond ou rameau musculaire passe au-dessus du muscle transverse superficiel du périnée, et s'épanouit en filets destinés aux muscles voisins : le transverse superficiel du périnée, le bulbo-caverneux, l'ischio-caverneux et la partie antérieure du constricteur du l'anus. Un
filet de ce nerf accompagne l'artère transverse du bulbe de l'urèthre et se distribue à la muqueuse du canal de l'urèthre.
c) Le nerf dorsal de la verge ou dic clitoris, nerf pénien ou clitoridien. Il monte le long de la face interne de la branche ischio-pubienne jusqu'en dessous de la symphyse pubienne en émettant des branches d'innervation destinées au muscle transverse profond, perfore le ligament sous-pubien, longe le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris et gagne ainsi le dos de la verge ou du clitoris qu'il parcourt d'arrière en avant, en donnant des branches collatérales à la peau et des branches terminales à la muqueuse du gland.
2° Le nerf du muscle r éleveur de l'anus.
3° Le nerf du muscle obturateiir interne.
40 Le nerf du muscle coccygien. Ces trois derniers nerfs se rendent directement daiis les muscles correspondants.
Nerfs viscéraux. Ces nerfs sont grêles et assez nombreux. Ils naissent du troisième et du quatrième nerf sacré dans l'intérieur même .du petit bassin, se dirigent en avant sur les parties latérales du rectum ;et du bas-fond de la vessie, où ils se réunissent avec les filets du symipathique pour constituer le plexus hypogastrique.
Plexus ischiatique. Le plexus ischiatique émet trois branches collattérales et une branche terminale.
Branches collatérales. 1° Les rameaux du muscle pyramidal, des rmuscles jumeau supérieur, jumeau inférieur et carré de la cuisse,
2° Le nerf fessier supérieur. Il provient du sommet du plexus i ischiatique, en dedans de l'excavation pelvienne. Il sort par le grand ttrou sacro-sciatique au-dessus du muscle pyramidal, arrive dans l;la région fessière et donne des branches d'innervation au muscle rmoyen fessier, au muscle petit fessier et au tenseur du fascia lata, FFIG. 228.
3° Le nerf fessier inférieur ou nerf petit sciatiqtie. Il sort du bassin par l<le grand trou sacro-sciatique en passant au-dessous du muscle pyramidal, cdescend dans la région fessière derrière le grand nerf sciatique, au-devant ^de la partie inférieure du muscle grand fessier, entre le grand trochantter et la tubérosité ischiatique. Il donne des filets d'innervation au r muscle grand fessier {nerf fessier inférieur) et, arrivé au bord inférieur
de ce muscle, il prend le nom de nerf cutané posUvieiir de la cuisse. Cel ui-ci descend sous l'aponévrose de la cuisse jusque vers le milieu
FiG. 228.
de cette région, traverse alors l'aponévrose et s'étend par ses branches terminales jusqu'à la partie inférieure du creux poplité, fig. 229.
Dans ce trajet il émet, au bord inférieur récurrents qui portent la sensibilité à la
n. vn.qivviixxi.
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7Z. CZ-lJux^lT^f,
FiG. 229.
du grand fessier, des rameaux peau de la partie inférieure de la région fessière; un rameau périnéal qui donne la sensibilité à la partie supérieure de la face interne de la cuisse et à la partie externe du périnée, et se termine dans la peau du scrotum chez l'homme, dans celle de la grande lèvre chez la femme.
Branche terminale. Le plexus ischiatique n'émet qu'une seule branche terminale. C'est le grand nerf sciatique.
Le grand nerf sciatique doit être considéré comme la continuation directe du plexus ischiatique. Ses fibres constitutives proviennent à la fois du nerf lombo-sacré et des branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés. Il sort du bassin par la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique en passant au-dessous du bord inférieur du muscle pyramidal. Il descend entre le grand trochanter et la tubérosité de l'ischion, derrière le muscle obturateur interne, les jumeaux pelviens et le muscle carré de la cuisse, au-devant de
2 go
la partie inférieure du muscle grand fessier. Il pénètre dans la région postérieure de la cuisse au-devant des muscles de cette région qui s'insèrent à l'ischion, descend le long de la face postérieure du grand
FiG. 230.
adducteur, se place plus bas entre le biceps et les muscles demitendineux et demi-membraneux et, arrivé à la partie supérieure du creux
2gi
poplité, il se divise en deux branches terminales : le nerf sciatique popiité externe ou nerf péronier et le nerf sciaiique poplité interne ou nerf tibial postérieur, fi g. 230.
Branches collatérales. Pendant son trajet depuis le grand trou sacro-sciatique jusque dans le creux poplité, le nerf sciatique fournit un grand nombre de branches collatérales :
a) Des rameaux articulaires à l'articulation coxo-fémorale,
b) Des rameaux musculaires pour les deux portions du biceps fémoral, le demi-membraneux, le demi-tendineux et le troisième adducteur,
c) Des rameaux articulaires pour l'articulation du genou.
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Branches terminales. 1. Nerf sciatique poplité externe. C'est la branche de bifurcation externe du nerf sciatique.
Ce nerf descend obliquement en bas et en dehors, en longeant le bord interne du tendon du biceps crural, FiG. 231. Il croise le condyle externe du fémur et l'insertion supérieure du muscle jumeau^externe, passe derrière la tête du péroné, contourne la face externe du col de cet os, étant situé entre ce col et le muscle long péronier latéral, arrive dans la région antéro-externe de la jambe et se divise
PiG. 231,
en deux branches terminales : le nerf musculo-cutané et le nerf iihial antérieur.
Au cours de ce trajet, le nerf péronier a fourni des branches collatérales :
a) Des rameaux articulaires au genou.
b) Le nerf saphene péronier. Il naît dans le creux du jarret, se dirige en bas et en dedans sur la face postérieure du jumeau externe, traverse l'aponévrose et se réunit au nerf saphene iihial pour constituer le nerf saphene externe.
c) Le nerf cutané péronier .
Il provient soit directement du nerf péronier, soit d'un tronc commun avec le nerf saphène péronier. Il traverse bientôt l'aponévrose jambière et se distribue à la peau qui recouvre la face externe de la jambe.
Nerf musculo-cutané , Il traverse le muscle long péronier latéral, puis descend entre ce muscle et le court péronier, fig. 232 ; il fournit des branches aux deux muscles péroniers. Il traverse l'aponévrose jambière vers le tiers inférieur de la région antérieure de la jambe entre le muscle court péronier latéral et le muscle extenseur commun
des orteils et se divise en deux branches qui se distribuent à la peau de la face dorsale du pied, fig. 233,
La branche interne, nerf cutané dorsal interne du pied, est Ja plus volumineuse. Elle se divise encore et se subdivise et va porter la sensibilité
7z CLL-i. d uot^--^-
FiG. 233.
à la moitié interne du dos du pied et à la face dorsale des deux premiers orteils et de la partie interne du troisième orteil.
La branche externe, nerf cutané dorsal externe du pied, donne la sensibilité à la peau de la moitié externe du dos du pied; elle se divise et se subdivise, s'anastomose avec le nerf cutané dorsal interne en dedans, avec le nerf saphène externe en dehors et va fournir les nerfs collatéraux dorsaux externe du troisième, interne et externe du quatrième et mterne du cinquième orteils. Ce nerf cutané dorsal externe est
très variable d'individu à individu. Il est souvent remplacé totalement par le nerf saphène externe.
Nerf tibial antérieur. Il perfore le muscle long péronier latéral et le muscle long extenseur commun des orteils, arrive ainsi sur la face antérieure du ligament interosseux le long de laquelle il descend, étant situé d'abord entre le muscle tibial antérieur et l'extenseur commun des orteils, puis entre le muscle tibial et l'extenseur propre du gros orteil. Il passe alors avec l'artère tibiale antérieure sous le ligament annulaire dorsal du tarse, où il est croisé par le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et arrive ainsi sur le dos du pied, où il prend le nom de nerf pédieux.
En descendant le long du ligament interosseux, le nerf tibial antérieur fournit des branches au muscle tibial antérieur, à l'extenseur propre du gros orteil et à l'extenseur commun des orteils.
Le nerf pédieux longe le côté interne de l'artère pédieuse et se divise en deux rameaux. Le rameau interne s'étend jusqu'au premier espace interosseux qu'il parcourt d'arrière en avant pour aller s'anastomoser avec les branches terminales du nerf cutané dorsal interne. Il fournit aussi des rameaux à l'articulation métatarso-phalangienne du premier et du deuxième orteil. Le rameau externe se dirige en dehors, passe en dessous du muscle pédieux et donne des filets nerveux :
a) à la face profonde de ce dernier muscle, filets moteurs qui innervent ce muscle ;
b ) aux trois derniers espaces interosseux, filets sensitifs destines aux articulations métatarso-phalangiennes correspondantes.
//. Nerf sciatique poplité interne. C'est la branche de division interne du grand nerf sciatique. Elle provient de ce dernier nerf à la partie supérieure du creux poplité, traverse ce creux de haut en bas, étant situé en dessous de l'aponévrose, en arrière et un peu en dehors des vaisseaux poplités. Ce nerf pénètre dans la région postérieure de la jambe en passant sous l'anneau aponévrotique du muscle soléaire. Il parcourt cette région postérieure étant placé entre le plan musculaire superficiel et le plan musculaire profond, appliqué contre ce plan profond par le feuillet correspondant de l'aponévrose jambière et accompagné par l'artère tibiale postérieure qui est située un peu en dedans. Il arrive ainsi avec l'artère tibiale postérieure jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Là, il est situé sur la face interne du pied,
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entre la malléole interne et la face interne du calcanéum, et se ^divise, en arrière de '.en^ le,td^ la malléole interne, en deux '^'"^'■■"^^"^é^, branches terminales : le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe, fig, 234.
Branches collatérales.
Pendant son trajet depuis la partie supérieure du creux poplité jusqu'à la plante du pied, le nerf sciatique poplité interne fournit un grand nombre de branches collatérales musculaires , articulaires et cutanées.
Les branches tnusculaires qui naissent à la partie inférieure du creux poplité innervent les muscles jumeaux, le plantaire grêle, le soléaire et le poplité. Celles qui proviennent du nerf tibial postérieur pendant son trajet entre les deux plans musculaires de la région ■ postérieure de la jambe sont destinées aux muscles tibial postérieur, long fléchisseur commun des orteils et long fléchisseur propre du gros orteil. Le nerf tibial postérieur fournit souvent une branche qui traverse la partie supérieure du ligament interosseux pour se rendre dans le muscle tibial antérieur.
Les branches articulaires sont destinées au ligament postérieur de l'articulation du genou.
FiG, 234.
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Les branches ciiianées sont le neff saphene tibial, branche d'origine du nerf saphèue externe, et les rameaux cutanés plantaires.
Le nerf saphène tibial provient du nerf sciatique poplité interne vers la partie moyenne du creux poplité, fig. 235. Il descend verticalement sur la face externe du plan musculaire superficiel le long de la ligne
de réunion des deux muscles jumeaux. Il s'anastomose avec le nerf saphène péronier vers le milieu de la jambe et prend le nom de nerf saphène externe. Il traverse alors l'aponévrose jambièi'e , accompagne la veine saphène externe le long du côté externe du tendon d'AcHiLLE , passe avec cette veine derrière la malléole externe, donne des rameaux à la peau qui recouvre cette malléole et la face externe du calcanéum. Il longe alors le bord externe du pied, s'anastomose avec le cutané dorsal externe et s'étend à toute la longueur de ce bord externe jusqu'à l'extrémité du petit orteil.
Quand le nerf cutané dorsal externe est peu développé le nerf saphène externe peut le suppléer. Il se distribue alors à toute la moitié externe de la face dorsale du pied.
Les rameaux cutanés plantaires se distribuent à la peau de la face interne du calcanéum et de la partie postérieure de la plante du pied.
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