L .dos

GOITRE EXOPHTHALMIQUE, 545

iDonce une grande perturbation de l'ioncrvatioD, L'étude

causes de celte aûfection semble aujssi indiquer qu'il en est ainsi.

e ne se rencontre guère que chvA les femmes et iKirlkulièremcul

chez celles qui étaient déjà aiiLérieyrement en étal de nervosisme.

Si Graves a pu faire jouer un grand rûle à l'utérus, c'est que cet

orgaue constitue une d(3s épines les i>lus ellicaccs pour l'ensemble

du système tieivenx, et parce que les syinpatliies préétablies le

portent à réagir particulièrement sur le département vasculaire

auquel la thyroïde appartient. Elle est souvent préparée par une

longue série d'éuio lions morales, et parfois c'est une secousse de

cet ordre qui la fait éclater. Si on sonde les dossiers palLiologiques

v4c^ familles, on trouve des ïiialadies mentales plus ou moins accu-

les, de i'iiystérie, de l'épilepsie, de ta goutte, des manifestations

herpétiques^ de i albuminurie et tîy diabète. Ces deux dernières

affections se montrent même peiidanl le cours du goitre exophtbal-

mique. J'en ai été témoin une fois pour le diabète, deux fois pour

ralbuininurie. Begbie prétend même que celle-ci ne manque jamais

IL qu'elle se montre dès le début. 11 est vrai que cet auteur pense pio celle excréiiou d'albumine est due à la paralysie vaso-moiiice De le sympatliique malade doit produire aussi bien daos les reins ac dans Texlrémile céphalique.

Dans lous les cas, la possibilité de ces diverses transformations n'est pas niable. 11 semble qu'il y ait là une disposition morbide qui, suivant les circonstances, vient se traduire par des états cliniques qui au premier abord paraisseal n'avoir aucun rapport entre eux. Que cette disposition soil due à un vice du sang, à îa diatbèse urique, comme le veut Marchai de Galvi, ou à une aptitude orga-

Rque insaisissable dans sa nature, peu importe; ce qui me parait ssortirdc l'ensemble de la pathologie, c'est que cette aptitude^ quelle qu elle soit, porte particulièrement son inlluence sur le système nerveux; qu'elle tend à se concentrer sur des départements variables de ce système, et que c'est de là que vient son caractère protéiforme. C'est ainsi qu'elle engendre des troubles psychiques lorsqu'elle frappe surtout le cerveau, des phénomènes coiïvulsils ou paralytiques lorsqu'elle envahit les centres moteurs, des troubles de Tordre nuïxîtif ou vasculaire lorsqu'elle touche le bulbe* C'est peut-être dans les attributions de ce dernier segment que se trouve la cause de la parenté plus grande qui existe entre le goitre exophihalmique, Talbuminurie et le diabète, car si le bulbe possède le

centre glycogêniquc, s "il peut être le poifil de départ de TalbiUDtnurie, il est certain qull peut aussi influencer le système vaso-moleur de n'imporle qu'vllr rùgioo, puisqu^il est le poiot où vienoeol îilioulir le» reiiseigoeuiLMils nt>cessuires à la régularisation des modifications vaso-motrices. Je ne yeux pas, par là, localiser le siège de cette maladie dans le kiibe, 11 est seulement un des rouages les plus élevé» où elle peut eclore. Mais je ne conteste pas qu'elle pttiss4î trouver son éiincelle dans la région ciîio-spinale, comme fadoicl Daviller, c'est-à-dire dans les rouages médullaires qui se rattachcat au sympathique cervical et qiii ne [font qu être soumis aux impaU sions l>ulhaires. Il e«it même probable que le foyer initiai peut siéger plus exceatriquement dans le cordon cervical lui-même, ainsi qu< semblent Tindiquer les autopsies relatées par Kulciiburget Guttmaoc; mais que le synipalbique agis.se par lui-même ou qu'il ol^ei^se atti incilations morbides de la moeile ou du buîbe, ii esi bien certain que les symptômes caractéristiques sont toujours produits directement par lui. A la péripliérie, c'est toujours une maladie du sympathique qui semble avoir son quartier principal dans sa sphère cervicale, et c'est sur ce terrain que nous devons rester dans rana» lyse du genre et des détails de la maladie.

Les médecins qui admcllent cette base (et ils sont les plus nombreux) sont loin de s'entendre sur la mauière d'être dnsympattiicfue en celle circonstance. Les uns le regardenl comme étant en vole d'exaltalion, les aulres comme étant au contraire paralysé, La maladie offre en effet des arguments aux deux thèses. L'exoplilhalinte doit être le résultai d'un spasme du muscle de Mûller; car dans Im laboratoires c'est bien l'électrisaliou du cordon cervical qui fail saillir Ta^'il, tandis que la section le fait s'enfoncer davantage dani l'orbite. Il en est de même pour les battements du cœur. Ils Ira* duisent aussi une suractivité des nerfs cardiaques sympathiques. D'autre part, ie gonflement de la thyroïde qui parait être éà à um accumulation de sang, la vascularisalion de la tête, les battementi artêrielSj supposent une dilatation des vaisseaux qui est ordinairemenl la conséquence d'une paralysie vaso-motrice. Les partisaoi de cet étal paralytique peuvent encore expliquer rexophthalmiepaf la plus grande vascularisation de l'œil et de l'orbite, d'autant plu* que la pression du doigt la fait disparaître momentanément. Mais ce dernier fait n'exclut pas positivement Tidéc d'un spasme musculaiff» et d'ailleurs la précipitation des battementâ du cœur resterait lott-

GOITRE EXOPHTHALMIQUE.

jours inexplicable. En présence de celte diÛicuUé, quelques-uns ont pris un moyen terme et ont supposé que les différents ordres de fibres du sympathiqao iHaient siinullaoénient dans deux états opposés; que les fibres cardiaques et oculo-pupillaires élaienl excitées pendant que les fibres vasculaîres étaient au contraire déprimées. Ces situalioiis respectives ne sont peut-LMre pas aussi impossibles que semble le penser Jaccoud, mais je crois qu'il n'est pas nécessaire de recourir à ce subterfuge pour expliquer ces incompatibilités apparentes. Au point de vue vasculaire, il n*y a pas de paralysie véritable, Je n'ai vu exister que passagèrement cette rougeur des téguments, qui devient permanente chez les animaux auxciuels on a pratiqué la sectioo du cordon cervical , et chez les hommes qui ont le sympathique compriiue par une tumeur. Ce que j'ai conslalé, particulièrement pour les joues, c'est une grande mobilité de teinte. Sous la moindre influence, et m^hne sans cause appréciable, les sujets puissent et rougissent alterriativement et très- rapidement, S*il est un de ces états qui domine sur laulrej c'est certainement la pûleur, c'est-à-dire la cou traction des vaisseaux. Il en est ici comme dans rhystérie, où rinnervation est pour ainsi dire folle. La paralysie et la surcxcitalion se maricul eni-emble à chaque instant. On dirait «lue dans cette maladie le sympathique exêcule d'une manière désordonnée le rôle quil remplit dans la mimique des émotions. L'exophlhahnie, elle-même, pourrait être considérée coninie un phénomène du même genre, car le globe oculaire intervient par sa propulsion et sa rétrocession dans le jeu de la physionomie. La sailhe, suivant son degré, exprime l'éEonnement ou l'égarement. L'expression vulgaire (ïyeui' écarquiUés apporte à celte assertion une consécration par l'observation de tout le monde. Tous les médecins qui ont renconlré des faits de goitre exophlbalmique disent que les malades ont l'œil hagard. La rétrocession indique au contraire ratTaiësement moral, et je crois que l'œil cerné qui se produit parfois si rapidement, est pins souvent le résultat d'un reJâchement du muscle de Muller que d'une résorplion du coussin adipeux. C'est aiiB6i parce que les fibres pupîUaires peuvent, dans leur perturbation, passer dans deux états opposét;, qu'oti observe tantôt le resserrement, taulôl la dilalution de la pupille. Le développement de la thyroïde. loi-méme, ne m*a pas semblé être le résuilat d'une congestion purement passive. Comme tous les autres symptômes, cette congés! ion m*a paru revêtir un caractère d'aciivilè plutôt que d'inertie. C'est

un véritable goitre aigu, analogue & celui qu'on voit apparaître épidémiqucment dans certains établissements publics; c*est aoa* logue au goitre de la grossesse. Du moment où l'existence des vasodilatateurs sera bien établie, je n'hésiterai pas à voir là leur œuvre et non pas celle d'une paralysie des vaso-constricteurs. En tout cas, il y a certainement une contraction spasmodiquc et irréguljère créant çà et là des ampoules vasculaires. C'est presque une érection. C'est en raison de ces conditions actives que les vésicules thyroïdiennes deviennent turgescentes et que le tissu de la glande fimi même par s'altérer. Quant aux battements artériels, ils ne sont pas constants, ils apparaissent et disparaissent alternativement. Ijg ne ressemblent pas non plus à ceux qu'on observe dans une véritable paralysie du sympathique. Us sont plutôt dus à l'énergie de l'impulsion cardiaque qu'au relâchement des parois vasculaires.

La scène principale de cette maladie appartient inconte-stablcment à la sphère d'action du cordon cervical. Mais elle est loin de rester limitée à cette section du sympathique. Ce dernier se montre en voie de perturbation sur différents points à la fois. 11 y a d'habitude des battements très-manifestes du tronc cœhaque. A certains moments les malades éprouvent des douleurs abdominales qui viennent encore exprimer l'état d'exaltation du système nerveux végétallL 11 est possible que ces douleurs s'accompagnent de contractions intestinales. Il y a aussi très-fréquemment une diarrhée abondante, an véritable flux iiite^stinal. Les partisans d'un état exclusivement paralytique voient dans celte diarrhée un résultat de la transsudation à laquelle donnerait lieu la dilatation passive des vaisseaux de l'intestin. Mais il s'agit bien d'une véritable hypersécrétion due à na travail subinflammatoire qui tient à ce que les modifications vasomotrices ont quelque chose d'actif et de spasmodique. C'est sous li même influence qu'on voit apparaître des bronchites catarrhales et des pneumonies mal dessinées. Le système cérébro-spinal ne reste pas non plus muet. L'intelligence est toujours plus ou moins atteinte et il peut même survenir une véritable manie. Mais ce qui frappe surtout, c'est la grande exaltation émotive du malade. Son corps est presque toujours en proie à un genre de tremblement qui n'a rien de commun ni avec celui du frisson, ni avec celui de la paralysis agitans et qui est particulier à l'individu timide qui craint de mai faire. 11 suflit de le regarder en face ou de lui adresser la parole pour le jeter dans un grand trouble. 11 met toujours un aii

MALADIE BRONZÉE OU d'aDDISON. 549

empressé et maladroit à exécuter ce qu'on lui demande et à aller même au-devant de ce qu*il croit être le désir de son interlocuteur. C'est de Thyperesthésie de la couche affective qui vient s'exprimer par une incoordination spéciale. Somme toute, partout on trouve des signes de suractivité plutôt que de paralysie. Si ces troubles des facultés affectives n'autorisent pas à placer le point de départ de cette affection dans la partie émotionnelle des centres psychiques, il est certain que ces centres subissent tout au moins le contre-coup de l'état, soit du sympathique, soit de la moelle, soit du bulbe. Ce genre de retentissement était dans l'ordre des choses, puisque le cordon cervical, qui agit directement sur le cœur et sur la vascularisation du visage, constitue par le fait un des agents importants de l'expression périphérique des émotions. La diarrhée elle-même a le caractère de ces flux auxquels les impressions morales vives donnent brusquement lieu. Enfin, chez trois des sujets que j'ai eus en observation, le facial, qui joue un si grand rôle dans le jeu de la physionomie, prenait une part des plus manifestes à cette perturbation émotive.

Maladie Inronzée ou d'Addison.

Sommaire descriptif. — Cette maladie est essentiellement caractérisée par l'association de quatre ordres de phénomènes morbides qui sont : 1^ des douleurs lombo-abdominales assez vives ; 2"" des troubles digestifs; 3^ une teinte brune plus ou moins prononcée de la peau ; 4^ une grande faiblesse générale. Ce dernier symptôme s'accuse d'abord par une simple fatigue qui, en augmentant, rend le malade de plus en plus incapable de se livrer à ses occupations habituelles. Cette incapacité est portée à un tel degré que le moindre effort provoque des syncopes. 11 y a ceci de singulier que cette grande faiblesse ne s'accompagne pas d'amaigrissement et qu'elle n'est provoquée ni par des hémorrhagies, ni par de l'albuminurie, ni par de la diarrhée, ni par une augmentation des globules blancs. Le dépôt de pigment dans les téguments s'opère d'une manière assez nniforme. La teinte est seulement plus prononcée sur les parties découvertes. Elle communique au malade la nuance du mulâtre. Les troubles digestifs se traduisent presque exclusivement par des vomissements très-fréquents. Quant aux douleurs, on ne peut que les énoncer. La mort termine constamment cette scène morbide.

A Tautopsie, les capsules se montrent la plupart du temps altérées, mais la nature de Taltération est excessivement variable. Elle pcot consister en tubercules, en un abcès, un cancer, une dégénérescence graisseuse, un kyste, une atrophie, une hypertrophie et même UDe simple congestion. Toutefois, ces diverses lésions peuvent se rencontrer sans donner lieu à la symptomatologie de la maladie d'Âddison, de même que celle-ci peut se réaliser sans que les capsules soient modifiées en rien. Mais ce sont là des eicceptions, relativement à la généralité des cas. En toutes circonstances, l'état anatomique ne se concentre pas exclusivement dans les capsules surrénales. On peut trouver l'estomac congestionné, ulcéré ou cancéreux ; le foie hypertrophié, tuberculeux, graisseux, sclérosé, abcédé ou cancéreux; ta rate gorgée de sang ou tuberculeuse ; le pancréas injecté ou tuberculeux ; les glandes de l'intestin tuméfiées, sa muqueuse ulcérée; le péritoine enflammé avec dégénérescence tuberculeuse ; les poumons enflammés ou tuberculeux; le cœur hypertrophié ou graisseux; les ganglions lymphatiques, abdominaux et tlioraciques, hypertrophiés ou tuberculeux; les reins congestionnés, graisseux ou tuberculeni; l'ovaire atteint de kystes et l'utérus cancéreux.

Analyse physiologique. — C'est en i 855 qu'Addison a attiré, le premier, l'attention du monde médical sur cette singulière afTection. Il a de suite signalé les connexions qu'elle présente avec l'état des capsules surrénales. Il a présenté leur lésion comme constante et toute fait caractéristique, au mémo titre que l'altération des plaques de Peyer pour la fièvre typhoïde, c'est-à-dire qu'il en fait un des effets constants et non la cause de la maladie. Les faits cliniques rapportéspar Addison inspirèrent à Brown-Sequard l'idée de pratiquer des expériences portant directement sur les capsules surrénales, et voyant dans les lésions annoncées une cause de destruction de ces organes, il en a pratiqué l'ablation chez des animaux. Tous ses opérés succombèrent très-rapidement et leur sang se montra surchargé de plaques de pigment. En présence de ces résultats, il a imaginé de charger les capsules surrénales d'une mission des plus bizarres, celle d'élre préposées à la destruction d'une substance qui serait destinée à se transformer ultérieurement en pigment et qui prendrait constamment naissance sous l'influence des mutations chimiques de l'économie. Cette destruction serait rendue indispensable par rinsolubililê môme de la matière pigmentaire qui, pour celte raison, ne pourrait transsuder à travers les divers émonctoires de l'organisme. Les ani-

MALADIE BRONZÉE OU d'ADDISON. 551

maux auxquels on a ealevé lès capsules surrénales se irouTeraient donc dans Tim possibilité de détruire le pigment qu'ils engendrent constamment. Gelui-ci s'accumulerait dans le sang en formant des plaques de plus en plus grandes qui bientôt acquerraient un diamètre supérieur à celui des capillaires du cerveau. De là des embolies pigmenlaires qui pourraient arrêter brusquement le fonctionnement de i'encépbalc et déterminer une mort rapide. Les expériences de Gratiolet vinrent confirmer les assertions de Brown-Sequard, du moins en ce qui concerne la rapidité de la mort après l' ablation des capsules. Mais il n'en fut pas de même de celles de Philippeaux, qui put conserver bien portants des rats ayant subi cette mutilation. Toutefois, comme ces rats étaient albinos, on pouvait objecter que ces animaux, produisant peu ou point de pigment, pouvaient se passer d'organes chargés de détruire cette substance. Pour juger l'objection, le D' Châtelain a pratiqué, sous la direction de M. le professeur Michel, la même expérience sur des lapins qui survécurent parfaitement. Depuis on a complètement renoncé à la théorie de Brown-Sequard, et on s'accorde à mettre la mort rapide qui suit ordinairement l'ablation des capsules sur le compte du traumatisme du riche plexus nerveux qui entoure ces organes. Aujourd'hui qu'on reste sur le terrain clinique, il n'y a plus en présence que deux théories, celle de Sée et celle de Schmidt, développée par Jaccoud. Sée fait de la maladie d'Addison une cachexie résultant d'un trouble survenu dans le fonctionnement des glandes vasculaires sanguines en général, et en particulier des capsules surrénales. Il explique les phénomènes nerveux et la prostration énorme qui accompagnent cette cachexie, par la texture nerveuse des capsules. — Schmidt et Jaccoud regardent cette afîeclion comme une maladie de l'ensemble du sympathique abdominal. Elle pourrait être engendrée j)ar n'importe quelle épine siégeant sur un point quelconque du départemont de ce système nerveux végétatif. Mais les altérations des capsules surrénales seraient surtout très-aptes à la produire en raison même de leur richesse en éléments nerveux. De là cette épine peut titiller constamment le plexus solaire et les ganglions cœliaques. L'irritation peut môme se propager, par l'intermédiaire du cordon central et des communicantes, jusqu'à l'axe cérébro-spinal; mais, môme en s'arrélant aux ganglions cœliaques, elle se réfléchit tout naturellement vers les plexus des autres viscères abdominaux et vient ainsi retentir sur le fonctionnement et l'état matériel de ces

orpancs. De là un cortège de symplômcB complexes qui tendent toujours h s associer, quels (fuc soient la nature et le siège de répine provocatrice. Les douleurs gastriques, hépatiques, intestinales ec lombaires, les nausées et les vomissements, sont Tcxpression djrecte de l'excitation morbide des plexus stomachique, hépatique et mésentérique. La tuméfaction des ganglions méscntériques et des glandes intestinales résulte de la propagation de lexcitation aux plexus d'Auerbach et de Meissner. Les palpitations sont dues an retentissement de rébranlemeiU jusque dans les ganglions thoraciqoeg et cervicaux. Les syncopes tiennent ù la contraction des vaisseaux cérébraux provoquée par l'impression que le vague vient paiser dans le ganglion cœliaque. Quant à l'asthénie, Jaccoud l'attriboe à ce que l'excitation du sympathique entraîne une dépense de force nerveuse qui finit par épuiser l'axe cérébro-spinal d'où ce nerf tire toute sa puissance. Obligé de subvenir ainsi à la suractivité da système végétatif. Taxe ne peut plus entretenir suffisamment les fonctions qui relèvent de lui plus directement, et la locomotion devient presque impossible. Il explique la mélanodormie par la surexcitation des nerfs sécréteurs et vaso-moteurs émanant du sympathique.

Si j'ai consacré ici un chapitre particulier à cette maladie, c'eel uniquement pour lui accorder la place et le rang qui lui reviennent, et non pour la soumettre h une véritable analyse physiologique, car, n'ayant pas eu l'occasion d'en observer un seul cas par moi-môme, je ne saurais formuler à son sujet une opinion personnelle bien molivée. Je ne peux qu'exprimer un sentiment appuyé sur la connaissance des lois générales qui régissent l'organisme ù l'état pathologique et il l'étal physiologique. Dans ces conditions, je crois devoir me ranger à l'opinion de Jaccoud, car elle seule satisfait à toutes les exigences des faits, et elle ressort d'une enquête aussi complète (tu'impîirtiale. En outre, elle s'est trouvée confirmée deïiuis par un relevé plus considérable encore d'observations recueillies par Headlam Grennhow. Les symptômes observés supposent en effet la mise en j(îu de tous les organes qui dépendent du sympathique abdominal. D'autre part, comme les lois de l'innervation nous appri»nnent qu'un département nerveux peut être entraîné dans un même état d'exaltation, quand il est irrité en un point quelconque de sa sphère, par les altérations organiques les plus variables, on s'explique trèsbien pourquoi le même cortège symplomatique peut exister avec ou sans lésion des capsules surrénales, car l'irritation initiale peut partir

CHOLERA. 553

d'un autre viscère abdominal. On comprend aussi que les capsules puissent être altérées sans déterminer la manifestation indiquée, puisque Textension de l'irritation peut ne pas s'opérer en raison des conditions personnelles ou des circonstances ambiantes. On s'explique encore que ces symptômes puissent se réaliser sans aucune altération matérielle, puisque partout nous voyons les névroses produire [es mômes effets que les lésions matérielles. Les conditions anato- Biques nous rendent parfaitement compte de l'aptitude que les capsoles o£Drent à engendrer l'état d'Addison ; car un organe retentit fl*autant plus sur le système nerveux que sa propre innervation est plus ricbe. Or, fiergmann a démontré que les capsules sont excessivement riches en nerfs et en ganglions. D'après Vircbow, la substance médullaire est avant tout constituée par des cellules nerveuses. Kolliker ne regarde que la substance corticale comme constituant une glande vasculaire sanguine, et il fait de la médullaire un appareil nerveux dépendant du sympathique abdominal. ËnGn, on a. déjà pu constater, dans un certain nombre de cas, une altération matérielle de ce sympathique abdominal lui-môme, soit une atrophie, soit une dégénérescence graisseuse.

GhoUra.

Sommaire descriptif. — Après quelques heures à peine d'un malaise indéterminé, on voit éclater une diarrhée, dite prémonitoira qui est bientôt remplacée par des évaicuations alvines tout à faii caractéristiques. Elles sont formées par un liquide blanchâtre ei grumeleux que l'on a comparé à une décoction de riz. En môme temps se produisent des vomissements aqueux, incolores ou légèrement teints en vert. Ces troubles gastriques s'accompagnent d'une vive anxiété à la région précordiale et d'une vive douleur à l'épigastre. Surviennent généralement ensuite des vertiges, des bourdonnements d'oreille, de l'agitation avec tendance aux syncopes, des crampes violentes siégeant surtout dans les membres inférieurs. Le pouls s'accélère en perdant considérablement de sa force. Il devient de plus en plus filiforme et cesse d'être perçu successivement des extrémités vers le tronc. La température de la partie périphérique du corps va en s' abaissant et .la peau prend une teinte cyanosée. Les traits s'altèrent, les yeux s'enfoncent dans l'orbite. La

cornée s'affaisse et se flétrit. La voix s'éteint. La sécrétion urioaire s'arrête. Les sens et rintcliigcnce s'obscurcissent de plus en plus. Dans le cas de mort, pendant cette première période, dite aigide, on trouve les tuniques intestinales congestionnées et même parroig parsemées de taches eccbymoliques. La muqueuse est parsemée de petits corps durs d'un blanc mat, du volume d*une tétc d'épingle i celui d'un grain de cbènevis. C'est là la lésion désignée sous le nom de psorentérie. Si on se sert du microscope, on constate que ces petits corps ne sont autres que les follicules clos hypertrophiés et gorgés de corpuscules lymphatiques; que les villosités sont deT^ nues le siège d'une desquamation excessivement active. Les reins sont congestionnés et leurs canalicules sont remplis de cellules épithéliales à granulations graisseuses. Les centres nerveux sont le siège d'une congestion veineuse. Le Toie et les poumons sont sains.

Les malades qui résistent d la pba.se d'algidité ont la plupart da temps à traverser une période dite de réaction, pendant laquelle les symptômes précédents disparaissent, mais sont souvent remplacés par des symptômes diamétralement opposés et qui peuvent être aussi mortels. C'est une véritable fièvre angéiotonique qui se produit et qui p(»ut déterminer une congestion de l'encéphale et plus rarement des viscères abdominaux. Plu.^ souvent encore cette réaction devient un véritable étal adynamique ou ataxo-adynamiqnc. Chez les individus qui succombent pendant C(»tte seconde période, la congestion veineuse se montre remplacée par une congestion arlérielle. Plusieurs muqueuses offrent des foyers disséminés d'iiillanimation dipbthéritique. Le foie, la rate et les poumons sont fortement injectés. H y a même souvent une pneumonie lobulaire. Les méninges sont enflammées et présentent même des fausses membranes.

Analyse pUxpiolotjique . — L'idée d'attribuer cette maladie à une intoxication du système nerveux n'est pas neuve. Chapman, s'civ tenant aux enveloppes de l'axe, faisait de cette affection une espèc^^ de méningite crérébro-spinale. Foy, de Larroque et Laugier en pla çaient le point de départ dans la moelle. Briquet et Mignot lui on^ accordée une base plus étendue et comprenant i\ la fois la moelle e^ l'encéphale. Scipion, Piiiel et Auroux eurent les premiers la pensé ■?* de placer le siège principal de cette maladie dans le sympathiques mais c'est surtout Marey qui est arrivé à systématiser le mieux celt^ idée, en l'appropriant aux données de la physiologie moderne. Selorr lui, le poison, quel qu'il soit, a pour effet immédiat d'exciter le syir~

CHOÎ.ÉRÂ.

palliique. De là un spasme vascuhnre qut tend h iulerceptor It? pnssage de londée sanguine, qui atîaiblit et supprime mémo le pouls dans les vaisseaux conlraclés. Cette rêlraclion dos vaisseaux a aussi pour eîTct de diminuer le volume des ïissus en les rendant exsangues. C'est ainsi que Marey explique ramiûrnssement du nez et reofoncement des yeux dans l'orbite. In résultat de ce spasme des vaisseaux périphériques plus facile à comprendre est le refroidissement des organes Kuiierficiels, tandis que le reflux du sang vers les viscères doit élever cunsidôrabiemcnt leur température. Les fibres musculaires des bronches sont plongées dans le même état spasmodique, d'où obstacle à ïa pénétration de Tair, défaut d'oxygénation du sang et teîule cyanosée. Le sati^^ chargé d'acide carbonique, apporte avec lui uu nouveau poisoû aux cenires nerveux. Le là résulte la production des crampes. La secoode période n'est autre que la réaction vasculaire. la dilatation qui succède ordiiiairemeut îi la contraction des vaisseaux, Cl. Bernard professe h peu près la même manière de voir. Sans entrer dans les détails du mécanisme, il dit qu'on pourrait considérer cette maladie comme un état d'éréthisme exagéré du système sympatbique.

Beaucoup de médecins, surtout â l'étranger^ ne font jouer aucun rôle au système nerveux dans le choléni. Le poison porterait directement son aciion spéciale sur l'intestin, où il provoquerait une desquammation considérable. La muqueuse, ainsi dépouillée de son épilhélium. laisserait Iranssuder une grande partie de la sérosité du sang. La masse sanguine s'épaissirait de plus en plus et deviendrait impropre à la circulation et h !a notrilion. De ïà il serait facite de faire dtcouler la série des symptômes particuliers au choléra. La perte de la sérosité du sang ferait baisser la tension artérielle , ce qui eu traînerait la suppression des sécrétions et en particulier de Ui sécrétion urimi ire. Pour la mémei-aison, la nutrition des tissus De s'efTecluerait plus. Le cœur, mal nourri, ne se contracterait plus que faihîement. La circulation serait enrayée et le saij«^ne viendrait plus se revivifier convenablement dans les poumons. Bientôt les globules s'altéreraient sous l'influence de la surcliarge d*acide carbonique et il y aurait une véritable asphyxie globulaire. Hamernik en particulier a cherclié à compléter le tableau en présentant ta période typhoïde comme n étant autre chose qu'une urémie engendrée par l'abolrlion de la sécrétion rénale, Cetle dernière interiréiatiou a trouvé toutefois peu de crédit parce que, aiusi que Sée

Ta fait judicieusement observer, le choléra ne donne jamais lieu à ces convulsions qui sont ù peu près constantes dans Turémie.

D'autres auteurs ont pris un moyen terme en mettant en scëoe à la fois rinta<ïtin et le système nerveux. Ainsi GombauU, tout en faisant jouer un rôle capital à la concentration du sang que produit la transsudation intestinale, n*en admet pas moins l'intoxication du système nerveux. Il reconnaît m(>me que les troubles nerveux précèdeot les phénomènes intestinaux, ({u^iis peuvent parfois, dans les cas foodroyants, tuer avant l'apparition de ceux-ci. Eulenburg compare les troubles trirculatoires que l'on observe dans le choléra â ceoi que Goltz déterminait en contusionuant Tintcstin. En toutes circonstances les traumatismos éprouvés par le canal digestif retentissent d'une manière réflexe sur le système circulatoire. C'est pour cette raison que la hernie étranglée , les coliques hépatiques et néphrétiques amènent de la cyanose. C'est aussi parce que la muqueuse intestinale est profondément lésée dans le choléra que cette dernière maladie en produit une si caractéristique. A côté de cet effet réflexe, Eulenburg fait intervenir deux circonstances capables aussi d'entraver le jeu régulier de la circulation. Ce sont: la transsudation intestinale qui diminue la masse liquide que la veine cave apporte à l'oreillette, et la propagation de l'irritation des nerfs intestinaux à travers la moelle jusque dans le bulbe, qui se trouve ainsi entraîné à exagérer son action d'arrêt sur le coeur. Dans un travail récent, M. Netter donne beaucoup plus d'importance à la transsudation intestinale. Pour lui, c'est le véritable et unique point de départ. La constricCion dos vaisseaux, elle-même, n'est à ses yeux que la couséfiucnce de ce phénomène initial. Le poison, ou ferment toxique, limite son action à l'intestin. Il y entre par l'intermédiaire des boissons et il en sort avec les déjections, mais pendant son séjour dan;« la cavité intestinale, il provoque une tran.ssudation qui prive les éléments histologiques de la muqueuse de l'eau qui leur est nécessaire. En raison de la puissance de la vie cellulaire, ces éléments éprouvent un véritable besoin d'eau. Ils font appel «^ l'artère de la circulation locale qui, au reçu de cette impression sensitive incon?ciente, se contracte et poussa ain.«îi vers ces éléments le liquide réclamé. Puis, se dilatant de nouveau, elle attire le sang du tronc artériel principal. Cette succion se répétant sans cesse, puisque la Inmssudation continue, les emprunts épuisent de plus en plus la masse sanguine, épuisent même l'eau des éléments des autres tissus

CHOLÉRA

qui, è leur tour, <5proiiTeut le même besoin, et la soîf cellulaire, qui était d'abord locale, devient bientôt générale. Il en est de môme du resserremeol des vaisseaux, mais cette contraction vasculaire n'est pas due à lempoisonnement direct du système vaso-moteur. Elle est due à la souffrance que le poison fait éprouver aux ùtéments histologiques.

Le fait d'un empoisoniiement est incotjtestabie, qu il soit dil à un simple miasme ou à des parasites spéciaux, peu importe ; car, comme physiologistes^ nous devons seulement rccliercherleméLanisme morbide que ce poison met en mouveinent. Pour prétendre avec Nelter que le poison n'agit absolument que sur la muqueuse digestive et qu'il ne pénètre jamais daus le sang, il faudrait d'abord qu'il fût parfaitement ilénionlré que le choléra se (rarisractexcluRvemcnt par les ingcshL Or si, comme la dilLittré, celte affection ne semble pas obéir à la direction des courants atmosphériques, il n'en est pas moins probable que, d'individu à individu, la transmission peul s'opérer par Fabsorption pulmonaire et culanêe; car j'ai vu des personnes qui, n'ayant ni bu ni mangé au foyer môme de riol'ectiou et ayant seulement respiré un instant Tair des cholériques, ont été aUeinles et ont à leur tour transporté îa maladie dans des lieux éloignés. lJ*ailleurs, quand même le fcuiii eut s'engagerait exclusivemcQt dans les voies digestives, il serait dilDcite dadmellre qu'il [fourrait échapper à la puissance de rabsorption intestinale. Serait-il ioâoluble, ([ue sa pénétration ne serait pas encore plus impossible que la diapédèse des globules. De sorte que, en tout état de cause, i| est bieti probable que l'intoxication est générale, que le sang en est le véhicule et que ce liquide toxique va forcément imprégner le eystéme nerveux. Mais ce serait tomber dans une erreur opposée, de croire que le poison n'agit que sur ce système, car il se répand partout avec le sang et il imljibe tous les tissus à la foii. Il en résulte que la vie cellulaire peut aussi être mipe directement en cause. Du reste, tous les actes de la vie, à l'état paUiologiquc comme â l'état Dormal, supposent toujours deux facteurs, l'organe, c'est-à-dire rélément celhilaire, et 1 élément nerveux. Mais l'élément dominant peul être tantôt l'un, Umiùi l'autre. A mes yeux, un poison mérite d'être dit du système nerveux lorsqu'il trouble ce système plus encore que les unités bistologiques elles-mêmes, et non pas quand il «igit exclusivement sur ce système, ce qui n'est peut-être pas possible. Il sufUt que ce dernier joue le principal rôle sur la scèue. Or, c'est

ce qui arrive daos le choléra. Dans bon nombre de cas, la diarrhée est, je le reconnais, le premier phénomène apparent. De là son nom ûe prémonitoire. Mais il en esl ainsi ^ la plnparl du lemps, pour lé? inloxicalions par des miasmes dVigine animale, quand Ldeo mtae ceux-ei ont pénétré par la voie pulmonaire ou culaoée. Beaucooi» de personnes ne peuvent apparaître dans un ampliithéâlre sans être prises d'unt^ diarrhée aîïondanle. Dans l'un et l'autre cas, elle résulte sans doute du besoin d élimination que provoque tout corps étranger à l'écanoraie. Il est même il remarquer que l'intestin est presque loujours l'émoncloire d'élection des miasmes animaux. C'est môme pour cette raisou que les matières fécales constituent le moyen le plus clllcace de la propagation du choléra. D'ailleurs ce traTajl d*élimination suppose des conlracliou;; iulestiuaîes, peul-ôtre raérac l'excitation des nerfs sécréteurs, et met par conséquent déjà en cause le système nerveux. En tout cas^ celui-ci prend InenlÔl le rôle principul et il le conserve ensuite jusqu*au bout.

Le resserrement des vaisseaux de la périphérie est certainement .>ôn œuvre. Ce n'esl pas là un simple retrait des parois vasculaires drt à l'amoindrissement de la colonne sanguine, car parfois il éclate avant le [lux intestinal, et dans tous les autres cas il se montre avant que la Irunssudation ait pu produire une déshydratation sufTisanle. Du reste, la simple cliolérine, qui amène une perte de sérosité tout aussi considérable, ne donne pas lieu au même phénomène rascnlaire ; c'est même l absence d'algidilé qui dilTérencie surtout les deux affections. Dans le choléra, les vaisseaux de la périphérie sont încootesïuhlement le siège d'une cotitraclion tétanique. C'est un vénf ""' spiusme tonique. Ce spasme vasculaire est peut-êlre moins ini que dans rcmpoisonnement par Tarsenic, qui offre tant d analogie avec le choléra, mais il o*en est pas moins réel. J'ai pu ni*en convaincre dans les deux épidémies dont j'ai été témoin Ce^t a tort que Gombault attaque Marey en disant que la contractioo des Taisseaux intestÎTiaux ne saurait se concilier avec la diarrhée, qui -; pose^ au contraire, une circulalioii locale plus aclivc. Mais li bien que le sang reflue linéique piirt et il est probable que, comme dans la fièvre» les vaisseaux périphériques sont seuls en con*'^^ tion. Il est a supposer que, dans le choléra et dans le frisson ftl le malaise que le reflux du san^ périphérique fait éprouver au ctEur est immédiatement trimsmis par le nerf de Gyon aux centres va*omoietii's, qui, sous l'influence de cette excitation sensitive, forcent Ici

CHOLERA

■ eu

vaisseaux abdominaux à se dilater malgré la surexcitation vaso- CDOstriclive gêoérale; de sorte que le système sjmpatliiquc Tient lai-mtae favoriser la pluie séreuse qui doit le débarrasser do poi* sou qui Texcite. — Comme les souiTrances al>dûnnualcs ont une grande aptitude a provoi[uer d'uue manière réilexe le spasme des vaisseaux culanùs, nïim qu'où le constate daus la crampe de Festomac, les coliques îiêpatiques et néphrétiques, ou pourrait se deaiaader si ce u est pas par le même piéLanisme iudireel <ju'il se montre datis le eboléra. Mais il est plus probable qu'il est dû à Tintoxicatiou directe du système vaso-moteurj car les douleurs abdomiuales ue sout pas très-vives dans cette maladie. De plus, iï n'a pas lieu lia us la cholériue, qui est tout aussi douloureuse. Mais, tout eu admettant un spasme des vaisseaux résultant de rexcitutiou des centres vaso-moteurs par le poison, je crois liu'il fiiut aussi tenir corn pie du retrait, par simple louus, qui est la conséquence presque mécauique de ratlénuation de la colonne sanguine qu'épuise saus cesse la transsudalion ititestinale. Toutefois, ce n'est là qu'un complément qui intervient tardivement et qui se montre d'une manière isolée à la fîp de la cliolèriiie et du eboléra irifantile.

Le spasme des vaisseaux, qui nest pas toujours régulier, emprisonne le sang dans ceftains points, et cou tri hue par là à la production de la cyanose caractéristique du cliolèraj mais il n'est qu'un des facteurs de ce phénomène dont la genèse est sans doute tréÂ-coniplexe. La perte d'eau qui résulte de rabondauce des vomisâcmeuta et des selles porte le sang à un très-haut degré de concenlralion, et i>rive les globules du milieu séreux nécessaire à leur

'nctionneuieul dans Ihématose. Cette cause d'aspbyxie capillaire, BUr laquelle Itayetn a beaucoup insisté, doit être prise en grande considération, d'autant jdus que, torsqu on coneentre la niasse sanguine d'une grenouille vivante en la plongeant dans du sel marin, on observe des elTets qui rappellent les cotidilions de t'iiématose chez les cholériques. Il faut aussi tenir un grand compte de l'altération qu'éprouvent les globules dans celle affection etdans Tempoisonneraenl par l'arsenic, Fellz et Hitter, dans ce dernier cas, tes ont trouvés agglomérés ensemble et crénelés. Chez les cholériques, plusieurs observateurs ont signalé la présence dans le sang de petits globules rouges qui ont été regardés comme résultant d'une atrophie progressive des globules normaux. 11 est vrai qu'Hayem déclare avoir vu la des fragments de globules et uou des globules atrophiés, mais

qu*il8 soient fragmeatés ou atrophiés, ils n'ea sont pas moio£ loalades et il est possible qu'ils perdent leur aptitude à fixer l'oxygène. EnGn, il ne faut pas négliger non plus l'état du mécanisme même de la respiration. J'ai toujours été frappé, chez les cholériques que j'ai eu il soigner, soit de la lenteur, soit de la faiblesse des excursions respiratoires, soit de l'existence de ces deux conditions à la fou. Par moments on dirait que le malade ne respire pas du tout. D'autres fois il parait haletant, mais il n'exécute qu'un simulacre de respiration, comme dans la mimique de certaines émotions. Avec cet ensemble de conditions, il n'est pas étonnant que la reviviGcation du sang ne s'opère pas, et comme les combustions ne sont complètement enrayées que lorsque tout l'oxygène du sang est épuisé, on comprend qu'il se fasse dans ce liquide une accumulation d'acide carbonique. Il est possible que cette substance toxique soit pour quelque chose dans la production des crampes. Mais elles peuvent tout aussi bien être dues à l'action du ferment cholérique sur les centres nerveux. C'est, sur le terrain de la motilité animale, la reproduction de ce qui se passe du côté de la motilité végétative. Quant à la suppression de la sécrétion urinaire, elle n'est probablement que la conséquence de l'insuflisance de la désassimilation et avant tout de la surabondance de l'élimination d'eau par l'intestin. C'est Tapplication de la loi de l'antagoDisnie des sécrétions. La période de réactioQ n'est que l'observation dune autre loi qui domine la plupart des pyrcxies et des empoisonnements. Dans ces états morbides, on voit souvent un état paralytique succéder à la période d'excitalioo. C'est le stade de chaleur de la fièvre compliqué de l'épuisement considérable que le poison a fait éprouver à Tionervation.

DB8 PBINCIPÀUX TBÀYAUX CITÉS DANS LES TROIS T0LUMB8

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