QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

Messieurs,

Les centres nerveux dont nous avons tracé le mécanisme physiologique et palliologique dans les leçons précédentes, possèdent des agents extrinsèques de perfectionnement, visant avant tout leur protection et leur nutrition. Ces organes, annexés à l'axe cérébro-spinal, contractent avec lui des relations fonctionnelles tellement intimes qu'ils en demeurent inséparables dans l'état normal, et plus encore dans l'état de maladie. En effet, les altérations des enveloppes du cerveau éveillent constamment une symplomatologie qui relève incontestablement de ce centre nerveux. On ne saurait donc négliger leur étude, surtout quand on a pour but principal d'appliquer les données de la physiologie aux déviations morbides de l'organisme.

Sous le titre d'Annexés des centres nerveux, nous allons comprendre les diverses membranes qui séparent l'axe cérébro-spinal des parois osseuses du crànc ou du rachis, et le liquide appelé céphalo-

Z PHYSIOLOGIE DU SYSTEiME NERVEUX.

racbiden. Rappelons d'abord les notions analomiqucs qui doivent servir de base à nos vues physiologiques et pathologiques.

Considérations anatomiques sur les annexes.

Jusque dans ces dernières années, tous les traités d'anatomie ont décrit trois membranes bien distinctes par leur conformation, leur texture et leur destination : Tune externe, nommée dure-mère, de nature fibreuse, tapissant la face interne du crâne et du rachis auxquels elle servirait de périoste interne; 2° une moyenne, dite arac/înoïrfe, identique à toutes les séreuses de l'économie, représentant par conséquent comme elles un sac sans ouverture auquel on pourrait reconnaître deux feuillets, dont l'un, le pariétal, serait intimement uni à la face interne de la dure-mère, et l'autre, le viscéral, offrirait ceci de particulier qu'il ne suivrait pas le viscère enveloppé dans tous ses accidents de surface et qu'il passerait d'une circonvolution à l'autre, touchant seulement leur sommet et formant comme une série de ponts au-dessus des sillons qui les séparent ; 3° une enveloppe cellulo-vasculaire, appelée pie-mcre, qui serait comme la membrane nourricière des centres nerveux et qui, pour mieux accomplir ce but, accompagnerait la substance corticale de la manière la plus intime dans tous ses plis et replis.

Depuis ^quelque temps, bon nombre d'anatomistes se montrent portés à nier l'existence de l'arachnoïde en tant que membrane séreuse réelle et représentant un sac sans ouverture. Pour eux, le prétendu feuillet pariétal ne serait autre chose que la couche la plus interne de la dure-mère, et le feuillet viscéral la couche la plus externe de la pie-mère, toutes deux modifiées d'une façon spéciale par suite des mouvements de glissement qu'elles exécutent l'une sur l'autre. Mais on serait tout aussi autorisé à considérer les deux lames fibreuses de la plèvre comme résultant du tassement du tissu cellulaire de la paroi tboracique et de celui de la périphérie du poumon, et à regarder leur revêtement épithélial comme une modification histologique due au frottement. L'individualité anatomique est tout aussi justifiée dans un cas que dans l'autre. Du reste, peu importe la manière dont on envisage les choses. Ce qu'il y a de certain, c'est que la face interne de la dure-mère ne contracte aucune adhérence avec ce qu'on a appelé le feuillet viscéral; c'est que ces deux mem-

DKS ANNEXES DES OI-aYJ'liES NERVEUX. 3

braiics soiil par conséciuciUlihiH.'s de glisser l'une sur l'autre, comme le feuillet viscéral de la plùvrc sur sou leuillet pariétal ; c'est que ces deux surfaces sont tapissées, absolument comme toutes les séreuses, d'une couche épitliélialc qui, rien que par sa présence, vient attester de l'existence de fj^Iissements. Incontestablement, les condilions mécaniques et histologiques des séreuses existent, et, au point de vue physiologique, les consé(iuences demeurent identiques. D'une part, le crâne avec sa meml)rane fibreuse à revêtement épithélial, d'autre part, l'encéphale avec son atmosphère cellulcuse à surface externe tassée et à couche pavimenteuse, représentent : le premier, la surface de glissement, et le second, le corps glissant, en même temps que les véritables contenant et contenu.

L'existence de l'arachnoïde étant ainsi justifiée, sinon au point de vue anatomique, du moins au point de vue de la mission à accomplir, revenons sur chacune des parties énumérées précédemment, dans le double but de vous rappeler les quelques particularités d'anatomie descriptive offrant un intérêt fonctionnel et symptomatique, ainsi que les différences qui existent entre les annexes de l'encéphale et celles de la moelle, et de porter à votre connaissance le résultat des recherches récentes des anatomistes sur ce sujet.

Dure-mère. — Il serait évidemment oiseux de vous décrire ici les replis que forme la dure-mère crânienne conjointement avec le représentant du feuillet pariétal de l'arachnoïde et qui, sous les noms de faux du cerveau, de faux et de tente du cervelet, s'insinuent entre les deux hémisphères cérébraux, les deux hémisphères du cervelet et entre ces deux départements de l'encéphale, ainsi que les cavités tubulaires qui sont creusées dans son épaisseur et qui transforipent en sinus les troncs des veines encéphaliques. Quoique ce soit surtout par ces conditions particulières que la dure-mère rende des services à la fonction de l'innervation, elles constituent toutefois des données trop élémentaires pour avoir besoin d'être remises en mémoire. Je tiens seulement à attirer un instant votre attention sur les nerfs de cette membrane, sur son plexus interne et sur les espèces de fentes que cette tunique fibreuse semble présenter.

La dure-mère, du moins dans sa portion crânienne, se montre plus riche en filets sensitifs que toutes les autres membranes de même nature, ce qui explique la vive sensibiUté qu'elle peut acquérir dans l'état pathologique, la violente céphalalgie qui accompagne

le plus souvent ses états indammaloires et les lelentissemeutsréllexes qu'elle peut j)rovofiner dans les diverses régions du système nerveux. Ces faits syniptoniatologiques se compreiuienl d'autant mieux que tous les filets que reçoit la dure-mère encéphalique émanent du trijumeau, qui est de tous les nerfs celui qui donne lieu aux névralgies les plus intenses et qui exerce sur les centres nerveux l'influence réflexe la plus puissante.

A la face interne de la dure-mère se trouve un réseau vasculaire dont l'existence est connue depuis un certain temps, mais sur la nature duquel on n'est pas encore fixé. Key et Retzius le regardent comme appartenant au système veineux. Recklingbausen en fait au contraire une dépendance de l'appareil lymphatique. Bœhm développe môme cette dernière interprétation en faisant communiciuer ce réseau, d'une part, avec la cavité de l'arachnoïde, et d'autre part, avec les capillaires sanguins de la dure-mère. Il y aurait eu là une disposition analomique capable de jeter un nouveau jour sur les produits pathologiques que l'on peut rencontrer dans la cavité arachnoïdienne. Mais des recherches plus récentes de Michel tendent à donner raison à Key et Retzius. En pratiquant des injections dans les veines, il a pu remplir trop complètement et tro]) rapidement ce réseau, pour qu'il ne soit pas une dépendance immédiate du système veineux. 11 a constaté en outre que ce réseau interne est uni à un autre réseau externe, formé de veines plus volumineuses, par des veinules qui traversent perpendiculairement l'épaisseur de la duremère. Ce sont sans doute ces communiquantes ([ui ont conduit Bœhm à faire communiquer son réseau lymi)hatique avec les capillaires sanguins de la dure-mère. 11 ne faut certainement pas négliger ce réseau veineux interne dans la recherche du mode de formation des hématomes de la dure-mère.

Quand on examine au microscope le tissu de la dure-mère, on constate que les faisceaux de fibres conjonctives laissent entre eux (;à et là des lacunes linéaires, comme des fentes analogues aux stigmates des végétaux. "On est naturellement porté à voir là le produit de déchirures résultant de la préparation ehe-même. Mais Michel n'hésite pas à les considérer comme des ouvertures naturelles parce que leurs lèvres sont tnpissées, dit-il, de cellules aplaties et à noyaux. Il a pu injecter facilement ces fentes à l'aide de la seringue de Pravaz et faire passer le liquide à injection dans la cavité arachnoïdienne, de sorte que l'idée de Bœhm, qui tenil à enlever à l'arach-

DES ANNEXES DES CENTRES NERVEUX. i)

noïtlo son oaniclùre de cuvilo close, se trouverait reproduite sous une autre loruie et avec d'autres agents anatomiques dont le réseau interne ne ferait pas partie. Mais en faisant des injections de gélatine dans le tissu conjonctif d'autres organes, je l'ai trouvé tellement perméable, j'ai vu ses divers éléments se laisser refouler avec une telle facilité, que je crains bien que Michel n'ait méconnu ce qu'il y avait d'artificiel dans ses préparations. Quoi qu'il en soit, l'erreur n'est pas assez démontrée pour que les patliologistes ne prennent pas en considération son assertion, d'autant plus qu'il a constaté que la propagation de l'injection se faisait beaucoup plus facilement do deliors en dedans que de dedans en dehors. Ainsi l'injection faite par la surface externe de la dure-mère pénètre rapidement dans la cavité de l'arachnoïde, tandis que le liquide injecté directement dans cette cavité ne dépasse jamais les couches les plus internes de la dure-mère. Il explique ainsi la fréquence des méningites et des résorptions purulentes à la suite des plaies de tète.

Arachnoïde. — L'arachnoïde, dont nous avons défendu l'existence en tant que cavité analogue à celle des séreuses, n'a en effet de paroi propre bien distincte que dans son feuillet viscéral. Car ce dernier se fusionne beaucoup moins avec la pie-mère que le pariétal avec la dure-mère. On n'y a pas encore rencontré d'artères, ni de veines, ce qui suffirait déjà pour autoriser à ne pas le confondre avec la pie-mère, si riche en vaisseaux. 11 paraît aussi dépourvu de nerfs. 11 a moins de vie que la dure-mère et par suite ses états morbides doivent rester plus souvent latents et avoir moins de retentissement sur les centres nerveux. Il en serait du moins ainsi si les altérations pouvaient rester limitées à cette membrane si mince. On n'a pas signalé pour lui, comme pour la dure-mère et le feuillet pariétal, la présence de pertuis et la moindre tendance à la perméabilité, de sorte qu'en tenant pour vraie l'assertion de Michel, la cavité arachnoïdienne, qui se trouverait limitée en dehors par une espèce de crible, serait absolument close en dedans et sans communication avec les espaces sous-arachnoïdiens. Mais M. Sée fait observer qu'en raison de l'extrême délicatesse de ce feuillet, il doit se produire encore assez souvent des solutions de continuité donnant accès au liquide céphalo-rachidien dans la cavité de l'arachnoïde. C'est là une supposition qui est tout au moins fort gratuite.

Pie-mère. — Classiquement, cette membrane ccUulo-vasculaire

G PHYSIOLOGIE DU SYSTKMK NKRVKI'X.

est considérée comme étant applicjuûe de la manière la pins immédiate sur l'axe nerveux. Mais Schwalbe prétend qu'elle en est séparée par un espace libre. Celui-ci, tout en offrant un grand développement en surface, aurait en hauteur des proportions tellement minimes que l'œil nu serait tout à fait dans l'impossibilité de constater sa présence. Son épaisseur ne dépasserait pas 0""",006. Çà et là on y rencontrerait de petits prolongements qui seraient comme des clous fixant la pie-mère à la substance corticale, ou des piliers soutenant la voiite de la pie-mère. Ces prolongements ne pourraient être évidemment que les vaisseaux destinés aux tissus nerveux et entourés d'une gaine conjonctive. Il renfermerait un liquide offrant tous les caractères histologiques de lu lymphe et il communiquerait plus ou moins directement avec toutes les gaines lymphatiques qui entourent, à la manière d'un manchon, la plupart des artères de la substance nerveuse. Ce serait comme une cavité lymphatique étalée et servant de déversoir commun au système lymphatique intime du cerveau. Cet espace épi-cérébral et épi-spinal est toutefois nié par la plupart des analomistes modernes, qui déclarent avoir toujours trouvé la pie-mère intimement unie à la couche corticale. Golgi, de Pavie, a de plus injecté dans les gaines péri-vasculaires des liquides très-pénétrants, et jamais il ne les a vus s'étaler en forme de nappe au-dessous de la pic-mère. Je n'ai point pratiqué d'injections, mais sur les différentes coupes verticales que j'ai examinées au microscope, rien n'est venu me faire entrevoir l'existence de ce prétendu espace libre.

Pendant que nous sommes dans le domaine des assertions hypothétiques, signalons encore celle d'Obersteiner , lequel entoure chaque cellule nerveuse d'un espace lymphatique particulier qui serait pour elle ce que l'espace sous-jacent à la pie-mère .serait pour l'ensemble du centre nerveux. Il est probable qu'il a été induit en erreur par ces fissures artificielles que provoquent souvent dans les tissus la dessiccation ou les réactifs chimiques employés. Du reste, Golgi, dans ses injections, n'a pas vu les cellules s'entourer d'une couche de la matière coloranle.

La pie-mère, sur la moelle comme sur le cerveau, se continue de la manière la plus manifeste avec le névrilème qui accompagne les nerfs émanant de ces deux centres jusque dans leur distribution périphérique. Elle n'est autre qu'une dépendance du névrilème général, devenu excessivement vasculaire et moins fibreux au niveau

d'organes dont l;i vie imlriliv(! et fonctioimelle esl de beaucoup supérieure ù celle des iierls. Ce uévrilèine c(Milial se modifie même sous ce double rapport, au niveau des dillerculs segments de l'axt-. C'est sur les lobes cérébraux que l'élément conjonctif s'efface le plus, pour faire place à une richesse vasculaire portée au plus liant degré, ce qui indique que l'exercice de la pensée exige une dépense matérielle des plus considérables. Celte [)lns grande puissance vasculaire de la pie-mére cérébrale lui concède, par contre, plus de fiiabilité et plus il'aptilude aux j)rocessus inllanmialoires. A mesure qu'on la suit sur les pédoncules, la protubérance, le bulbe et la moelle, on la voit devenir de plus en plus dense et résistante, parce (ju'elle gagne en tissu conjonctif et perd en vascularité.

Les fUets nerveux que nous avons vus exister en nombre déjà remarquable dans la dure-mère, et qui ont semblé disparaître au niveau de l'arachnoïde, se montrent ici avec surabondance, parce que là où il se déploie une plus grande activité nutritive, il faut à côté des moyens de transport du liquide sanguin les agents nerveux capables d'en régler la distribution. Aussi les nerfs qui rampent dans la première sont-ils tous vaso-moteurs et peut-être en partie trophiques. Ils proviennent tous de la portion cervicale du sympathique qui tient sous sa direction toutes les modifications vasculaires qui peuvent survenir dans l'encéphale, dans l'ordre physiologique comme dans l'ordre pathologique. Les nerfs de la dure-mère émanent au contraire presque tous du trijumeau et font que cette enveloppe représente, pour ainsi dire, la couche sensitive des téguments des centres nerveux, tandis que la pie-mère en représente la couche vasculaire. Aussi les irritations de la dure-mère sont-elles plus aptes à provoquer les manifestations réflexes des centres locomoteurs, et celles de la pie-mère à produire les processus inflammatoires. Dans les cas de traumatisme du crâne, la pie-mère est là pour répondre par ses modifications vasculaires réflexes aux incitations sensitives nées sur la dure-mère.

La pie-mère ne se contente pas de revêtir la surface des centres nerveux jusque dans leurs plus minces détails, elle forme en outre des prolongements plus ou moins compliqués qui s'étalent dans les cavités ventriculaires. Dans le crâne, elle forme ainsi ce qu'on a appelé la toile choroïdienne, les plexus choroïdes cérébraux, les plexus choroïdes cérébelleux. Dans toutes ces dépendances, elle se montre plus riche encore en filets nerveux; Benedikta pu suivre ces

(S piivsiOLor.iK ij[: systkmi'; nisRvkux.

(lei-niers jiis(nie dans le l)ull)t' qui parail les innerver d'une façon lonle spéciale. Leur vaseularisalion est beaucoup plus exubérante encore. Cette richesse vasculaire a sans doute pour but l'exlialation du liquide céphalo-rachidien, car l'isolement dans lequel se trouvent ces plexus et cette toile doit leur faire refuser un rôle de nutrition. Ils représentent un artifice anatomique capable de fournir à une transsudation rapide. Les ramifications ultimes de leurs vaisseaux présentent de petites concrétions calcaires qui font penser à ces balles de plomb placées à l'extrémité d'un filet, et qui sont peut-être comme des dépôts d'alluvion résultant de la transpiration séreuse active qui s'opère en ce point Quelques auteurs regardent aussi la membrane qui tapisse les ventricules comme une dépendance de la pie-mère. Dans le rachis, les prolongements importants de cette membrane ne se portent plus dans l'intérieur du centre nerveux, mais en dehors de lui. C'est ainsi qu'elle fournit de chaque côté, entre les racines antérieures et postérieures des nerfs spinaux, un reph qui, continu dans le voisinage de la moelle, éprouve ensuite des segmentations partielles qui lui créent l'aspect d'un bord festonné. Les sommets de ces festons vont s'attacher à la ligne correspondante de la face interne de la dure-mère. L'ensemble prond, comme vous savez, le nom de ligaments dentelés. Une autre expansion qui termine la pi(!-mère en bas constitue le ligament coccygien.

Grande cavité sous-arachnoïdiennc. — La disposition relative de la pie-mère et du feuillet viscéral de l'arachnoïde transforme forcément les sillons qui séparent les circonvolutions cérébrales en autant de canaux prismatiques triangulaires, circonscrits à leur base, c'est-à-dire dans leur portion la plus large, par l'arachnoïde ; sur les côtés et à leur sommet par la pie-mère et la substance cérébrale sous-jacente. Ces canaux ne sont pas absolument libres. Ils sont traversés en tous sens par des brides ou trabécules qui s'étendent d'une paroi à l'autre, ce qui a fait dire, avec une certaine apparence de raison, qu'il y avait là non des espaces ménagés entre les deux méninges, arachnoïde et pie-mère, mais du tissu cellulaire excessivement lâche, appelé à combler les vides que les circonvolutions laissent entre elles. Cependant ces trabécules sont tellement rares et tellement incomplètes qu'elles n'enlèvent nullement à ces espaces leur qualité de canaux libres où un liquide peut circuler. D'après Key et Retzius, ces trabécules seraient tapissées par un épithélium qui transformerait ainsi les mailles circonscrites par elles en

DES AN'NKXES DES CKNTRKS NKRVKdX. 9

véritables cavités séreuses, cl ([iii altoslerail déjà iiar sa présence (le la mobililé du li{iuide qui s'y trouve, l'ii exnmen attentif, fait à l'aide d'une injection ou à l'aiiie d'iiii slyiri doiil on promène la pointe au fond des nombreux méandres dessinés par ces canaux, démontre que ces derniers communiquent tous entre eux d'une façon plus ou moins directe, et qu'après des détours plus ou moins compliqués, on peut toujours arriver d'un canal quelconque dans un autre donné. Tous ])euvent aussi communiquer avec d'autres espaces plus considérables que les deux méninges laissent entre elles dans les points où l'araclinoïde i)asse, toujours à la manière d'un pont, d'une région de reacé|)liak' sur une autre qui s'en trouve beaucoup plus écartée que ne le sont deux circonvolutions voisines. C'est ainsi qu'un de ces espaces, appelés confluents, se rencontre en avant de la protubérance et en arrière des nerfs optiques (confluent iiiférieur); qu'un autre siège entre les nerfs optiques et la partie antérieure du cori)s calleux {confluent antérieur); qu'un troisième enfin existe entre le bulbe et la scissure médiane du cervelet (confluent postérieur).

H importe au pbysiologiste de savoir que ces espaces communiquent entre eux et avec les canaux sous-arachnoïdiens; que par l'intermédiaire du confluent postérieur l'ensemble précédent communique encore avec l'espace lubulaire que laissent entre elles la piemère et l'arachnoïde racliidiennes, dans toute l'étendue de la moelle. Dans ce tube, en forme de manchon, se trouve encore, comme dans les anfractuosités du cerveau, des brides de tissu conjonctif qui, d'après Retzius et Key, seraient assez nombreuses pour ne permettre un certain degré de circulation qu'au niveau du bord libre du ligament dentelé. Mais tous les autres anatomistes s'accordent à dire, au contraire, qu'il n'existe des brides que sur la ligne médiane, en avant et en arrière, où elles forment deux cloisons excessivement incomplètes.

Les espaces sous-arachnoïdiens du crâne et du rachis, qui entourent ainsi de toutes parts la périphérie des diverses régions de l'axe cérébro-spinal, ne constituent pour ainsi dire que la partie extérieure d'un système plus général de cavités communiquantes. Car ce dernier se trouve encore comprendre les ventricules de l'encéphale et le canal central de la moelle qui en représentent la partie intérieure. Les injections colorées et facilement coagulables pratiquées par Mierzejewsky ont montré que les points de communication entre ces

deux déparlements externe et interne sont au nombre de quatre. L'un siège en avant à la base du cerveau, vers l'extrémité de la portion sphénoïdale du ventricule, entre le crochet de la corne d'Ammon et les tubercules quadrijumeaux ; les trois autres se trouvent en arrière, au niveau du quatrième ventricule. Quant à la commuaication des ventricules avec le canal central de la moelle, elle se fait tout naturellement par la continuité de ce canal avec le quatrième ventricule, qui n'en est en réalité que l'évasement. Au point de vue histologique, il existe toutefois des différences entre les deux .systèmes extérieur et intérieur. Dans les ventricules et dans le canal médullaire, l'épithélium est cylindrique et vibratile, au lieu d'être simplement pavimenteux comme dans les espaces sous-arachnoïdiens. Mais il se modifie d'une manière insensible et les cellules s'aplatissent et se dépouillent de leurs cils au fur et à mesure qu'on approche des points où les ventricules sont en rapport avec ces espaces.

C'est dans ce vaste appareil de cavités irrégulières qui, pour sa formation, profite non-seulement de toutes les anfractuosités que présente la surface extérieure de l'axe nerveux, mais qui va même se creuser des cavernes au sein de la substance centrale, que se trouve contenu le liquide céphalo-rachidien, liquide dont nous apprécierons les caractères physiques, chimiques et fonctionnels dans la partie physiologique. Les travaux récents de Mierzejewsky, de Key et de Retzius tendent à accorder à ce système déjà considérable une extension plus grande encore. Le premier a constamment vu ses injections pénétrer dans les organes de l'ouïe et de la vue ; les deux autres dans les enveloppes névrilématiques de tous les nerfs du corps. Selon eux, les injections passent sans difficulté des dernières gaines nerveuses dans les espaces sous-arachnoïdiens et réciproquement. Le liquide céphalo-rachidien baignerait non-seulement les centres nerveux, mais encore les tubes des nerfs en les suivant jusque dans leur distribution la plus périphérique. L'endothélium qui tapisse les trabécules sous-arachnoïdiennes se retrouverait dans les gaines névrilématiques des cordons nerveux.

Corpuscules de Pacchioni. — On trouve dans la région des méninges crâniennes de petits appendices blanchâtres qui sont connus sous le nom de glandes de Pacchioni. Leur siège varie, de sorte qu'on ne peut pas les rattacher à une seule des trois enveloppes de l'encéphale. On en trouve dans le tissu sous-arachnoïdien, dans les

deux IViiillels di' l'aracliiioïde cl dans la dure-mùrc. Mais un examen attenlil" permet de conslaler que celle mulli|)licité de sièges n'est qu'appareille cl la conséquence d'un véritable envahissement. En réalité, ces glandes i)rcnnent naissance dans, le tissu cellulaire sousarachnoïdien ; mais au i'ur et à mesure que le sujet avance en ûge, elles tendent à se. multiplier tout en s'agglomérant en de petites masses qui, pour se l'aire place, perforent successivement les deux feuillets de l'arachnoïde et la dure-mère. «Leur puissance de développement est telle qu'elles se creusent même des cavités dans la paroi osseuse du crâne. Plus souvent elles s'engagent dans les parois des sinus, dans la cavité desquels elles font saillie et se montrent coiffées uniquement par la tunique interne. Elles ont des lieux d'élection qui sont la partie supérieure et interne des hémisphères cérébraux, l'extrémité antérieure et supérieure du cervelet, le voisinage du sinus droit. Prises isolément, elles ont le volume d'un grain de millet. Elles sont douJes d'une grande consistance. Pacchioni en avait fait de véritables glandes, dont les canaux excréteurs venaient s'ouvrir dans le sinus longitudinal. Celte idée première est aujourd'hui complètement abandonnée, parce qu'on n'a jamais pu apercevoir ces conduits d'excrétion. Comme la pie-mère adhère souvent au cerveau, au niveau de ces granulations, Meckel et Blandin les avaient regardées comme un produit pathologique résultant d'une série d'irritations latentes. Mais comme ces corpuscules se multiplient surtout pendant la vieillesse, il est peut-être plus logique de les considérer, avec Ruysch, comme étant dus à la dégénérescence graisseuse sénile qui tend à se produire dans une foule de tissus.

Résumons les considérations anatomiques qui précèdent dans un schéma qui reproduira, suivant une coupe verticale, la disposition relative des parties dans le crâne. On aperçoit ainsi d'abord une voûte osseuse [à], à laquelle adhère une membrane fibreuse épaisse et revêtue d'une couche épithéliale. Cette membrane fibro-épithéliale {b) résulte de la fusion de la dure-mère et du feuillet pariétal de l'arachnoïde. Dans son épaisseur rampent deux réseaux veineux interne et externe {c et d). Çà et là on aperçoit les fentes ou ouvertures plus ou moins naturelles signalées par Michel (e). .\udessous de cette enveloppe complexe apparaît une solution de continuité de tissu, un vide, par conséquent. C'est là un premier espace libre qui mérite de conserver le nom de cavité arachnoïdienne (f). Inférieurement, cette cavité est limitée par une lame conjonctive

PHYSIOLOGIE DU SYSTKME xXERVKUX.

mince dont la face sui)érioure est tapissée par des cellules épithéliales et dont la lace inférieure rase le sommet des circonvolutions (g). C'est là tout au moins le représentant du feuillet viscéral d'une séreuse. Au-dessous et au niveau des sillons qui séparent les circonvolutions, une série d'espaces prismatiques qui, malgré les brides conjonctives qui les traversent en tous sens, peuvent être considérés comme des cavités à peu près libres. C'est leur ensemble qui a reçu le nom (['espaces sous-arqchnoïdiens [h). Une dernière membrane, constituée par une trame conjonctive servant de support à d'innombrables vaisseaux, suit les sinuosités de la surface cérébrale, tapissant tous les versants des circonvolutions, s'enfonçant dans les profondeurs les plus intimes des sillons et venant s'accoler à la face interne de l'arachnoïde, au niveau des sommets de tous les replis cérébraux. C'est la pie-mère (i). Au-dessous de cette enveloppe sera

Fig. 50.

représenté un second espace libre dont l'existence est problématique. C'est l'espace péricércbral de Schwalbe {j}, dans lequel viennent déboucher les gaines (A) lymphatiques des vaisseaux de la substance nerveuse.

Physiologie normale des annexes.

Nous allons étudier successivement le mécanisme fonctionnel et les services que sont appelés à rendre la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère et le liquide céphalo-rachidien.

Physiologie de la dure-mire. — Eu verlii do sa cliarix'iilt! fihroiise, la diirc-mèro est inauiruslrmciil clesliiu'e à jouer uu rôle (le i)rolectiou vis-à-vis des ceulres nerveux, (lliacuu de nous a pu juger, dans les autopsies, de sa grande eflicacilé sous ce rapport. Le nuirteau broie les os du cràiu; et, malgré les esquilles formées, le plus souvent celte membrane resle intacte et continue à maintenir la configuration normale de l'encéphale. Ses replis ont en outre des missions protectrices spéciales qui résultent de leur disposition même. C'est ainsi (jue la Taux du cerveau s'inlerpose entre les deux lobes cérébraux, à la manière d'un bal-flanc d'écurie, et empêche que l'un de ces lobes ne pèse sur l'autre dans le décubitus latéral; que la faux du cervelet agit de même entre les deux lobes cérébelleux; que la tente du cervelet protège cet organe contre le poids du cerveau dans la station verticale. Indirectement elle fixe la moelle à l'intérieur du canal vertébral. En effet, par sa face interne, elle donne attache aux prolongements de la pie-mère, connus sous le nom de ligaments dentelés. Grâce à ces points d'insertion, la moelle ne saurait se déplacer sans entraîner avec elle la dure-mère. Or, comme celle-ci est elle-même fixée au rachis, il s'ensuit (lu'elle ue cède pas aux tractions exercées par le ligament dentelé.

En second lieu, par sa position, la dure-mère constitue un véritable périoste de la table interne des os du- crâne; et, comme tout périoste, elle fournit des vaisseaux au tissu osseux voisin. Aussi, quand la dure-mère vient à se décoller en un point, sous une inlluence quelconque, il se produit dans la région correspondante une nécrose, absolument comme pour les autres os qui se trouvent séparés de leur membrane nourricière. Toutefois la dure-mère spinale est incapable de remplir ce rôle accessoire vis-à-vis du rachis, car elle en est séparée par une couche cellulo-adipeuse assez considérable.

Enfin, la dure-mère qui, par sa résistance, protège déjà très-efficacement l'encéphale contre les conséquences des fi'aclures du crâne, lui rend encore un service peut-être plus considérable en transformant les troncs veineux de cet organe en sinus, c'est-à-dire en canaux toujours béants. Vous savez, messieurs, que lorsque le thorax s'est dilaté par le mécanisme de l'inspiration, l'air n'est pas le seul fluide qui se précipite dans la cavité thoracique pour y combler le vide relatif qui vient de s'y former. C'est lui, il est vrai, qui s'y engouffre avant tout, en raison même de sa plus grande (luidité.

14 PHYSIOLOGIE DU SYSTKMK XKRVKUX.

Mais tous les li([uidcs qui peuvent avoir accès dans le thorax obéissent aussi à cette aspiration, seulement à un moindre degré. C'est ainsi que, dans ce moment, le sang veineux qui arrive par les veines caves augmente momentanément de vitesse, et que le sang artériel qui est en train de s'éloigner du thorax est retardé dans sa marche. On pense toutefois que cette action aspiratrice que l'inspiration exerce sur le sang veineux ne s'étend pas au loin et reste limitée aux vaisseaux abrités par le thorax contre la pression atmosphérique et à ceux qui, comme la sous-clavière, sont maintenus béants par une aponévrose; que, partout ailleurs, le poids de l'atmosphère vient affaisser les veines dans lesquelles le vide tend à se faire. Les vaisseaux à parois flasques s'aplatiraient sous cette pression, comme le ferait un tube à parois molles adapté à la machine pneumatique. On a peut-être été trop loin dans cette assertion, cardans les veines où la colonne sanguine est continue, là où les parois ne peuvent pas être amenées au contact, de façon à fermer complètement la lumière du vaisseau, le poids de l'air ne peut, au moment de l'inspiration, que favoriser le cours du sang en le poussant vers le cœur, grâce aux valvules. Quoi ([u'il en soit, il est bien certain que l'influence accélératrice doit se faire sentir à un plus haut degré dans les vaisseaux dont le calibre ne peut pas diminuer. C'est tout justement ce qui a lieu pour le sang qui abandonne le cerveau. Il rencontre justpi'au cœur un système continu de conduits incompressibles. Des sinus de la dure-mère, il passe dans les jugulaires, que l'aponévrose cervicale maintientbéantes, jusqu'à la veine cave, abritée, de son côté, par le thorax. Je ferai remar([uer cependant que, par leur situation dans la boîte crânienne, les sinus échappent déjà à la pression atmosphérique, de telle sorte que leur résistance a du être calculée avant tout en vue des causes intérieures de compression qui pourraient naître dans le crâne et diminuer la surface de section de la colonne qui progresse. Du reste, l'immobilisation des parois veineuses par la dure-mère rend tout autant de services à l'intégrité fonctionnelle du cerveau en les rendant inextensibles et en empêchant ainsi des dilatations variqueuses et des accumulations de sang qui comprimeraient le cerveau. La moindre compression nuit aux fonctions de cet organe. Il fallait donc éviter autant que possible, dans son système particulier de circulation, toutes les entraves qui surgissent souvent ailleurs. Il fallait, autant que faire se pouvait, mettre le cerveau à l'abri de ces accumulations momen-

tances de sang voiiunix (|iii passent inaperçues dansions les anlres organes, mais qui. dans l'encéphale, peuvenl avoir les (;onsé([uen(;es les plus graves, ainsi que nous l'avons vu dans l'étude des congestions cérébrales. Aussi la nature a-t-elle non-seulement favorisé l'inllnencc heureuse de rins[)iration sur la sortie du sang par la béancc des sinus et prévenu les accumulations par leur inextensibilité, elèe a encore évité d'appliquer aux veines cérébrales la loi qu'elle suit partout ailleurs. Mlle ne leur a pas donné uih; direction parallèle à celle des artères, disposition qui i)Iacc dans de mauvaises conditions hydrauliques le passage du sang de la voie d'aller dans la voie du retour. Le double réseau veineux signalé pai- Rctzius et Key doit avoir aussi sa raison d'être dans la nécessité d'éviter :ï l'encéphale toute espèce de compression accidentelle, car il ne saurait être motivé par les besoins particuliers d'irrigation de la duremère. Gomme les sinus, ces réseaux sont, pour ainsi dire, creusés dans la charpente Tibrense de cette membrane; comme eux, ils restent à peu près béants en toutes circonstances; au moment de l'expiration ou dans les cas d'obstacles à la circulation veineuse cervicale ou thoracique, ils peuvent servir de déversoir à l'excès de sang veineux jusqu'à ce que l'aspiration inspiratrice vienne les débarrasser d'une partie de leur contenu, et alors même (pi'ilssont dans cet état de plénitude, ils n'augmentent nullement l'épaisseur delà dure-mère et ne diminuent en rien la contenance de la boîte crânienne.

Physiologie de l'arachnoïde. — L'arachnoïde offre, nous l'avons dit, toutes les conditions des séreuses; par conséquent, elle ne peut avoir sa raison d'être ([ue dans l'existence de mouvements que la masse encéphalique serait capable d'exécuter. Reconnaissant la nécessité d'un pareil motif, quelques physiologistes ont pensé que dans les chocs directs ou dans les chutes, que dans les mouvements brusques de la tête et du corps, le cerveau reçoit forcément une impulsion qui lui imprime de légers déplacements par glissement contre la voûte du crâne. Il est évident que rien que la possibilité de ces secousses communiquées et accidentelles suffirait pour rendre indispensables des moyens de glissement, afin que la force reçue s'use en des déplacements de totalité et non en des ébranlements moléculaires qui seraient excessivement dangereux pour des éléments aussi délicats que les cellules nerveuses. 11 fallait, pour ainsi dire, que le cerveau pût plier pour ne pas se rompre. Mais sont-ce bien là les seuls mouvements que l'encéphale soit appelé à exécuter?

H) l'HYSIOLOGIE DU SYSTÈME NERVEUX.

Je ne le eroi.-^ pas. Il eu esl d'autres tout à fait réguliers et sans cesse rêj)étés, dout on a eu le tort de; contester la persistance chez l'adulte, à l'état normal.

Lorsque vous aurez l'occasion d'examiner un nouveau-né, appli- ([uez la main sur la tète de l'enfanl, au niveau de l'une des fontanelles, et votre main recevra des impulsions intermittentes des plus accentuées. Lorsque dans les salles de clinique chirurgidlle vous rencontrerez un adulte atteint d'une lésion traumatique ayant détruit une portion de la voûte du crâne, vous verrez, d'une manière plus manifeste, même à distance, que la masse cérébrale s'élève et s'abaisse alternativement. Si enfin, après avoir appliqué chez un animal une couronne de trépan, vous fixez dans l'ouverture artificielle un tube contenant un liquide coloré, vous remarquerez plus facilement encore les oscillations imprimées à la colonne par le cerveau. Dans les deux derniers cas, il vous sera même loisible de pousser plus loin l'analyse et de constater que l'encéphale exécute simultanément deux espèces de mouvements. Sur le blessé, vous verrez, d'une part, le cerveau s'enfler et se resserrer alternativement, d'une manière relativement lente. De temps eu temps, il semblera vouloir faire hernie au dehors et se retirer ensuite plus profondément dans la cavité crânienne. D'autre part, tout en subissant les deux modifications précédentes, il se montrera agité par de véritables soubresauts plus multipliés. Sur le tube, vousconslalerez que la colonne, tout en étant perpétuellement agitée par des secousses intermittentes,

Fiij. o\.

s'élève lentement a un cerlaiii niveau maxinmui pour s'abaisser ensuite â son mininuini de hauteur. La hernie de l'encéphale et l'éiévalion graduelle de la colonne coïncident toujours avec l'expiration. Son retrait et l'abaissement du liquide correspondent, au contraire, avec l'inspiration. Les soubresauts du cerveau du blessé et

DKS ANNliXKS DKS C.K.NTHIsS NERVEUX. 17

les secousses île la colonne sonl toujours isochrones avec le pouls. A l'aide d'un appareil enregistreur, vous pourrez obtenir la conlirmation graphique de ce double résultat de l'analyse, et vous aurez un tracé analogue à celui de la ligure 51.

Il me semble donc bien établi que le cerveau exécute, coninie je vous l'ai annoncé, deux espèces de mouvements ([ui marchent de front; que les uns, les pUis fréquents, consistent en un déplacement réel et total et sont isochrones avec le pouls; que les autres, plus rares, résultent d'une variation dans le volume de l'organe, ne produisent qu'un dé[)lacemcnt relatif el sont liés au rhythnie de la respiration. De telle sorte que l'encéphale éprouve, dans l'espace d'une minute, de IG à 20 alternatives d'expansion et de letrail, et que, pendant chacune de ces alternatives , il exécute 4 ou 5 soubresauts alternant avec le même nombre de chutes.

A quoi sont dus ces deux sortes de mouvements? Pour ceux qui sonl isochrones avec le pouls, il est de la dernière évidence qu'ils sont un résultat éloigné de la systole ventriculaire. Les troncs artériels se trouvent réunis à la base de l'encéphale et font que cet organe rej)0se sur un véritable terrain mouvant. A chacune de leurs pulsations ils soulèvent brusquement le cerveau, d'autant plus que le plan résistant représenté par la base du crâne s'oppose , jusqu'à un certain point, à ce que leur segment inférieur se dilate, et qu'il réiléchit en haut la portion d'impulsion cardiaque qui devrait être employée à produire cette dilatation inférieure. Projeté ainsi, au moment de la systole, l'encéphale retombe ensuite par son propre poids au moment où la diastole cardiaque et l'élasticité artérielle permettent aux vaisseaux de revenir à leur diamètre de repos.

L'explication n'est pas aussi naturelle et ne s'impose plus d'ellemême pour les mouvements coïncidant avec les phénomènes respiratoires. Parmi les théories proposées à ce sujet, la plus rationnelle el la plus généralement admise est celle que Flourens a donnée dans ses Recherches expérimentales sur le système nerveux (p. 340) et qu'on peut exprimer en ces termes : L'expiration diminue la capacité du thorax et en chasse non-seulement une partie de l'air qu'il renferme el qui, en raison de sa fluidité, obéit très-facilement à la pression subie, mais aussi une partie du sang qui y circule. Le sang veineux est retardé dans sa marche. Il rellue même hors du thorax. Ce reflux réagissant de proche en proche détermineune stagnation momentanée du sang veineux dans la tête. Déplus, l'expiration a aussi pour résultat d'ac-

célùrcr un iiistanl le cours du saug arlOriel. Au niouiL'iil de cel acte mécanique de la respiration, le cerveau se trouve donc recevoir plus de sang artériel et [jcrdre moins de sang veineux que dhabilude. Somme (ouïe, il renferme une masse sanguine plus considérable. De là une augmentation de volume et un soulèvemenl apjiarent; mais ce n'est pas un soulèvement, c'est, en réalité, une expansion par suite d'une augmentation de masse. Pendant l'inspiration, des phénomènes inverses se produisent. Le sang veineux est attiré dans la poitrine et abandonne le cerveau en plus grande quantité. Le sang artériel, retenu un instant dans le thorax et retardé dans sa marche, arrive moins largement dans la tôte. De là diminution dans la masse encéphalique, son retrait et son abaissement apparent.

Si tous les physiologistes sont d'accord sur l'existence des mouvements du cerveau lorsque le crâne présente une solution de continuité due soit à une blessure chez l'adulte, soit à la présence des fontanelles chez le nouveau-né ; ai presque tous sont aussi d'accord sur la nature et le mécanisme de ces mouvements, il n'en est plus de môme sur leur possibilité chez l'homme fait quand la boîte crânienne est parfaitement close et inextensible. La plupart des auteurs les regardent, avec Longet, comme étant complètement empêchés par la résistance de la boite crânienne. Ils reconnaissent naturellement que, dans ces conditions d'occlusion absolue, les forces impulsives existent encore et tendent à exercer leur inlluence, mais ils pensent qu'elles sont étouffées dès leur naissance par l'inextensibilité du crâne. Malgré leurs sollicitations, le cerveau resterait incapable de se déplacer faute d'espace. Je ne peux partager cette manière de voir. Car où rencontre-t-on des séreuses dans l'économie? Uniquement là où H y a des mouvements. La plèvre est là pour les déplacements du poumon, le péritoine pour ceux des viscères abdominaux, les synoviales pour ceux des articulations. Jamais on n'en trouve au niveau des parties immobiles. Pouniuoi donc alors la mas.?e encéphalique est-elle entourée de l'arachnoïde? On peut objecter, il est vrai , que cette membrane a été créée en vue de la première période de l'enfance; qu'elle n'a rempli son rôle de séreuse que jusqu'au moment où les sutures se sont soudées et qu'elle a persisté uniquement parce qu'elle avait été faite. Mais une séreuse qui n'est pas entretenue par le mouvement disparaît bientôt, du moins comme cavité, grâce aux adhérences qui se forment. Je n'en donnerai d'autre preuve que ce qui se passe dans les articulations que les

DKS ANNEXES DES CEM'RErf NERVEUX. lU

(raittMiu'iils chirurgicaux coiuUiiiinoiit ;i une iminobilité prolongée, l'our moi donc, si l'uraclinoïdc persiste, i;'i'Sl qu(! l'encéphale se meut. Les IVoltemcnts accidentels que peuvent produire les chutes et les mouvements brusiiues de la léle ne sont même pas sullisants pour ex[)li([ner celte [)ersistance. La séreuse doit être entretenue par des mouvements rhyllimi(|ues et répétés analogues à ceux qui, dans le thorax, entretiennent la plèvre et le péricarde. En admettant même qu'il ne puisse pas se faire de vide dans la cavité crânienne, on ne serait pas en droit de dire que le cerveau ne peut pas se déplacer faute d'espace, car cet espace n'est nécessaire que pour un mouvement de locomotion totale, que pour un transport se faisant de bas en haut ou de haut en bas, ou enfin latéralement. Il n'est ])as besoin de cet espace pour qu'il s'opère un léger glissement d'une surface sur une autre. Ce glissement n'entraîne et ne nécessite que des changements de rapports. En réalité le cerveau reçoit, par suite de la circulation, une impulsion qui tend à le soulever de bas en haut; mais il rencontre la voûte résistante du crâne et dès lors une partie de l'impulsion acquise se réfléchit sur cette surface osseuse de façon à produire un léger glissement parallèle à sa courbe. Chez l'enfant, le soulèvement initial s'achève parce que les fontanelles permettent à l'impulsion de conserver sa direction primitive. Chez l'adulte, elle se voit forcée de changer sa direction comme la bille de billard qui vient frapper la bande, et, vu les conditions mécaniques qui existent dans la tète , elle se transforme en un glissement. L'inextensibilitô du crâne, qui ne fait que transformer l'impulsion communiquée par le cœur, pourrait, il est vrai, rendre tout à fait impossible l'expansion produite par l'expiration. Mais toutes les parties de l'encéphale ne sont pas également vasculaires, toutes n'augmentent pas de volume dans les mêmes proportions. Certaines parties doivent céder devant les autres, et de là encore la possibilité de glissements partiels se substituant à la dilatation générale dont on est témoin dans le cas de solution de continuité.

Les conditions ne sont évidemment plus les mêmes pour la moelle. Les ligaments dentelés l'immobilisent à peu près complètement. En outre, elle ne repose pas, comme le cerveau, sur un support artériel. Elle ne doit donc même pas être soumise aux secousses systoliques. Tout ce qu'elle est susceptible de subir, ce sont les alternatives d'expansion et de retrait. Mais son peu de vascularité relative doit encore réduire considérablement ce double effet de la respiration.

Du reste, l'observation démontre , après rablation des lames vertébrales et de la dure-mère, que la moelle n'éprouve aucun déplacement. Ce fait semble réduire à néant le mode d'argumentation que j'employais tout à l'heure, car l'arachnoïde est tout aussi persistante dans le rachis que dans le crâne; mais c'est qu'ici les rôles changent. Dans la tête, c'est la masse nerveuse qui se déplace sur les parois immobiles de la boîte crânienne. Dans la colonne vertébrale, ce sont les pièces du contenant qui se meuvent sur le contenu, devenu à son tour le plan fixe. Dans les mouvements de flexion et d'extension , de torsion et d'inclinaison latérale, les vertèbres se déplacent forcément sur l'axe qu'elles enveloppent. Très-limités à la région dorsale, ces mouvements acquièrent déjà plus de fréquence et d'étendue aux lombes et beaucoup plus encore au cou, et ils suffisent bien certainement pour motiver la présence d'une cavité séreuse.

Physiologie de la pie-mère. — De toutes les annexes, la pie-mère est incontestablement celle qui joue le rôle le plus important et c'est peut-être celle qui prête le moins à des développements, tout justement parce qu'il suffit d'énoncer sa destination pour en faire comprendre toute la portée. Elle est l'entrepôt général des moyens d'alimentation de l'encéphale, qui, de plus, se charge de conduire tous les produits à leurs destinations dernières. Elle concentre en elle tous les arrivages de la circulation céphalique et est disposée de façon à les répartir partout proportionnellement aux besoins locaux. Elle est le nerf de l'activité cérébrale. Sans elle, l'admirable mécanisme du cerveau resterait inerte et serait comme non avenu. Elle porte la vie partout où s'insinuent ses innombrables replis et trabécules. C'est un périoste, mais un périoste dont la puissance nutritive s'est mise à l'unisson avec la puissance fonctionnelle de l'organe qu'il entoure.

On regarde aussi généralement la pie-mère comme étant secondairement chargée de sécréter le liquide céphalo-rachidien. Un seul auteur, Cruveilhier , a prétendu que c'était l'arachnoïde qui avait cette mission. 11 se basait sur ce fait qu'il avait vu souvent de la sérosité en dehors des cavités séreuses, que par conséquent celles-ci sont susceptibles d'exhaler aussi bien par leur face externe que par leur facp interne. Mais cela n'a lieu que dans des circonstances pathologiques. Ce n'est qu'anormalement qu'on rencontre des collections aqueuses en dehors des feuillets séreux. Donc, au lieu de

se nictlre hors la loi commune, Il vaut mieux attribuer à la piemère la séerélion du liquide (•é|)lialo-raeliidien, d'autant plus que celle membrane, en raison de sa grande va.scnlarisalion, est mieux disposée que toute antre à l'exhalation. Je crois du reste que, comme je l'ai déjA indiqué dans la partie anatomiqne, cette sécrétion s'opère surtout dans Tinlérieur des ventricnles et ([u'elle est plus particulièrement l'œuvre des appendices de la pie-mère, appelés toile choroïdienne et plexus choroïdes, et dont la vascularisation est plus exagérée encore ((ue celle de la pie-mère proprement dite, sans qu'elle puisse profiter beaucoup à la nutrition du tissu nerveux. Tout dans leur siège, leur disposition et leur constitution prouve qu'ils ne peuvent servir qu'à produire une exhalation considérable.

Physiologie du liquide céphalo-rachidien. — Entrevu pour la première fois par Cotugno en 1769, ce liquide ne fut réellement connu, sous le rapport de son véritable siège et de ses qualités, qu'à la suite des travaux que Magendie a publiés en 1825. C'est à ce moment seulement que l'on sut qu'il occupe la grande cavité anfractueuse comprise enire l'arachnoïde et la pie-mère. Il est loin de la remplir complètement, fait qui explique la possibilité des mouvements dont nous allons le voir agité. A l'état normal, sa quantité ne dépasse guère 60 à 62 grammes chez l'adulte. Les écarts autour de ce chitfre dépendent de la taille ou du moment où se fait l'extraction. Plus il s'est écoulé de temps entre la mort et l'autopsie, moins on trouve de liquide, parce qu'il en passe toujours une certaine portion dans les tissus ambiants par imbibition; même à l'état physiologique, les vieillards en possèdent davantage, parce que l'exhalation tend toujours à combler les vides formés par l'atrophie sénile du cerveau. En tous cas, si ce liquide n'est jamais très-abondant, il parait pouvoir se produire avec la plus grande facilité. Quand, à l'aide d'une ponction pratiquée entre l'atlas et l'occipital, on a retiré tout le liquide céphalo-rachidien d'un animal, dès le lendemain on peut en retirer autant par le même procédé, et de même pour les jours suivants.

Le liquide ainsi obtenu est alcalin et d'une saveur un peu salée. Il est très-limpide, presque incolore ou seulement un peu citrin. Examiné au microscope, il ne présente aucun élément morphologique à lui appartenant. On y aperçoit seulement quelques débris cellulaires provenant de l'épilhélium des ventricules ou des trabécules sous-arachnoïdiennes. Je n'accorde aucune valeur pratique, dans

22 PHYSICH.OGIK DU SYSTÈME NERVEUX.

un cours, à ces tal)leaux ([ui fixciil ou colonnes les résullats des analyses chimiques. Ces chiffres bruts ne laissent absolument rien dans Tosprit. Je crois plus utile de signaler, en les commentant , les principales particularités qualitatives et quantitatives du liquide qui nous occupe.

Tout en ayant les apparences physiques du sérum du sang, le liquide céphalo-rachidien en diffère cependant sous plusieurs rapports. Il est aussi très-distinct du liquide des œdèmes, ce qui prouve que s'il est le résultat d'une simple transsudalion, celle-ci se fait tout au moins d'une manière spéciale. Il renferme à peine de l'albumino. cent fois moins que le sérum. Aussi est-il bc^iucoup plus aqueux que ce dernier. C'est qu'en effet le liquide céphalo-rachidien est là pour remplir un rôle purement mécanique pour lequel les principes organiques étaient à peu près inutiles. Il n'a pas non plus rompu aussi complètement que le sérum avec le cairactère chimique spécial du plasma; car il renferme un peu de fibrine. C'est là un fait qui n'est pas à négliger pour expliquer la rapidité avec laquelle les espaces sous-arachnoïdiens se remplissent d'exsudats. fibrineux dans les méningites. 11 n'y a là qu'une exagération considérable d'une exhalation rudimentaire à l'état normal. Parmi les sels, il en est un qui mérite d'être signalé, c'est le chlorure de sodium. Il y abonde au point qu'on en trouve deux fois plus que dans le sérum. Comme éléments accidentels, on y rencontre souvent quelques-uns des principes immédiats particuliers à la substance nerveuse. Cela n'a rien d'étonnant, puisque ce liquide est en contact presque immédiat avec le tissu encéphalique, surtout dans les ventricules. Une chose a frappé les expérimentateurs, c'est la rapidité avec laquelle il se charge de la plupart des substances étrangères introduites dans le sang, soit directement, soit par la voie stomacale. Le cyanure de potassium et l'iodurc de potassium peuvent y être signalés presque immédiatement après leur ingestion. Cela tient probablement à la grande fluidité du liquide céphalo-rachidien. Il serait plus riche en albumine que sa transsudation en éprouverait sans doute un certain retard. La vitesse de ce véhicule particulier profite à toutes les substances très-soUibles dans l'eau du sang. 11 y a heu de tenir compte en thérapeutique de celte circonstance qui fixe ainsi certains médicaments, comme le bromure de potassium, dans l'atmosphère liquide des centres nerveux. 11 en est de même pour la pathogénie de l'alcoolisme; car les recherches de Perrin et

DKS ANNEXKS DES CENTRES NERVEUX. 28

Lallciiii'iil oui (Irinoiili-c (|ii(' l'alcool exisic en p;raii(le ([uanlilc, chez les ivrofiiii's, dans les espaces sous-aracluioïdicus, de lelle sorte que leur cerveau est plongé dans un vérilahle bain d'alcool qui irrite et fait dégénérer la substance nerveuse, ainsi (|ue ses envelojjpes.

Pendant la vie, ce li([uide ne rcisle pas immobile dans les cavités irréguliéres qui le reurermenl, il est continuellement agité d'un double mouvement de va-et-vient, d'ascension et de descente, en rapport avec le double mouvement de la respiration. Pendant l'cixpiration , une partie du liquide contenu dans le canal vertébral l'cmonte dans les anfractuosités du cerveau et surtout dans les ventricules. Pendant l'inspiration, au contraire, une partie du liquide contenu dans la cavité crânienne redescend dans le racliis. 11 est facile de comprendre ce qui peut produire ces phénomènes : les sinus de la dure-mère ne peuvent pas varier de diamètre. Il n'en est plus de même des veines intra-rachidiennes, qui ne sont pas maintenues béantes par des feuillets fibreux. Elles peuvent, comme la plupart des autres veines du corps, se gonfler outre mesure ou se laisser déprimer complètement sous l'influence d'une pression quelconque. L'expiration, qui fait refluer le sang veineux hors du thorax, accumule facilement ce liquide dans les veines intra-rachidiennes, qui sont très-dilatables. En se gonflant, ces veines occupent plus de place dans la cavité rachidienne et en chassent, pour s'y loger, une partie du liquide céphalo-rachidien qui s'y trouve. Ainsi déplacé, ce liquide remonte contre son propre poids dans le crâne, qui lui offre un refuge d'autant plus assuré que les ventricules ne sont jamais remplis et que les sinus n'occupent pas plus de place qu'avant l'expiration, malgré le reflux veineux; vient ensuite l'inspiration, qui aspire au contraire dans le thorax une grande partie du sang contenu dans les veines intra-rachidiennes ; celles-ci diminuent de volume, produisent un vide dans le rachis, que vient aussitôt combler le liquide préalablement refoulé vers le cerveau. Il le fait d'autant plus facilement qu'il y est sollicité par la pesanteur et que l'inspiration ne produit pas de vide dans le crâne, puisque les sinus sont incompressibles.

Ce ne sont pas là des vues purement théoriques, du moins en ce qui concerne l'existence du mouvement de va-et-vient. Celui-ci a pu et peut être constaté de visu dans les vivisections. La clinique nous procure môme sous ce rapport des expériences naturelles dont nous parlerons dans la partie pathologique. CHuind on a enlevé une partie

du cerveau de manière à permettre à l'œil de plonger dans les ventricules, on voit nettement le liquide arriver dans ces cavités au moment de l'expiration et disparaître en partie pendant l'inspiration. Si, à l'exemple de Magendic, on applique une couronne de trépan sur l'occiput et si on fixe ensuite dans l'ouverture un tube contenant un liquide coloré et plongeant jusque dans l'espace sousarachnoïdien , on constate de même que la colonne s'élève pendant l'expiration et s'abaisse pendant l'inspiration. Il est vrai, que lorsqu'on fixe ce même tube dans un point quelconque du rachis, la colonne exécute des mouvements qui paraissent être en désaccord avec notre énoncé. On voit dans ce tube, qui fait pour ainsi dire partie de la cavité rachidienne et dont le contenu devrait suivre les destinées de la portion vertébrale du liquide céphalo-rachidien, le niveau montera chaque expiration, c'est-à-dire au moment où cette cavité devrait renfermer moins de ce liquide, à l'instant où le reflux devrait se faire vers la tète. C'est sans doute sous l'impression de cette dernière expérience que Richet a été conduit à déclarer que l'ascension du liquide se fait pendant l'inspiration et sa descente pendant l'expiration. 11 a créé, pour expliquer le mécanisme de ce mouvement renversé, une théorie ingénieuse peut-être, mais trèscompliquée et en tout cas inutile; car rien n'est plus facile que de saisir le pourquoi de l'anomalie apparente. Quand le liquide refoulé par les veines intra-rachidiennes, dilatées sous l'influence de l'expiration, cherche à se caser quelque part, il lui est beaucoup plus facile de s'engager dans le tube qui constitue pour lui un déversoir pour ainsi dire de plain-pied, que de remonter dans la cavité crânienne contre son poids. Voilà pourquoi le niveau monte dans ce tube au lieu de baisser pendant l'expiration. Dans l'état normal, le liquide céphalo-rachidien ne reflue vers le crâne que parce qu'il n'a pas à sa disposition d'issue plus facile.

Plusieurs rôles plus ou moins importants ont été attribué;? au liquide céphalo-rachidien. Magendie a prétendu que pendant la vie intra-utérine, avant la formation des os du crâne, il sert à protéger les centres nerveux contre la pression du liquide amnioticiue et que, sans ce contre-poids, cette pression pourrait fort bien compromettre la bonne configuration de l'encéplialc. J'avoue que je ne saisis pas bien comment le liquide céphalo-rachidien pourrait remplir cet usage. En effet, ce ne sont pas les centres nerveux eux-mêmes qui se trouvent être interposés entre lui et le liquide amniotique. Ce

DKS ANNKXES DES CENTRES NERVEUX. 25

sont lii (liin'-mriT (^l riiracluioïdc. PiU'coiisé([iioiil, k'sdeiix l'uiiiidcs, on se l'aisaiil é(|iiilil)r(', ii'assiirciil (juc lu coiidj^nralioii de, ces iiicmbrancs et non |ias celle des ceiilres iiervi'iix, fini eux, au contraire, sont soumis h la l'ois à la i)ivssion du li(|iiide ainiii()li(|iie vX à celle du li(]nide céphalo-rachidien. Si pendant cetle première périoilc de la vie iidra-nlérine ce dernier li(|ni(le pent conlre-halancer la compression de l'encé|)hale par le li(|ni(le anuiiorKiue, ce ne [)ent être évidemnuMit (|u'en pénéiranl tians l(!s venli'icnles et on venant exercer ainsi à la surlace interne du cervt^au une pression capahle d'ompôcher cot organe do s'allaisser sous le poids do la masse liquide que supporte sa l'ace (>xternc.

Je comprends beaucoup mieux rinlliieiice que 'wa^^cndie a accordée au liquide céphalo-rachidien sur la conformation des os du crâne. Eux, en cflet, se trouvent soumis à deux pressions contraires, celle du liquide amnioti(iue et colle du liquide intra-crânicn, et la régularité de la voûte, en voie (h; formation, doit dépendre do la répartition plus ou moins uniforme de ces deux pressions, do môme que son élévation doit tenir au rapport qui existe entre elles. Do \ù, sans doute, du moins en partie, ces déformations si variées et ces développements si différents que le crâne peut présenter. Ce service que le contenu des espaces sous-arachnoïdions rend dans l'intérieur de l'utérus, il le rond encore pendant un certain temps après la naissance, car la pression atmosphérique pourrait altérer la forme du crâne tant ([uo les sutures ne sont pas soudées. Du reste, au niveau des fontanelles, on peut dire qu'il protège l'cncépluile luimême contre le poids de l'atmosphère, en formant au-dessus de lui un véritable coussin élastique.

Le mémo auteur a encore étendu la protection exercée par le liquide céphalo-rachidien jusqu'aux vaisseaux artériels qui sont à la base du cerveau et qui, sans ce milieu liquide, seraient probablement déprimés par le poids de cette masse nerveuse. Go deniier rôle protecteur ne serait plus momentané comme les précédents : il aurait lieu pendant toute la vie.

Enfin, Magendie a i)réleiidn que, cliez l'adulte et chez le nouveauné, la pression exercée par le li([uide céphalo-rachidien sur les centres nerveux était nécessaire à leur intégrité fonctionnelle. Il en a donné pour preuve ce fait incontestable!, que tous les animaux auxquels on vient d'extraire ce li(|nide ne peuvent plus se mouvoir régulièrement, que souvent mémo ils tombent sur le côté et ne peu-

vont plus se relever. Gomme contre-épreuve, il a fait remarquer, avec tout autant trexaclilude, que ces i)liénoinènes disparaissent lorS(iue le liquide a eu le temps de se reformer. Depuis, Longet est veim s'inscrire conlre ces conclusions en prétendant que les troubles de la locomotion observés dans cette circonstance étaient dus, non pas à la suppression du liquide céphalo-rachidien, mais à ce que, pour l'aire son extraclioji, on était obligé de couper préalablement tous les muscles de la nuque et le ligament cervical. Il a fait voir, et tout le monde a été obligé de reconnaître avec lui, que quand on se contente de faire pratiquer cette section, sans ponctionner l'arachnoïde et sans donner issue, pat conséquent, au liquide, on observait des troubles de coordination identiques qui, conraie dans le cas d'extraction, finissaient par disparaître au bout d'un certain temps. Longet attribue cette iniluence de la perte des muscles de la nuque et du ligament cervical sur l'ensemble de la locomotion à ce que, chez les quadrupèdes, il en résulterait une flexion forcée et passive de la tête, produisant à son tour un tiraillement des pédoncules cérébelleux, tiraillement auquel ils finiraient cependant par s'habituer. De là le retour de la marche régulière. Schiff pense que cette flexion produit plutôt une compression de l'extrémité céphalique de l'artère vertébrale, qui entraînerait l'anémie de la partie postéroinférieure de l'encéphale jusqu'au moment où les anastomoses, avec la carotide interne, rétabliraient une circulation suffisante. Quoi qu'il en soit de ces explications, la réapparition constante des mouvements normaux a permis à Longet de combiner sur un même animal des expériences qui réduisent à néant l'interprétation de Magendie. Après avoir fait la section des muscles et avoir obtenu les troubles habituels, il attendit le rétablissement de la locomotion normale. Il fit alors seulement une ponction pour extraire le liquide et cette évacuation n'altéra pas de nouveau la marche. La perte du liquide céphalo-rachidien ne trouble donc pas d'une manière trèsapparente l'intégrité fonctionnelle des centres moteurs.

Un médecin de Lyon, M. Foltz, a émis une opinion tout à fait originale sur les fonctions du liquide céphalo-rachidien, qu'il a appelé le ligament sitspenseur des centres nerveux. Il prétend que ces centres se trouvent dans ce liquide comme dans un bain, et qu'ils y perdent une partie de leur poids en vertu du principe d'Archimède. Mais il est évident que l'assimilation est plus que forcée. Le liquide ne forme d'abord pas une nappe continue autour de l'axe cérébro-

DES ANNRXKS DES CF.NTRKS NIsRYKnX. 27

i^pinal ; il ii'osl pas non plus comijlélcmciil liliic, cai' la cavItL' qui le reuIVruic est parcourue eu tous simis par des ])ri(ics eclluleusos (|ui (loivcul uiodilicr les cITcls do la poussée cl (iiii placent les choses uu [)eu (Ml dehors des coudilious ûu principe d'Archiinùde. lui outre, la moelle, en particulier, grâce aux lig-anients dentelés qui la li\eul à la dure-mère, ne prolilerait pas |dus du béuélice de ce principe qu'un individu (]ui, étant ploiij^é dans un hain, serait fixé jiar des liens aux parois de la baigiioii'e. Uoniine lui, (.'Ile serait rendue incapable d'oI)éir à la ])onsséc.

Oe ce que le liquide cé|)lialo-racliidieii ne saurait remplir le rôle puspenseur imaginé par Kollz, do ce qu'il n'a pas sur le l'onctionnement du cerveau l'innuencc énorme que lui supposait Magenilie, il ne s'ensuit pas qu'il soit un agent inutile. Il est là, avant tout, [)our remplir un rôle que la plupart dos auteurs ont méconnu et sur lequel quelques autres ont glissé trop rapidement. Sa présence est largement motivée par les modifications que la respiration l'ait éprouver à la cavité cérébro-spinale. A chaque instant, l'inspiration produit un vide dans la cavité du rachis, par l'intermédiaire du retrait des veines intra-rachidiennes. C'est là une conséquence hydraulique du mode d'agencement des systèmes respiratoire et circulatoire qu'on ne pouvait pus éviter. Kh bien ! si le liquide ne venait pas, en descendant du crâne, combler ce vide, il en résulterait, pour la vascularisation et la statique moléculaire de la moelle, des troul)les considérables. Sous le rapport de sa circulation intime, le tissu médullaire serait un instant comme soumis à une ventouse, pour laquelle le cœur remplacerait la pression atmosphérique. Partout, du reste, où il peut se faire un vide dans la cavité cérébro-rachidienne, quelle que soit la cause de ce vide, le hquide est toujours prêt à s'y porter pour le remplir. Il est comme le coton dont on remplit les boîtes destinées à contenir et à protéger des objets précieux, qui est toujours prêt à céder de la place çà et là et qui s'étale toujours là où il est libre de le faire.

A côté de cette destination principale, pour laquelle il est constamment mis à contribution, il rend encore certainement bien des services accessoires ou momentanés. Il est d'abord évident que, pendant la formation du fietus et pendant les premiers temps de l'existence, il sert de cintres à la voûte du crâne en voie d'ossification. D'autre part, s'il ne protège pas de même la surface externe du cerveau contre la pression du liquide amniotique, à la façon

dont Magendie semble l'avoir compris, c'est-ù-dire en lui faisant équilil)re, il n'en est pas moins vrai qu'il concourt au maintien de la configuration préétablie de la substance corticale, en agissant à la manière d'un tampon. Il n'est pour rien, sans doute, dans la production des sillons de l'encépbale. C'est même peut-être parce que ces dépressions s'établissent en vertu des dispositions plastiques intrinsèques de l'organe et parce qu'il en résulte des vides, que le liquide est consécutivement exhalé. Mais les sillons, une fois formés et remplis de liquide, ce dernier, en transmettant la pression amniotique en tous sens, déprime le fond de ces ravins, refoule excentriquemcnt les versants des circonvolutions voisines et empêche même ainsi l'affaissement de leurs sommets, qui sont directement soumis à l'action du liquide amniotique. C'est ainsi que le cerveau et le liquide céphalo-rachidien représentent, pour ainsi dire, deux moules, à reliefs inversement disposés, s'emboîtant parfaitement l'un dans l'autre et se consolidant mutuellement. Cet effet se réalise d'autant plus sûrement que, chez le fœtus et le nouveau-né, le liquide est plus abondant que chez l'adulte. H diminue plus tard, lorsque la voûte, solidifiée, vient rendre ce mode d'action inutile, et lorsqu'il n'a plus qu'à combler, comme du coton, les vides formés par les modifications des vaisseaux. C'est aussi parce qu'il est plus abondant pendant la vie fœtale qu'il peut soutenir les parois des ventricules et les empêcher de s'affaisser. Il rend peut-être même un service analogue à ces cavités pendant la vie extra-utérine; car il s'y engouffre au moment de l'expiration, justement dans l'instant où la congestion expiratrice gorge le tissu nerveux de sang et le gonllc aux dépens des espaces ménagés dans son intérieur. Là ne s'arrêtent pas les services mécaniques du liquide céphalo-rachidien. Dans toutes les circonstances de la vie, il est le complément heureux de l'arachnoïde. Celle-ci est appelée à amortir les chocs transmis au cerveau par les chutes et les grands mouvements du corps, ainsi que les ébranlements résultant du glissement intermittent de la masse encéphalique sur le crâne. Le liquide vient encore contribuer à atténuer toutes ces causes de perturbations moléculaires. Les vibrations qui naissent en même temps dans ce liquide usent une partie de la force destructive dont est menacée la substance nerveuse.

A tous ces rôles probables, sinon certains, du liquide céphalo-rachidien, je me permettrai d'en ajouter encore un que je reconnais

Olre lrès-hypolhcHi(iuc et que je vais présenter sous forme d'une ([uestion, attendant un jugement ultérieur. Ne vient-il pas aider indirectement à la production du sommeil en comprimant et paralysant le cerveau? 11 est certain, d'iiiu' jiart, (ju'une pression extérieure, exercée sur l'encéjihale d'nn animal, ilélermine un sommeil comateux instantané. D'autre part, on sait depuis longtemps qu'on endort subitement et prol'ondémeiit un poulet en soumettant son corps à un mouvement de rotation qui a pour résultat de faire refluer le liquide céphalo-rachidien dans le crâne en vertu de la force centrifuge. Enfin, le sommeil, pour nous, ne s'établit facilement que dans le décubilus horizontal qui, lui aussi, favorise l'arrivée du liquide céphalo-rachidien dans la cavité crânienne; il est à remarquer (pie l'on dort d'autant plus profondément qu'on est couché la tête plus basse. Ces faits sont généralement expliqués par l'état de congestion qui peut résulter de ces diverses situations. Mais rien ne prouve que ce n'est pas le liquide céphalo-rachidien qui se trouve plus particulièrement mis en cause.

Anatomie pathologique des annexes.

Altérations de la dure-mère. — Malgré sa nature fibreuse , la dure-mère est susceptible de s'enflammer. Elle le fait toutefois rarement d'une manière spontanée. Presque toujours le travail phlegmasique de celte membrane est provoqué par une fracture du crâne ou par une périostite externe préexistante de cette boîte osseuse. La prolifération conjonctive que fait naître le processus inflammatoire peut aboutir à deux résultats différents. Tantôt les noyaux qui se sont multipUés passent par toutes les phases des éléments histologiques du tissu fibreux et créent ainsi de nouvelles couches qui viennent augmenter l'épaisseur de la dure-mère. Ces couches de nouvelle formation sont plus aptes aux déviations nutritives que le tissu régulier; aussi les voit-on très-souvent s'ossifier. Tantôt il se fait une accumulation de leucocytes: que ceux-ci proviennent d'une transformation des noyaux ou de la sortie des globules blancs des vaisseaux, et un abcès apparaît généralement entre la dure-mère et le crâne.

La dure-mère rachidienne, qui présente les mêmes conditions de structure, qui, malgré la couche cellulo-adipcuse interposée entre

30 PHYSIOLOGIE DU SYSTÈME NERVKrx.

elle et le canal verlébral, n'en resle pas moins solidaire des perturbations palhologi(iues do celte paroi osseuse, peut aussi être le siège d'un travail iullanimaloiro. Le racliis, en raison des masses qui le protègent et des moyens de résistance aux chocs que lui confèrent SCS nombreuses articulations, est peut-être moins exposé que le crâne aux fractures et aux périostites traumaliques. Mais les caries et les tnbercules sont très-fréquenls dans les vertèbres et exposent assez souvent la dure-mère rachidienne à des indamraations de voisinage. Du reste, les recherches de Joffroy tendent à démontrer quelle est plus disposée à s'enflanmier spontanément que la duremère crânienne, particulièrement dans la région cervicale. Ce siège de prédilection lient peut-être à ce qu'en ce point le rachis est plus exposé aux chocs extérieurs et à ce que les nombreux mouvements de flexion et de rotation qu'exécute le cou peuvent devenir une cause sans cesse répétée d'irritation. Dans tous les cas, cette localisation peut donner lieu, comme nous le verrons, à une symplomatologie caracléristique. La stratilication des couches conjonctives de nouvelle formation atteint rapidement des proportions considérables, 'comme si la dure-mère avait plus de vitalité en ce point que dans le crâne, et bientôt la moelle se trouve entourée d'un manchon qui est toujours plus épais en arrière qu'en avant. Ces couches fibroïdes surajoutées sont vascularisées et offrent des vaisseaux à parois épaissies. Ce travail de prolifération appartient exclusivement au début à la dure-mère, surtout à sa face interne. Mais, plus tard, l'activité des membranes sous-jacentes se trouve éveillée, et elles entrent en ligne. La moelle soumise à cette épine sans cesse croissante s'enflamme bientôt à son tour. 11 se forme dans la substance grise des lacunes, et, au milieu des parties détruites ou dégénérées, on trouve encore çà et là des îlots de substance blanche saine. Lorsque l'épaississemeut de la membrane s'étend aux gaines qu'elle fournit aux nerfs au niveau des trous de conjugaison, celles-ci font naturellement éprouver aux cordons nerveux un étranglement qui, à priori, semblerait devoir entraîner leur destruction ou leur dégénérescence. Cet effet n'a encore été rencontré qu'une fois. 11 est vrai qu'on n'a cherché à le constater que sur deux sujets. Toutefois le résultat négatif paraît si extraordinaire, en présence de la puissance de la cause de destruction, f[ue Joffroy n'hésite pas à allribuer l'intégrité apparente à une régénération consécutive. Mais une compression capable de tuer un tube nerveux préexistant devrait aussi étouffer

UKS ANNEXAS DES CKM'ilES NERVEUX. ',)[

dans son beiToau nii Inbo nonvcau-né. Il vunl niicnx, pour les f;iils d'intégritt' , accnsci' riiisiillisaucd de la cause irritante ou conijifimanle.

La dnre-nière pent aussi devenir le siéye de tumeurs classées par Cornil et Kanvier dans le groupe des sarcomes et qui semblent se greffer [larticuliôi'emenl les unes sur les nerl's, les autres sur les artères de cette inembiane. Les premières, ])ar entraînement de. terrain el de voisinage sans donte, tendent à reproduire sous une forme patliologi([ut' les condilions morphologiques de la névroglie. On dirait que ces nerfs, par aberration nntrilive, s'entourent d'une masse de trame conjonctive propre aux centres nerveux. Les secondes épanouissant, pour ainsi dire, le déparlement vasculaire qui leur sert de base, présentent une série de bourgeons sanguins contenant un globe de substance calcaire. C'est la reproduction considérablement amplifiée d'un type normal emprunté encore aux dépendances de l'cncéithale, les plexus choroïdes. Il faut le dire, ce dernier genre de sarcome est beaucoup moins fréquent dans la dure-mère que .dans la pie-mère qui, par sa grande vascularisatiou, s'y prête davantage.

A la suite de chocs violents reçus sur le crâne, il arrive parfois que les vaisseaux qui relient la dure-mère à la voûte osseuse se rompent, de sorte qu'en même temps qu'ils privent cette membrane d'une partie de ses moyens d'attache, ils donnent lieu à un épanchcment sanguin qui complète son décollement. Ce sont là des hémorrhagies et des poches sanguines qui dépendent parfaitement de la face externe de la dure-mère. Mais il est d'autres hémorrhagies plus fréquentes qui naissent spontanément et qu'on rapporte généralement aux couches internes de cette enveloppe, sous le nom d'hématomes de la dure-mère. Ici l'attribution n'est plus aussi nette à cause de la fusion incontestable de l'arachnoïde avec cette membrane ; car on peut aussi bien regarder ces hématomes comme appartenant à la cavité de l'arachnoïde qu'à la face interne de la dure-mère. C'est cette interprétation que nous adopterons, et nous étudierons ce genre d'épanchements à propos d.e l'arachnoïde.

Comme le périoste extra-crânien dont elle remplit les fonctions à l'intérieur, la dure-mère présente aussi un terrain d'élection pour les manifestations tertiaires de la syphilis. On voit souvent des gommes se développer à la surface externe de cette enveloppe.

Les sinus de la dure-mère se montrent assez fréquemment obstrués

par des caillots. D'a]-)rôs Marty, c'est surtout dans le sinus longitudinal qu'on rencontre la tiironibose veineuse, parce que deux causes tendent à y ralentir relativement le cours du sang; d'une part, l'éioigncment plus considérable pour lui de la poitrine où se produit le [ihénoniène mécanique de l'aspiration, d'autre part, le voisinage des corpuscules de Pacchioni qui s'hypertro|)hienl chez un si grand nombre de sujets et viennent faire saillie jusque dans la cavité veineuse en se coillant de sa membrane interne. 11 se forme aussi fréquemment des caillots dans les sinus transverse et pétreux à cause du voisinage du rocher, si sujet à la carie. Du reste, quel que soit son point d'origine, le caillot peut envahir peu à peu les divers sinus et s'étendre jusqu'au pressoir d'Hérophile. 11 peut aussi suppurer et donner lieu à des abcès métastatiques.

Altérations de ^arachnoïde. — La pathologie vient, de son côté, confirmer la nature séreuse de cette cavité interposée entre la duremère et la pie-mère , car elle est susceptible des mômes allures morbides que toutes les membranes séreuses. Son intlammation peut aboutir à une exhalation de sérosité parfaitement indépendante de celle qui existe normalement dans les espaces sous-arachnoïdiens et qui n'est pas amenée par des éraillures du feuillet viscéral, comme on l'a supposé. Ce liquide, examiné au microscope, renferme un grand nombre de cellules épithéliales et de leucocytes, même quand à l'œil il ne paraît pas sensiblement trouble.

Elle peut aussi donner lieu à la production de fausses membranes qui ne se rencontrent guère qu'au niveau de la voûte du crâne et plus particulièrement aux environs de la ligne médiane. La plupart des auteurs se refusant à admettre un feuillet pariétal, attribuent leur production à la face interne de la dure-mère. Mais du moment où elles n'existent pas au-dessus de la couche épithéliale, du moment où elles plongent, libres de tout revêtement, dans la cavité de l'arachnoïde, c'est à celle-ci qu'il faut les attribuer. On est tout au moins obligé de reconnaître qu'elles sont l'œuvre de la portion de la duremère qui se modifie pour remplir les fonctions d'une séreuse; et, si on ne veut pas jouer sur les mots, il est évident que ce n'est déjà plus une dure-mère. .Vu début, elles sont tellement fines et transparentes qu'on a de la peine à les apercevoir. Mais plus tard, les couches s'ajoutant les unes aux autres, elles deviennent beaucoup plus épaisses et opaques. Un caractère qui les distingue des fausses membranes qu'on rencontre dans les autres cavités séreuses, c'est leur

grande aptiliule ù rorgaiiisaliou cl la rapidité avec la(iu(dlc elles se créent îles vaisseaux de nouvelle lorniatluu qui, dans leur genèse ln)|i liàlive, restent d'une IViahilité exirènie. Aussi s'y produit-il fré- (|ueiniuent des sulVnt-ions sanguines ([ui leur conHuuniquenl une teinte rouge ou violette.

On rencontre souvent de vérilahles kystes remiilis de sang qui semblent adhérer intiniciuent à la dure-mère et ([ui l'ont saillie dans la cavité de raracliuokle en refoulant d'une façon plus ou moins considérable son feuillet viscéral et la substance cérébrale sousjacente. Celle-ci éprouve même tôt ou tard, sous l'inllueuce de cette pression coutinue, un travail, soit d'atrophie, soit de ramollissement. C'est là ce qu'on a appelé, toujours avec la même tendance d'esprit : Hémalonics do la dure-mère. Quand on les incise, on en voit sortir, suivant l'àgc de l'hémorrhagie, tantôt dn sang frais, tantôt des caillots plus ou moins décolorés et de la sérosité. La quantité de sang ainsi renfermée peut atteindre jusqu'au poids d'une livre. Parfois la cavité présente des cloisons incomplètes ; d'autres fois, elle est conipléloment libre.

Deux théories relatives au mode de formation de ces kystes sanguins sont encore en présence. L'une, à laquelle est particulièrement resté attaché le nom do Baillarger, suppose qu'en toutes circonstances r épanchement sanguin précède ia formation de la poche, que le sang est d'abord libre dans la cavité de l'arachno'ide, que sa présence y excite une inflanunation dont la conséquence est la production d'une fausse membrane qui emprisonne après coup le liquide épanché. En 1873, Luneau, dans sa thèse inaugurale, a cherché à donner l'appui de l'expérimentation à celte hypothèse. H a pratiqué des injections de sang dans la cavité arachnoïdienne chez divers animaux, et à l'autopsie il a trouvé le liquide injecté enkysté dans une néo-mcmljrane parfaitement organisée. — L'autre théorie, qui compte le plus de partisans aujourd'hui, ne voit dans la production de l'hématome qu'un épiphénomène de la fausse membrane et que l'amplification des suffusions sanguines dont il a été question plus haut. C'est une rupture plus considérable des vaisseaux si friables de la néo-membrane qui donne tout à coup issue à une quantité plus grande de sang. Celui-ci par son poids dédouble la fausse membrane et s'y creuse une loge que dos hémorrhagies subséquentes arrivent à distendre de plus en plus. Ici le contenant préexiste au contenu el le point de départ est une inllammalion de la paroi fibro-

séreuse du crâne. Il est difficile de se prononcer d'une manière exclusive pour l'une ou pour l'autre de ces deux hypotliôses; car si d'une part on a peine à comprendre pourquoi les hématomes siègent toujours à la voûte du crâne, tandis qu'un liquide libre dans la cavité de l'araclMioïde devrait avoir plutôt tendance, en vertu des lois de la pesanteur, à se porter à la base du cerveau ; d'autre part, les expériences de Luneau semblent démontrer que ce sang, primitivement libre, finit presque toujours par être parfaitement circonscrit par des fausses membranes. En outre, on rencontre un certain nombre de kystes sanguins dont les parois sont complètement privées de vaisseaux. Dans l'état actuel de la science, le mieux est de prendre le parti que Christian a adopté dans sa thèse, c'est d'admettre la possibilité des deux origines; car on ne saurait nier ni l'existence des hémorrhagies interstitielles des néo-membranes, ni la possibilité de l'enkystemenl consécutif. Toutefois, c'est le premier fait qui doit se rencontrer le plus souvent, d'autant plus que dans l'espèce humaine l'arachnoïde se montre moins portée aux inllammations plastiques que chez les animaux. Il existe, en effet, un certain nombre de cas où on a trouvé du sang resté libre dans la cavité arachnoïdienne sans y avoir provoqué l'apparition de la moindre bride conjonctive.

11 est impossible de faire la part de l'arachnoïde dans la production de certains processus qui semblent intéresser à la fois toutes les méninges. Mais il est un genre d'altération localisée dans cette séreuse que Parrot a rencontrée chez un certain nombre de nouveaunés. Elle consiste en des plaques blanchâtres que le microscope montre être formées par des amas de granulations graisseuses et de gouttes huileuses. Cet auteur voit là un résultat d'une simple dégénérescence graisseuse, d'autant plus qu'il n'existe autour de ces plaques aucune trace d'iullammation. Il a pu, du reste, reproduire des plaques identiques sur de jeunes animaux- chez lesquels il avait provoqué une stéatose. Ce genre de dégénérescence n'appartient pas, du reste, exclusivement aux jeunes enfants. L'adulte peut le présenter, beaucoup plus rarement il est vrai, mais alors dans des proportions plus grandes. Le feuillet viscéral donne naissance à de véritables kystes remplis de graisse mêlée à du carbonate de chaux. Disons toutefois que ces kystes prennent beaucoup plus souvent naissance dans la pie-mère.

Tout ce qui précède semble se rapporter à l'arachnoïde cérébrale.

Mais des faits analogues peuvent se montrer dans la séreuse spinale. Sous une forme chronitiue, l'innaminalion ikmiI y rester parfaileniont localisée sans que la pie-mère y prenne ])art. l-llle y fait naître des taches laiteuses dont beaucoup s'épaississent et peuvent môme devenir cartilagineuses, ou s'incruster de sels calcaires. Des adhérences entre les deux feuillets, analogues à celles (ju'ou rencontre si fréquemment dans la plèvre, peuvent s'y former. Sous la forme aiguë, l'inllammation de l'arachnoïde spinale ne fait pour ainsi dire qu'accompagner un travail phlegmasique beaucoup plus intense qui siège dans la pie-mère. Mais, ici encore, on peut constater des productions qui sont l'œuvre exclusive de cette séreuse. La pesanteur accumule à sa partie inférieure de la sérosité purulente provenant de toute la surface aracbnoïdienne. Ce fait se rencontre surtout dans la méningite cérébro-spinale épidémique.

Altération de la pie-mère. — Dans l'étude de l'anatomie pathologique des annexes, on peut isoler jusqu'à un certain point la duremère de l'arachnoïde et celle-ci de la pie-mère. Mais il est impossible de séparer de cette dernière membrane les parois des espaces sous-arachiioïdicns, par la raison qu'ils sont en grande partie formés par les ondulations de cette lameconjonctivo-vasculaire, et parce que les brides elles-mêmes qui s'entre-croisent dans ces cavités n'en sont que des émanations presque aussi riches qu'elles en vaisseaux. On ne peut examiner à part que les modifications pathologiques du contenu, c'est-à-dire du liquide céphalo-rachidien.

La pie-mère, en raison même de sa riche vascularité qui lui donne une grande puissance nutritive, se trouve être le pivot de toutes les form^^ions pathologiques qui peuvent apparaître dans les annexes, particuhèrement dans les processus inflammatoires. C'est elle qui joue le rôle principal dans ces inflammations générales qu'on désigne en clinique sous le nom de méningites. De ce foyer central, l'irritation rayonne en pâhssant de plus en plus, en dehors vers les autres annexes, en dedans vers l'encéphale. Cette propagation semble se faire surtout avec une grande facilité dans cette dernière direction, parce que la pie-mère est la membrane nutritive de l'encéphale-, qu'elle se continue même dans son intimité parles trabécules névrogliques qui ne sont que ses dépendances modifiées. Aussi ne saurait-il y avoir d'inllammation de la pie-mère sans qu'il y ait en même temps un degré plus ou moins marqué de périencéphalite. De là viennent en déGnitive tous les symptômes nerveux inhérents aux

inC'iiiiigih's. I.a connexion de l'eiic(''j)luile avec la pic-mère est telle, que, si légère que soit l'inllammation, celle membrane se trouve adhérer inîiniemenl à la substance corticale. Schwalbe explique cette fusion morl)ide du contenu et du contenant par la coagulation du liqniile de l'espace épi-cérébral, mais la tuméfaction des trabécules sullil pour en rendre compte. Le feuillet viscéral de raraclmoïde, qui puise directement ses moyens d'alimentation sanguine à la même source et qui adhère par sa face profonde à l'atmosphère celluleuse de la pie-mère, offre avec celle-ci une solidarité presque aussi grande dans les processus inllammatoires, solidarité qu'il traduit alors en devenant friable, opalin et poisseux. Mais la cavité de l'arachnoïde vient toujours apporter une certaine limite à cette irradiation et rendre moins compromis le feuillet pariétal et la dure-mère. Cela tient non-seulement à l'interruption de la conlinuité des tissus qu'elle détermine, mais aussi à ce que le déparlement vasculaire (|ui irrigue celle portion exlérieure des annexes est dislinct de celui qui se répand dans la portion située en deçà de la cavité séreuse. Toutefois si ce ne sont pas les mêmes troncs artériels qui fournissent à ces deux régions, c'est toujours le même centre nerveux, le sympathique cervical, qui règle leur vascularisation. C'est pourquoi il existe souvent entre elles un certain consensus inflammatoire. Celte remarque faite, limitons maintenant le champ de nos observations anatomiques à la pie-mère et à la trame solide des espaces sous-arachnoïdiens.

A la suite de traumatismes ou de carie spontanée des os du crâne, sous l'inlluence de l'insolation, de certaines substances toxiques, notamment de l'alcool, dans les affections rhumatismales, dansle^ours d'un grand nombre de pyrexies, de maladies aiguës et chroniques, qui agissent ici par action sympalhit[ue, par dyscrasie du sang ou par des mécanismes inconnus, la pie-mère peut devenir tout à coup le siège d'une congestion active des plus intenses. Ses vaisseaux semblent se multiplier et elïïicer complètement le tissu conjonctif qui comble le réseau normal. Ce n'est plus qu'une vaste nappe rouge, violacée par places. C'est surtout dan.-? le cas de rhumatisme cérébral que la leinle rouge se montre d'une vivacité exirême. On dirait que le sang vient d'être agité dans une atmosphère d'oxygène pur. Quelle que soit l'origine de l'inlliunnialion, la dilatation des vaisseaux atteint dans cerlains endroits de telles proportions qu'il se produit des ruptures capillaires, et l'on aperçoit des globules rouges

DKS AN.NKXI-IS DKS CKNTRKS NERVKIJX. M

extravasés. Los vaiss(;aiix iioii rompus se nionlreiit ciilourés d'un niaiiclioii opalin qui se ilossin(3 de chaque cùlé par deux lif,Mies blanches très-accontuées. Ce soûl les gaines lympaihiqucs qui sont pour ainsi dire solidifiées par une accuninhUion |)rodig'ieuse de globules blancs. Si l'inllannualion attcinl un jjIus liant degré d'inlonsilé, l'exsudation dn plasiiia rranchit les limites (h; la fj;aîne lympalhique et la fdii-ine vient si; solidifier en dehors des vaisseaux, à la surface de la pie- mère, où elle l'orme une fausse membrane générale et souvent continue. Cette couclie fibrineusc peut atteindre jusi|n'à 5 millimètres d'épaisseur, l'allé est opaque et jaunâtre. Klle est loin d'être constilnée exclusivement ])ar la fibrine. Klle em|)risonnc une énorme ([uanlilé de gl>)l)nles de pus qui jiroviennent, pour les uns, de la prolifération des cellules plasmali(iues de la pie-mère, pour les autres, de la transsudalion des globules blancs. Dans tous les cas, ils représentent le résultat d'une vérilal)lc inllammalion suppuralive de la pie-mère. C'est du pus ([ui ici, comme dans la péritonite, se trouve emprisonné et solidifié par lU' la fibrine. Ce ([u'il y a de remarquable pour la pie-mère, c'est la rapidité avec laquelle il se forme. Rn quelques heures, la surface de l'encéphale peut être littéralement couverte. Cette rapidité de production se montresurtout dans l'affection épidémique a\i])e\ée ' méningite cérébro-spinale épidémique que Niemeyer regarde comme étant engendrée par un virus spécial, et que baveran prétend n'être qu'une transformation des fièvres éruptives, particulièrement de la scarlatine. Chez les sujets atteints de cette aiTection, on est frappé non-seulement de la rapidité avec •laquelle elle arrive à suppuration, mais encore de la puissance de généralisation qu'elle possède. Constamment rinfiammation occupe à la fois la pie-mère cérébrale et la pie-mère rachidienne, ce qui est tout à fait exceptionnel dans les autres méningites. En outre, trèssouvent elle envahit le vestibule, le limaçon et même la caisse du tympan. Ce fait semble justifier les vues anatoraiqucs de Key et de Retzius sur l'existence de nombreux diverliculi pour la cavité sousarachnoïdienne. Mais il est plus probable iiue ces collections extracérébrales de pus tiennent à l'action du virus répandu dans toute l'économie, car on voit apparaître aussi des infiltrations purulentes dans les chambres de l'œil et même dans la cornée.

Chez les ivrognes de profession et chez les aliénés, les inflammations de la pie-mère prennent une marche chronique. Celte méninge acquiert une opacité diffuse; elle s'épaissit par le fait de la prolifé-

ration et de la transformation on fibres de ses noyaux plasmatiques. Sous l'iiiduence de la môme activité nutritive, les corpuscules de Paccliioni sont augmentés de volume, et c'est surtout dans ces circonstances qu'on les voit percer les deux autres méninges et venir faire saillie dans les sinus. Chez les buveurs, en particulier, les parois des vaisseaux de la pie-mère éprouvent en outre la dégénérescence graisseuse, ce qui les rend plus friables. Aussi leur trajet est-il maculé de taches hémorrbagiques, et si on examine celles-ci au microscope, on y aperçoit souvent des cristaux d'hématoïdine résultant des mutations chimiques éprouvées spontaném(;nt par la matière colorante du sang.

D'après Blacher et Luys, la cachexie syphilitique qui, elle aussi, pourrait déterminer une inflammation chronique de la pie-mère, donnerait à celle-ci un cachet tout particulier. Elle y fait naître des granules qui, à l'œil nu, peuvent parfaitement être pris pour des granulations tuberculeuses, mais qui, au fond, ne sont que des gommes à proportions lilliputiennes. Elles sont formées par des amas de matière granuleuse amorphe, au milieu de laquelle se trouvent des noyaux et des vaisseaux de nouvelle formation. D'autre part, les vaisseaux de la pie-mère, au lieu d'éprouver la dégénérescence graisseuse, comme chez les ivrognes, éprouvent une véritable sclérose. Leur tunique celluleuse s'hypertrophie.

En dehors de la syphilis et surtout chez les enfants, l'inllammation de la pie-mère peut être spécialisée par l'apparition de granulations que la plupart des auteurs regardent comme des tubercules miliaires, mais que d'autres considèrent, avec Empis, comme des productions fibro-plastiques. De là, les deux dénominations appliquées à cette atïection de méningite tuberculeuse et de méningite granuleuse, cette dernière épithète ne préjugeant en rien de la nature de ces produits pathologiques. Quoi qu'il en soit, 'elles sont réellement distinctes des petites gommes syphilitiques signalées plus haut et elles m'ont paru offrir, les unes les caractères du tubercule gris, les autres ceux du tubercule jaune, ayant, par conséquent, déjà éfirouvé la dégénérescence caséeuse. Ce qu'il y a de remar(juable, c'est que ces • produits qui, il est vrai, peuvent exceptionnellement se rencontrer sur certains points de la surface convexe du cerveau, siègent presque exclusivement à la hase. De là, pour ce genre de méningite, une symptomatologie toute spéciale en rapport avec l'origine des nerfs crâniens. Toutefois, les recherches récentes de Liouville ten-

dont à tlémontror que, quand miîmc les granulations restent limitées ;'i la base du côté du cerveau, elles se montrent parfois simultauùmtMit dans la |)ie-nu''re rathidienne. Klles sont toujours comme appendues aux vaisseaux, de manière à figurer de véritables grappes.

Un examen attentif montre qu'elles appartiennent encore plus à la gaine lympathique qu'au vaisseau sanguin lui-même. Klles résultent de la prolifération des noyaux de cette gaine. En môme temps, il se produit des caillots dans la plupart des vaisseaux correspondants. De là, en définitive, la mort des éléments des granulations et leur transformation caséeuse. Celte obstruction dos artérioles a encore un autre résultat : c'est de donner lieu, par stase sanguine, à un œdème de la substance corticale. Cet œdème, joint à l'insuffisance de la nutrition, amène bientôt la mort des cellules nerveuses et, par suite, le ramollissement de la substance grise. Dans d'autres points, au contraire, les vaisseaux restés perméables apportent dans leur département nerveux une quantité do sang d'autant plus considérable que sa distribution est empécbée ailleurs. Do là, irritation nutritive do la névroglie, multiplication dos noyaux, qui donne bientôt lieu à des corpuscules de Gluge. Comme dans les cas de méningite simple, la pie-mère obéit à sa grande aptitude à la suppuration, et les granulations tuberculeuses plongent dans un abondant exsudât librino-purulent. Leur présence donne à ce dernier un aspect différent do l'exsudat de la méningite non granuleuse. Elles lui procurent plus de consistance. C'est du pus plus concret et une teinte moins verte, parce qu'en réalité le pus y est moins abondant et moins pur.

Les vaisseaux de la pie-mère peuvent dégénérer au même titre que ceux de l'encéphale, devenir comme eux friables et donner lieu, même en l'absence de tout travail inflammatoire apparent, à des hémorrhagies mtersdtielk's. Celte membrane se montre alors mamelonnée et d'un rouge carminé par places. On l'a comparée avec raison dans cette circonstance au placenta. Cet aspect est surtout très-marqué dans les plexus choroïdes qui, à l'état normal, semblent être des éponges toutes prêtes à s'imbiber do sang. La pie-mère rachidienne, quoique moins vasculaire que la pie-mère crânienne, peut aussi s'infiltrer de sang; mais le fait est rare. On l'a rencontré surtout comme épiphénomène dans le tétanos et dans des chorées graves.

L'a pie-mère, qui représente le foyer principal des inflammations

méningées, est aussi le terrain de la plii|iarldes tumeurs des annexes. C'est dans sa trame ([u'on rencontre le plus souvent ces kystes contenant de la stéarine et de la cliolestérine. C'est dans les trabécnles qu'elle envoie dans les espaces sous-arachnoïdiens qu(! la plupart des tumeurs fibreuses prennent naissance. lien est de même des tumeurs fihro-plastiques qui empruntent à ce tissu artériel sa richesse vasculaire et qui, par suite, se signalent par leurs nombreux vaisseaux et des hémorrhagies multiples. Là aussi débutent les masses carcinomateuses, les hydatides et les cysticerques. D'un autre côté, les proliférations conjonctives locales arrivent facilement aux transformations régulières et ultimes propres à ce tissu. De là la formation de plaques osseuses ou cartilagineuses. Enfin, dans certaines circonstances, l'immense quantité de sang qui traverse la pie-mère peut donner lieu à de véritables dépôts d'alluvion des sels qu'il charrie avec lui, et il se fait çà et là des concrétions calcaires qui sont composées de carbonate et de phosphate de chaux et qui sont comme le pendant pathologique de ce qui existe normalement dans les plexus choroïdes.

Les parois des ventricules, qui ne sont qu'une dépendance de la pie-mère, prennent toujours une certaine part aux inflammations de cette membrane. Particulièrement dans la méningite ôpidémique, elles sont tapissées d'une couche jaunâtre et molle, parsemée d'un grand nombre de globules de pus. Dans la méningite tuberculeuse, on trouve souvent la membrane des ventricules détruite, et le tissu cérébral ambiant, privé ainsi de son bouclier naturel, se dissocie par -suite de la production d'un œdème dû à une véritable macération par le liquide céphalo-rachidien. Parfois, cependant, cet œdème paraît être de nature irritative et ressemble au travail qui s'opère dans certaines pneumonies secondaires.

Altération du liquide céphalo-rachidien. — La modification la plus simple, quoique très -grave dans ses conséquences, que puisse éprouver le liquide céphalo-rachidien consiste dans l'augmentation de sa quantité normale. Cette augmentation est acquise ou innée.

Dans le premier cas, elle peut tenir à plusieurs causes différentes.

Tout obstacle apporté à la circulation peut augmenter par exosmose la masse du liquide céphalo-rachidien; mais c'est alors une hydropisie passive dans toute l'acception du mot et non une hypersécrétion. C'est ce qui se produit dans beaucoup de cas de tumeurs et dans les thromboses des sinus. L'exhalation peut être aussi passive-

mont provoquée par la formation d'iiii vide rohitif. C'est ce qui a lieu chez les viiùllartls alloinls d'alropliic ilu cerveau. Les altérations (lu sang par les diverses cachexies peuvent, de leur côté, faciliter l'exosmose des parties séreuses du liquide nutritif et produire dans la cavité sous-arachuoïdiennc une accumulation comparable ;\ l'hydrothoraxetà l'ascite. Dans la méningite tuberculeuse, les ventricules se montrent souvent distendus par de la sérosité. Frappés de ce fait, les anciens médecins avaient appelé cette alîection Jiydrocéphalie aiguë, et le public attribue encore aujourd'hui les accidents de celte maladie à la présence d'une boule d'eau dans la tète. Cette augmentation du liquide venlriculaire est généralement regardée comme résultant de l'activité qu'apporte dans l'exhalation la congestion considérable de tous les vaisseaux ambiants. Mais il y a peut-être un autre élément dont il faut aussi tenir compte, c'est la présence de nombreux exsudais fibrino-purulenls dans les espaces sous-aracbnoïdiens. Ces magmas volumineux doivent certainement refouler une partie du liquide céphalo-rachidien dans les ventricules.

Lorsqu'elle est acquise et qu'elle se produit rapidement, l'augmentation du liquide n'est jamais considérable, car la quantité dépasse rarement quatre-vingts grammes. Mais cette petite masse de liquide exerce néanmoins sur l'encéphale une pression suffisante pour aplatir les cirtonvolutions contre les parois du crâne et finir même par les atrophier. Son contact peut ramollir les parois des ventricules, dont les débris vont se mêler au liquide et lui communiquer une teinte opalescente. Lorsqu'au contraire l'hydropisie tient à des causes agissant faiblement et lentement, autrement dit lorsqu'elle affecte une marche chronique, elle peut acquérir des proportions considérables. Ayant le temps d'atrophier les éléments nerveux, elle se creuse pour ainsi dire son nid et n'est plus limitée par un tissu qui n'a pas eu le temps de céder. On peut trouver ainsi accumulés dans les ventricules jusqu'à quatre cents grammes de liquide. La membrane ventriculaire, qui se rompt et se détruit lorsqu'elle est brusquement ébranlée par une bydropisie aiguë, voit, au contraire, sa nutrition augmenter lorsque l'épanchement se produit lentement et ne fait que l'irriter par des additions incessantes, mais faibles. Elle ne cède plus devant un torrent qui la surprend; elle a le temps de se fortifier pour résister à la pression qu'elle doit subir. Elle s'hypertrophie et s'indure. C'est le tissu cérébral voisin qui abandonne la place et disparaît par résorption. Les plexus cho-

roïdes ont évidemment la plus large part dans l'exhalation, et c'est pour cela que la cavité dans laquelle ils se trouvent est plus spécia ment remplie. Il semble même que l'exosmose exubérante dont leurs vaisseaux sont le siège n'arrive pas toujours à rompre l'atmosphère celluleuse qui forme la trame de ces replis, car on aperçoit souvent dans leur épaisseur des kystes qui attestent qu'une partie du Uquide exhalé a dû rester là emprisonné et n'a pas pu arriver jusque dans la cavité ventriculaire elle-même.

Lorsque l'hydropisie est congéniale, elle tient alors soit à un vice héréditaire, soit à un arrêt de développement du cerveau ou du crâne. Dans ce cas, si elle n'est pas limitée par l'ossification antérieure des sutures, elle peut acquérir des proportions prodigieuses ■ et atteindre même jusqu'à vingt et vingt-cinq litres. La compression exercée par cette masse empêche la formation ou amène la résorption de la substance nerveuse. Celle-ci se montre parfois réduite à une simple coque. Yirchow dit cependant avoir rencontré une fois, au contraire, une production de substance grise plus grande que dans les encéphales normaux. A-t-il été victime d'un effet de comparaison et l'atrophie de la substance blanche lui a-t-elle fait croire à une plus grande épaisseur de la grise ? L'augmentation était-elle relative et non absolue ? Tandis que la substance cérébrale cède la place à la marée toujours montante du liquWe exhalé, l'épendyme, au contraire, s'épaissit et lend à apporter des bornes à la transsudation.

Lorsque l'excès de formation du liquide céphalo-rachidien coïncide ou plutôt s'enchaîne avec un arrêt de développement du crâne ou du rachis, il peut en résulter la production d'une tumeur extérieure et molle, cpii prend le nom d' cncéphalocHe pour la région crânienne, de spina bifida pour la région rachidienne. Pour leur donner naissance, le liquide pousse devant lui les méninges et se crée ainsi une véritable poche tout à fait comparable au sac herniaire. Il peut même entraîner la moelle avec lui, à la manière d'un corps flottant. Elle vient former comme une anse qui adhère à un des points de la poche et qui rentre plus bas dans le canal vertébral. Quant aux nerfs, ils s'étalent le plus ordinairement dans les parois de la poche, lis se fusionnent avec elles au point qu'ils semblent avoir perdu toute continuité avec le cordon médullaire. Ce n'est pas toujours le liquide contenu dans l'espace sous-arachnoïdien qui profite du champ libre laissé par l'arrêt de développement

du rachis. Il arrive parCois que c'osl la portion du liquide renfermé dans le canal conlral de la moelle. Mais il faut pour cela que le centre nerveux ])r('iino une pari beaucoup plus complclc àl'arrèl de développement, car, dans l'tJrdre naturel des choses, le canal médullaire n'arrive à s'ellacer i)resque complètement que sous l'influence de renvalùssement concentrique des couches de substance nerveuse, et c'est lorsque celte substance reste réduite à l'état d'une véritable membrane que le liquide, non limité dans sa production, refoule devant lui, en s'en coitTant, le point de cette lame nerveuse qui correspond au cratère du rachis. 11 arrive souvent qu'il y a deux poches, l'une appartenant au canal central, l'autre à l'espace sous-arachnoïdien, poches qui peuvent communiquer ou ne pas communiquer ensemble, suivant que la lame nerveuse a cédé oui ou non tlans un point. Dans l'encéplialocèle, l'encéphale, en raison de sa moindre consistance, en raison surtout des soulèvements et des expansions rliythmi(iues qu'il éprouve, s'enf^age toujours dans le sac herniaire beaucoup plus largement que la moelle. En général, il l'ormt; la partie principale du contenu.

Les modilications que le liquide céphalo-rachidien peut éprouver dans sa composition chimiciue sont encore peu connues. Tout ce que l'on sait, c'est que dans l'hydrocéphalie congéniale il se montre encore plus pauvre qu'à l'état normal en principes solides. Ce n'est alors presque que de l'eau pure. Le seul élément solide bien appréciable qui s'y trouve est du chlorure de sodium. On sait aussi que dans l'hydrocéphalie aiguë le liquide n'est pas tout à fait le même dans les canaux sous-arachnoïdiens et dans les ventricules. Le liquide ventriculaire est presque privé d'albumine, ne renferme pas les sels du sérum, c'est-à-dire la soude et les chlorures, et possède les sels des globules (potasse et phosphates). Le liquide sous-arachnoïdien proprement dit renferme, au contraire, une proportion considérable d'albumine et les sels du sérum. Dans l'ictère et la fièvre jaune, le liquide céphalo-rachidien se charge abondamment des matières colorantes de la bile et il prend une teinte jaune verdàtre très-marquée. Il se montre, au contraire, rougeàtre dans le scorbut et la fièvre typhoïde, par suite de l'altération des globules et de l'hématosine, qui devient soluble. Il peut aussi renfermer une grande quantité de sang pur et complet. C'est môme dans la grande cavité sous-arachnoïdienne que se rencontrent le plus souvent les hémorrhagies dites d'une manière générique méningées. Ce mélange

44 PHYSIOLOGIE nu SYSTÈME NERVEUX.

du sang avec le liquide se produit tantôt par suite de ruptures dues à la dégénérescence des vaisseaux, tantôt sous l'innueneo il'uiie diathèse hémorrhagique, tantôt à la suite de l'alcoolisme, qui agit du reste à la fois en altérant le sang et en faisant dégénérer les vaisseaux, tantôt enfin à la suite d'une maladie du foie, qui agit sans doute en gênant la circulalion. C'est surtout dans les ventricules que les liémorrhagies semblent naître le plus souvent. La présence des plexus choroïdes, si riches en vaisseaux, explique cette fréquence. Le sang se montre généralement coagulé, et cet état a paru étonnant à beaucoup de médecins, à cause du mouvement du liquide céphalo-rachidien qui semblerait devoir troubler le phénomène de la coagulation. Cet étonnement a tenu sans doute à un manque de réflexion, car ce mouvement de va-et-vient doit, au contraire, remplir le rôle du balai avec lequel on prépare la fibrine dans les laboratoires. Le sang épanché n'est jamais enkysté, ce qui tient probablement à l'agitation même du liquide. Le travail d'enkystement se trouve aussi constamment entravé. Lorsque l'épanchement se fait dans la partie rachidienne de la grande cavité, le brassage amène aussi une coagulation rapide. Le caillot peut n'occuper qu'un point ou former un véritable anneau autour de la moelle. Parfois même, il occupe tout le canal, comme si on avait pratiqué une injection coagulable. Enfin, il est un liquide pathologique qui se mélange plus souvent encore au liquide céphalo-rachidien : c'est le pus qui peut prendre naissance sur place, comme dans les méningites, ou provenir, par perforation, d'un abcès (ixtérieur.

Physiologie pathologique des annexes.

Dans l'intérêt de l'analyse ])hysiologiqne, nous ne suivrons point pas à pas les diverses entités morbides établies par les pathologistes. 11 n'y a pas lieu, en effet, de faire ici une physiologie pathologique spéciale. Restant dans le point de vue général, nous examinerons successivement et à part le^ troubles fonctionnels déterminés par les altérations de chacune des annexes. Cette marche sera pour nous la plus rationnelle, car notre but ne doit pa-s être la recherche de la cause trop élevée et presque toujours insaisissable qui fait qu'un certain nombre de symptômes se groupent toujours ensemble pour former ces composés complexes, mais définis, qui.

DKS ANNIi:XKS DES IIKNTRKS NKRYKUX. 45

en clinique, conslitucnl les iiuilcs morbides. Ce ([iic nous diivoiis i-licrclior, c'est le niéciuiisim' pliysioiof^iciue diî loiitus les ahernilioiis loiiclioiiiiclles, quelle que soit la maladie dans la(|ui'lle clhîs apparaissent; et dès lors il convient de procéder surtout par voie d'organes et de fonctions. Prenons doiu- les amiexes dans leur ordre naturel de superposition.

Physiologie putliologiquc de la dure-mère. — Les troubles l'onclionnels qu'engendre l'inllammalion de celle membrane doivent èlrc examinés à pari pour sa portion crânienne et pour sa portion spinale. Dans le crâne, tant qu'elle se borne à produire un épaississemenl partiel, elle peut passer inaperçue pendant la vie chez certains sujets donl la sensibilité nerveuse est peu développée. Mais, la plupart du temps, elle donne lieu, même dans ces conditions, à de la céphalalgie qu'expli(|ue la présence de lilets émanant du trijumeau dans le tissu libreux de la dure-mère. Celte douleur de tête a ceci de remarquable qu'elle est persistante et occupe un point fixe, ce qui fient à la localisation et à la lenteur du travail pathologique. Les mêmes raisons font qu'elle ne s'accompagne pas de fièvre, ce travail étant trop restreint pour en provoquer. Chez beaucoup de personnes à système nerveux plus impressionnable, l'irritation subie par des filets nerveux de la dure-môre suffit pour retentir d'une manière réflexe sur diverses parties de l'encéphale. De là des vertiges, des tintements d'oreille, de l'incertitude des mouvements, de l'agitation, de l'insomnie-, de là, plus fréquemment encore, une excitation du moteur oculaire commun, qui produit mi rétrécissements des pupilles. Lorsque le processus infiammatoire prend des allures plus aiguës et aboutit à la formation d'un abcès, non-seulement il trouble assez l'économie générale pour développer une réaction fébrile qui traduit son intensité; non-seulement l'irritation subie par les filets du trijumeau est assez vive pour provoquer à un plus haut degré et d'une manière plus constante la céphalalgie et les phénomènes réflexes dont il vient d'être question, mais plus tard la collection purulente vient, par son volume, diminuer la capacité du eràne et exercer sur l'encéphale une compression qui peut avoir les mêmes conséquences que les épanchements cérébraux et les autres tumeurs inlra-cràniennes.

Nous avons vu que la dure-mère spinale était susceptible des'entlammer et de s'hypertrophier, particulièrement dans la région cervicale, de façon à comprimer la moelle épinière et à y provoquer

une dégénérescence. Dès .son début, ce travail inflammatoire irrite les nerfs rachidiens avec lesquels la dure-mère se trouve en contact intime. 11 en résulte des sensations subjectives de fourmillement et d'engourdissement dans les membres, des irradiations douloureuses dessinant le trajet périphérique de ces nerfs. Il existe surtout des douleurs articulaires comparables à celles du rhumatisme généralisé, mais qui ne s'accompagnent ni de gonflement, ni de rougeur. Il semble que ces derniers troubles trophiques nécessitent l'intervention de la substance grise spinale qui, pour le moment, n'est pas encore mise en cause. Les tubes moteurs paraissent céder moins facilement à cette influence irritante, car ce n'est qu'exceptionnellement qu'on observe des phénomènes convulsifs qui restent toujours très-partiels et qui siègent surtout dans les membres inférieurs. Lorsque plus tard la moelle est elle-même compromise, l'irritation des cornes antérieures, sans doute, provoque des symptômes identiques avec ceux de l'atropbie musculaire progressive, c'est-à-dire des contractions fibrillaires, qui sont bientôt suivies de l'atrophie et de la paralysie des muscles; mais cette reproduction de la maladie que nous avons analysée dans le premier volume (page 191) reste toujours localisée, en raison même du siège restreint de la pachyméningite spinale, et, chose qu'il serait difficile d'expliquer, elle épargne toujours, d'après Joffroy, les muscles animés par le radial. Avec l'altération de la moelle apparaissent aussi des troubles trophiques consistant dans des éruptions vésiculeuses et bulleuses qui occupent ordinairement l'extrémité des doigts.

Les hémorrhagies d'origine traumatique qui décollent la duremère de la paroi interne du crâne, les diverses tumeurs qui prennent naissance dans cette membrane, peuvent éveiller l'appareil, symptomatique complexe et varié qu'engendrent toutes les masses surajoutées au contenu normal et capables d'irriter ou de comprimer le tissu nerveux. Les elTets sont identiques à ceux produits par les tumeurs de l'encéphale et sont aussi inconstants qu'eux.

Les sinus représentant les voies de sortie du sang veineux qui abandonne l'encéphale, il est évident que lorsque l'un d'eux se trouve oblitéré par un caillot, il doit en résulter une stase sanguine plus ou moins étendue dans ce centre nerveux, stase qui s'établit d'autant plus facilement que les anastomoses veineuses font défaut dans le cerveau. Quoique passive, cette congestion n'en trouble pas moins considérablement le fonctionnement de cet organe. De là des

Iroublos variés dont les uns sont engendrés par irritation, les autres par l'onijii'cssion. Les |)remiers consistent en do la céplialalf,ne, des vomissements, du délire, des crampes; les seconds en de h somnolence, du strabisme, de la dilatation de la pupille et diverses paralysies. Les symptômes (lui n'appartiennent pas à la s|)lière intellectuelle sont dabord unilaléraux ; mais au lur et à mesure que la gène de la circulation se fait sentir plus loin, ils tendent à se montrer à la l'ois des deux côtés. Ces différents phénomènes morbides se produisent d'autant plus facilement que, tôt ou lard, l'entrave éprouvée par la circulation veineuse détermine dans la cavité crânienne, absolument comme dans les autres régions, une exsudation séreuse, d'où résulte l'œdème des méninges et l'hydropisic venlriculaire. Il se fait même des ruptures qui donnent lieu à des ecchymoses et à des hémorrhagies disséminées.

Lorsque le thrombus siège dans le sinus caverneux, on Toit à peu près constamment apparaître un groupe de symptômes paralytiques dépendant du moteur oculaire commun, de la branche oph- Ihalmique de Yillis, du pathétique, du moteur oculaire externe, et même des rameaux du sympalhi(iue. De là l'apparition presque constante d'un strabisme dont la direction varie suivant que c'est la 3*^, la 4" ou la 6« paire qui se trouve être mise en cause. En tout cas, il en résulte forcément de la diplopie par défaut de parallélisme entre les axes visuels. De là aussi la dilatation de la pupille par l'absence d'action de la 3* paire qui anime les fibres circulaires de l'iris. De là, enfin, l'insensibilité possible de la conjonctive et du globe oculaire. Les corps étrangers nesont plus sentis par la branche ophthalmique et ils ne provoquent pas les mouvements de clignement capables de les expulser. D'où irritation et inflammation de l'œil, ({ui s'altère d'autant plus facilement que le sympathique détermine en même temps une congestion de l'organe. .Vvec ce siège particulier du caillot, tous ces effets ne sont plus la conséquence d'un a>dème et d'un engorgement sanguin général de l'encéphale par suite d'un barrage en un point quelconque des sinus. Ils résultent d'une compression directe de tous ces nerfs par le thrombus, car ils sont logés dans la paroi même du sinus caverneux.

La gène de la circulation due aux thrombus des sinus retentit même sur certaines régions situées en dehors du crâne. De là résulte l'apparition de troubles circulatoires extérieurs qui permettent do fixer le diagnostic et de connaître la véritable cause des perturba-

io PHYSIOLOGIE DU SYSTEME NERVEUX.

lions nerveuses ilont on est léuioiu. Ainsi, il ressort des ol)servations de Hubner que quand le caillot occupe le sinus transverse, les veines émissaires de Santorini et la veine mastoïdienne se dilatent cl forment des reliefs bleuâtres très-apparents. 11 en est de môme des veines pariétales, quand il se trouve dans le sinus longitudinal. S'il siège dans la v(ùne oplithalmique qui ramène au sinus le sang de la veine frontale, du globe de l'œil et des ])auj)ières, on constate une forte injection de la peau du front. La stase sanguine peut même produire alors une véritable exophtbalmie. En toutes circonstances, ces Ihrombus amènent généralement un œdème de la région extra-crànienne coinie.\e. Ils peuvent même produire des bémorrhagies extérieures, entre autres des épistaxis.

Les caillots peuvent encore accidentellement déterminer des troubles graves qui ne dépendent plus ni d'une compression directe des nerfs voisins, ni de l'entrave apportée à la circulation encéphalique. Parfois, en effet, ils se segmentent et donnent lieu à des embolies qui vont anémier et ramollir un département du cerveau.

Lorsque les sinus de la dure-mère s'enflamment et deviennent le siège d'une véritable pblébite, les méninges prennent bientôt part au processus indammatoire et développent l'appareil syraptomatique qui leur est propre et qui masque les symptômes qui pourraient appartenir à la plilébile elle-même. Cependant il est quelques sinus dont l'iufhimmation agit directement sur certains nerfs voisins et vient ainsi modilier un peu les manifestations de la méningite concomitante. Telle est la phlébite du sinus caverneux qui, par la tuméfaction inflammatoire qu'elle provoque, compromet encore plus considérablement les 3^, 4*, 5® et 6'^ paires qu'un simple caillot non entouré d'une atmosphère phlegmoneuse. Telle est celle du sinus transverse qui, pour la môme raison, fait ce que ne ferait pas une thrombose ordinaire et comprime les nerfs qui sortent par le trou déchiré postérieur, c'est-à-dire le pneumo-gastrique, le spinal et le glosso-pharyngien. De là la possibilité de troubles variés dans la respiration, la circulation cardiaque, la déglutition et la" phonation.

Physiologie patliologique de l'arachnoïde. — En clinique, il est à peu près impossible, et il serait du reste sans utilité de diagnostiquer la présence d'un épancliement séreux dans la cavité de l'arachnoïde. Cette accumulation est rarement un fait isolé et elle vient

IJRS ANNEXES DKS CENTRES NERVEUX. 'lO

noyer ses t'IYols au iiiilioii de ceux de riiinaiiiinalioii de la pie-nièrc et des espaces sous-arachnoïdiens. D'ailleurs elle ne peut délermiiier que dos effets de i-ompressiou tout à fait ideuli([ues à ceux que produit l'augmentation du liquide céphalo-rachidien. Quelle que soit sa place dans le crâne et le rachis, (|u'il soit dans l'arachnoïde ou dans la cavité sous-arachno'i'diennc. un li([uide comprime toujours l'axe nerveux de la même façon, et les symptômes ne peuvent que rester les mêmes. Disons cependant que les autopsies démontrent que la sérosité de toute la surface arachnoïdieiuic tend à se réunir à la partie inférieure du rachis. Elle pourrait donc bien accuser spécialement sa présence par une paraplégie. Une observation plus attentive et moins absorbée par l'ensemble de la maladie permettrait peut-être de constater qu'il en est ainsi.

Les adhérences que créent parfois les inllammations chroniques de l'arachnoïde doivent bien certainement gêner les mouvements des centres nerveux, de même (juc celles de la plèvre rendent plus pénibles les glissements du poumon. Il est vrai que ces adhérences ne se rencontrent guère ([ue dans le rachis, où la moelle est immobilisée par les ligaments dentelés. Mais là les vertèbres se déplacent à chaque instant sur l'axe nerveux, et il doit en résulter alors des tiraillements qui ne sont pas sans inconvénient pour l'intégrité matérielle et fonctionnelle de la moelle. 11 est évident encore que les épaississements, les plaques cartilagineuses et calcaires que présentent quelquefois les feuillets de l'arachnoïde doivent nuire considérablement aux fonctions mécaniques de cette membrane. Toutes ces déductions théoriques méritent bien d'attirer, l'attention des observateurs.

Les fausses membranes qu'on rencontre si souvent sur le feuillet pariétal, au niveau de la voûte du crâne, et que la plupart des auteurs rapportent à la dure-mère, doivent aussi apporter une certaine contrainte aux mouvements de glissement du cerveau. Ce sont peutêtre, du reste, ces glissements (jui accentuent davantage la douleur dont leur formation s'accompagne. On doit convenir, toutefois, que la plupart du temps elles ne provoquent rien d'anormal tant qu'elles n'éprouvent point de catastrophes hémorrhagiques. Lorsque, par suite de la friabilité de leurs vaisseaux, il se produit une hémorrhagie interstitielle, c'est-à-dire un hématome, la scène change brusquement et on croit assister à une véritable apoplexie. Cependant celle-ci n'est jamais aussi instantanée ni aussi complète que

dans le cas (riiénioirliagiu cérébrale. Ce ii'csl (iiic peu à pou que la perte de connaissance el le coma s'élablissenl. La fausse membrane, si mollasse qu'elle soit, ne se laisse jamais distendre aussi facilement que la substance cérébrale se laisse refoulei- ou déchirer. Les vaisseaux qui rampent dans ses diverses couches sont d'un plus petit cahbre que beaucoup de ceux qui ram])ent dans l'encéphale. L'épanchement ne saurait donc être tout de suite bien considérable. Serres avait même prétendu que ces hémorrhagies méningées étaient incapables de produire de la paralysie, parce qu'il n'en avait pas observé chez des animaux auxquels il avait procuré une hémorrhagie artificielle par l'ouverture du sinus longitudinal. Mais, outre que les cliiens sont peu aptes aux hémiplégies, Serres n'est arrivé à produire ainsi que des suffusions et non des collections sanguines. La clinique est là pour démontrer que les hématomes déterminent très-souvent de la paralysie. Dans les cas assez fréquents, il faut le reconnaître, où il ne se produit pas de véritables paralysies du tronc et des membres, soit parce que l'épanchement n'a pas pris des proportions bien considérables, soit parce que l'accumulation de sang s'est faite lentement et en plusieurs temps, on constate cependant quelques symptômes qui accusent un certain degré de compression. On observe un état d'engourdissement général qui prouve que les centres sensitifs et locomoteurs, sans être entravés, sont du moins un peu gênés dans leur fonctionnement. Il y a surtout une grande propension au sommeil. C'est au point que les malades dorment profondément pendant 24 et 30 heures. En comprimant directement la région convexe de la couche corticale, en raison même de son siège, l'hématome amoindrit la vie intellectuelle et de relation. Dans d'autres cas, cet épanchemenl, qui, par sa situation excentrique, exerce une compression moins générale que ceux qui siègent au centre même de la substance encéphalique, constitue toutefois une épine qui peut déterminer des phénomènes réflexes émanant de régions plus éloignées. Il peut exciter de cette manière le bulbe et produire des irrégularités ou de la lenteur du pouls. Il peut retentir sur le noyau du moteur oculaire commun et maintenir le rétrécissement pupillaire observé quelquefois avant l'hémorrhagie, pendant la formation de la fausse membrane.

Physiologie pathologique de la pie-mcrc. — On peut presque affirmer qu'en clinique on n'est jamais témoin d'une inflammation mathématiquement limitée à la pic-mère ou même à l'ensemble des

inûningi's. I{ii rcalilc. sur le iLM-raiii palliolof^niiiK.' surloiil, l'oiicépliale L't sus eiiveloppi's sont solidaires les uns des autres. Celles-ci ne sauraient LMre ennauimées uu certain temps sans que la couche corticale tout au moins le soit aussi. Gomment, en elTet, la membrane nourricière du cerveau pourrait-elle Otre injectée sans que l'organe nourri le soit? Dans ce processus connnun, le point de départ se trouve tantôt dans la pie-mère, tantôt dans le cerveau. 11 se trouve ilans ce centre nerveux lorsque les causes de la méningite sont : une l'aligne intellectuelle, des veilles prolongées, la maladie de Briglit. Le point de départ siège, au contraire, dans les méninges quand l'inllaunnalion a été ])rovo([uée i)ar une blessure, une contusion du crâne, un vice rliumalismal. Enlin, le travail morbide éclate simultanément dans les membranes et dans l'encéphale lorsque l'afTection puise sa source dans l'insolation ou dans des excès alcooliijues.

11 est probable que si l'inflammation pouvait rester limitée à la pie-mère, la symptomatologie serait des plus simples et se réduirait à de la lièvre et à de la céphalalgie; à de la Gèvre, parce (ju'il est de règle en pathologie que tonte inflammation aiguë s'accompagne de ce genre de réaction générale; de la céphalalgie, parce que la pie-mère possède des nerfs sensitifs et qu'elle présente, plus que bien d'autres organes, la condition nécessaire à la production de la douleur, l'un des quatre faits fondamentaux de tout travail inflammatoire. Mais l'appareil symptomatique de la méningite est toujours beaucoup plus complexe, et cela uniquement par le fait de l'intervention du cerveau. On peut dire que tout ce qui, dans les symptômes observés, n'est ni la céphalalgie, ni la fièvre, est l'œuvre de l'encéphale lui-même et non celle de l'enveloppe, dont le nom sert cependant à désigner la maladie.

Presque toujours la céphalalgie est rapidement suivie d'une explosion subite de troubles intellectuels des plus intenses, ce qui indique que le processus envahit la couche corticale en môme temps que la pie-mère, et qu'il existe par conséquent aussi une périencéphalite. Aussi le mot méningo-encéphalite, proposé par Calmeil, serait-il mieux l'expression de la vérité. La plupart des malades sont en proie à un déhre furieux, alimenté par des hallucinations excessivement mobiles. L'inflammation s'étend donc fréquemment au delà des plans superficiels du cerveau et gagne les couches optiques. Le travail pathologique, qui gagne si aisément en profondeur,

peut plus facilemeut eucore s'étendre en surface et se généraliser au point de toucher à la fois toutes les régions de l'encéphale. C'est en vertu de cette généralisation que le cervelet se trouve fréquemment mis en cause et qu'on observe des impulsions irrésistibles dans la locomotion et dans le caractère. Lorsque la congestion active envahit d'emblée et à un haut degré la protubérance et le bulbe, les signes d'excitation peuvent manquer complètement. Alors le malade est frappé brusquement de coma et de paralysie généralisée. La respiration, dont l'organe régulateur est compromis, devient stertoreuse. La mort peut même être presque foudroyante lorsque le travail morbide est tel qu'il détruit ou paralyse d'emblée le nœud vital.

Avec une inflammation moins intense et moins étendue, la scène pathologique est plus animée et plus variée. L'intervention des centres locomoteurs se manifeste par des contractures qui peuvent siéger isolément ou simultanément dans les membres, dans les muscles de la mâchoire, qui produisent le trismus ou le grincement de dents; dans ceux de l'orbite, qui déterminent un strabisme; dans les muscles de la face, qui prend un air sardonique ; dans ceux de la région cervicale postérieure, d'où opisthotonos ; dans les muscles de la phonation, d'où bégaiement; dans les fibres circulaires de l'iris, d'où rétrécissement de la pupille; dans l'œsophage, d'où dysphagie. Chez les enfants, en raison de la prédominance des centres locomoteurs, en raison de la plus grande puissance du pouvoir réflexe, en raison de la plus grande solidarité que présentent toutes les parties de ce département des centres nerveux, on voit souvent éclater des convulsions générales. Dans l'ordre de la sensibilité, l'intervention des centres nerveux se manifeste par l'hyperesthésie du toucher et des sens spéciaux.

Il arrive parfois qu'après avoir observé ces divers i)bénomènes pendant la vie, on ne trouve à l'autopsie qu'une inflammalion trèspartielle et qui ne correspond pas toujours aux déparlements nerveux qui, d'après les données de la physiologie, ont dû fournir à la symptomatologie. On explique ces anomalies exceptionnelles en disant que la portion de méninge ou d'encéphale trouvée enflammée a agi sur les autres parties par inlluencc réflexe. Mais est-on bien sûr d'avoir toujours poussé l'examen assez loin pour pouvoir aflirmer l'absence de lésions dans les régions qui ont dû engendrer les troubles fonctionnels observés? D'autre part, n'a-t-il pas pu se produire.

à un inoiiioiit donné, uiu' simplu congestion ijui a clis|)arii au nioiniMit do la inoil par le fait même de la contraclilité posthume des vaisseaux? A-l-ou l'xamiué aussi les troncs nerveux ([ui, étant accompajJinés par la pic - mùrc , peuvent ainsi être directement compromis ?

Comme dans tout travail plilei^masique s'opérant dans une trame nerveuse, il se produit toujours, dans la niénin^ile non foudroyante, deux périodes distincles. Au ilcbut, les éléments nerveux plongés dans cette atmosphère cnOamniée ne sont qu'irrités et leur l'onctionnement se trouve exalte. Puis, le travail faisant des progrès, ils sont eux-mêmes détruits ou altérés, et alors les paralysies succèdent aux contractures, la dilatation de la pupille à son rétrécissement, l'obtusion des sens à leur hyperesthésie, l'hébétude et la somnolence à l'agitation intellectuelle. On prétend toutefois que ces symptômes paralytii[ues peuvent se rencontrer alors que le microscope ne montre aucune modification matérielle survenue dans les éléments nerveux. En admettant la chose comme parfaitement démontrée, ces paralysies pourraient certainement être déterminées par les exsudais iibrino-purulenls. Ceux-ci, qui, au début de leur formation, ne constituent qu'une épine irritante pour le cerveau et les nerfs qui en émanent, peuvent parfaitement, en prenant de l'accroissement et de la consistance, exercer une compression paralysante sur les troncs nerveux englobés par eux , et même sur les circonvolutions. De plus, ils entravent la circulation des vaisseaux de la piemère et produisent ainsi un arrêt de nutrition et un œdème qui, à eux seuls, sufliraiont pour expliquer le défaut de fonctionnement des éléments nerveux.

Mais il est un fait d'\uie explication plus difficile : ce sont les alternatives d'excitation et de paralysie que l'on observe quelquefois dans le cours de la maladie. Les éléments nerveux ne peuveijt pas se détériorer et se réparer avec cette rapidité. Les exsudais ne peuvent pas non plus changer à chaque instant de volume et de consistance. Jaccoud explique ces paralysies passagères par sa théorie de l'épuisement. Pour répondre à l'irritation qui les titille, les éléments nerveux dépenseraient en un moment toute la force accumulée en eux, puis ils cesseraient toute manifestation dynamique jusqu'à ce que la nutrition intime soit venue les charger d'une nouvelle quantité d'inllux. Mais il y a bien des causes mobiles de compression capables aussi de nous rendre compte de ces alternatives. L'accu-

mulation du sang dans les vaisseaux peut varier à chaque instant, et suivant son degré elle est ou excitante ou comprimante. L'exhalation du liquide céphalo-rachidien peut auirmenler ])rusquenient et être suivie d'une résorption rapide.

Si nous suivons le même processus, dans la portion rachidienne do la pie-môrc, nous verrons qu'ici encore, en dehors de la fièvre et de la douleur locale, liées à tout travail inflammatoire, les symptômes observés dépendent du voisinage et non de la membrane elle-même. Toutefois, il est à remarquer que ces symptômes de voisinage ne relèvent plus du centre, c'est-à-dire de la moelle, qui, anatomiquement, du reste, se fusionne moins avec la pie-mère spinale que le cerveau ne le fait avec la pie-mère crânienne. Il faut aussi tenir compte, dans cette circonstance, de la moindre vascularité de cette membrane dans le rachis. Elle est reliée à la moelle par un moins grand nombre de vaisseaux. Pour cette double raison, il y a moins d'entraînement réciproque entre le contenant et le contenu. Aussi le travail pathologique de la pie-mère spinale agit-il presque exclusivement sur les racines des nerfs rachidions(|ui, pendant tout leur trajet intervertébral, contractent les connexions les plus intimes avec les méninges. Dans la tète, au contraire, les modifications fonctionnelles ou anatomiques subies par les nerfs crâniens s'associent toujours à des troubles éprouvés par le cerveau lui-môme, ainsi que le démontrent surtout les symptômes intellectuels. Dans les premières phases de l'inflammation, les racines ne trouvent d'abord qu'une cause d'excitation. Les antérieures traduisent leur état d'irritation par des contractures qui, par leur caractère, indiquent bien qu'elles sont l'œuvre exclusive des nerfs et non des centres moteurs. En effet, comme l'a fort bien remarqué Jaccoud, les impressions sensitives, si intenses qu'elles soient, ne les exagèrent pas, ce qui ne manquerait pas d'avoir lieu si elles étaient la traduction d'un éréthisme des cornes antérieures, c'est-à-dire de centres doués du pouvoir réflexe. Les contractures du tétanos sont augmentées par le moindre contact subi par la peau, tout justement parce que la puissance de la moelle est exaltée dans celle affection. Les spasmes musculaires augmentent, au contraire;, sous l'influence des mouvements volontaires, parce que l'excilalion déterminée par la méningite se trouve alors renforcée par la stimulation normale que la volonté envoie par l'intermédiaire des fibres encéphaliques et des cellules antérieures.

Les racines postérieures manifestent, de leur cùiù, l'excitation qu'elles reçoivent des méninges par des douleurs en ceinture pour les nerfs dorsaux, par des irradiations douloureuses dans les uienihres pour les nerfs des régions cervicale, lombaire et sacrée. Toutes ces douleurs spontanées offrent aussi un caractère qui les dislingue de celles qui sont engendrées par des myélites , c'est ((u'elles sont exagérées par li^s mouvemeids de la colonne, surtout par ceux de torsion. C'est qu'en efVet la moelle échappe beaucoup plus que les nerfs et les méninges aux tiraillements qui peuvent résulter du déplacement jiartiel des vertèbres les unes sur les autres.

Lorsque, plus tard, les exsudais se sont assez développés pour exercer une pr(\ssion considérable sur l'origine des nerfs racliidiens, lorsque l'augmentaliou du liquide céphalo-rachidien et l'apparition à peu près constante d'une certaine quantité de sérosités dans la cavité de l'arachnoïde viennent ajouter à cette com])ression , les l)hénomèues d'excitation sont remplacés par des troubles paralytiques. On voit alors l'anesthésie cutanée succéder à l'exaltation de la sensibilité, la paralysie volontaire aux contractures. Mais ces paralysies du scnUnient et du mouvement restent toujours incomplètes et ne sont jamais aussi prononcées que dans les maladies de la moelle elle-même. Dans ce dernier cas, l'action nerveuse se trouve IVaiipée dans le foyer même de sa production. Dans le premier cas, elle n'est qu'entravée dans ses moyens de propagation ; et encore, dans le faisceau des fibres appelées à la transmettre, il en est bien ([uehiues-unes qui échappent jusqu'à un certain point à la compression. Il arrive môme souvent que les membres qui n'obéissent que très-imparfaitement à la volonté, ou qui ont à peu près perdu la sensibilité cutanée, sont en même temps le siège de contractures partielles ou d'irradiations douloureuses, toutjustementparceque les fibres qui échappent à la compression sont irritées par la méningite. Elles en sont encore à la première période, tandis que toutes les autres sont arrivées à la seconde. Lorsque ce sont les mêmes nerfs cpii produisent les contractures et qui se montrent incapables de transmettre le mouvement volontaire, cela tient sans doute à ce qu'ils sont compromis au niveau de la moelle et à ce qu'ils ne sont i[u'irrités au delà. Pour les tubes sensitifs en situation d'anesthésie douloureuse, le phénomène doit tenir à ce qu'ils sont, au contraire, plus compromis près des trous de conjugaison ([ue près

de la moelle. Qunnt aux alternalivos de paralysie ou d'excitation que l'on observe souvent dans la méningite spinale, ils s'expliquent très-bien par la facilité avec laquelle les liquides arachnoïdiens et sous-arachnoïdiens peuvent éprouver des variations de quantité.

Lorsque le travail inflammaloire de la pie-mère et son extension aux centres nerveux s'opère d'une manière lente, comme cela a lien dans la folie, l'alcoolisme et dans la cachexie syphilitique, le reflet symptomatique des lésions qu'il détermine est relativement assez terne, tout justement parce que les fausses membranes qui constituent la cause principale de compression ou d'irritation n'acquièrent jamais un grand développement, et parce que la lenteur de l'accroissement laisse aux parties sous-jacentes le temps de se plier et de s'accoutumer à ces agents de compression ou d'irritation. Cela tient, en outre, à ce que les éléments nerveux ne s'altèrent jamais que partiellement, et cela à travers un temps très-long. C'est pour cela qu'on ne constate que des troubles des sens, lents à s'étabUr, un simple afTaiblissement de la mémoire, un tremblement musculaire, une certaine incertitutle de la marche. La douleur de tête est elle-même très-sourde, parce que le symptôme douleur est toujours en raison de l'activité de l'inflammation. Toutefois, lorsque le processus se concentre autour de l'origine de certains nerfs crâniens, il peut en résulter des paralysies spéciales, plus ou moins complètes. Dans le rachis, lorsque la méningite prend la marche chronique, les phénomènes d'excitation appartiennent presque toujours à la sphère de la sensibilité. On en observe rarement dans celle de la motilité. Cela tient-il à ce qu'en présence de faibles causes d'irritation les racines sensitives se montrent plus excitables que les racines motrices?

.La nature infectieuse de la méningite cérébro-spinale ne semble pas apporter un cachet bien particulier aux troubles que l'inflammation de la pie-mère détermine dans le fonctionnement de l'axe nerveux. Ce qui frappe le plus, c'est la rapidité avec laquelle la maladie envahit les centres nerveux et leurs enveloppes sur tous les points à la fois, dans la région rachidienne comme dans la région crânienne. L'inflammation ne se propage pas. Elle naît partout à la fois. Cela se comprend si on songe que le sang apporte toujours avec lui le poison provocateur. Disons toutefois que c'est surtout avec cette origine que la méningite spinale peut acquérir une intensité assez grande pour produire de l'opistholonos. C'est alors surtout que

DES ANNEXKS DKS CKNTR)':S NKRViaX. Oi

l'irritalion des ci'llulos motrices acruiicil assez (l'iiilciisité pour produire ce genre de contractures.

La présence de graniilalions liiherciileuses modifie la i)hysionomii! {.\o i'inflammalion de la i)ie-mére, surtout parce que ces produits pathologiques siègent ordinairement à la Ijase du cerveau et y localisent pour ainsi dire la scène morbide. 11 en résulte que les nerfs crâniens sont mis ])lus eu cause que le centre intellectuel luimême. C'est (lu'en eiïel, dans la méningite tuberculeuse, c'est une épine toute locale dont l'aclion irrilan[(> ne rayonne pas dans une grande étendue, tandis que, dans la méningite ordinaire, c'est nn(! cause plus générale, plus ditînse, ([ui provoquf! le Iravail inflanunatoire. C'est une fracture du crâne dont la puissance' de rayonnement est plus considérable. C'est une insolation qui agit forcément sur toute la masse de l'encéphale et de son revêtement cellulo-vasculaire. C'est un état d'altération du sang, comme dans les pyrexies, qui porte partout à la fois son action délétère. Les tubercules, au contraire, s'entourent seulement d'une atmos])hère inflammatoire dont les ébranlements morbides vont en s'affaiblissant à mesure qu'ils s'éloignent du foyer central, et s'éteignent bientôt, comme des ondes sonores, par le fait même de leur éparpillement.

Le travail préparatoire qui doit aboutir à la formation des granulations, tout en n'occupant qu'un théâtre très-restreint, suffit cependant pour plonger l'encéphale dans un état d'éréthisme dont les manifestations sont comme les tressaillements précurseurs de l'éruption volcanique qui devra éclater plus tard. Cet éréthisme semble frapper surtout la couche optique. Pendant le jour, les ébranlements les plus insignifiants l'irritent. Toutes les impressions , même celles qui devraient être agréables, sont une cause d'agacement et de souffrance. La vie de relation, qui a besoin d'être alimentée par des sensations incessantes, est devenue tout à fait insupportable pour le malade. Il est triste et taciturne. Pendant la nuit, le cerveau, délivré de toutes les sensations extérieures qui l'irritent, mais qui le maintiennent dans le vrai, s'abandonne à tontes les créations les plus invraisemblables que peut lui faire engendrer son activité morbide; aussi l'enfant est-il tourmenté, toutes les nuits, par d'affreux cauchemars. Les centres moteurs subissent l'influence réflexe de cette perturbation survenue dans le fonctionnement de la couche optique. En effet, le sommeil est agité par des secousses musculaires et des grincements de dents. Plus tard, l'hyperesthésie s'ampli-

fiant se traduit par lapparition spontanée de douleurs vagues dans les meml)res.

Bientôt survient une céphalalgie d'autant plus intense qu'elle ne prend ])as exclusivement naissance dans le cerveau lui-môme, mais aussi par suite de l'irritation directe que subissent les nerfs sensitifs dans leur trajet inlracrànien. En vertu même de leur rôle naturel, ces nerfs sont plus aptes à mettre en jeu l'irritabilité des centres sensitifs que toute action anormale «'exerçant directement sur ces derniers, parce que dans l'organisation de la machine humaine ces cordons nerveux ont tout justement pour mission spéciale et exclusive de faire vibrer les cellules sensitivcs, et jiarce qu'ils ont reçu de la nature toutes les qualités nécessaires pour remplir ce rôle avec le plus de perfectionnement possible. Toutefois , dans la production de la céphalalgie, il faut accorder une large part à l'éréthisme du centre sensitif lui-même, caria douleur de tête peut être exaltée quand ce centre reçoit indirectement des ébranlements qui lui sont apportés par les nerfs qui d'habitude ne réveillent que des sensibilités spéciales. En effet, le bruit et la lumière l'augmentent considérablement. La douleur est telle qu'elle fait pousser des cris qui sont presque automatiques.

Quoique la méningite tuberculeuse ait beaucoup moins de tendance à se généraliser et à mettre en cause à la fois tous les départements de l'encépliale, que la méningite simple aiguë, l'éréthisme variable qu'elle communique au cerveau ne reste pas limité aux centres sensitifs. Il atteint aussi toujours les centres locomoteurs, Au début, leur irritation est sourde et ne se traduit que par des secousses musculaires assez rares ; mais bientôt celles-ci augmentent, et il se produit en même temps des contractures plus ou moins permanentes. Enfin, l'exaltation fonctionnelle grandissant toujours, on voit apparaître chez beaucoup de sujets des convulsions générales. Le centre intellectuel est beaucoup plus respecté, et c'est en cela surtout que l'action de la méningite tuberculeuse sur le cerveau diffère de celle qu'exerce la méningite aiguë. Dans celle-ci, il y a presque toujours une explosion subite de troubles intellectuels trèsintenses. C'est de l'incohérence portée à son plus haut degré, c'est souvent aussi de la fureur que l'on observe. Dans la méningite tuberculeuse, le délire est tranquille, presque passif, et encore il ne se manifeste que rarement. C'est qu'en effet ici le foyer de l'infiammation se trouvant limité à la base, est beaucoup plus rapproché

DKS ANNKXKS DES CENTRES NERVEUX. 59

di's centres seiisilifs el moteurs que de la surface convexe des hémisphères où siège phis particulièrement l'intelligence.

Si rinllammation à loyer tuberculeux de la pie-mère n'irrite les centres nerveux que d'une manière relativement rcsti-einte, les produits auxquels elle donne naissance et qui sont susceptibles d'agir par compression, exercent sur eux, pendant la seconde période de la maladie, une action paralysante beaucoup plus efllcace. Non-seulement les exsudais fibrino-purulents compriment partiellement le cerveau, mais l'augmentation du liquide céphalo-rachidien , son accumulation dans les ventricules, déterminent une pression excentrique beaucoup plus complète, qui se fait sentir partout à la fois; et dès lors la phase de paralysie se trouve être é([uivalcnlc à celle que peut produire la méningite aiguë. Les téguments deviennent insensibles; le système musculaire se montre inerte. A divers moments on peut observer du coma ; mais il n'est réellement profond qu'à la fin.

Par ce qui précède nous avons fait la part de l'encéphale dans la symptomatologie de l'inflammation tuberculeuse de la pie-mère , part qui est moins considérable que celle qu'il a à réclamer dans les manifestations de la méningite aiguë. Mais sur celte scène nouvelle le rôle principal appartient incontestablement aux nerfs crâniens, dont les origines sont de toutes parts englobées dans la congestion active, ainsi que dans ses produits tuberculeux et fibrino-purulents. C'est parce qu'elle crée à ces nerfs une atmosphère d'irritation d'abord, de compression ensuite, que cette maladie prend une physionomie spéciale. C'est aussi parce qu'elle rayonne à pas mesurés autour d'un foyer initial qui est toujours le même, qu'elle offre des allures à peu près constantes. Semblable à un liquide corrosif qui, en imbibant le sol de proche en proche, détruit toutes les racines qu'il rencontre, cette affection étend peu à peu sa sphère d'action, compromettant successivement et toujours à peu près dans le même ordre les diverses origines nerveuses qu'elle rencontre sur son passage. Ces nerfs, elle les soumet toujours à deux genres d'action opposés qui créent pour la maladie deux périodes bien distinctes, l'une d'excitation, l'autre de paralysie, parce qu'au début elle les irrite, tandis que plus tard elle les comprime par l'intermédiaire des exsudais auxquels elle donne naissance.

En raison même de la presque constance du point de départ, le

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nerf qui se trouve le plus constamment compromis est le moteur oculaire commun. Au dôbut, il est irrité, e( malgré l'iuitagonisme du sympathique, il resserre la pupille. Comme les deux moteurs oculaires communs ne subissent pas toujours une excitation du même degré, il résulte que les deux sphincters de l'iris ne sont pas toujours également puissants dans cette lutte, et les deux pupilles se montrent inégales. Plus tard, la compression augmentant, cesse d'être une cause d'excitation et devient un agent de paralysie. Dès lors le sympathique, débarrassé de tout antagonisme, lait succéder la dilatation à la conslriction de la pupille. Comme la troisième paire anime le muscle droit interne, et comme le droit externe reçoit son innervation de la sixième paire qui se trouve le plus souvent située en dehors du champ pathologique, il en résulte dans la période d'excitation, comme dans la période de paralysie, un défaut d'équilibre entre ces deux muscles, d'où le strabisme qui est aussi un des symptômes les plus constants de cette afTection. La déviation des axes visuels produit à son tour, en ne permettant plus aux images de tomber sur des points identiques des rétines, de la diplopie. Mais, vu l'ûge du sujet, ce symptôme consécutif ne peut pas être constaté la plupart du temps. Par la branche qu'jl fournit au rekveur de la paupière supérieure, le motenr oculaire commun se trouve encore en lutte avec les filets qui animent l'orbiculaire des paupières, c'est-à-dire avec le facial qui, lui aussi, échappe ordinairement à l'action du foyer morbide. De là le prolapsus de la paupière supérieure. Tous ces symptômes n'appartiennent pas exclusivement à la méningite tuberculeuse; ils se retrouvent, combinés de diverses manières, toutes les fois que la troisième paire est compromise à un titre quelconque, soit isolément, soit simultanément avec d'autres nerfs. M y aura lieu de nous appesantir sur chacun d'eux, lorsque nous ferons l'histoire particulière de cette paire nerveuse.

Un nerf qui est aussi fréquemment mis en cause, est le pneumogastrique. C'est à son intervention morbide qu'on attribue les vomissements qui se montrent dès le début de l'affection et qui offrent même un cachet particulier. Ils sont presque incessants et paraissent être d'origine purement motrice, car ils ne s'accompagnent pr.s de nausées. Aussi n'est-il pas bien prouvé qu'ils sont réellement l'œuvre du pneumogastrique. Car beaucoup de physiologistes regardent ce nerf comme purement sensitif et attribuent les actes moteurs qu'il semble commander, au spinal, avec lequel il se fusionne

complètement. C'est là une (jucstion ((ue nous chercherons à vider ultérieurement. (Juoi (ju'il en soit, il est certain que ces vomissements sont surtout ])rovoqués par les changements de position, par le passage du décubilus dorsal à la station assise ou debout. Il est évident qu'il y a ici une inllnence de déplacement relatif du liquide céphalo-rachidien qui retombe en partie dans le rachis par le fait de la pesanteur, peut-être aussi celle de l'apport du sang artériel qui se fait tout d'abord en moinilre quantité dans ces conditions. Qu'il y ait là soit l'impression résultant de la diminution du bain céphalo-rachidien, soit anémie provoquée par suite du moindre apport du sang artériel, il est évident (lu'il y a toujours modification brusque du milieu dans lequel sont plongés les nerfs à leur naissance, et c'est cette modification qui devient cause d'irritation. C'est encore aux conditions dans lesquelles se trouve le pneumogastrique fju'on attribue les modifications qu'éprouve le pouls dans ces circonstances. Au début, sa fréquence tombe au-dessous de la normale, après qu'il s'est un instant accéléré. A ce moment, le nerf excité remplirait d'une manière exagérée ses fonctions, qui sont de ralentir les contractions du cœur. Ce nerf d'arrêt se montrerait trop dans son rôle. Plus tard, au contraire, il devient excessivement fréquent, parce que le pneumogastrique, devenu paralysé, laisse un libre cours à l'action accélératrice du sympathique. J'avoue que ces deux phases du pouls dans la méningite s'accordent parfaitement avec la théorie classique du rôle modérateur du bulbe et du nerf vague, quoique j'aie cherché en plusieurs autres occasions à ébranler cette théorie. L'état du nerf vague amène des troubles de la respiration qu'il est facile de s'expliquer, puisque c'est ce nerf qui apporte au bulbe les impressions qui le mettent à même de bien diriger le rhythme des mouvements respiratoires. Ceux-ci se montrent, en effet, très-irréguliers. Le plus souvent ils se suspendent à chaque instant pour se précipiter à certains intervalles. D'autres malades font de temps en temps une inspiration profonde qui constitue un véritable soupir et qui est suivie d'une expiration suspirieuse et saccadée. Dans bien des cas, la respiration offre les caractères du phénomène respiratoire de Cheyne-Stokcs, c'est-à-dire que les mouvements du thorax cessent par intervalles pendant un quart de minute, puis recommencent d'abord faibles pour devenir ensuite plus fréquents et plus profonds. On sait que Traubc a donné de ce phénomène une explication basée sur la nécessité où le centre respiratoire serait de

62 PHYSIOLO'JIK DU SYSTÈME NERVEUX.

recevoir à la iois une excilutioii de presque tous les nerfs scnsilifs. Selon lui, pendant la pause, donlilne précise pas du reste la cause immédiate, l'acide carbonique s'accumulerait d'abord dans les vésicules et les vaisseaux pulmonaires. Ce gaz irritant ne pourrait en ce moment agir que sur les raniidcatlons du norf vague. Le bulbe ne recevant ainsi ({u'une excitation partielle, produirait des mouvements réflexes très-restreints et la l'cspiralion serait superficielle. Mais bientôt l'accumulalion de l'acide carbonique se ferait sentir dans tout le système artériel, et dès lors Ions les nerfs sensitifs du corps apporteraient leur quote-part de stimulation. Le hulbe, plus ébranlé, commanderait des mouvements plus considérables qui expulseraient l'acide carbonique accumulé, cl bientôt il n'y en aurait plus assez pour provoquer de nouveaux courants centripètes, d'où nouvelle pause, et la même série de phénomènes se reproduirait. Bernheim a pensé justifier cette explication en montrant qu'on pouvait ramener la respiration en faradisant les narines. Dans la production de l'ébranlement nécessaire, l'électricité viendrait pour ainsi dire remplacer l'acide carbonique. Mais, outre que cette théorie ne nous explique pas pourquoi il apparaît une première pause, pourquoi donc faire intervenir l'acide carbonique et les nerfs sensitifs du corps? Je ne comprends même pas, si l'acide carbonique se produit partout, comment il pourrait s'accumuler d'abord exclusivement dans le système pulmonaire. N'est-ce pas plutôt le centre respiratoire qui est alors compromis lui-même, car le phénomène se remarque surtout chez les sujets dont la méningite paraît, d'après les autres symptômes, avoir pris une grande extension? Pourquoi ne pas admettre pour lui et la série de rouages médullaires placés sous sa dépendance un besoin de recharge? irest le cheval épuisé qui, quand il cherche à se remettre en mouvement, court un peu et s'arrête presque aussitôt pour reprendre un nouvel élan tout aussi irrégulier et insuflisant (juc le premier. C'est le centre respiratoire qui, dans son état d'adynamie, a pathologiquement besoin d'un sommeil intermittent. En appliquant la faradisation aux narines, Bernheim ne faisait que fouetter ce centre. Il commandait des décharges nerveuses régulières par le fait même de l'action régulièrement intermittente de la machine électrique. Il eût été curieux de savoir si ces excitations, continuées longtemps, auraient toujours supprimé les pauses et si elles ne seraient pas arrivées, au contraire, à épuiser définitivement l'organe.

F.c in'i-r opliiiiic liiiil (oiijoiirs par Oln; aussi alleiiit dans son l'onclioiiiioinciil; car, tout au uioins vers la lin de la nialadii', la rclliic [)araîl ôlrc comidcHoiueiil paralysée, (^elle pi'rlc! de la vision, couibinéo avec la paralysie de la plupart des muscles de l'orbite, donne au regard une fixilé bien remanjuable. Non-seulemeiil certains mouvements sont devenus impossibles, mais ceux qui restent possibles lie sont plus provo(iués par l'exercice de la vue. L'ouïe s'aiïailjlit aussi, mais c'est peut-être par (>xlinction d'action centrale i)lulôl ([ue par inlluence directe sur le nerf acoustique.

11 se produit à peu près constamment des Iroubk's vaso-moleurs très-remarquables qui prouvent que le symi)atliiquc, particulièrement dans son cordon cervical, est mis en jeu d'une façon jilus ou moins directe. Tantôt un des côtés de la face est très-rouge, tandis que l'autre est, au contraire, d'une pâleur extrême. Tantôt, et c'est le fait le plus fréquent, le teint étant naturel ou au-dessous de la normale, on voit de temps en temps et brusquement les deux joues rougir considérablement. Cet afflux de sang dure un instant, puis cesse pour reparaître de temps à autre, comme une bouffée passagère. Si on analyse le phénomène, on constate (jue généralement cette dilatation des vaisseaux de la face se produit à la suite d'un profond soupir, et que, pendant toute sa durée, le pouls s'accélère. Ce symptôme n'exprime point une dépression des centres vaso-moteurs, une paralysie des vaisseaux par cessation de fonctionnement de ces centres. C'est un phénomène réflexe qui trahit chez eux, au contraire, une plus grande susceptibilité, en vertu de laquelle ils obéissent aux moindres impressions. Car, non-seulement la congestion n'est pas constante comme cela devrait avoir lieu dans le cas de paralysie , non-seulement la dilatation alterne avec une constriction exagérée, mais on peut donner lieu à la rougeur en réveillant l'enfant, en le pinçant, en le touchant simplement et même en produisant un bruit quelconque. 11 est donc probable que les bouffées spontanées sont aussi dues à des impressions, mais d'origine interne, auxquelles se trouve lié d'une manière quelconque le soupir qui précède et qui représente la mimique soit d'une souffrance, soit du trouble survenu dans la respiration et dans l'bématose. Quant à l'accélération du pouls, qui coïncide toujours avec cette rougeur, je crois qu'il ne faut pas songer à l'expliquer par la diminution de la tension sanguine générale produite par la dilatation des vaisseaux de la tôte. Les expériences de Marey tendent bien à démontrer que

la Iréquenco desbaltemenls du cœur est en raison inverse de la tension qui, elle-même, diminue lorsque le contenant augmente de capacité, la quantité du contenu restant la mémo. Mais la dilatation est trop localisée ici pour modifier d'une manière nolahle la tension sanguine générale. Je crois (|u'i[ y a, dans le cas qui nous occupe, une excitation réflexe du cœur dans laquelle le nerf accélérateur doit jouer un rôle. Les battements se précipitent comme à la suite d'une émotion ou d'une douleur. Cette susceptibilité des centres vaso-moteurs n'est pas limitée dans ses manifestations périphériques au département du cordon cervical. Des taches rouges peuvent apparaître dans le tronc et on peut en provoquer par la pression. Trousseau a même vu là un symptôme spécial qu'il a appelé tache méningitique. Du reste, l'état d'excitation du sympathique ressort d'autres symptômes encore. Non-seulement la dilatation exagérée de la pupille prouve qu'au moment où le moteur oculaire commun a perdu tout fonctionnement, ce centre nerveux a conservé au moins sa puissance normale, si ce n'est plus. Mais on constate aussi très-souvent que le ventre est considérablement rétracté et qu'il a pris la forme dite en clinique : en bateau. Cette rétraction indique évidemment que les intestins se trouvent dans un état de contraction spasmodique. Quelques auteurs attribuent, il est vrai, ce symptôme à ce qu'il ne se produit plus de gaz; mais il y aurait alors un simple affaissement passif, ce (^ui au palper semble ne pas être. Je crois qu'il s'en produit plutôt moins, faute d'espace, et que la même contraction a fait rentrer dans le sang ceux qui préexistaient. En l'absence de tubercules abdominaux, on peut môme voir apparaître des douleurs abdominales qui sont, dans un autre ordre, encore des signes d'irritation du sympathique. U semble que le sympathique profite, au point de vue dynamique, de l'annihilation du centre cérébro-spinal, comme la moelle profite de la suppression de l'activité cérébrale.

En résumé, ce qui distingue la méningite tuberculeuse, c'est son siège et la lenteur relative de son envahissement. Elle reste longtemps limitée à la base et n'occupi; même ce terrain que progressivement. De là seulement découlent toutes les particularités qu'elle peut présenter. Aussi n'est-ce pas sans raison que Niemeyer, tenant à peine compte de la présence des granulations tuberculeuses, divise les méningites en deux catégories : celles de la base, qui mettent particulièrement en jeu les départements animés par les nerfs crâniens moteurs et sensitifs ; celles de la convexité, qui mettent avant tout

en scène le centre intellectuel ; les deux espèces pouvant, par extension, donner lieu à des phénomènes moteurs et sensitifs dépendant de la distribution dos nerfs rachidiens. Celle manière d'envisager les choses est certainemont tout à fait physiologique.

Les tumeurs variées auxquelles la pic-mère donne si souvent naissance ont, au point de vue fonctionnel, identiquement les mômes conséquences que tontes les tumeurs de la cavité crânienne.

Physiologie patJiologique du liquide céphalo-rachidien. — Ce liquide peut jouer un rôle pathologique, en vertu : T de ses mouvements naturels et des déplacements dont il est susceptible ; 2° de ses modifications de quantité; 3° de ses' modifications de qualité.

1° J'ai été témoin d'un fait dont je tiens à vous tracer rapidement l'historique ; car non-seulement il prouve l'existence des mouvements de flux et de rellux du liquide céphalo-rachidien, même pendant l'occlusion complète de la boîte osseuse de l'axe nerveux, c'està-dire dans les conditions anatomiques de la vie normale ; mais, en outre, il nous dévoile une des conséquences auxquelles cette agitation peut donner lieu. Un enfant était entré à l'hôpital Saint-Charles depuis plusieurs mois, pour une carie des vertèbres lombaires avec abcès par congestion. Tout à coup, il est pris d'un frisson suivi d'une fièvre intense. Un délire violentéclate et s'accompagne de tout le cortège des symptômes dont on désigne l'ensemble par le mot ataxie. Puis surviennent des contractures et des convulsions générales, le malade tombe dans le coma et la mort se produit en très-peu de temps. Malgré la rapidité de la maladie et quelques-uns de ses aspects, qui la rapprochaient beaucoup de l'infection purulente, on pensa que , sous l'influence de la diathèse révélée par la carie, une méningite tuberculeuse s'était subitement déclarée. On ouvrit donc le crâne dans le but d'en acquérir la démonstration. Je fus aussitôt frappé de l'énorme quantité de pus que renfermaient tous les espaces sous-arachnoïdiens, de son peu de consistance qui le faisait ressembler tout à fait à de la sérosité purulente , et surtout de l'absence d 'exsudais fibrineux. Ne trouvant pas là les caractères de la méningite ordinaire, la pensée me vint que, par suite de la destruction des derniers plans osseux des vertèbres et des premières méninges, l'abcès avait pu tout à coup communiquer, à l'aide d'un trajet plus ou moins sinueux, avec l'espace sous-arachnoïdien du rachis ; que le pus ainsi mélangé au liquide contenu dans cet espace avait été entraîné avec lui jusque dans le crâne pour se répandre ensuite par-

tout, grâce aux excursions intermittentes que le liquide céphalorachidien exécute sous l'inlluence de la respiration ; que les accidents observés ainsi que la mort avaient été la conséquence de ce bain purulent auquel l'axe nerveux s'était trouvé soumis sur tous ses points à la fois. L'examen ultérieur vint me donner raison. Un stylet introduit dans l'abcès vint déboucher sans rencontrer le moindre obstacle dans l'espace sous-arachnoïdien du rachis. De plus, le liquide purulent observé dans les sillons du cerveau se retrouvait dans les ventricules et dans toute l'étendue de la moelle. Dans des circonstances analogues, la circulation du liquide céphalo-rachidien peut donc produire, comme les courants sanguins, une véritable infection purulente, mais qui reste limitée à l'axe nerveux. Elle peut aider à la généralisation rapide d'une inflammation d'origine toxique. Elle peut porter partout à la fois le poison. C'est ainsi qu'elle doit le faire en particulier dans l'alcoolisme et dans l'ictère grave. Elle peut aussi, par contre, répandre partout les bienfaits d'un médicament rationnel, lorsqu'il s'agit de l'une de ces substances qui, comme le bromure et l'iodure de potassium, apparaissent si vite dans le liquide céphalo-rachidien.

Il est naturel de se demander si, en dehors de ses mouvements oscillatoires réguliers, le liquide céphalo-rachidien peut intervenir pathologiquement dans le cas où il obéit aux déplacements accidentels qu'il doit subir sous l'influence des mouvements et des changements de position du corps. 11 est naturel de se demander particulièrement si le tangage et le roulis ne déterminent pas le mal do mer, en troublant la circulation régulière de ce liquide. Les centres nerveux sont, en eifet, dans ce liquide, comme le corps entier dans l'atmosphère, soumis à une pression déterminée qui, pour eux, n'est pas uniformément répartie, mais qui varie toujours dans des conditions analogues sous l'influence régulière du flux et du reflux de ce milieu liquide. Quand la pression diminue en un point, on a forcément la reproduction plus ou moins exacte de ce qui se passe dans l'application d'une ventouse sur la surface cutanée, c'est-à-dire un afflux de sang partiel et circonscrit. Lorsque le liquide abandonne le crâne poiu" descendre dans le rachis au moment de l'inspiration, la diminution de pression est à peu près générale pour le cerveau et la vascularisation n'acquiert pas une prédominance bien grande dans un département quelconque. Dans tous les cas, le fait se reproduisant d'une manière régulière, l'équilibre ou au moins l'habitude

DKS ANNKXK^l DKS l'.l'l.N TlilOS NKRVK[TX. 07

oui le ti'in|is do s'elablir, lUi'ii iio [iroiivc iiu'iiie que la nature, qui !:ail si l)ien harmoniser toujours les lois et les conditions qui s'imposent avec les besoins réels et avec ce ((ui est perfectionnement, n'a pas l'ait ressortir un béiiélice fonctionnel et compensateur de ces variations régulières de pression, qui s'allient si bien avec les allures intermittentes de l'activité nerveuse et (jui peuvent stimuler peutêtre tantôt les parties antérieures, tantôt les parties postérieures de l'encéphale. Dans les déplacements et les secousses communiquées, au contraire, non-seulement les variations sont irréguliôres et ne sont pas consacrées par l'habitude, mais aussi elles sont plus brusques et plus fortes. Le liquide qui abandonne un point du cerveau ne descend pas dans le rachis, il se reporte dans une région quelconque du crâne , où il exagère la pression ordinaire et grandit encore les différences relatives. De plus enfin, dans certains cas, l'alllux du liquide, au lieu de grandir, de s'enfler pour ainsi dire, graduellement comme au moment de l'expiration, s'exécute inopinément à la manière d'une vague qui vient frapper un rocher. La nappe liquide devient comme l'image des flots de la mer et en reproduit presque toutes les furies ; de là de véritables chocs, des espèces de contusions ou de commotions. Dans tous les cas, ces déplacements accidentels viennent certainement contrarier les oscillations régulières et apporter une perturbation dans les conditions atmosphériques de l'encéphale. Toutefois, il ne faut pas rejeter la possibilité, à certains moments, d'un choc direct de la masse encéphalique contre les parois du crâne, sans voir là, avec Larrey, la cause unique du mal de mer. Il faut aussi tenir compte de l'idée de Fonssagrives, qui fait observer avec raison qu'en se déplaçant ainsi, le liquide démasque forcément quelques points de l'encéphale qui, privés alors de leur coussin protecteur, sont plus exposés à se heurter contre les parois sous l'influence des impulsions reçues par le corps. Mais je ne crois pas qu'on puisse comprendre le mode d'action du liquide céphalo-rachidien dans cette circonstance, tel que l'admet Autric, d'une manière exclusive. Il suppose que ce liquide, soumis à des déplacements non préétablis , se meut souvent en sens inverse du sang , dont il vient aussi gêner le cours de façon à produire, à un certain moment, l'anémie du cerveau, cause immédiate des accidents. Il n'y a certainement pas là deux courants contraires venant se heurter et s'immobiliser mutuellement.

Si on laisse de côté les interprétations de détails, on peut dire

qu'il est bien probable que le mal de mer est réellement dû aux déplacements accidentels du liquide céphalo-rachidien ; car cette manière de voir est la seule qui ne soit pas en désaccord avec les faits. Toutes les autres théories proposées jusqu'alors sont ])assiljles d'objections. On ne peut pas l'attribuer, avec Guépratte, au sentiment de la peur, puisque le mal de mer s'empare des marins les plus téméraires; ni, avec Sémanas, à un miasme marin particulier, puisque le phénomène s'observe sur les lacs non salés et puisqu'il n'est pas possible de ne pas regarder comme les degrés différents d'un même mal les troubles produits chez certaines personnes par la balançoire, la voiture et l'allure du chameau et du dromadaire. On peut encore moins y voir, avec Darwin, un véritable vertige visuel dû au déplacement perpétuel des objets ambiants ; car les aveugles et ceiux qui ferment les yeux ne sont point exempts du mal de mer. L'opinion de WoUastou mérite à peine d'être prise en considération. Il voit dans le vide de la boîte crânienne et dans la pression atmosphérique s'exerçant à la surface du corps la reproduction exacte des conditions du baromètre. Le sang représente le mercure ; la cavité du crâne, la chambre barométrique, et la périphérie du corps, la cuvette où vient peser le poids de l'atmosphère. Suivant ce poids, le sang afîlue dans le cerveau en de certaines proportions, à l'instar de la colonne mercurielle qui monte jusqu'à ce qu'elle fasse équilibre à la pression atmosphérique. De même que le baromètre placé sur un navire baisse lorsque celui-ci est soulevé par la vague, pour remonter au moment où il retombe avec le flot qui s'efface, de même aussi le sang doit affluer dans l'encéphale et l'abandonner alternativement dans les moments correspondants. Or, c'est tout justement, dit Wollaston, au moment où le vaisseau retombe, c'est-àdire au moment où le sang doit remonter plus activement vers le cerveau, que la souffrance se manifeste. Par conséquent, c'est à cette pression congestive que le trouble ressenti doit être attribué. Je voudrais bien savoir si Wollaston, plaçant au milieu du tube barométrique un moteur aussi puissant que le cœur, retrouverait encore les conditions passives du baromètre dans toute leur pureté. Du reste, comme le fait observer avec raison de Rochas, les aréonautes qui descendent si précipitamment d'une grande hauteur, devraient être exposés au même inconvénient à un bien plus haut degré, ce qui n'a pas lieu. Une dernière remarque encore sur ce sujet. Les vomissements se montrent dans le mal de mer et dans la méningite.

Or, dans celle dernière maladie, ce symptôme apparaît chaque fois que le malade change de station et déplace ainsi passivement une partie (hi liipiide céphalo-racliidien, qui se trouve tout justement augmenté par le fait même de ralTectiou et dont les mouvements, pour cette raison, se font sentir davantage.

On parle beaucoup, depuis un certain temps, des altérations que peut apporter à la longue ilans la santé la trépidation du chemin de fer. Ces troubles appartiennent surtout au système nerveux. 11 est possible qu'entre autres causes, le mouvement vibratoire communi(iué au liquide, an détriment de ses oscillations régulières, soit pour quelque chose dans le résultat. Fonssagrives pense que les maladies cérébrales préexistantes peuvent se modiûer sous l'influence des commotions répétées dues aux oscillations du liquide céphalorachidien. Ce n'est pas prouvé, mais c'est une assertion qui mérite d'être prise en considération. 11 est possible aussi que les troubles cardiaques signalés par Ollivier dans les maladies de la moelle épinière et qui apparaissent au moment du lever, tiennent plutôt à la descente brusque du liquide céphalo-rachidien qu'à la congestion déterminée pendant la nuit par le décubitus dorsal.

2" Pendant le cours de l'existence extra-utérine, l'hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien amène des résultats différents, suivant sa vitesse et suivant l'abondance de ses produits. Lorsqu'elle ne déverse que molécule à molécule l'excès du liquide qu'elle fournit, lorsqu'elle n'augmente que lentement la masse primitive et normale, elle ne détermine que des effets de compression qui grandissent incessamment, mais d'une manière presque insensible. Le centre intellectuel paraît les subir le premier. Les idées sont lentes à se développer et à s'appeler mutuellement. Le travail des cellules psychiques est comme étoutTé et devient de plus en plus impossible. L'intelligence est condamnée à un sommeil qui deviendra et restera une véritable torpeur. Les centres sensitifs, presque aussi délicats que la couche corticale, se montrent de bonne heure moins aptes à recueillir et à s'assimiler les ébranlements qui ont pris naissance dans les organes des sens. Le malade ne perçoit que "Vaguement et avec une extrême lenteur. Les centrés locomoteurs , plus résistants et peut-être plus abrités, ne manifestent que plus lard la gêne qu'ils éprouvent. Ils ne peuvent plus enchaîner leurs actes et la démarche devient de plus en plus hésitante. Us perdent en même temps et graduellement de leur énergie, et il en résulte une parésie générale.

Il ne se produit qu'un seul syniplôme qui ait les apparences d'un fait actif, ce sont les vertiges, et encore, évidenmient, il ne traduit en réalité qu'un défaut d'harmonie dans les actes sensoriels et musculaires. La compression inégalement répartie empêche ces dilTérents actes de s'équilihrer parfaitement.

Lorsque l'augmentation du liquide céphalo-rachidien s'effectue brusquement dans des proportions considérables, les ellets de compression se montrent encore seuls, mais ils acquièrent d'emblée leur summum et on assiste tout à fait à la reproduction de la scène d'une apoplexie intense. Du reste, c'est à ces cas qu'on a donné et qu'on doit réserver le nom à'aj)oplexie séreuse. Tous les départements de l'encéphale se trouvent simultanément entravés dans leur fonctionnement et sont réduits à l'impuissance la plus complète. La motilité volontaire n'est plus possible et la paralysie est générale. Le malade est insensible. Les ])upilles sont dilatées et immobiles. La respiration est de plus en plus difiicile et stertorcuse jusqu'au moment où la vie s'éteint avec elle. Tous ces effets sont d'autant plus rapides que ces accumulations brusques et considérables sont passivement engendrées par des tumeurs cérébrales qui produisent en même temps un œdème général de la substance encéphalique.

Si l'augmentation se fait rapidement, mais n'atteint pas de suite des proportions considérables, comme cela peut avoir lieu chez les phthisifpies , à la fm de certaines scarlatines et dans la maladie de Bright, l'action comprimante est toujours précédée d'elfets d'irritation. S'il s'agit d'un adulte, il devient en proie à un délire furieux, parce que dans cette période de l'existence c'est l'activité intellectuelle qui prédomine. S'il s'agit d'un enfant, ce sont des contractures ou des convulsions, parce que les centres moteurs sont alors dans toute lem* puissance relative. Tôt ou tard la scène pathologique change ; des phénomènes de paralysie plus ou moins générale se substituent à ceux d'excitation. Un véritable coma s'établit, qui conduit presque toujours à la mort à travers une période de respiration stertorcuse plus ou moins prolongée. Classiquement on explique ces deux phases opposées en disant qu'au début le liquide n'est pas encore en assez grande quantité pour comprimer et qu'il ne fait qu'irriter. Je n'admets la possibilité de ce dernier genre d'action qu'à la condition d'un changement de nature du liquide, d'un mélange soit avec du sang, soit avec des ghbules de pus-. Autrement

on n'a pas afl'airi' à iiii corps nouveau, et l'hypersécrétion pure et simple ne peut que comprimer et gêner le fonctionnement des organes. Aussi je pense que tous les symptômes d'exaltation sont, ainsi que l'épanchement Ini-méme, le résultat d'une véritable inllammalion qui rayonne plus ou moins loin dans les centres nerveux eux-mêmes. L'excitation encéphalique! et l'augmentation du liquide sont deux elTets simultanés d'une même cause. 11 me semble, en effet, impossible de concevoir ces cas particuliers d'hydrocéphalie sans un travail irritatif. L'exhalation du liquide est à la fois trop faible comme masse définitive et trop rapide dans sa production pour reconnaître le mécanisme commun aux hydropisies passives. 11 est là comme une délente apportée à la congestion initiale. C'est une sueur des vaisseaux. C'est vis-à-vis d'une méningite sans exhalation ce qu'est répanchemenl pleurétiquc vis-à-vis de la pleurésie sèche , ou plutôt c'est une méningite sans suppiu-ation et sans exsudats fibrineux, puisque dans la méningite tuberculeuse il se fait aussi une hypersécrétion analogue.

Lorsque l'accumulation s'est formée, ou plutôt a commencé pendant la vie fœtale, lorsque, par suite, l'élan a été donné avant l'ossification, elle fait plus que gêner le fonctionnement des centres nerveux, elle entrave leur formation. Elle les maintient atrophiés et incomplets et tend même à les étouffer de plus en plus , parce que le liquide augmente encore peu à peu après la naissance. Ce qui frappe tout d'abord les parents, c'est la faiblesse musculaire que l'on constate plus particulièrement dans les muscles de la nuque, parce que c'est par eux surtout que le nouveau-né manifeste la puissance de son tonus musculaire. Sa tête retombe constamment si on ne la lui soutient pas. Il est incapable de la tenir droite. Plus on avance, plus on s'aperçoit que la parésie est générale, parce qu'elle tient à l'atrophie et à la compression subies par l'ensemble des centres moteurs. De temps en temps, cependant, on voit éclater quelques troubles d'excitation de ces contres, des contractures et des convulsions partielles ou épileptiformes. Ils sont dus sans doute à des poussées congestives passagères qui ne font qu'augmenter ultérieurement la masse totale du liquide. Les centres sensitifs se montrent aussi annihilés que les foyers de la motilite. Le toucher est trèsobtu.=!. La vue est nulle ou à peu près. Les noyaux de la couche optique affectés à l'odorat et au goût semblent seuls indemnes. Ce fait est encore une preuve de l'admirable harmonie qui éclate dans

toutes les œuvres de la nature. Ces deux sens sont liés aux fonctions digestivcs qui, pour leurs actes inconscients, peuvent èlre presque entretenues par le sympathique seul. La suractivité relative de l'appareil digestif et du sympathique retentit naturellement sur les parties cérébrales qui leur sont annexées. Ces parties accaparent la force plastique qui est encore laissée à la masse encéphalique, au détriment des régions qui sont alfectées ù des fonctions incapables de s'exécuter. Ces malades sont encore une démonstration vivante de l'intervention trophique de l'axe cérébro-spinal. Malgré leur grande voracité, malgré la facilité avec laquelle ils digèrent, l'assimilation est languissante. Leur corps se nourrit mal, uniquement parce qu'il ne suffit pas que les matériaux abondent, il faut encore un architecte capable de les utiliser. La couche corticale ou intellectuelle est encore plus maltraitée que les centres sensitif et moteur. Il en résulte une hébétude et une idiotie des plus complètes, ou tout au moins une absence absolue d'attention et une mémoire à peine ébauchée. L'obtusion des sens est, du reste, pour beaucoup dans ce résultat, en n'apportant pas les empreintes sensitives capables d'engendrer les idées. La fonction expression, qui n'est que le reflet de la sensibilité et de l'intelligence, est naturellement dans un état aussi embryonnaire. L'inertie du visage et un mutisme plus ou moins complet viennent traduire le néant du travail intellectuel. Tôt ou tard éclate une méningo-encéphalite qui vient terminer cette misérable existence au milieu des convulsions et du coma.

Quand l'hydrocéphalie s'accompagne d'un encéphalocèle, c'est-àdire d'une tumeur herniaire du crâne, on acquiert la preuve que le liquide agit uniquement par compression, car on n'observe, la plupart du temps alors, aucun trouble fonctionnel. Il n'en apparaît que lorsqu'on presse la poche, c'est-à-dire lorsqu'on fait refouler le liquide dans la cavité crânienne et qu'on enlève pour ainsi dire à celle-ci le bénéfice de cette espèce de soupape de sûreté. L'immunité est moins constante lorsque la poche appartient au rachis, lorsqu'il existe, par conséquent, un spina-bifida. La sensibilité se montre souvent très-afFaiblie dans les membres inférieurs, qui sont en même temps atteints de parésie. Cela tient évidemment à ce que la moelle s'engage fréquemment tout entière dans ce diverticulum, à ce qu'elle est atrophiée et à ce que les nerfs sont toujours dans une disposition vicieuse et perdus dans une masse fibreuse qui les

éireint ot Iciul à se les assimiler, llclalivciiieiil aux moiivcmcnls naturels du liquide céiilialo-raehidieu, le spinu-bilida reproduil les condilious d'un lubc qu'on adai)lerail à la colonne verlébrale (st ([ui serait mis en communication avec l'espace sous-arachnoïdien, c'està-dire qu'il oiïre un reluije ])lus comnioile (]ue la cavité crânienne au li(iuide déplacé par la tuméfaction des veines intrarachidiennes. Aussi, dans l'expiration exagérée, comme au moment des cris , la poche se gonfle et se durcit sous l'influence de ce reflux extravertébral.

3° La qualité du li(iuide céphalo-rachidien est souvent altérée par une hémorrhagie qui vient le mélanger avec une quantité plus ou moins grande de sang. Chose singulière au premier abord 1 Le sang, qui est l'aliment naturel et indispensable du tissu nerveux, joue cependant vis-à-vis de lui le rôle d'un corps étranger, lorsque le contact a lieu sous forme d'épanchement. C'est qu'en effet du sang sorti de ses vaisseaux est un sang mort, qui est devenu tout aussi étranger à une économie vivante qu'un os nécrosé. En outre, ce que les tissus reçoivent pour leur nutrition, c'est uniquement la partie admise par les fins canaux du réseau plasmatique, c'est-àdire par le plasma, tandis que, dans une hémorrhagie, le sang apparaît avec tous ses éléments. Pour cette double raison, le mélange du sang avec le liquide céphalo-rachidien peut irriter les centres nerveux. Aussi, lorsque l'épanchement se fait particulièrement dans le rachis, on voit apparaître une vive douleur en un ou plusieurs points de la colonne vertébrale, des irradiations douloureuses et des contractures dans les membres. D'autres fois ce sont des secousses convulsives. L'action irritante se manifeste beaucoup moins lorsque l'épanchement occupe la cavité crânienne, surtout quand il siège dans les ventricules. En raison sans doute de l'état de plénitude de cette cavité, en raison de la plus grande impressionnabihté de l'encéphale vis-à-vis des causes comprimantes, l'hémorrhagie, en augmentant brusquement la masse du liquide ventriculaire, refoule la substance nerveuse et entrave son fonctionnement. De là l'apparition immédiate d'une paralysie plus ou moins générale et de la dilatation des pupilles, puis surviennent le coma et la mort. Cependant, dans les mômes circonstances, on peut observer des contractures et quelques mouvements convulsifs. Les phénomènes paralytiques, qui sont généralement immédiats avec le siège crânien, finissent ordinairement par se montrer aussi dans l'hémorrhagie intrarachidienne.

quand l'épaiichement a acquis do grandes proportions ou quand il s'est formé des caillots volumineux.

Le mélange du liquide avec du pus détermine très-rapidement une méningite générale, ainsi que le démontre le fait clinique que j'ai relaté plus haut. C'est qu'en effet ce produit morbide doit exercer une action plus irritante encore que celle déterminée par le contact du sang.

quarantp:-troisième leçon.

SYSTEME NF.IÎVEUX PERiriI EUIQUE .

Messieurs,

Nous avons Icrmiiu' l'élndo do la physiologie normale et pathologique de l'axe nerveux central. Nous allons commencer aujourd'hui à éludiiT, sous les deux mêmes points de vue, ce qu'on est convenu d'apjieler le sustcme nerveux périphérique, c'est-àdire tout ce qui, dans Tappareil de l'innervation, se trouve situé en dehors de la masse myélo - encéphalique. Nous n'aurons plus affaire ici à ces vastes accumulations de substance grise où venaient se centraliser presque tous les actes de l'organisme entier et où s'élaboraient ces phénomènes si mystérieux et si supérieurs qui font de nous des êtres intellectuels. Nous allons être, avant tout, en présence d'un riche et inextricable réseau de cordons qui, par leurs conditions anatomiques, semblent, a priori, n'être que des moyens de transmission et de correspondance. Mais il s'en faut que le système nerveux périphérique en soit réduit à ce rôle passif. Lui aussi possède, surabondamment même, l'élément caractéristique des centres d'innervation, c'est-à-dire des cellules nerveuses. Mais au lieu de se concentrer en une seule et même masse, celles-ci se distribuent en de petites agglomérations, toujours d'un volume minime, qu'on appelle des ganglions. On peut dire, sans trop forcer les termes, qu'il existe à la périphérie un second encéphale, mais un encéphale qui se montre éparpillé et dans un état extrême de division. C'est une véritable pluie de substance centrale qui se répand partout, dans l'intimité de tous les organes. Le double cordon du sympathique, avec ses innombrables ramifications et ses nombreux ganglions, n'est en réalité lui-même qu'un département particulier de ce vaste système périphérique. 11 ne se distingue de ses autres sections que parce qu'il est spécialenient affecté aux actes végétatifs

de la vie cl qu'il a été plus richemonl, doté qu'cilics dans cette distribution de la suhslauce grise disséminée.

Nous allons nous placer d'abord à un poiiit de vue tout à fait général, c'est-à-dire que nous examinerons les faits anatomiques, physiologiques et pathologiques communs à tous les nerfs et à tous les ganglions. Puis, restreignant ensuite notre champ d'observation, afin de mieux approfondir les cas particuliers, nous ferons l'histoire spéciale d'un certain nombre de nerfs, en les envisageant chacun sous ce triple rapport.

GENERALITES SUR LE SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE. Considérations anatomiques.

Dans ces considérations, nous séparerons l'étude des cordons nerveux proprement dits de celle des ganglions qui leur sont annexés.

Structure des nerfs proprement dits. — Considérés dans leur trajet depuis leur origine jusqu'au moment où ils pénètrent dans l'intimité des organes, les cordons nerveux se montrent tous revêtus d'une enveloppe solide, formée avant tout par du tissu conjonctif et qu'on appelle névrilème. Cette gaine générale est tout à fait semblable à celle des muscles. Comme elle, elle fournit par sa face interne des cloisons qui, en se subdivisant plusieurs fois et s'en . tre-croisant, arrivent à créer des gaines de plus en plus petites. C'est dans les espaces tubulaires limités par ces émanations du névrilème que se trouvent contenus les véritables éléments nerveux. L'appareil névrilématique de chaque nerf représente donc le squelette de ce nerf, absolument comme la capsule de Glisson représente le squelette du foie. Le tissu qui le forme, quoique de nature conjonctive, offre cependant des particularités qui méritent d'être signalées. 11 est creusé d'un grand nombre de cavités plasmatiques qui viennent largement fournir à la dépense matérielle des éléments militants des nerfs. Du reste, ce réseau destiné à être parcouru par le plasma est lui-même sufllsamment alimenté par les vaisseaux sanguins. Les recherches de Pouchet montrent que ces derniers pénètrent jusque dans les divisions les plus fines du névrilème. Cette riche alimentation semble dépasser les besoins de la nutrition des nerfs et être calculée on partie en vue d'une produclion dynamique. Sappey, qui