JU

Ikmmulioïis tpic ilOlcniiiiuMit a liislaiieu los iiiiiladir> kU*< renln*s nerveux, el dans celles tiiiiso produisttnL d'uuo mani^rr ri'*tk*>i(\ Du reî2te, il est une expérience de Viiliiiao qui proine que rirrilatioii directe des tis>ys, par traymatLsint% a besoin do concuui^s du système nerveux pour eutraïuer nue inllîimjnaUon vivi' et franche. Si I'oîî «oupe le nerf îMiriculo-tempond et les nerfs cervico-aiiriciilaires d'mi cOlé sur nu lapin, c esî-îî-dire les tiliHs qui douui^nf la seuiti* bilitê â l'oreille correspoudarile, et si ou irrite avec nu tU de fer rou^i lc;> deux appendices auricnlaires, on conslale que l'iuflaramatiou devieul beuiieuup plus vive dans roreille qui possède encore iîes nerfs seusilifs que dans celle qui les a perdus. Il est uirme probable qu'il ne se fait nu peu df^eongestiou aclivc <lnus celte tlernière ijue parce qu'elle renferme encore quelques libres sensitives provenant du vaf5un et du sympathique. Il faut doue, ponrqne t'irritalion du tissu détermine une inflanimatioi!, quYdIe donne lieu à une donleur el tpie cette douleur soit Iransmise aux centres nerveux. Or, ce courant centripète ne peut évidemment servir qu'à j)rovoi[uer de la part de ces centres la eontracliou vasculaire nécessaire. H résnlte th* 1:^ que, dans toute ei^pèce de travail înllammaloire, le syuipalhiqne ilevient le sièpe ilu murant cenlrifufs'^* qui donne aux vaisseaijx les coufiitious iavorables au prijcessus.

U est aussi un poitit d observation sur leipiet un nVst niOme pas d'accord. La plupart des ot)servatenrs ont trouvé fa leniperature dr la région enflammée pins élevée que celle des autres régions. Quelques-uns Tonl rencontrée au contraire plus basse. Lïdévation, qui conslitue le fait le plus constani, est-elle ûi\(^ ;'i l'afflux Ju sang qui apporte totjjours avec lui nue granité ipiantilé de calorique; ou bien e^t-elle IVenvre de la suractivité chimique des éléments histologiques? En réalité, ces deux facteurs doivent être pris en considération. Ce que nous avons dit dans ta partie physiologique prouve quon doit tenir lux grand compte de la production de calorique par le tissu lui-même. Il est vrai qu'Esior et de Saint-Pierre prétendent (jue le sang revenant du loyer d'inllammation est pins riche en oxygène et plus pauvre en acide carbonique, ce qui semble iTuliquer une diminution des phénomènes de eombnstion. Maîj< le fait strait-it tout Il fait déoîontré (fuil ne permettrait nullement dVxclure l'idée d'une plus grande formation de calorique sur place; car ce sont plutôt les produits intermédiaires que les produits linaux de ta combustion i|ui prennent naissance dans cette perturbation du tmvail nutritif

PHYSTOLnGIK DIT SVSTEMK XlîRVKUX.

Pendant longleraps on a regardé l œdème comme tétant un dïèl puremenl mécanique de robstructinn des veines, soit par une ligature, soil par une compression. Oq supposait que, sous llnfluence de l'augmentation de la pression intravasculaire, le sérum du satig transsudajt à travers les parois des vaisseaux. Les observations cliniques de Boiiitlaud et les expériences de Richard Lower semblaient justifier pleinement celte manière de voir. Ranvier, le premitir, a fait intervenir le système nerveux dans la prodticlion de ce phénomène pathologiqiJe. It a lié sur des chiens la veine fémorale audessus de l'anneau crural, sans qu'il eu résultât de l'œdème. Il Cû fut de mi^me après la ligature de la veine cave inférieure dans Tabdomen. Mais, du niomenl où il ajoutait à la ligature de ces veint^ la section du nerf sciatique, l'œdèoie se montrait avec une grande rapidité. II augmentait pendant 3 jours^ commençait A diminuer le 4* et disparaissait complètement le 5®. Il faut donc deux conditions pour la production de rcedèn[ie, la gène de la circulation et ia suppression de i'acliDîi nerveuse. Ce qui doit mnuquer pour ^que Vct* dème sr^e produise, ce n'est ni l'action inotriite. ni laction sensiti?e que les racines antérieures et postérieures confèrent au sciatïque. mais l'action vapo-motrice que chaque nerf rachidtcn peut exercer, ^Tûce aux libres quil emprunte au ^^ynipalbique. En eiïcl, si la seclion, au lieu de porter sur le sciatique lui-même, est Aiile dans le canal vertébral sur les racines qui entrent dans la composition de ee nerf, l'infUlration séreuse ne se fail plus, c'esl donc bien le sympalhique, el le sympathique seul, qui joue le r^le ner^'eux dans la |iroduction de l'œdème. Buddaert est arrivé à des conclusions analogues en expérimentant sur une autre région. La simple ligalorf de la jugulaire ne produisit rien. !vn y joignant la seclion du conlow cervical, l'œdème se forma. La signification des expériences prcc6 (lentes sV'st trouvée un peu amoindrie à la suite de celles dcStraïUB, lie Mathias Duval et de Vulpian. Les deux premiers ont fait voir qt»? l'œdème se produit, même sans sections nerveuses^ si à la ligutuw de la crurale on joint celle de la veine cave, de façon À reodiv moins facile le rétablissement de la circulation par les collatènilQ^ Vulpian n a rien obtenu en reprodiiisaTit le jiFOcédè suivi par Hod* daert, mais il reconnaît que la section des nerfs rend du nioin* l'œdème plus rapide dans les membres inférieurs. Thôodon* Rotl abonde dans le sens de Vulpian. D'après lui, la simple ligature veineuse peut occasionner l'œdème quand elle porte sur Uû norabn*

GRAND SVMPATHIOUK.

ÔO*

cûnsidénible de veines, La section des vaso-moleurs, sans être indis«pensable, rend parloul les eontliiions plus favorable?.

En tenant compte de toutes les données qui prt*cèdent, il me semble iocootoslable que la paralysie vaso-motnce vient tout au moins aider considérablement à la [production de l'œdème. Est-ce seulement eo permettant une dilatation plus grande des vaisseaux et un cifTlux plus considérable du sang ariênel, qui continue ù pouvoir arriver ? Je crois qu'il est encore une autre circonstance dont il faut tenir compte, c'est la moindre densité d'une membrane qui n'est plus crispée par le tonus de ses fibres musculaires. Du reste, m^'ine dans rexpéricnce de Strauss et Du val, la double ligature ne fait pas que créer un double obstacle au cours du sang ; elle délmit eu partie les vaso-moteurs du système veineux du membre inférieur el elle place les veines dans les comliUons de dilatation passive que la section du sciât ique crée pour les artères. KnHn, Brown-Seqoard a montré que les lésions des ganglions du sympathique produisent parfois de ro'dcme, mais qu'il faut pour cela que le ganglion ne soit pas détruit en entier. L'intervention spéciale du sympathique dans la production des œdèmes chez les malades me parait donc possible, sinon constante. C'est certainement à cause de leur rôle vaso-moteur que les lésions Iraumaliques des nerfs déterminent souvent des œdèmes (fui ont même un certain cachet inOammatoiré, H en est de môme pour les œdèmes qu on voit apparaiti'e à la fin de cerliiines uévralgies. La main du système nerveux est encore bien plus évidente dans les œdèmes qui naissent sous llnfluence du froid. C'est évidemment un effet réflexe de l'impression développée sur le tégumeni,

A côté de ces deux états pathologiques importants, le sympathique a clé considéré par quelques médecins comme jouant un certain rôle dans d'autres affections matérielles, Uemaii préleiul que si la diphthérie siège presque loujours au pharynx, cela tient a ce que cette afTection est la conséquerice dune altération du svmpa- Ihique cervicaL Dans un cas de paralysie pseudo-byperlrophique. Ord avait constaté une élévation de température dans les parties Uyperlropbiées. Comme l'augmentation de la cbaîeur traduit ordinairement une paralysie vaso-motrice, il a pen^é que raffeclion, et par suite le trouble nutritif, devait tenir aune maladie du sympathique. Mais depuis. Cobnheim a trouvé ce nerf parfaitement intact dans un cas de re genre Enfin, on peut encore rattacher aux troubles de

508 PHVSIOLOGIK nu SYSTKMK NKRVKUX.

nutrition les inodificalioiis (\\u) le siuig pcnit éprouver dans les ma. ladies du sympalhiqu(\ La paralysie du cordon cervical entraîne comme sa section sur les animaux, la coloraUon rouge du gano veineux dans la région cornîspondante. Ainsi Charcot a constaté quo lorsque les tunieui's intralhoraciques sont capables de paralyser le cordon du sympathique, il circule du sang rouge dans les veines recevant leurs vaso-moteurs de la portion comprimée.

Troubles de lu sécrétion sueur. — Dans le cas de tumeurs inlratlioraciques, on voit parfois apparaitni des sueurs locales très-abou- 1 dantes, au moment où ces produits morbides arrivent à paralyger le cordon sympathique. Ces sueurs disparaissent plus tard, quand la nutrition et la vascularisation fînissent par s'amoindrir dans la région. Dans le fait de (îairdner, la face présentait des sueurs froides accompagncyes de rougeur de la peau. 11 en fut d(* même cbi*z un autre malade olTrant les signes d'une maladie du cœur ou d'un anévrysme. 11 se produisit aussi, d la suite de la ligature posée [lar Verneuil, des sueurs locales sur la tempe et la moitié correspondante de la face. La transpiration était plus forte du côté comprimé ch«^7. la jeune fille de Nicati. Fournier a observé chez les syphilitiques taii. tôt des sueurs générales et intermittentes, tantôt des sueurs partielles et continues. Il existait une transpiration intense et unilatérale de In tête chez le malade de Seguin, dont le ganglion cervical était sinip | aiment congestionné. Dans ([uelques-unes de ses dix-neuf observ citions, Poiteau signale des sueurs profuses du côté lésé, maiselM- ^> ont toujours été éphémères. Même quand T hypersécrétion de la sue ^r n'apparaît pas dans l'état de repos, elle peut se développer en rer^"-* tant toujours locale sous l'influence d(î la marche, lien était aii — ^ ^^

pour le malade d'Ogle. De simples dilatations des vaisseaux inlr 3

ganglionnaires suflisent pour déterminer une hyperhydrose partiel^- * parfaitement limitée à la ré^'ion qui relève des ganglions contan- ^ nés. L'observation rapportée par Ebstein le prouve. 11 est probati — J que ces vaisseaux, en se dilatant, exercent sur les éléments nerve-^» une jiression suflisante pour les paralyser et reproduire, sur le l^ * rain clinique, une des conséquences de la section expériment^a^i (lu cordon cervical. Les maladies de la moelle, lorsqu'elles dilal^t3 les vaisseaux du tégument, y déterminent aussi souvent en mê ~«''j temps une hypersécrétion de sueur.

C'est encore jjar l'intermédiaire du sympathique que se produits. ^ ces sueurs de sang qu'il n'est plus possible de nier maintenam «—

tilUNU SVMlMâHigUlv

«[U OU a obstTVéûiî partiel! liêi'L^meul chez dt^s t'emiJibïitilluiiUL's il'by>' lérie ou d'hvï^téro-OpilLMisic. Diitis ces circoaslances , ou prul dîiv que l'IiLnuorrlui^ic esL exrlusivemeut iirrvimse. C'est 1 eniliisuic gvnûnil du i^ystème dcitgux (lui [jortL* sl\^ elîets sur les vaiso-mDtcurî; dej3 glandes sudoripares. Vulpiau allnliuc celte maladie, qui a éïé appelée hèmafhyârose , à uui^ paralysie moineulauée des centres vaso-uioteyrs. Celle paralysie sérail réllexe et engendrée par l'élat iiévral^'ique de:^ nerfs sensitifs de la ré^^ieii, el môme parfois de ceux d*une région autre que celle qui devient le siège de riiêmorrliagie. Dans \v. cas où la sueur de sang n'est ni accompagnée, ni précéd<>e de douleurs et où elle se raootre pendant la crise convulsive, la paralysie serait aîors produite par rélininïement général de tout le système nerveux, — Je crois qu'une paralysie puremeid passive des vaso-moleurs des glandes sutloripares ne saurait explH|uer le phénomène, car la section du sympalhique cervical qui détermine une paralysie de ce genres aussi coinpléte que possible, donne lieu a uin* hyf>ersécrction de sueurs, mais ne produit jamais l'iiéma- Ihydrose. Je crois qu'il se fait plutôt une cou trac lion spasmodique et irréguliére des vaisseaux qui^ en emprisonnant le sau^^ dans des dilatations en ampoule et en le soumettant à nue pression ferle el mal répartie, donne Heu soit à des ruplurcs des parois vasculaLres. soit à la transsudaliou du conleQU. C'est d'aiitaol plus probable qiie dans le même mofuenl il existe un spasme de tout ce gui est musruliiire. C'est une couf^^estion inflammatoire déviée, parce que la contraction vasculaire n'est pas assez fraucbe d'allure et surtout parce qu'il manque rexcitatiou nutritive des éléments cellulairea. Le sang ii'esl pas utilisé nu est poussé dehors avant de roUe, It est probable qu'il se passe aussi quelque chose d'analogue dans les épistaxis el les hémorrhaides utérines des pyrexies.

Trou bit: s de l'appareil de in vision. — tie sont ceux qui ont été le plus souvent signalés par les auteurs. Ils sont particulièrement produits par les tumeurs capables de comprimer le cordon cervical ; celles du cou en délerminenl [dus souvent que celles du tliorax. Ils se sont monlrés, hi p!u[>art du temps, de ualure paralytique et ont consisté surtout dans le resserremeul de la pupille. Ce eyjuplônie a été constant pnnr les cas recueillis par Poileao. 11 est signaîé aussi par (iairdner. Panas, VerneuiL TrélaL Mcalt el Ogle, Il existait chez tes deux blessés de Siegmuller et le Mildut amerieain. Ce dernier (irèsenlait eu outre une déformation Je ronlice pupillaire qui iHajl

510 IMIYSIOLUGIE DV SVSTKMK NEKVKUX.

devenu tout à fait ovale. Disons toutefois qu'Ogle prétend que ce^ symptômes pupillaires n'indiquent pas toujours une lésion dugym. pathique, parce qu'ils peuvent être produits par la simple compression de la jugulaire. Brown-Sequard a soutenu la même thèec. qui s allie si bien avct; le mécanisme purement vascuiaire qu'il attribue à riris. Il a déclaré que toute espèce d'afflux de sang ven \a | (été fait resserrer immédiatement la pupille; que, pour obtenir ce résultat, il suflit de mettre la tête dans une position déclive. Giovanni a, depuis, émis une assertion qui abonde encore dans le même sens. Suivant lui, les maladies organiques du cœur tendraient parfois à produire le resserrement de la pupille. Dans trois cas de ce genre, il a observé une contraction bilatérale permanente de cet orifi(!e. Le resserrement augmentait quand les troubles circulatoires s'aggravaient et diminuait avec eux. Mais la constriction que l'on observe dans l'expérience d'Ogle , comme dans celle de Brown- Sequard, est tellement faible qu'il n'y a pas lieu de la prendre en grande considération. Quant aiLx faits de Giovanni, je me demanda.' s'ils n'étaient pas dus à un spasme des fibres circulaires et de la 3* paire, résultant lui-même de la congestion cérébrale engendra' par la maladie de cœur. Un fait qui se montre d'une façon moixis constante que la contraction pupillaire, est la rétraction de l'ae^il dans la cavité orbitaire. Ce retrait serait dû, suivant Nicati, à troi^ causes : à la paralysie des fibres lisses de l'-orbite, d l'atrophie ciu coussin cellulo-adipeux rétro-oculaire et à la réduction du voluxsnt* de l'œil, (iette réduction a été plusieurs fois constatée et était su» rtout très-marquée chez le soldat américain. Elle est liée à un aa«-re phénomène, la diminution de la tension intra-oculaire. Il est à :K~eniarquer que cel abaissement de la tension persiste même qu&^vi^ plus lard los vaisseaux s'affaissent. H ne dépend donc pas des p^ro portions d(> la vasi'ulari.*^ition. L'aplatissement de la cornée, «T^ n'est que la conséquence de cette moindre tension, n'a été consifZ'i^ que par Poiteau. Le rétrécissement de l'orifice palpébral est loin cl se rencontrer aussi souvent chez l'homme que chez les animaux . a été mentionné toutefois par Panas, Ogle et Poiteau. Ëulenbur^ « Gutluiann prétendent que la paralysie du sympathique trouble* fonclioii acconnnodalion el produit toujonrs un certain degrO* • myopie. Mais Mcali déclare qu'il n'a jamais observé aucune ni o * 1 licatioii dans I acuilé visuelle, ni dans le mécanisme de la réfi*ac" I k > el de raccouimudution.

ItRAMi SVMFATlilMLTK

Al

La cliiiic|u»' imiis a siiiioul l'ounu des troubles ili" l'appandl de la vistoD traduisait la [mralysie <iii cordoQ cervical Mîiis les trouble^; ri*uae nature opposée et exprimant I exaltation ilu sympathique ne sool pas aussi rares qu'on a bien voutu le dire. Il existe aujourd'liui quatre cas de tumeurs ayaot déterminé une irritation dy eordon cervical. s'atTirraant. du cOtè de Pœi!, par une dilatation considérable de la pupilb*- Dans l'nii d'eux il y eut eu oiilre de r**xoplitlï^lmie, comme chez les tmimaux. Du reste, je suis convaincu que tous teg malades chez lesquels hi paralysie a été seule signalée avaient traversé auparavant une période d'excitation qui avait passé inaperçue, tout justement parce qu elle avait dû coïncider avec le moment où la tumeur ne pouvait jouer que îe rdle d'épine et était encore trop petite pour attirer ratteution, LVxcitation du sympathique cervical se montre aUBsi^ el plus souvent, sans qu'iî soit lui-inéiue directement atteint. On voit en effet fréquemment ta pupille se dilater dîme manière réflexe loi-sque certains [dexus viscéraux sont irrités par une cause quelconque. On peut voir aussi apparaître des symptômes pupillaires soit de paralysie, soit d'excitation, lorsque la cause mor* bide siège dans !a moelle^ à Ja t>artie iuférieure de ïa région cervicale Mais il y a ceci de parUculier que très-souvent ils ne sont pas acrouipagaés de syoïptômes vascutaires. Bernard a fourni lexplication de cette immunité des fibres vaso-motrices. Il a montré en effet que ces fibres coiimiu nique ut avec la moelle jwr rintermédiaire de la :!• paire dorsale, et non par celui des deux premières, comme on Tavait cru.

Trotthfes cardifpjut:s. — Les tumeurs intratboraciques , à leur début, déterminent souveut une accélération considérable des baltenieûts du cœur. Comme on constate en même temps, dans leë autres départements fonctionnels, des symptômes dVxcilation du sympathique, William Nicati et Gairduer voient dans celte accélération une cunsé(|uence du rôle accélérateur de ce nerf. Sans tenu" fUMupte rie rantagonisnui admis entre le vague el le sympathique. que nouf^ avons cru devoir coudamuer, iï est éviilenl que les filets cardiaques sym|ial Iniques sont, comme le vague, des excitateurs du plexus cardiaque, et ipie, quand ils seul irrités, ils doivent remplir ce rôle d'une manière exagérée. Seulement j*» me demande si, dans le cas de tumeurs thoractqnes. la tilillation directe *hi cantr el du plexu.-* ne constitue pas un élémenl plus efliciice i-ncore que la compression même du cordon. Ce qui se passe lorMqui! la pression a

l'UVSHHJKUJ". LU' S^STKWh MiEtVKUX.

aL:i]iLb un degré î^uJlisiinl pour paralyser le Byiûpathique, plaide r^ontrti le rôle d'arnU du va^ue; car iilors il nV'xiste plus aucun symplôme caidmquf el repcmlaiil liilfu'one exi^^eraiteu ce moiueut un raltîiilîssLiîieiU cunsidêrabU» du cuuu\ Les malades d'Euleuhurg L't (jultmario, tout en oflfi'aîit des symptômes pupillaires incoiiles* lîibles. uéprouvaienl rien du côté du cœur Ces auteurs ont peuse ipie riminmiilc^ de col nrgane tenait a ce que. dans le cordon sympathique, les Qbres oeulo-pupillaires sont plus supcrlicielles quelcà tilels cardiaques et sont plus tlisposees à subir l'efTel compressif. Nieati, qni a observé aussi la iut>me abseuce de troubles cardiaques, pense, Itù. que les filets cariliaques de r;iulre côte suiliseiit pour luUer avec eïlicacite euntrc' l'ucUou modératrice du vagu«\ Mou je renverserai Tiaterp relation, en disant que le vague, aidé des filets cardiaques restés sains, sutlil pour régler d une manière couvcaable le travail du plexus cardiaque. — L'excitation des plexus abdominaux el sacrés peut réagir sur le plexus cardiaque el produire des palpitations réflexes. C'esl ainsi que la gastralgie, rentenilgir les maladies iiléro-ovariennes et les belminlties eu pr(ïdniH»at 1ressouvent,

TrouhUii de tappart'U de la iHgestion. — ^ La diurrhce s accompagne toujours d une perturbation soil directe, soit indirecte datb le ronclionnenient des plexus méseotédiiues. Ces plexus sont ù^l* (lemment seuls rais eu cause dans ces flux séreux i|Ui sont provoqué! piir une vive émotion. Le réllexç qui se produit alors coûâiste-l»il dans une excitation des nerfs sécréteurs^ el te llux intestinal, dans ce cas, est-iï comparable aux larmes que les émotions fout aussi couler ou bien co»i=iste-l-il dans une dilatation des vaisseaux engeudr«iai tout îî coup une exbalation considérable? 11 est difficile de se prononcer. Budge, Bernard, Brown-Sequard el ScliifF ont bien, il est vrai, constaté que J^ablatiou des ganglions du plexus solaire produisait, en même temps que la paralysie des vaisseiiux abdominaux ^ une diarrhée séreuse. Mais ces expériences ont ét«i laites âoi des lapins, et ces animaux ont de la diarrhée à la suite d'opératiriUîi plus simples et ne portant pas sur un point si rapproché de la luaM' intestinale, Ui»oi qu'il en soit, le mécanisme doit être le niéiiiepaur la diarrhée réflexe que détermiue souveut le refroidissemenl ilu Icgumeut exieroe. Or, dans ce cas Uml porle à penser qu'il une congestion de bi nuiqneusc nite.stinale. car, engenerdl, h en re^serraot les vaisseaux iteripheriques. tend à dilater ceux de?

GRAND SYMPATIIIOUK.

vi&cèn'g. C'est uinsi que celle même cause peut engendrer une pneuraonii». Du reste il n'est pas impossible que le réflexe réalise simultanément une dilatation vasculaire et une stimulation des nerfs sécréleurs. Ce sont là deux éléments qui ont besoin de s'entr'aider dans Fœuvre commune, îe sang, pour fournir les matériîiux de Thy* persécrétion, l'activilé sécrétante, pour réaliser le produit. On doit aussi prohablcmeul faire rentrer dans le même mécanisme la diarrhée due au Iravail de la dentition. Guîle qui accompagne lacyrrhose et toutes les maladies capabk's d'obstrnt-r îa veine porte, semble pouvoir s'expliquer par la congestion que cet état de choses entretient dans t'iriteslin. Cepeiidanl elle a un certain caractère inflammatoire qui fait penser à Vulpian qu'il y a en outre excitation des nerfs fiécréteurs. Suivant le même auteur, la diarrhée symptomatique de Tenté rite est elle-iiiéme réflexe, seulement le réflexe ne dépasse pas les plexus intestinaux. L inflammation des éléments cellulaires irrite les extrémités nerveuses sensilives, et le plexus réagit en modifiant la vascularisation etraclion des nerfs sécréteurs. Les L'hoses se passeraieiil de même dans le cas de purgatifs, ils irriteraient la muqueuse et les nerfs périphériques. Les ganglions répondraient à l'impression reçue en dilalaut les vaisseaux et en excitant les nerfs des glandes de Lieberkuhn.

C'est a tort quon attriinie au vague seul les phénomènes douloureux de la gaslralgie. Lorsque celle alTcctioii donne lieu à des irra* diations douloureuses dans les hypochondres, les reins et les cordons spermaliques, il esl évidc-nt qu'alors le plexus salaire est intéressé dans sa totalilé. Horaberg admet même, pour cette raison, deux espèces de gastralgie: celle due à rhypcreslliésic du uerf vague, qu'il appelle f/û^rrorf^nie: celle due à l'hyperesthésie du plexus solaire, qu'il nomme nrvralgie cœiiaf}ue.

Les plexus abdominaux sont certainement mis en cause dans la colique satur?îine. Quelques médecins pensent, sans en avoir pu acquérir la preuve, que le plomb détermine directement un spasme musculaire de Tintestin et que la douleur n'est que la conséquence de la pression que celte coniraclure cioit faire subir aux fibres senfiilives. D'autres pensent que le plomb exalte directement la sensibilité du plexus et que la contraction ne fait qu'aggraver les douleurs initiales. De pins, le spasme musculaire ne serait que la conséquence réflexe de ia névralgie. Ce sérail le tic douloureux de iioteslin. Uuanl à la consiipalîon, qui conslilue la caractéristicpie des coliques de

roJXCARÉ, lU. — 33

plomb, clic a été diversement interprétée. Eulenburg et Landoig voient là une preuve que la névralgie ne s'accompagne pas de convulsions intestinales; ils croient que les agents moteurs, Dcrveax et musculaires, sont au contraire paralysés et que la constipation est la conséquence toute naturelle de Tinerlie de l'intestin. N'acceptant pas celte association de phénomènes de paralysie et d'excitation, quelques physiologistes ont mis à profit l'action d arrêt qu'on a prêtée aux splanchniques. Ils seraient exaltés comme les nerfs scnsitifs et ils rendraient Tintcstin inerte, comme le vague est su-pposé rendre le cœur immobile. Vulpian, qui sans doute ne se saut pas en mesure de nier l'état convulsif, est tenté d'attribuer la coc^8« tipation à la paralysie des nerfs sécréteurs ; d'où une sécheresse c^ui ne se prêterait pas à la progression des matières fécales.

En dehors de toute cause toxique, on peut rencontrer la névralgie pure et simple des plexus mésentériques. C'est ce qu'on appelle q^x clinique entéralgie, affection qui est pour l'intestin ce que la gas* tralgie est pour l'estomac. La douleur a un cachet spécial qu'oa qq saurait décrire. Le malade lui-même déclare que la souffrance e^i d'une nature particulière et qu'elle ne ressemble pas à celle qu'engendre la névralgie des nerfs cérébro-rachidiens. Elle fait comprendre elle-même qu'il s'agit d'un autre système nerveux dont les conditions périphériques sont différentes. Tout en prenant naissance dans un réseau dont les impressions sont physiologiquemenl destinées à rester inconscientes, celle douleur n'en est pas moins ex.cessivement violente. Elle arrache des cris au malade, mais elle ë% fait surtout remarquer par le retentissement considérable qu'elle a sur l'ensemble de l'innervation. L'action réflexe porte d'abord sur le facial, qui fait traduire à la physionomie la souffrance éprouvLb«?. Presque en même temps la parti(> vaso-motrice du sympathique don Tie l'écho. Les vaisseaux périphériques sont pris d'un spasme qui, no xiseulement donne lieu au froid des extrémités, mais produit souvc? ^^^ en outre leur teinte bleuâtre, parce que le sang se trouve emp x^sonné, par places, sous l'influence de cette contraction irrégulière ^ sans pouvoir se revivifier. La face se couvre aussi fréquemment <1^ sueurs froides. H y a donc là deux faits qui, au point de vue «^^ mécanisme physiologique, sont inconciliables. Car c'est ordinal :k"C ?oent la paralysie du sympathique qui détermine l'hypersi-créliorm^ * la sueur. Mais outre que, dans certains cas, le spasme vascul^^».^ alterne avec des relâchements de réaction pendant lesquels lasé^^r- ^

GRAND SYMPATillOUE.

lion pourrait s*exagérer^ il est a remarquer que gênCTaleinent cette sueur froide est peu abondante et lient, non pas à une hypersécrétioti, mais à une excnjlion forcée. Les fibres lisses qui coiffent la glomérule fies glandes sudoripares :^oiit coniraclées, comme celles des vaisseaux, et chassent le liquide sOcrété antérieurement. Lorsque la douleur est t^ès-inleIl^e, le spasme rrOexe finit par envahir les vaisseaux de f encéphale, d*où mm anémie brusque de cet organe et syncope. Il arrive aussi que, tant qu'il n'y a pas syncope, les batlements du cœur se montrent pelils, mais accélérés. H semble que [action motrictHlu sympathique esti^xaltée dans ses nerfs cardiaques comme dans ses vaso-constricteurs. Mais il faut avant tout tenir compte du reflux vers te cœiy du sang périphérique qui vient titiller les fibres sensilives de cet organe et qui le provoque à se débarr de cette cause de gône . Cette névralgie des plexus mésenlé- "riques peut être engendrée par faction du froid sur les tiîguments et reconnaître par conséquent le mécanisme dit àfrigore. C'est ainsi que doivent être comprises les prétendues coliques vi^étale, d'Espagne, du Poitou, etc., car le froid et l'humidité de l'atmosphère sont la véritable cause dans toutes ces circonstances, L'éréthisme reste alors rarement limité k ce foyer primitir 11 s'étend au plexus de la vessie, d'où léncsrae vésical ; au plexus cardiaque, don oppression et anxiété prêcordiale. Le système cérébro-spinal est lui-même envahi : c*est d'abord le nerf phréniquc qui entre en scène, d'où hoquet; puis viennent les nerfs des membres, qui donnent lieu à des crampes. Enfin, exceptionnellemeot, il peut se produire des convulsions épileptiformes.

Le plexus hémorrhoïdal joue un certain rôle dans les fluxions plus ou moins périodiqm*s auxquelles donnent lieu les tumeurs veineuses de Tanus. Ces prélenducs varices ont quelque cliose de plus que les dilatalions variqueuses des membres. Elles sont entourées d'un lacis de libres lisses qui leur crée les conditions du tissu érectile, Chacune des fluxions correspond à un spasme de ses tlbres, qui «si lui-même engendré par rérétbisme dii plexus hémorrhoïdal et qui fait naître là une congestion sanguine tout à fait comparable, par son mécanisme comme par ses allures, au spasme musculaire de la n»enslniatîon.

Troubles hépalitjuvs, — Le plexus hépatique constitue bien certainement facteur principal de ces crises douloureuses connues sous le nom de œliqucs hépatiques. Ces coliques consistent le plus sou-

516 physiologib: du système nkrvkux.

vent en une contracture des fibres lisses des canaux excréteurs du foie. G*est là l'opinion de Trousseau, de Sénac, de Traubc,deG.Sée, de Dujardin-Beaumel2 et d*Âudigé. La contractiiité de ces canaux ne saurait être mise en doute, du reste. Non-seulement LegrosetRenaui ont constaté dans leurs parois la présence des fibres lisses, mais Haller, Mayer et Colin ont vu ces canaux se contracter. La contracture morbide peut être provoquée par un calcul, et il en résulte Les coliques hépatiques proprement dites. Le calcul, par son conlaot. irrite la muqueuse; de là une impression qui retentit immédiatcme tiI dans le riche plexus qui entoure ces canaux ; celui-ci y répond pnr une contraction réflexe, d'autant plus violente que rimpression otst elle-même plus intense. Cette contraction spasmodique, loindefavo^ riser le cheminement du calcul, le retarde en lui fermant le passage au-devant de lui. La douleur ne résulte pas seulement de la seasa^ tion de déchirement déterminée par les aspérités du calcul, mais encore de la constriction des filets sensitifs du plexus par les libres musculaires elles-mêmes. De là un élément douloureux tout à /ait comparable à celui qui caractérise les douleurs de la dilatation dans Taccouchement. Les observations cliniques combinées avec les études nécroscopiques démontrent qu'un spasme identique dans son aspect peut naître spontanément sans être provoqué par un calcul. C'est là la colique hépatique nen'euse, qui prouve bien que la déchira rc produite par le corps étranger n est pas l'élément principal de la douleur. L'ictère peut même apparaître dans ces conditions, parce qu'une contracture d'une certaine durée peut entraver le cours de la bile autant qu'un obstacle matériel. Exisle-t-il aussi unehépatal^ic simple, une névralgie pure du plexus hépatique sans spasme mu sculaire ? C'est probable, mais la démonstration en est diflicile à obten ir. En toutes circonstances, les diverses parties du vaste réseau du système sympathique deviennent solidaires les unes des autres. U ne fois que la tempête éclate dans un point, elle produit bien vite <!€ l'agitation dans les autres départements. Aussi les coliques hé r>a.tiques éveillent-elles, comme les coliques saturnine et nerveuse, cle Tanxiélé au niveau du plexus cardiaque. Les douleurs s'irradic»«l presque immédiatement dans le plexus coronaire stomachique. CI^»v lui-ci exprime l'ébranlement qu'il reçoit par deux nutres phénomCs ir^i^e bien remarijuahlcs. Ce sont des baltcmenls épigastriques et d<^- 1 tympaiiite stomacale. Le premier de ces deux phénomènes ind 1* \\ la dilatation des artères, car l'impulsion cardiaque se con&c=:- r

d'aulant plus avec ses caractères, initiaux que la colonne sanguine est moins comprimée par son contenant. Le deuxième doit avoir son origine dans celte même dilatation, car l'exhalation gazeuse s'accompagne presque toujours de battements. On comprend, du reste, qu'en diminuant de densité, les parois vasculaircs se prêtent plus à cette exliâ^^ion. L'éréthisme s'étend ordinairement aussi au vague ; de là (les nausées et des vomissements. Chez beaucoup de sujets il gagne môme l'encéphale; d'où des vertiges, du délire et des convulsions.

Troubles spléniques, — Bochefontaine a pratiqué des expériences qui nous rendent témoins des conditions qui peuvent favoriser la production, dans la rate, de ce qu'on a appelé la fluxion veineuse rétrograde. Lorsque l'artère principale d'un organe se trouve obstruée et que le sang artériel ne vient plus pousser devant lui le contenu des capillaires et des veines, il peut arriver qu'une partie du sang du système veineux vienne, par une marche rétrograde, envahir cet organe qui ne reçoit plus de sang ,de son artère ; et on assiste au spectacle singulier d'un viscère qui se congestionne alors qu'il parait être mis dans l'impossibilité de recevoir du sang. La distension rapide dont la rate est susceptible la rend très-apte à devenir le siège de ce phénomène, mais il paraît qu'une condition indispensable est l'inertie du plexus splénique. Si on lie l'artère splénique de façon à respecter le réseau nerveux qui l'entoure, on ne Yoit aucune congestion se produire. Mais lorsqu'on comprend dans la ligature deux ou trois filets, on remarque que deux ou trois Ilots de la rate se tuméfîent et débordent de beaucoup la surface de l'organe, n est permis de se demander si, dans la fièvre intermittente et toutes les pyrexies, la turgescence sanguine de la rate n'est pas le résultat de raffaissemcnt du système nerveux sympathique, d'autant plus que cet état anatomique ne se présente que dans le cas d'adynamie prononcée. Le reflux si considérable que peut fournir le système porte rend, plus facilement encore qu'une dilatation paralytique de l'artère, compte de cette abondance d'un sang qui, du reste, offre les caractères veineux. Je crois que le relâchement des trabécules est aussi pour beaucoup dans cette véritable aspiration du sang. On a mis en doute l'existence de fibres lisses dans ces cloisons chez rbomme ; mais je ne partage pas ce doute, parce que j'en ai rencontré et parce que j'ai été frappé des résultats rapides que fournit l'emploi de la strychnine contre l'hypertrophie de la rate due à l'intoxication paludéenne.

PHYSIOLOGIE DU SYSTi*::ME NERVEUX.

Troubles de la meaatruatio^i, — Les règles s'arrélenl soUTçot sous rinlluence, soil du froid, soit d'une vive émotion. Avec 1» théorie Rouget, que nou8 avons adopli>e pour le mëcaiiisnie de )a menstruation, ces arrêts doivent s'expliquer par un véritable myolèthe dû au saisissement éprouvé iiar les centres nerveux. Lo muscle du ligament lar^e^ qu animent les plexus ovarique et utérin, se relâche brusqueraetit^ de la mi^me manière que pourrait le faire le sphincter de Tanus ou celui de la vessie. Le satig, trouvant dès lore sa voie de retour libre, ïi'a plus besoin de faire irruption dans la cavilt'ï ulérioe. Mais tout ne se borne pas toujours à une simplû cessation de Técouleraent menstruel : on voit parfois survenir des congestions et même des bémorrbagies, siégeant dans des points variables et plus ou moins éloignés delà matrice. Ces hémorrhagies viennent^ pour ainsi dire, suppléer la menstruation absente. C'est alors que Ton observe, tout au moins, la rougeur de la peau dans diverses régions du corps, notamment à ïa tête, ainsi que des troubles visuels, des tintements d'oreille, des vertiges, qui accusent une congestion de rencêpbale, du globe oculaire et de l'oreille. Oo comprend qu'en présence de ces faits, on ait eu tout d'abord Tidée d'une véritable métast^xse du sang et qu'on ail vu là un reflux de la portion de ce liquide qui n'a pas pu trouver issue par la voie naturelle. Mais, en réalité, la suppléance est exécutée par l'innen^alioii vaso-motrice et non par la masse sanguine elle-même. C'est un trouble vaso-moteur régional qui se substitue à un autre. Je suis porté à croire que l'époque menstruelle correspond à un moment de trop plein nervrux, auquel le spasme génital sert de soupape en l'usant. Du moment où cette soupape cesse de fonctionner, il faut absolument que Texcès de tension nerveuse se fasse sentir ailleurs et que le surcroit d activité vienne s'user autrement, soit par un érélhisme générai, comme dans Thystérie, soit par un érétliisme vaso-moteur local quelconque. Le myoléthe, qui fait cesser la compression des veines utérines et l'écoulemeril sanguin, supprime souvent en même temps ladaplation de la trompe, et là se trouve probablement la cause de beaucoup d'hématocètes. Le sang auquel la rupture de Tovaire donne issue tombe dans le péritoine. Il est vrai que Vircbow suppose que, comme pour les hématocéles de II dure-raère, il y a d'abord péritonite pour une cause ou pour une autre; que des néomembrunos se produisent et sont munies de vaisseaux de nouvelle formation, irés-friables; et que l'hémorrhagie.

GRAND SYMPATHrOUE.

loin «le provoquer renkysloinenl, n'en est que la consequem^o. Mais la coïDcidi*nce avec l'époque menstruelle, rabseiicê di* causes exlêrieureiî de périloiiile, plaident en faveur de la première ititerprétalion. 11 est des femmes cliez lesquelles les règles fout défaut pendant de nombreux mois. Comme m fait a lieu surtout chez des personnes scrofûleuses ou chloroliques, qui soût regardées comme ayant le sang appauvri, on attribue gènêraleniDnt leur timéiiorrlièe à cette absence relative de sauf.'. C'est là une explication assez naturelle, mais un peu trop simple. Cliez les première.^ il y a avant tout un étal de la vitalité et surtout de l'activité nerveuse qui donne de la lenteur et de la mollesse à tous les phénomènes de la vie. Les muscles n'ont point d'énergie. Les impressions sensitives sont plus obscures, les actious réllexes plus lentes et plus faibles. Ce qui manque le plus au point de vue de la menstruation, c'est l'éréthisme nerveux et par conséquent îa cou traction des fibres du ligament large. Chez les secondes, raménorrhêc n'est pas seulement due à la pauvreté matérielle du sang, mais encore à Latonie et à T irrégula rite d*unr innervation bizarre, Kemarquez aussi rpie les intoxications ijuj, comme celle due au plomb, déterminent une paralysie motrice, produisent en môme temps la suppression des règles. Le travail exagéré peut avoir les mômes conséquences. Il fuit dominer le pAIe intellectuel sur le [Jtde génital. Il détourne à son profit toute k consommation nerveuse. 11 étend la vie de relation au détriment de la vio de génération. Par contre, dans cet ordre d'idées, les règles trop abondantes et trop prolongées doivent être attribuées aux diverses conditions, morales et physiques, capables de développer le pôlegénilai, d'exalter réréthisme du plexus utérin et de donner lieu à un spasme exagéré des ligaments larges. Dans ia dysménorrhée, caractérisée par des règles douloureuses, le st»asnie du muscle du ligament large est à ia fois irréguïier et tellement intense, qu'il comprime les lilets sensitifs des plexus génitaux au point d'y faire Jiailre des douleurs, c est la crarai»e de ce muscle. Klle donne heu à des irradiations douloureuses qui s'étendent aux reins et aux cuisses. Le pneumogastrique est lui-mônjê mis en cause, car il se produit généralement des vomis.sements. Du reste, le plexus utérin, lorsqu'il est irrité par le^ conditions de l'organe qu'il innerve, peut provoquer des réllexes Irés-éloignés. Ainsi MaîachiîTa vu une anléversion de la matrice donner lieu à une toux cohvulsive des plus pénibles. L'apphcation d'un pessaire la lit cesser La toux reparut chaque fois qu'on ôta le pessaire.

Trmtbks de Vappareiî uHnaire, — le plexus réoal est expoièî comme le plexus hépatique, à élre irrité par le passage d'un calcul. Les douleurs auxquelles H donne lieu sout peut-cHre plus vives que dans les coliques hépuliques. On voit ici eucore la tendance que rébnialemetit a à se propager dans toutes les parties du système Qerveux, Le refroidisseuieiit i\v<^ exlrémilés et les sueurs froides viennent encore attester Texislence d'un spasme réllexe des vaisi^eaux et des fibres fisses des glandes sudoripares. Les vooiissemeats, le délire, les convulsions, traduisent Tébraniement du s^^stèrae cért^brospinal, mais le siège du foyer initial vient se spécialiser par la rapidité avec laquelle le plexus vésical entre en scène, en raisou de ses connexions anatomiques el physiolog^iques. Il y a un spasme de la vessie qui donne lieu à Texerétion fréquente d*une petite quantité d^urine. Dans certains cas il y a anurie complète. Ce n'est pas seuleoient parce que les calculs coostituent un obstacle mécanique poi la sortie de l'urine, car on peut observer encore l'absence compli de ce Uquide lorsqu'un seul uretère se trouve oblitéré. Il est pi bable que ces corps étrangers provoquent par action réflexe contraction spasmodique des vaisseaux réoaux, qui rend l'exhalation impossible et qui s'étend aussi au rein resté sain, par suite des connexions centrales que préseatent les vaso-moteurs des deux reins. C'est sans doute un spasme vasculaire du même genre qui produit Fanurie dans l'hystérie.

Le plexus vésical est parfois le siège d'une névralgie qui, presque toujours, détermine un spasme réflexe de la muscoîeuse de la vessie, de sorte qu'elle se manifeste à. la fois par des douleurs et des besolna d'uriner. En raison de son voisinage avec le plexus hémorrhoïdal^ il prend souvent part à l'exaltation de ce dernier. C*est ainsi que la névralgie vésicale peut être engendrée par des hémorrhoïdes. Du reste, ces deux plexus réagissent toujours l'un sur l'autre^ car la névralgie vésicale s^accompaguo ordinairement de douleurs et de ténesme h Tanus. 11 subit aussi rinfluence des irritations du plexus ulérin. Les maladies de l'utérus provoquent souvent le spasme vésical»

Troubks de îa sensibilités — Par ce titre, je ne veux point comprendre les manifeslalioDS douloureuses siégeant dans le sympathique lui-même et dont il a élé ttuestiou à propos des plexus vis* céraux^ mais les troubles que les maladies du sympathiqpie peuvent apporter dans le fonctionuemcnt des nerfs sensitifs d'origine cér^* bro-rachidienne. Chez les animaux, la sectiou du cordon cervical

ule-

a pour effel d exalter la seiisibililé dus tù^imenls de la kHe. Il paraît en être de même dans iet^ paralytiies morbides chez lliamme. Poiteau a constaté dans la plupart de ses observations une exagéraiion de la sensibilité de la face. Etilenburg a observe une céiilialalgie revenant par accès chez un individu dont ie cordoï) cervical élait îrrllé par le voisinage d'une tumeur tratiglionnaire. Gomme celle-ci était trop éloignée du Irijumean pour pouvoir agir directemenl sur lui, deux explications seulement pouvaient être mises en M^ne de compte: ou bien rérélhisme des rameaux du trijumean élait dû â l'anémie que leur taisait éprouver le spasme des vaisseaux ambiaots; ou bien les filets sensitifs du sympathique étaient eux-mêmes le sitbstralum de la douleur, la première hypothèse trouve un argument dans ce fait que chez le malade les crises douloureuses coin* cidaieut toujours avec les moments où les vaisseaux étaient le plus effacés. La deuxième s'esl trouvée au contraire appuyée par un nou* veau cas où les accès de douleur s^accompagnaient d'une rougeur Irès-vive de la face. îi est donc évident qu'un même genre de douleur peut se montrer indifTéremment avec reîtacement ou avec la dilatation des vaisseaux. De plus, chez ce dernier malade on déterminait une douleur très-viva et parfailement localisée eu exerçant une légère pression sur îe ganglion cervical supérieur. Il constituait donc un véritable foyer névralgitiue. Aussi Hulenburg uliésile pas à r**garder la céphalalgie qui accompagne les maladies du sy[upatliit|ue cemcal comme siégeant dans ce nerf lui-même et il rappelle Cf^phalaUjie vasO'imîricc. Dans le cas de congestion concomitante, elle se montre avec un cachet qui tient à l'embarras que l'afflux de sang crée pour le fonctionnement du cerveau. H y a alors une pesanteur de tête qui rend le malade incapable de lont travail. Enfin, elle s'accompagne d'une forte sensation de chaleur, qui est réelle, du reste, puisqne la température s élève par Uî fait même de ia plus grande sanguification.

Troubles psychiffues, — Pendant la période paralytique, àîaciuelle les tumeurs de la région cervicale peuvent donner lieu, Ihyperémie pajâsive do la pie-mère et de rencéphale suffit pour troubler le fonc* tionnement des cellules intelleclnelies. De là des troubles psychiques variables. Vous vous rappelez, du reste, que nous avons été conduits^ Bonnet et moi, à attribuer le début d'un grand nombre de paralysies générales des aliénés à un étal paralytique du sympa- Ihique. Nous avons vu aussi (tome II, page 255) la relation inlime

qui existe uiUre les plexus viscéraux et les facultés affbclive^, \ux fiiits déjà énoDcés, j'ajoulerai que ïes coliques hépatiques rendent les gens hyjiochondriaques. Il en est de même des coliques de V»toiiiac et de l'intestin. Elles conduisent même au suicide,

Mécanisjnô de la fièvfe, — Gomme la fièvre est avant tout caiac* lérisée par une élévation de la terapéralore animale, et comme le sympathique joue un rôle important dans la caïorification, il est assez naturel de penser que ce nerf intervient dans cette circonstance pathûloi^ique ; et, quelle que puisse être l'importance de cette interveution, on est parfaitement autorisé ù étudier le mécanisme de Fétat fébrile, ù propos de l'histoire de ce cordon nerveux. Dans celle élude, nou^ allons d^abord passer en revue lee principales Ûïéories étuises sur ce sujel ; puis nous essaierons d'en formula une, â notre tour.

Après avoir été successivement regardée par l'école d'Hippocmtc comme étant due a une altération des humeurs, par les chimialnss comme consistant en une fermentation, par les iatro- mécaniciens comme résultant d'un accroissement du calorique dû aux divers Irotli^ments, la fièvre a été mise pour la première fois sur le compte du système nerveux par iJrown. Cullenet Lobsteinl'out bientôt suivi dans cette voie. Ces trois auteurs ne pouvaient que concevoir un mudc d'action non en rapport avec les découvertes récentes de la fdiysiologie, mais ils n'eu ont pas moins eu le mérite de fournir an nouveau terrain à ïa question. Depuis, î'intervention du syslémt nerveux dans Télat fébrile a été diversement interprétée et même niée. Quoiqu'elles soient très-variées dans leurs formes^ lesinterpK*tations modernes peuvent être classées dans trois catégories se rapportant aux trois principes généraux suivants : 1° il n'y a point excès de production de calorique dans la fièvre, et rélévalion de la température tient à un travail de réparlitiou qui e^t commande par le système nerveux; 2* la fièvre tient exclusivement à une exagé ration des phénomènes chimiques de la nutrition et est indépendante du système nerveux ; 3"* il y a à la fois exagération des coût rijjut ions organiques et intervention indispensable du système nerveux.

l"* Marey attribue la lièvre cxckisivement aux modifications vasomotrices. Par conséquent, il m fait l'œuvre propre et directe do système nerveux vaso*moteur. Les coml^ustions ne sont ni augmentées, ni diminuées. Si ïe thermomélre accuse une élévation de lempératurcj ijuoique les sources de calorique soient n^stèes U*

GRAND SYAIPATHrutlK,

miHn**s, cola liriil miiquPiiKîul au rhïiiigeirujiil qui survient dans la rrjmrlitïùii du sau^' vi aux prétauliouâ ainlïiautes qui sont prises t*u relie ciri'onslaucT, Pendant la pcTiodf du frisson, il y a spasme des vaisseaux périplu^riquos. La plus grande partie de la masse sanguine est refoulée à 1 mlôrieor, oi'î elle m trouve à l'abri des principales ci^uses de rerroidîssement : rayonnement^ contact et évaporation de la sueur. 1! en résulte que te caloriqtie sanguin se conserve mieux et g*aceumule. De ta l'élévation générale de la température. Pendant ta seconde période, dite de chaleur, il y a dilatation fies vaisseaux de la périphérie; le sang revient dans les régions précédemment nbandonnées, où il pourrait être soumis de nouveau aux causes île déperdilion. Mais it leur érhappe eucore, paanî que l'élal morhide^ étant reconnu, le Jéhricitaut s est mis au lit dans une chanihre chaude, s*est couvert plus que d'habitude el a pris des hoissons chaudes, de sorte que uou-seulemeut il a évité de perdre de sou calorique, uiais il a pu eu emprunter à l'extérieur, et l'élévation acquise ue peut que se maintenir, ou mtoe grandir. — Traube a exprimé la même manière (h* voir. Il admet encore qur dans la fièvre il ne se produit pas plus de calorique, mais que les causes de perle diminuent, Toutefois il tient à peine compte des précautions ambiantes. Le spasme vasculaire suffit à ses yeux. Dans la période de chaleur, le sang vient mauifesler et user à la périphérie le cailorique aecunmlé pendant ta période du frisson. — En 1873, Hueler, en trahie sans doute par le sucres actuel de la pathogénie par les parasites, a prétendu que, dans !a lièvre, le sang renferme des micrococcus qui s'agglomèrent avec les globules blancs et forment ainsi des bouchons obstruant un grand nombre de capillaires cutanés el pulmonaires. Il en résulte que le sang vient en moindre quantité se soumettre au refroidissement produit par tes exhalations |iulmonaire el cutanée pendant la période de chul<pur comme pendant le stade de frisson. De là une accumuîation de calorique qui tient à la diminution des causes de perte. Toutefois il ne voit là que la raison principale et penuauente de raccumulatîon de la chaleur. 11 reconnaît qu'au début le spasme vasculaire agit dans le môme sens. Il u'est pas éloigné de croire qull y a en même tumpc; une plus grande activité des combustions et par conséquent produclion plus forlede calorique, C'est là un premier exemple des concessions que nous .ryerrons les deux camps opposés être obligés de se faire. Du reste, îbrey hn-ménie se montre moins exclusif que Traube, car il semble

admet Irc r[iie, puisque l'exhalalian de l'acide carbonique augmeole dans la tièvre, il doit y avoir aussi une certaine augmentation des combustions.

2" Dans la calC*gorie des expérimenlateurs qui se sont prononcé* pour une production exagérée de calorique, il faut inscrire Ziminermaniî, de Wuber, John Simon, Bjllrolh, Kwald, Uirlz. Si>nator el Jaccoud. Pipur eux, ceUe production exagérée cs^l générale; elle s'opère sur tous les points de l'économie. Même dans la fièvre liée à une inOammation locale, la chaleur plus abondante que Forgana etdlammé ahandaiinc au satJg qui le traverse, ne suttit pas pour ev pliquer l'élévatiou de la tempéralure générale. DillrolU ayant en- Oammé le vagin, che;E des chionucîî, à l'aide de l'iode, a trouvé la température de ce canal inférii^ure à celle do reclum, el même ik celle du creux axillaire. Weber a injecté chez des chiens du pos. Une fois lu fièvre allumée, ces animaux ont perdu de leur poids beaucoup plus que d'autres chiens semblable.^ soumis à riuauitiou* La matière brûle donc plus pendant la lièvre que dansTétat normal. Du reste, Leydeti a constaté que, si pendant la lièvre chaque expiration fournil moins d'acide carbonique, la quantité absolue de cû gaz n'en augmente pas moins considérablement, vu la grande fréquence des respirations. Ewald, de Berlin, a de son cûté recoimu que, pendant !a fièvre, l'urine renferme une plus forte quantité de cet acide. Mais It^s théories les plus complètes qui ont été conaie* dans cet ordre d'idées sont celles de Hirtz, de Sénalor et de Jac* coud. Sénator s'est montré le plus radical. Four lui, Télévation de température qui caraclérise la fièvre est tout à fait indéiieodante des modilications vaso-motrices, et Tinnervation n'apporte qu'un concours accidentel et tout à fait accessoire. Il accorde seulement qm^ pendant la fièvre, il se produit de temps en temps une diminution de la chaleur [ïcrdiie, gn\ce ù la contraction des vaisseaux cutané». H se base sur des expériences qui ont consislé à suivre (U vim rétatdes vaisseaux auriculaires sur des lapins albinos chez lesqiu^fl il avait provoqué la lièvre par rinjeclion de matières st^^ptu^uj^^ Dans ces conditions, il a constaté que dans l'un et l'autre sUde, alors que la température se maintenait également élevée, ces viiiseaux éprouvaient des alternatives de dilatation, de resserrement cl de statu quo, 1t en a conclu qu'il n'y a jamais ni spasme, ni tétanoê peroianenl des vaisseaux. L'élévation tient donc à peu près excîtisivemenl à l'activité des combustions; mais comme it a cru constater

GRAND SYMPATHinCE,

une cUmiiiution de l'exhalalion d'acide carbonique chez les fébrici* tanls, il pense que ce soat surtout ic-^ îLibumilloïdes qui hnïlent eo se dédoublant, et que Taplitude des lissus k éprouver la dégénérasceace graLsseuse pendant la fjèvre tient à ce que tes Uydrocarbqués cessent de brûler.

Dans un travail des pins remarquable.^, Hirtz s*est attaché à prouver, par des n^claerches rij?oureiîses, que les conibusïiori.f organiques sont bien pins aciives pendaîit la lièvre que dans l'état normal. Il a analysé lous les produits qui résultent de ces conibustioos et que rêconoQiie rejette liors d'elle pur les tliverses voies d'excrétion dont elle est douée, et il a constidê que tous, sans exceiition, augmenlent de quantité. Comme preuve complémcnlaire, il a démontré» de même que Weber, que le poids du corps diminue* Tout en regardatil Texcès de coiubut^lion comme la bat^e même do la palbogénie de la fièvre, Hirtz ne met pas cûmplétement le système nerveux hors de cause. ]t accorde aux va.so-mo leurs le pouvoir de diminuer l émission du calorique. RemoQlaut plus baul, il recherche quelle peut être la cause première qui donne plus d ad i vile aux combustions organiques. Il la (rouve, pour les fièvres infectieua^s, dans le miasme absorbé [rar le sang; pnnr les fièvres xymotiques, dans U: poison scptique; pour les lièvres liées à une inflammation locale, à Taltératiou qu* éprouve le sang pcndanl qu'il passe daos l'organe enflammé. Descendant ensuite aux délails, il explique le frisson initial par un fipasme réilexe des fibres tisses des vaisseaux et de la peau. Celle contraction, serait provoquée par les nerfs sensïlifs entaoès.qni transmeUraieid ii Taxe cérébro-spinal la sensalion d'un Tniid relatif, par rapport à la clialeurdes centres nerveux. Le t^pusiup, en cbassaid le saïig. rendrait la dilTéreneede température ))lus considérable encore, cl l'impression prcivocalrice, en grandissant ainsi, ferait grandir encore la contraction réflexe. Gorgés et irrités par le refiux du sang, le cœur et les gros vaisseaux exécuteraient des motjvements lumul* tueux et ém.^rgiques qui injecteraient le sang la où la cou l radio n ne lui fermerait pas raccés, iiolamniriit dans ta moellr. dont la coiigeslion provoque it son tour la courbature générale, le clii'pirinent de dents, j»arfois même des eonviiUions. Lorsque le spasme vasculaire cesse el est remplacé par la dilatation, le sang affine à la périphérie, Malgré le rerroidissem<*nt qui peut en résuîler pour lui, la tcmpénilure reste élevée parce i|n'il continue à y iivoir excès de combustion* De la, la chaleur brûlante de la peau, Ku vertu des lois de Tbydrau-

526 PUYSIOLOGIK DU SYSTKME NERVEUX.

liquc, celle dilatalion ralentit la circulation capillainv Ce ralcntissemonl explique, à ses yeux, la supprossiou des sueurs, les conge^tions, les gauj^rènes, les fuliginosités des lèvres, les pétéchics et môme les hémorrliagies qui se produisent souvent chez les Tébricitants. Faisant enfin intervenir la chaleur par cllc-môme, il pen-îc que son excùs trouble (lircctenient les cenlros nerveux cl déterraine la céphalalgie, Tinsomnie, les rOves, les soubresauts tendineux, radynaniie et l'ataxie. Hn un mot, tout dérive de lexcès de con]. bustion, et le système nerveux n'intervient que parce qu'il y es/ provoipié par le calorique, soit direclem(*nt pour ces derniers phénomènes, soit d'une manière réflexe pour la production du frisson. Jaccoud n'a fait, au fond, que consolider la tliéoric ])récédente par de nouveaux arguments. Il fait observer que rélévalion delà température précède de deux à trois heures le frisson, c*««t-à-dire le premier phénomèiK* ofi on aperçoive réellement la main du syr^ lème nerveux ; que du reste le frisson peut manquer totalement, même dans les fièvres l(»s mieux dessinées, et que s'il y avait réelle. ment pendant la seconde période paralysie du sympathique, le cœux. t devrait se ralentir à ce moment, tandis qu'il se montre plus accéléK^û encore que i)endant la période d'excitation du sympathique. Dai ^s ce second gr()ui)n il y a encore lieu de faire entrer Murri. Mais 1^3 expériences qu'il a entreprises ont eu surtout pour l)ut de réfuL^^-r une des théories de la troisième catégorie, à propos de laquelle nt^ mjs les menlionntTons.

T Liehermeister admet une grande suractivité des combustic^ tis organiques, mais il l'atlribue exclusivement îl rinfluenccdu systèvruc nerveux. Suivant lui, il existe dans l'encéphale un centre spécriial qui a pour mission d(> modérer les conibu.<tions chimiques don.<« l'économie et dont la paralysie se traduirait par la fièvre. Les suhstances pyrogènt^s, miasmaticiues ou septiques, sont des poisons capables de paralyser ce centre. Pour justifier indirectement sa théorie, Liebormeisler a cherché k détruire l'idée d'une économie de calorique réalisée par le reflux du sang vers l'intérieur. ]1 a placé d^Lîs fébricitants dans des bains froids et il a constaté ((u'ils cédaieiift: à l'eau plus de calorique que des sujels sains, une fois et demi&. à deux fois ])lus. Murri, ainsi que nous l'avons dit, s'est charge ^Ic ruiner cette théorie. 11 a vu la température baisser, après la secti^=z)n de la moelle, dans les parties qui se trouvaient ainsi séparée.^ ■c::du prétendu centre modérateur, et continuer à s'élever après cc^^^ Uc

section, alors que des substances pyrogènes, introduites dans le sang, ne pouvaient plus influencer qu'un centre privé de ses agents périphériques. Il en conclut que ces substances agissent directement sur les tissus et non par Tintermédiaire du système nerveux, et que la fièvre consiste uniquement dans un trouble des processus organochimiques de la matière vivante.

Une formule mixte qui tend d se répandre dans le monde médical, sans nom d'auteur, est celle-ci : Les substances pyrogènes et toutes les circonstances capables d'engendrer la Hèvrc exercent tout d*abord une action irritante sur les centres vaso-moteurs, qui se traduit par le spasme des vaisseaux périphériques ; d*où le frisson, qui ne s accompagne d'une élévation de température que parce qu'il diminue les causes de perte. Ensuite, soit sous l'influence de l'épuisement de ces centres, soit par continuation de l'action toxique, un effet inverse se produit, c'est-à-dire la paralysie vaso-motrice. De là, une irrigation plus considérable des tissus, qui permet aux combinaisons oiganiqucs de prendre une activité plus grande, et il en résulte une production réelle d'une plus grande quantité de calorique. Munro a voulu préciser la manière dont cette paralysie prend naissance dans les fièvres palustres en particulier. Selon lui, elle ne serait pas l'cBUvrc d'un miasme, mais de l'électricité qu'engendre la chaleur atmosphérique en agissant sur les matières végétales en voie de putréfaction. Armaingault fait, de son côté, de la flèvre intermittente uae névrose vaso-motrice d'origine spinale.

a. Bernard a appliqué naturellement à la fièvre sa théorie des nerfe frigorifiques ou vaso-constricteurs d'origine sympathique, et des nerfs calorifiques ou vaso-dilatateurs d'origine céréhro-rachiiienne. Pour lui, le système nerveux agit à un double titre dans la fiëirre, de même que dans la calorification normale. Il agit à la fois comme présidant à la répartition du calorique déjà acquis, et comme excitateur plus ou moins direct des réactions chimiques de l'économie. En sa qualité de répartiteur, il réalise, la constriction et la dilatation des vaisseaux qui caractérisent les deux stades. H peut ainsi contribuer à modérer les pertes de chaleur. En sa qualité d'excita.teur, il active par ses vaso-dilatateurs les réactions chimiques et a^u^mentc par le fait la source de chaleur. Pour Bernard, « il y a « deux ordres de phénomènes nutritifs: les uns de destruction, de

* dédoublement, de désorganisation matérielle ou de combustion ;

• les autres d'organisation ou de synthèse organique. Ces derniers

PHYSIOLOGIE DU SYSTKME KERVKUX.

« phénomèm'S sotH sous l'influence des nerfs frigoriflques; les pliê- » nomcML'S rie combustion sonf pins i^pécialement régis parles nerf» u vaso-mo lourds dilatateurs ou caloriliqycs. Or, ia fièvre q est qu'utte « exagération de Faction de ces nerfs calorifiques qui parleiil de la « moelle» et non une paralysie des va^o-constricteurs. •

En présence de solutions si nombreuses et si diflerenles, j'bt^ite à venir encore encombrer la question en lui fournissanl une nouvelle variante, mais il est de mon devoir de vous faire connallre mon |»rûpre seuliment. De font temps, j'ai étii porle â voir daus la lièvre un état morbute de l'ensemble du système nerveox. U esl en etrel digne de remarque qu'elle se montre lieaucoup plus facilement et avec plus d'iuiensité eliez les sujets dont le système nerveux i^l très-impressionnable. C'est aitisi qu'elle naît sous la moindre ÎD* fluence chez les enfatits et les femmes. Une simple émotion suflit môme parfois pour la développer. L'un de ses premiers symptômes^ le frisson, qui, il est \Tïii, peut manquer, est inconteslablemenl un phénomène nerveux. C'est une convulsion des flbres lisses, vosculaires et cutanées, qui est certainement rom mandée par les centrer nerveux en souffrance. Limité ordinairement chez les adultes 4 cen éléments de la vie végétative, rérélhisme moteur tend k s'étendre aux centres locomoteurs chez les sujets doués d'une grande irriU* biîité nerveuse et d'un grand pouvoir de dispersion. Voilà pourquoi le frisson vient si souvent se transformer en des eonvulsions dia les enfants, qui ont du reste les centres locomoteurs prédominanU. il est possible aussi que refTacement des vaisseaux cérébraux ait lieu et donne aux convulsions mi cachet épilepti forme. Le même envahissement se fait avec autant de facilité chez les femmes liyétériqiiesî le spasme omsculaire prend seulement d'autres allures. D'autre pari» on voit un état fébrile û(is pfus inlonscs être engendré par une simple sensation ; c'est ainsi que cela a lieu fréquemment à la suite du ca> Ihétérisrae. Dans cette circonstance, il est évident que rintroductiofl de la sonde produit un courant nerveux centripéle au reçu duqtiei les centres réagissent en établissant le mouvement fébrile, 0 ailleure^ dans toutes les régions les nerfs sensitifs paraissent jouer un rôle importaiït dans ia production de la lièvre. Ku effi.'t, une expérience de Bernard Jend à prouver (pi une blessure entraîne une réartion générale beaucoup plus sûrement lorsque les nerfs sensitifs ile La région blessée ont été resjiectés ijue lorsqu'ils ont été coupés, parce que, dans ce dernier cas, le iioiut lésé ne peut plus éta' en coiiH

muaicalion centripète avec l'axe cérébro-spinal. Lorsqu'on enfonce sur un cheval un clou dans la partie supérieure du pied recouverte par le sabot, il se développe, toujours et rapidement, une fièvre assez intense ; mais si on a préalablement coupé tous les nerfs sensitifs qui partent du pied , la Cèvre fait complètement défaut. 11 est Trai que Vulpian n'accorde pas à cette expérience la signiGcation que son auteur lui attribue, parce qu'elle n'a pas donné les mêmes résultats sur des animaux d'une autre espèce, et parce que les expériences de Mantegazza tendent à prouver que les douleurs vives produisent plutôt un abaissement de la température générale. Malgré ces objections, je crois que la déduction énoncée par Bernard est exacte, parce que j'ai vu bien des fois des inflammations survenir dans des membres paralysés sans éveiller lu moindre réaction génénic EnGn, il est une remarque qui a été faite par Hirtz et qui est tr&â-juste, c'est que toutes les substances fébrifuges, susceptibles de fôirc baisser la température générale, constituent incontestablement des poisons du système nerveux. Dans sa naissance, dans ses manifestations et dans ses moyens d'extinction , la lièvre nous apparaît do Dc avec des caractères de nature nerveuse.

A une époque où je n'étais pas encore convaincu de l'augmentation des combustions pendant l'état fébrile , je rendais sans bési- ^^tâon le système nerveux seul responsable de l'élévation de la ^^^mpérature. Sans négliger complètement l'influence conservatrice ^^ercée par la constriction des vaisseaux périphériques et signalée I>«ir Marey et Traube, je la mettais surtout sur le compte de l'inertie q.iie présentent en cette circonstance le système nerveux et la vie ^cut entière. Mémo au moment du frisson, c'est-à-dire au moment où le système nerveux offre une excitation partielle, on peut dire cju'il est dans une inertie relative. A ce moment, l'activité est limitée ^u système vaso-moteur. Toute la vie de relation et bien des actes de la vie végétative sont comme anéantis. Le fébricitant est déjà devenu incapable d'exécuter la plupart des fonctions animales. 11 est comme absorbé dans son frisson. Cette inertie devient bien plus complète et plus générale dans la seconde période. Le malade ne marche plus, ne parle plus et reste plongé dans un demi-sommeil. La pensée est lourde et comme morte. Le tonus vasculaire cesse lui-même d'être maintenu. 11 y a bien çà et là quelques bouffées d'excitation, soit dans l'ordre intellectuel, soit dans l'ordre locomoteur. Mais ce sont des éclairs qui s'éteignent rapidement et qui n occasionnent

poiNCABÉ. m. — 3V

PHYSlOLOrtIE DV SYSTÈME NimVEUX.

qilUQc dépense par liellti et iûsigmfîante, do sorte qu'on peui dire que la Gèvre est caractérisée par le relâchement de toute riniier?!-^ tion cl, par suite, de toutes îcs manifestations fonetionuellcs. lla^ya qn^un seul gruupe île plitMiooiènes (|ui paraissent se continuer dans l'écononiie du fébrieitant, l*l* stint iee phénomènes de combustion. La produclion d<* calorique ne diminue pas, et c'est là sorioul ce qui distingue t'iaerlie de la fièvre de l' inertie du sommeil. Or, dans k^s conditious ordinaires, le calorique s'use en grande partie par voie de transformation dans la réalisation des actes mécaniques de Torganisme. Pendant la Gèvre, celui-ci se trouve donc dans les condilions d'une machine qui ne fonclionne piLs vl que l'on coutinue â chauffer ; il s'échauffe. Tout le calorique qui ne peut plus trouver son emploi fooclionnel, vient élever la température générale. U y a même peut-être reslilulion du calorique latent, et acquis anlérietiremenlj qui était destiné à alimenter le fonctionnement du système nerveux. Dans celte conception, ma formule était celle-ci : « Pendant la fièvre, la matière s use sans production fonctionnelle, L'i^lé* vatioîi de la température, qui constitue ta condition caractéristique de cet état morbide, est due â ce que les combustions continuent pendant que la dépense dynamique est réduite à sa plus simple expression ; et ce qui rend îa dépense presque nulle, c'e^t Tinertie du système nerveux qui devient ainsi ta base de cet état morbide. • Cette formule supposait îa continuation et non texagéralion da niuiations chimiques; mais après 1rs recherches de Leyden et surtout celles de II i riz, il est impossible de nier l'existence de celle exagération. Gonstilue-t-elle nue raison suflisante pour condamner i'inter prétation précédente? Je ne le crois pas, car l'excès de combusHon pourrait très-bien être la conséquence de la plus grande richesse dlrriiation sanguine que présentent la plupart des tissus. L elévatioû que Ton constate, même pendant le frisson, se comprendrait aussi, puisque les vjsrères doivent nécessairement en ce moment regorger de sang par suite du reOux de celui de la périphérie. Aussi ce qui me ferait plutôt renoncer â ma formule, ce seraient les faits ênoûcéi par CI. Bernard. Si l'existence générale des nerfs vaso-dilatateurs et calorifiques, tels que les comprend ce physiologiste, se trouve ôtr* démontrée de plus en plus, je crois que sa théorie de la lîévre s'imposerait d'elle-même. Le stade de chaleur deviendrait une pe* riode d'activité et non de paralysie. Mais comme celte aclivitt^ it trouverait limitée â t'innervation vaso-motrice el à la vie végétatif.

GANGEÉNE SYiMÉTRIQUE DES EXTRÉMITÉS.

U y aurait encore lieu de letiir compla du défaut d'uliUsation de la chaleur daus les actes de la vie de relation et du coUapsus relatif de Taxe cérébro-spinal.

L'analyse physiologique do cinq maladies, à physionomie spéciale, trouve naturellement place dans Thistoire du sympathique, parce que ce nerf ?embk% tout au moins, y jouer on rôle de premier ordre. Ces cioq maladies sont : la gangrène symétrique des extrémités, la migraine, le goitre exophthalmique. la maladie d'Addison et le choléra. Dans raua!yse que nous allons eo faire, nous réduirons à leur plus simple expression les sommaires descripti/s, qui n*ont, en définitive, d'autre but que de rappeler tes Iraits les plus caractéristiques des aiïectious dont nous recherchons le mécanisme. Pour la première, qui n a pas encore pris rang dans le cadre classique » nous fusionnerons même la description avec rinterprétation.

êangrâae tymétrl^e dis extrémités.

Sous ce nom, Raynaud a décrit, dans ces dernières années, une maladie qui pourrait bien constituer une véritable névrose spasoiodique du sympathique, car ce genre de gangrène ne s'accompagne d'aucune altération du cœur et des vaisseaux, à laquelle on puisse Tatlnbuer. La mort des tissus se produd d*un& manière symétrique dans les deux pieds, souvent en même lemps dans les deux mains : parfois le nez et les oreilles sont en outre victimes du travail de destruction. Cette gangrène doit certainement avon son point de départ dans le système nerveux, car elle ne s'observe que chea les individus névropalhiques, et elle est beaucoup plus fréquente chez les femmes que eiiez les hommes, îl est à noter encore q nielle se développe surtout pendant la menstruation, à une époque où rérétliisme nerveux est considérable. Elle doit être en outre regardée comme lerésullal réflexe d'une perlurbatioti éprouvée jiar le système nerveux, car cette all'eclion est provoquée, tantôt par le froid, tantôt par des émotions morales* 11 est aussi évident que ce réflexe agit en entravant la circulation dans leâ parties atteintes, car avant do

gc gangrener, ces régions i^oïil longtemps pâles ci exsaogiics. Wehera eu la BÎngulière idée d'allribucr reiïuecniefil des vaisseaux à une cause cxiriuséque, à nne crampe des amscles peauciers, c'est-à-dire aux fibres darloïqiies du derme, le croîs avec ILiynatuJ, Vulpian cl Fi.'^eher, (|ull lient ptuUM à uq spasme des vaisseaux eux-mémefl. Cette contracture vaaculairc n'est pas toujûui*â régulière. Eile manque par idaces; de là des laclies rouges d'abord, cyauosécs ensuilc. qui se dessîiienl sur un fond blanc et qui sont dues à ce que le saug se trouve rà el là eniprisoujié, sans possibilité de reuouvellemenl. Cette auL^mie rend les extrémités périphériques des nerfs sea^Ufs incapables de recueillir les lOî pressions d'origine extérieure. Aussi peut-on piquer et pincer ct-s parties sans que le Dialade s'en aperçoive. Si, pour une raison ou pour une autre, le spasme cesse avant que les cbùses soient plus avancées, ta circulaliou locale peut se rétablir et la nutrition des tissus finit par reulrt-r daus lordre* Mais si ta contmction persiste, ou voit bientôt des plilycténes roii^sàlrci se produire, ou bien chez d'autres sujets tes tissus se dessécheut m se ratatinant. Ils se parcheunnent t't prennent une teinte noire,

Durosier fait de celte afleclion une névrose lout ix fait spéciale du sympalhique, Itaynaud pense que le centre de réllexion doit se trouver daus un point capable de retentir à la fois sur les qualrû membres, c'e>t-â-dire dans le myélencéphale. Mais Vulpïaa fc demande si la symétrie ne peut s'expliquer que par rintervention de Taxe, car le froid peut agir directement et au même degré sur les deux extrémités. Quoique cette manière de voir mette eu jeu Tautonomie des plexus vasculaires, telle que je la crois possible, je mis porté h penser que la symétrie trouve souvent sa cause dans lc# centres, puisqu'il te existe aussi lorsque rafTection est d'origine nio* raie. 11 esl probable que le syiiipîitîu(iue ue fuit qu'obi:'ir aux iiiflucnees médullaires. C'est un véritable tétanos des vasû-moteurs et de la colonne de Jaccubowitz.

Dàlgradne.

Smnmahe dcscripiif. — Celle aiïection se [uafiifeste eouii formt d'accès plus ou moins fréiiiu'ut^, qui peuvent être provoqués par un excès de tabli\ riaanitioii» la constipation, un exercice excesjaf de la vision, des odeurs fortes, les veilles prolongées, un trivail

inlellecttieî trop consiJéntblû. Comme causi-s prédisposanles, on a signalé la goiilte, Ja chlorose, riiystérie, les hémorrhoïde^, lesraens- Inialioas (léfeclueiises. G encra le meut, sinon toojours, laccès débute par une pâîeur carat: tt^risUqne dn visage , accompagnée souvent de petilB frissons. Kn même temps apparaît une douleur diffuse qui se répand dans tout le cuir rtievelu. Ce premiiT genre de douleur est bientôt masqué par un autri% qui consiste eu des lancées doyioureuses d'une graado acuité, et qui occupe plus particulièrement les ré^'ions frontale et temporale. Au moment où ces lancées ont le jdus d'intensité, on peut con^îlatiT que la pilleur est remplacée par un étit congestionne! et que les arliTOs battent avec vijîueor. Cette céphalalgie a pour cachet d*ôter toute énerg^îc morale et physiriue et dp doîïuer lien à une hypereslhésie Irés-accetiluêe des organes des gens. Ceux-ci sont aussi le siège de sensations subjectives. Un fait à peu prés constant est Tcxis tenue de nausées, suivies ou non de vomissemenls. l'ne sueur abondante vient m général marquer le déclin de l'accès.

Analyse physiohfjique. — Une interprétation qui est assez répandue dans le monde est celle qui attribue la migraine à la sympathie qui exish^ entre lV>tomacet le cerveau, Ileaucoup de médecins, appliquant ù ce fait les données de la physiologie moderne, pensent que la céphalalgie e^i un effet réflexe de l'impression que le vague ?a puiser dans l'estomac. Le D' William Date était lui-même atteint d'une migraine que précédaient toujours et qu'engendraient des troubles gastriques. 11 est arrivé à se guérir, rien qu'en se soumettant â une diète sévère, Clifford-Allbutt accorde aussi le principal rôle aux troubles des viscères abdominaux, parce que le vomis- «emenl de la migraine diffère essentiellement, selon lui, du vomissement d'origine cérébrale, par la durée de la nausée préparatoire et par la nature bilieuse du liquide rejeté. Il s'appuie en outre sur ce que le foie est lui-même souvent mis en cause, puisqu'il est douloureux A la pression et qu'il existe une légère tein[e ictériqne; sur ranorexie et la dyspepsie qui précèdent, accompagnent et suivent les accès de migraine ; enfïn sur ee <|ue cette aïTection est souvent produite par un écart de régime et cède surtout aux médicaments qui s'adressent directemeid *"i létal des voies digestives. Memeyer est plus explicite encore. Il ne voit dans lu migraine que l'expression d*une congeslioTi du foie.

Basse en fait simplement une névralgie du trijumeau, mais une

névralgie qui s'étendrait jusque dans les rameaux que ce nerf envoie aux méninges et aux os du crûne, ce qui donnerait à la douleur l'apparence d'un siège intrachlnien. Klle serait assez intense pour retentir non-seulement sur les nerrs sensoriels, mais encore sur les nerrs viscéraux. Anslie, qui partage cette opinion, prétend que cette névralgie trifaciale se particularise en ce qu'elle tient à un état aoatomique spécial. Elle serait duc à une irritation moléculaire atrophique des racines du trijumeau. AVepfer, Tissot et Lebcrt se coqentent de spécialiser la névralgie triraciale de la migraine en la circonscrivant dans une seule des branches du trijumeau. Pour eux. c'est la névralgie exclusive du nerf sus-orbitaire. Piorry place la migraine sur un terrain commun au sympathique et à la cinquiëine paire, dans une dépendance du ganglion ophthalmique, le réseau nerveux de l'iris. Pour lui, c'est une irisalgie : c'est pourquoi celle affection est avant tout caractérisée par un grand endolorissomeal du globe oculaire et par des sensations lumineuses subjectives. — Se basant sur la profondeur de la sensation éprouvée et sur ce que les douleurs s'accompagnent de troubles dans les nerfs des organes des sens, Ilomberg et Galmeil regardent la migraine comme élanl un état névralgique du cerveau lui-même. C'est l'hypereslhésie cérébrale.

Bois-Uaymond étant lui-même atteint de fréquentes migraines, en a profité pour analyser les phénomènes dont il était le théâtre. 11 fut surtout frappé du resserrement manifeste qu'éprouvait son artère tiîmporale , de la pâleur ([n'offrait à ce même moment tout son visage, de la grande dilatation de ."^a pupille et de la rétraction de son globe oculaire. Retrouvant là quatre des effets constants de l'électrisation du cordon cervical chez les animaux, il a pensé que la migraine était la conséquence d'une exaltation du sympathique cervical, trouvant elle-même sa cause première dans un étal morbide de la région cilio-spinale de la moelle. Cette dernière supposition était motivée par la douleur qu'il éprouvait lorsqu'on exerçait une pression .sur les apophyses épineuses des vertèbres correspondantes. ïl admet (|ue le point do départ peut aussi se trouver dans le cordon cervical lui-niênie, parce que Brunner a observé sur lui elsur .sa mère une sensibilité douloureuse dans la région des ganglions cervicaux, su|)érieur et moyen. Quant à la douleur, il croit qu'elle n'est que la conséquence de la compression que la crampe vasculaire fait subir aux filets sensitifs contenus dans les parois des vais-

seaux. Il la compare aux coliques utérines dans raccouchement. Il attribue les nausées, les vomissemenls et les bluettes aux modifications que les vaisseaux font éprouver à la tension intra-eiicéphaligue. Une interprétation diamétralement opposée a été émise par Mœllendorf. Il prétend qu'il s'agit au contraire d'une paralysie temporaire de ce cordon cervical, parce que l'ophlhalmoscope lui a permis de constater que, pendant la migraine, les artères de la rétine sont excessivement dilatées, parce que le côté correspondant de la tête se couvre souvent de sueurs, et parce que la compression de la carotide diminue la maladie. — Jaccoud a cherché à les mettre d'accord tous les deux en admettant, pour la migraine, deux périodes se succédant régulièrement, Tune d'excitation et l'autre de paralysie, par suite d'épuisement. Il suppose que les deux auteurs précédents n'ont pas pris leurs observations pendant la même période. — Latham adopte l'éclectisme de Jaccoud. Il admet aussi deux périodes, l'une de tétanisation, Tautre de relûchement des vaisseaux, et il apporte des arguments nouveaux. Il fait observer que la pâleur initiale est ensuite remplacée par la rougeur de la joue et l'injection de la conjonctive ; que dans le môme moment l'urine est trës-ciaire et très-abondante, tandis que la salive devient gluante et désagréable, absolument comme quand on a coupé les splauchoiques et les filels salivaires du sympathique ; qu'au début de la crise on voit au contraire des phénomènes qui traduisent une excitation de ce nerf dans son ensemble, tels que le froid des extrémités, des sensations lumineuses analogues aux phosphènes qu'engendrent les poisons capables d'exciter le système nerveux des fibres lisses. Cet auteur a décrit avec soin les troubles visuels qui précèdent chez quelques sujets les douleurs péri-orbitaires. Ils consistent en un obscurcissement partiel du champ visuel et en l'apparition d'une zone lumineuse, vacillante, quelquefois colorée, qui entoure le point obscur. Cet obscurcissement semble indiquer qu'au début il y a un resserrement partiel et mobile des vaisseaux de la rétine. — Eulenburg et Guttmann admettent aussi les deux périodes opposées. Ils disent que s'il y a parfois dilatation de la pupille au début, on observe très-souvent un rétrécissement de cet orifice vers la lin de l'accès. Wilks l'a aussi constaté. Quant à la douleur, qui est en effet plus marquée au commencement, ils l'attribuent, comme Bois-Raymond, à la crampe vasculairc; mais ils font aussi entrer en ligne de compte l'anémie que la tétanisation des vaisseaux fait éprouver aux

filets du trijumeau et qui a pour conséqueEice naturdlc d^exaltcr leur sensibilité. Selon eux. la migraine a tendance à disparaîlreaTcc Vàge, uniquement parce que les Taisseaux perdenl de leur coniraclilité et, ])ar suite, l'aptitude à se tétaniser. — Vulpian reconnaît que dans beaucoup de cas il y a des symptômes qui dépendent înccn* teslablcmenl du sympnthique cervical. Mais il fail remarquer que ces symptômes ne se manifestent que quand la migraine occupe les régions fronlale et orLitaire, et encore pus toujours, 1! déclare qtî« dans l'état acluel de la science il est impossible de préciser le mécanisme de cette affection. Mais il se montre porté à accorder une large part aux troubles gastriques.

Leveing regarde cette affection comme une véritable éruplîoa volcanitiue venant débarrasser de temps en temps le système nerveux d'un excès de tension acquis par la force nerveuse. Le beêoin de cette soupape de sûreté se transmet bérédilairement comme le nervosisme, mais elle penl élre rendue tiéceîisaire par le genre de vie lui-même. Chaque crise est précédée d'un élal de malaise indéfinissable, dans lequel le malade a le sentiment d*une tensiou contenue, mais prête à éclater. Quand elle estlerminée» il en résulte un soulagement frénéral, un étal de bien-être qui indique que le repos qu'on éprouve lient à ce que l'aclivilé morbide est épuisée. U décharge s opère par des phénomènes plus ou moins explosife et appartenant surtout a la sphère sensorielle. Elle puise son impulsion initiale dans ristlinn? de l'encé[diale. La migraine n est, du reste, quune des formes variées par lesquelles la décharge nécessaire peut s'effectuer et qui constituent tout autant de névroses diBlinctos daiu leur siège et leurs allures, mais reconnaissant um\ seule et môme cause, l'excès de tension nerveuse, 11 condamne toute espèce de théorie attribuant la migraine ù, un état vasculaire ou à une irritation des nerfs périphériques se propageant aux ceutre-S.

Ucrvez de Ghégnin a combiné l'idée de pléthore nerveuse avec le mécanisme vasculaire, c'est-à-dire ([u'il localise cette pléthore et ses manifestations dans le sympathique. Mais il néglige ou o'adiM pas la période de tétaiiisîïtinn des vaisseaux. Il met exclusivem« en scène leur dilatation, dont l'artt're temporale offre ou spèeimi très-appréciable à FœiL 11 place la douleur elle-même dans le seau péri- vasculaire, et, pour justifier cette localisation, il fait ob" server que la douleur de la migraine est bien diflerente de cellt qu'on ressent dans la névralgie du trijumeau. Tandis que celle-d

est vive, de courte durée, intennittente, et parcourt, comme un éclair, le trajet anatomique des brauches et rameaux de la 5« paire, celle de la migraine se montre continue et dessine parfaitement la distribution des artùres, ce qui leur donne un caractère rongeant et réticulé. Suivant son expression heureuse : dans la migraine, ce n est plus un éclair de douleur, c'est une ondée. Chaque battement des artères Texagère, tout justement parce que le réseau sensitif reçoit directement le choc de la colonne sanguine. Le malade éprouve en outre un sentiment de distension et de compression qui est dû à la dilatation des vaisseaux intracràniens. Quant aux troubles de l'estomac, il n'en fait point des phénomènes sympathiques de la cépba- Ialgie,mais bien une explosion s'effectuant concurremment dans un autre département du sympathique. C'est, pour ainsi dire, un cratère abdominal qui vomit, en même temps que le cratère cépbalique, Texcès de tension qui tourmente le sympathique, a La migraine, « dit-il, est liée au tempérament nerveux qui a ses pléthores ner- « veuses, comme le tempérament sanguin a ses pléthores sanguines. « Les -unes se dissipent par une espèce de décharge électrique, fl comme les autres cessent par une hémorrhagie. »

Cette affection a été, comme vous le voyez, l'objet d'un grand nombre d'interprétations dont les auteurs ont trouvé, chacun, des faits qui plaident en faveur de leurs opinions. C'est qu'en effet la vérité se trouve un peu dans toutes et non dans une seule. Les auleixrs n'ont qu'un tort, c'est de généraliser et de prendre pour base iia€ seule des faces de la maladie, celle que le hasard leur a fait îiitrevoir prédominante. Cette affection met certainement en jeu un rroupe déterminé de plusieurs départements du système nerveux. tf ais ceux-ci n'entrent pas toujours tous en scène et ils ne s'enirlialnent pas toujours de la même façon. De là vient qu'on a pris des irauses pour des effets et réciproquement. Si j'en juge d'après les [lombreux cas dont j'ai été témoin, je crois pouvoir poser comme Lin fait incontestable que dans la migraine il y a toujours, au point ie vue de la vascularisation de la létc, deux phases nettement enchaînées Tune à l'autre, l'une de pâleur, l'autre de rougeur. La première (Jnre beaucoup moins que la seconde et peut même passer naperçue. D'après ce que l'on sait sur le mécanisme de la vascuarisation, il est donc évident que les vaisseaux passent par deux ^lats, Tun de contraction spasmodique, l'autre de relâchement. Il se »as^ là exactement ce qui se passe dans tout le système artériel

pendant Tétai fébrile. C'est la fièvre de l'extrémité céphalique.— La douleur m'a paru se présenter sous deux aspects qui sont, jusqu'à un certain point, en rapport avec ces deux phases de la yascnlarisation. Au début, elle a quelque chose de sourd, mais d'iimip. portable, qui ne ressemble en rien à la névralgie de la 5* paire. Le malade a un sentiment de crispation. Il dit que sa tête est comme serrée dans un étau. Le geure de souffrance a réellement en ce moment tous les caractères dépeints par Hervez de Ghégoin. Elle doit probablement siéger, en effet, dans le réseau péri-vasculaire et être engendrée par le spasme des vaisseaux lui-môme; c'est une crampe douloureuse qui se sent du berceau sympathique où elle prend naissance, et qui n'a pas l'acuité des crampes où les nerfs rachidiens sont mis en cause. Plus tard, alors que la rougeur existe, la douleur change d'aspect ; elle tend à revêtir la forme d'une névralgie du trifacial, et il est probable que ce nerf est vraiment mis en cause, soit parce que l'éréthisme nerveux l'a envahi à son tour, soit parce qu'il est irrité par la congestion que la dilatation des vaisseaux fait éprouver ù son noyau et à ses branches. On comprend que les médecins qui ont porté leur attention surtout sur cette pé- • riode, aient été conduits à faire de la migraine une névralgie du trijumeau. Les troubles cérébraux et sensoriels semblent aussi être la conséquence ou tout au moins être en rapport avec ces deux états de la vascularisalion. Au moment de la pâleur, le malade distingue mal les objets. Une vapeur, un nuage le sépare de tout ce qui l'entoure. 11 y a des lacunes nombreuses et plus ou moins étendues dans son champ visuel. S'il veut lire, une partie des lettres de chaque mot fait défaut. 11 y a une semi-amaurose qui doit être due à l'anémie de la rétine; résultant de la contraction de ses vaisseaux. Ces phénomènes sont partiels et très-mobiles parce que la contracture vasculaire n'est pas générale et se déplace à chaque instaut. Dans le même moment, il perçoit vaguement les sous ; il ne peut pas les saisir, parce que les vaisseaux du labyrinthe sont dans la même situation, (l'est encore par l'appauvrissement de la circulation cérébrale qu'on doit expliquer l'espèce d'incapacité intellectuelle qui se montre dès le début de la crise. Le malade n'a plus d'idées, ou celles-ci ne peuvent plus s'enchaîner qu'au prix d'etrorls insurmontables. Pendant la période de rougeur, ce ne sont pas des nuages et des mouches qui empêchent l'exercice de la vision. La rétine, devenue congestionnée, se montre atteinte d'hyperesthésie. Le ma-

lade ferme les yeux, parce que la lumière lui fait mal : alors aussi se montrent, sous rinOuence de la congestion de la rétine et de la couche optique, des sensations lumineuses subjectives. De même du côté de l'audition, aucun bruit ne peut plus être supporté, et il existe des bourdonnements et des tintements d'oreilles. A ce moment, enfin, le travail intellectuel est plutôt fatigant qu'impuissant. La fôte, selon l'expression même du malade, n'est plus vide ; elle est lourde. Quant aux nausées et aux vomissements qui se montrent chez ceux qui ne présentaient pas antérieurement de troubles gastriques, il est possible qu'ils soient la conséquence des changements de la tension intracrânienne et des modiflcations vasculaires éprou- 'vées par l'encéphale; qu'ils soient en partie ou en totalité d'origine centrale et comparables aux vomissements de la méningite. Mais rien ne prouve que l'éréthisme reste limité à la portion cervicale du sympathique. H peut aussi bien éclater en même temps dans le plexus coronaire stomachique. 11 peut se produire un spasme insensible de la musculeuse de l'estomac qui, en malaxant les extrémités périphériques du vague, fait naître la sensation nausée, laquelle provoque à son tour la réaction vomissement. Pour les migraines héréditaires et pour toutes celles qui apparaissent périodiquement sans motifs bien déterminés, je suis très-partisan de la pléthore nerveuse, car tous les spasmes capables de procurer un dégorgement nerveux peuvent prévenir les accès. Bien des confidences m'oat appris qu'un coït peut faire disparaître le malaise précurseur et éloigner les accès. La continence peut au contraire les faire augmenter d'intensité et de fréquence. Chez beaucoup de femmes, la dysménorrhée se traduit par des migraines. Dès que le spasme menstruel est bien établi, le trouble céphalique cesse. Avant, la pléthore cherchait son débouché en tâtonnant. Chez l'homme, les hémorrholdes, qui, elles aussi, s'accompagnent d'un spasme musculaire, exposent aux mêmes phénomènes. Mais je reconnais que la migraine peut avoir d'autres origines ; c'est alors un spasme réflexe du sympathique cervical qui peut être provoqué par des courants centripètes variés. C'est ainsi qu'une émotion, qu'une épine morbide siégeant dans l'utérus, le foie ou l'estomac, sont souvent le point de départ de ces accès. C'est dans quetques-unes de ces circonstances exceptionnelles qu'on a pu dire avec raison que la migraine était le résultat d'un trouble gastrique.

Diû

Goilre ezophUialmltriie.

Sommaire dcscrîpJif, — Cette affection altire Tattention de Fobservateiu' par trois symptômes des [dm saillants, dont on a camelejrisé l'association par texpressioii heureuse de triade symptomatique. Ce soot : le développement de la thyroïde, la saillie du giobe ocuïaife et des ïrouhtes cardiaques. On peut toutefois mellre ^or le mâme raog un quatrième élémeirt qni est encore plus coiBtant que {es précédents, mais qui frapp»? ou étonne moins, c'est la dilatation de loos les vaisseaux qui retèvent du sympathifjue cervical. Le goitre (ini survient dans cette circonstance est tout a fait camctéristique. H atteint sou maximum très-rapidement, laisse toujours à l'ori^ane une consislauce demi-iiiotle et s'accompafrne de baltemeals artériels très-manifesles. Lexophtluilmie s^elTace momenlanémcnl sous la pression du doigt pour se reproduire iramêdialemeut apros. - Uœit est toujours larmoyant, très-souvent injecté, et s'ennarume parfois. La plupart du temps, la pufàlte conserve son diamètre normal et sa mohilite hahituetle. Ctien quelques malades seulemeaL elle est resserrée. Plus rarement encrjre elle se montre dilatée. La paupière supérieure ne suit ptus la cornée dans ses mouvemeob d élévation. Les battements du canir acquièrent une fréquence excesa»t» Ils peuvent môme aller à deux cents pulsations par [Dinute, soi» Tinnuence des émotions ou do la locomotion, llîî ont généralemenl aussi une grande énergie, mais ils restent réguliers et ne s'aceorapaguent qu exceptionnellement de bruits de souOle. Parfois ta percussion iiuliqne un léger dévelot^pemeot de l'organe, nolamiTien; du veidricule gauche. Les artères du cou îialtent de la rnani^n* la plus apparente. Il y a aussi souvent une certaine stase veincu» Ces modifications vasculaires peuvent s^étendre à renscrabie do fryêtème arlérieL Le faciès exprime l'égarement et l'angoisse. Il e\ig|f une gninde irritâhitité de cnractère, un haut degré d'agitation physique et morale. 11 peut survenir quelques troubles intellectucb, Morell, Mackensie, Meyncrt et RoberLson ont même vu de véritables manies être engendrées par cette alîection. On avait prétendu qu'elle ne s'accompagnait d'aucune modiOcation de la caloriOcation, mail rélévation dr la température a été déraoïdrée par Teissier, Tit>us seau, Pcter^ Giltebert d llercourt, etc. Chez beaucoup de maladct,

GOITRE EXOPHTH.iLMlQUK.

il sarvieot de l^aroaii^ris^metit, des nausiiei*, des vomisscmctils, de la diarrhée séreuse, ûeê sueurs profuscs, de5 épUtaxis et même des hémorrhagies Tiscérales, des j^ingrèues, tic !a pneumonie, une vérilable oialadie de cœur. Ce sont ces derniers acekleiils ijui déteraiinent la mort, iorsqu'ellc a lieu. A rautopsîe, on trouve le cœur le plus souvent noroia!. Il est parfois dilaté ou liyjierlropLiié, Lqh valvules sont rarement altérées. Le corps thyroïde oflre or* dinairement les eondi lions an atomiques d uo simple goitre vasculaire. Souvent le coussin adipeux de l'orbite est augmenté de volume. Les vaisseaux de l'œil sont dilatés. On a si^maîé exceptionnellement la dégéoérescence alhéromateuse de Tarière optiUialmique, ainsi que la déi^énérescence ^^raisseuse des muselés del'orlate. Uultmann et Eulenliur^^ ont réuni liuit observations où Ton a pu eonâlaler une altération du sympalliiqne ixnvical doiU les gan^^lions étaient atrupbiéïï avec ou sans hyperplasie de leur almosidiére eonjoociive. Geigcl a trouvé, dans un cas, une âcléro;3e de la substance grise de la moelle cervicale.

Analyse physiohgiqite. — Les nombreuses hypotfiéses qui ont été formulées au sujet de cette maladie se mllacbeut aux quatre ordres d'idées suivants ; r elle est due à un état défectueux du sang; 2" elle n'est que la conséquence d'une alTection du cœur; 3** elle constitue une maladie spéciale du système nerveux ; 4* elleu*est que 1 ciïet mécanique û\\n goitre.

r ris.her s'est atlaclié â en expliquer tous les symiilômes par un état de pauvreté un sang. L'idée d'anémie pme et simple a été aussi soutenue par Begbie^ llellTt et Gros. Ce dernier voit là una des formes variées qui peuvent exprimer l'état uévropalliique qu'engendre la pauvreté du saug. îieau regarde le goitre exoplitlialmiquc comme la conséquence dune cbloro-anémie compliquée d'une ddatalion liypertropbique curable du cœur. Cette complication aurait pour effet d'anginenter cousidérablenient les troubles cardiaques que l'état du sang tend déjà à produire par lui-même, fiassedow^ qui a donné son nom â celte aiïection, en fait le résultat d une dyscrasie scrofuleuse, llouillaud la regarde comme une es[îéce de dé* génèrescence de rorganisme analogue au crétinisme. Pour motiver celle délerminalion, il fné>eate [es munifeslalions patbologiques du cœur comme étant lout à fait secondaires et pouvant élre négligées; i) place la caracléristique de la maladie dans le goitre et l'exophtbalmie^ double symplôme qui se retrouve jusqu'à un certain poluldans

le crétiiiisme. Les crétins, qui sont presque toujours gollreux, on! en effet souvent aussi les yeux gros et saillants. Il est en outre tenté de mettre cette dégénérescence sur le compte de Fonanisme et des excès vénériens. Enfin, Marchai de Galvi en fait une des modalités de la diathèse urique. C'est une des formes de ce qu'il a appelé la goutte dans le sang.

2"* Stokos, tout en admettant que cette maladie puisse (Mre engendrée, d'une manière éloignée, par une affection de rutôrus, pense qu'elle a pour origine directe un trouble du cœur qui, étant purement fonctionnel au début, peut à la longue prendre une Datore organique. Hervieux, ne voulant pas mettre tout à fait hors de cause le système nerveux, dit qu'il n'intervient que pour exciter les mouvcmenls du cœur, d'où dérive ensuite toute la série des phénomènes caractéristiques. Luton se montre peu disposé ù en faire une entité morbide spéciale. Il ne voit là qu'un appareil symptomatique se rattachant à certains troubles fonctionnels ou organiques du cœur, ayant particulièrement pour résultat de modifier le jeu de la valvule tricuspide. Il fait observer que le phénomène effort, dans lequel cette valvule joue un grand rôle, reproduit les principaux symptômes du globe exopbthalmique. L'idée de Luton a été appuyée jusqu'à un certain point par Wymie-Foot et Walshe, qui font observer que le goîlre exophthalmique peut prendre naissance sous l'influence de tous les actes qui nécessitent des efforts considérables, tels que la danse, les ascensions et les coïts répétés.

3* La plus vague des théories nerveuses est celle de Graves. Elle pourrait même prendre place dans la catégorie précédente, car le cœur y joue encore un rôle capital. Ce médecin voit dans celte association de symptômes la conséquence de la sympathie qui existe entre l'utérus, le cœur et le corps thyroïde; la glande thyroïde est solidaire des évolutions de la matrice. D'autre part, celle-ci, lorsqu'elle est malade, donne lieu fréquemment à des palpitations du cœur. Ce dernier organe doit être aussi bien lié à l'associé de l'utérus qu'à lui-môme, c'est-à-dire aux états de la thyroïde. Du reste, selon cet auteur, l'exaltation cardiaque et le développement thyroïdien trouvent le plus souvent leur cause commune dans une maladie de la matrice. — Aran en fait une névrose du sympathique dont l'action se concentre surtout sur les nerfs cardiaques. — Trou^^scau rend celte névrose plus générale et en précise mieux la nature. Elle est essentiellement congestive el tient à une altération de tout le

GOITRE fîXOPHTHALMlQUK.

système ganglionnaire. Aussi peut-elle donner lieu à des congeslions muUipies et à siège variable. Il admet en outre que ces congestions peuvent à lii loegue déterminer des Iroubles matériels des organes.

— Charcot reiivisagc comme une perturbation de Tinuervalionsaus siugc déterminé et d'origine morale. — Delasiauve lui accorde aussi une nature psycliique. Il trouve particulièrement que l'étal moral des malades atteints de cette afTection olTrt* la plus ^Tande analogie avec celui des épilepliques. — Jaccoud place le point de dépari de celte maladie dans la paralysie des nerfs vaso-moteurs cardiaques el cervicaux. Les palpitations elles-mêmes n'en seraient qu'une conséciuence iudirecte, et il n'est pas besoin, pour ies expliquer^ de supposer lassociation d'uue excitation des nerfs cardiaques avec une paralysie vaso-motrice. Appliquant icila loideMarey, cet auteur voit dans ce cas un elTet tout mécanique de la résistance moindre que le cœur rencontre dans uu système vasculaire considérablement dilaté. Par ses battements exagérés, le cœur vient à son tour augmenter cettL* dilatation et Tengorgement sanguin. De là la tuméfaction de la glande Ihyroide. L'axe célébro-spiual, recevant de son côté plus de sang, se trouve surexcité. Aussi le cerveau produit-il des troubles psyi-hiques, taudis que la région cilio-spiuale, dans son irritation, produit rexopbthalmie par suile du spasme des muscles orbitaires et palpébraux de Mtiiler, et la ddatation de la pupille par guite du spasme des fibres radiées de Jlris. — Le D^ Daviller, qui a étudié cette maladie avec soin dans sa Ihèse inaugurale, voit dans tous ses sympttîmes l'œuvre d*une e,xaltation du sympathique, qui De serait elle-même que l'écho d'une excitation de la région ciiiospinale de la moelle. Celle région se trouverait être le siège d'une anémie qui exagérerait sou pouvoir réflexe. La maladie de liassedow serait engendrée par une anémie spinale, comme l'épilepsie est engendrée par une anémie cérébrale, — Eulenburg et Gullmann en fout un état paralytique du sympathique cervical, et ils s'appuient sur huit cas dans lesquels ce cordon fut trouvé atrophié et sclérosé,'

— Boddaert admet aussi une paralysie du sympathique doù découleraient tous les symptômes observés. Il dit qu'en liant à la fois la jugulaire et le cordon cervical, ou fait gunller la thyroïde et saillir l'œiL

4** Enfin, Piorry ne voit dans cette affection que des effets indirects dun goitre ordinaire, qui se trouve dans des conditions de volume, de siège el de direction leQes, qu'il vient gêner par pure compres-

sion, h lu fois lu circulation de la tOte, le fonctionnciucnt du cœur par rinlermédiaire des gros vaisseaux, le jeu des organes respiratoires et digestifs. Kœben admet aussi, comme point de départ, une compression exercée par un goitre quelconque. Mais il le fait porter sur le cordon cervical lui-même et non sur les vaisseaux. La tumeur cérébrale agit non pas en créant un obstacle mécanique à la circulation sanguine, mais en paralysant le sympathique.

Sous le rapport de cette maladie, le hasard m a assez favorisé, car j'en ai déjà rencontré huit cas j)arfaitement dessinés, et je me crois en mesure de déclarer qu'elle a tous les droits possibles à dtro maintenue comme constituant une entité bleu définie dans le cadre nosologi(iuc. Je dirai même qu'il existe peu d'afTections offrant une physionomie aussi caractéristique. C'est au point que, pour le premier casque je voyais, j'ai été fixé sur le diagnostic dés le premier coup d'œii et avant d'avoir pris le moindre renseignement. Chez les autres malades, l'éliquette m'a toujours paru écrite en caractères aussi frappants. Uelalivement à sa nature, l'idée de chloro-aDëmic n'est pas soutenable, môme à priori, car on voit journellemcDt dcf femmes qui sont chlorotiques au dernier degré et qui n'éprouvent rien qui ])uisse ressembler, même de loin, .au goitre exophthalmique. L'idée d'une maladie de cœur initiale n'est pas plus admissible, car on ne voit jamais les véritables affections organiques de ce moteur central donner lieu aux symptômes caractéristiques du goitre exophlhalniicine, et cependant ces affections sont excessivement répandues. 11 en est de même de l'opinion qui met tout sur le compte d'un goitre quelconque; car dans les pays où le goitre est endémique, on rencontre à chaque pas des développements de la thyroïde très-propres à comj)rimer les vaisseau.v et le cordon cervical et qui n'engendrent pas le cortège spécial de la maladie de Bassedow. Quiconque^ a vu un certain nombre de cas de cette entité morbide, doit rester convaincu ({ue l'exophtlialmie, le goitre et les troubles cardiaques sont des effets d'une seule et même cause, et qu'aucun de ces trois phénomènes palhognomoniques n'engendre les deux autres, car chacun d'eux peut, à tour de rôle, dominer sur les aulres et entrer en scène le premier, (i'e.^^t aussi certainement le sy.<lème nerveux qui est mis en cause, car non-seulement l'expérimciUalion physiologi«iue peul, en agissant sur le cordon cervical, reproduire isolément rexo|)hlhalmie, un certain gonflement de la thyroïde el les battements du cœur; mais tout dans la manière d'être de ces