SON TRAITEMENT

Fournier a eu le grand mérite d’avoir compris et fait connaître les rapports étroits qui unissent le tabes et la syphilis. Actuellement, la majorité des médecins admet avec lui l’origine syphilitique du tabes.

Cependant les opinions diffèrent lorsqu’il s’agit, de l’application du traitement antisyphilitique. La formule de Fournier : le tabes est une manifestation d’origine syphilitique, mais non de nature syphilitique, suffirait, admise dans son absolutisme, pour condamner l’essai d’un traitement iodo-mercuriel dans le tabes; mais les recherches ultérieures, les résultats thérapeutiques obtenus ont prouvé

que, dans certains cas du moins, le traitement possède une action manifestement curative.

A cela on a objecté que les cas guéris étaient des syphilis cérébro-spinales et non des tabes. L’argument a une valeur d'autant plus grande que les examens nécroscopiques ont prouvé qu’il existait des lésions syphilitiques et tabétiques superposées, sur la moelle de sujets ayant présenté le tableau clinique du tabes et améliorés par le traitement. Mais si anatomiquement la distinction peut être faite entre les lésions syphilitiques et tabétiques,

11 n’en est plus de même cliniquement entre les symptômes confondus, propres aux deux affections.

Les paralysies dissociées des muscles de l’œil, le ptosis, les hyperesthésies, les vertiges, les attaques apoplectiformes et épileptiformes, la sensation de constriction en ceinture, le signe de Westphal sont des phénomènes initiaux propres au tabes et à la syphilis cérébro-spinale vulgaire ; il est impossible de savoir cliniquement si ces symptômes relèvent du tabes ou de la syphilis.

Pratiquement une seule chose est à retenir : c’est l’action certaine du traitement antisyphilitique contre ces symptômes. Citons à l’appui de cette manière de voir : Marie, Boudet, Spillmann, Magnan, Tripier, Dieulafoy, Eichorst, Berbez,

de Beurmann, Gardarelli, Raymond, Grasset, Erb qui s’affirment nettement partisans de l’emploi du traitement iodo-hydrargyrique chez les tabétiques ayant eu la syphilis.

Le rejet du traitement antisyphilitique, ainsi que le veut Leyden et son école, nous semble donc devoir être condamné, mais l’emploi systématique du traitement chez tout tabétique ayant eu ou non la syphilis, ainsi que le font quelques médecins, est un excès contre lequel il faut s’élever. Le traitement antisyphilitique n’est, pas inoffensif. Combien de tabétiques dont l’état s’est aggravé à la suite de la prescription intempestive du traitement antisyphilitique.

Il est donc nécessaire pour le médecin de posséder des indications nettes, lui permettant d’agir à coup sûr.

Nous reproduisons les conclusions de Erb, comme étant définitives en l’espèce.

Il existe un traitement prophylactique du tabes, c’est le traitement antisyphilitique, suivi pendant longtemps et avec soin.

Le traitement doit être donné :

i° A tout tabétique ayant eu la syphilis ;

2° A tout tabétique présentant des traces de syphilis floride;

3° A tout tabétique ayant imparfaitement soigné sa syphilis.

Le traitement est contre-indiqué : dans les cas de tabes avancé — quand la syphilis est trop ancienne — chez les tabétiques cachectiques et dyspeptiques.

Sous quelle forme donner le traitement, dans les cas où celui-ci est indiqué ?

Une règle absolue, dont il ne faut jamais se départir, est de respecter le tube digestif du tabé" tique; donc pas de mercure à l’intérieur, c’est une faute de donner du protoiodure ou du sublimé.

Les frictions mercurielles, faites pendant dix ou vingt jours, avec un intervalle de dix jours entre chaque période, ont leurs partisans. Ce traitement a l’avantage de ne pas nécessiter l’intervention du médecin.

Cependant, comme il y a tout intérêt à agir d’une façon aussi énergique que possible, nous donnons la préférence aux injections hypodermiques de sels de mercure, et parmi eux au bi-iodure.

Il est inutile de dépasser la dose de quatre milligrammes de bi-iodure d’hydrargyre par jour; avec cette dose, les résultats obtenus ont une surprenanle rapidité, et aucun accident d'intoxication n’est à redouter.

On prescrira :

Bi-iodure de mercure. ... o gr. 20 centigrammes.

Huile d’olives stérilisée. . . o — 5o

à conserver dans un flacon stérilise, bouche à l’émeri.

Chaque seringue de Pravaz contient quatre milligrammes de bi-iodure.

Pour pratiquer ces injections, on puise directement dans le flacon à l aide cl’une longue aiguille. L’injection sera faite dans la région fessière, profondément; ainsi pratiquée, elle est presque indolore.

On fera une première série de i5 ou 20 injections, puis, après un repos de 10 à 20 jours, nouvelle période de i5 ou 20 injections; Il est inutile de pratiquer plus de 4° injections; si le mercure n’a pas agi après ces deux séries, c’est qu’il n’a pas d’action sur le cas traité.

Au mercure, on associera les iodures, non pas à dose antisyphilitique, mais à dose antiarthritique et résolutive pour des raisons que nous indiquerons bientôt.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES TIRÉES DES CAUSES EXTRA-SYPHILITIQUES ET DU TERRAIN

La syphilis, cause fréquente, presque constante du tabes, n’est pas un facteur étiologique unique , il existe, soit isolées, soit associées à la syphilis, d’autres causes capables de donner naissance au processus tabétique.

Tantôt le sujet est syphilitique et la part suivant laquelle interviennent la syphilis et le nouveau facteur étiologique est dit ficile à laire ; tantôt, au contraire, le sujet n’est pas syphilitique et la relation apparaît nettement causale entre tel facteur donné et le tabes.

Ce sont ces différentes causes extra-syphilitiques que nous allons passer en revue, pour en déduire les propositions thérapeutiques qui en découlent. Dans la plupart des cas, ces règles ressortissent à l’hygiène, leur ensemble constitue les mesures dié-

indications thérapeutiques

tético-hygiéniques dont l’application s’impose chez le tabétique.

Nous négligerons volontairement d’envisager les cas complexes, qui sont pourtant ceux de la

pratique, dans lesquels la syphilis est associée à l’un des facteurs dont nous allons parler. La règle, dans ces cas, est d’utiliser toutes les indications

thérapeutiques, que l’on rencontre, en faisant une large part à celles qui découlent de l’existence de

la syphilis.

Le trauina seul peut engendrer le tabes de toutes pièces ; les observations de Klemperer, IIitzig, Erb, Hoffmann, l’ont prouvé, mais il est plus fréquent de voir le traumatisme agir à titre de cause occasionnelle, alors que le sujet se trouve dans des conditions favorables au développement du tabes.

Rapprochons de cette constatation l’influence fâcheuse, quelquefois déplorable, qu’ont sur les tabétiques en cours de traitement les chutes qu’ils font si volontiers. Il faut, dans ces cas, faire la part de l’influence psychique, mais alors même que l’on tient compte dans une large mesure de celle influence, l’effet désastreux de ces traumatismes sur la marche même du tabes n’en reste pas moins évident.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Signalons encore les perturbations psychiques de toutes sortes, véritables traumatismes encéphaliques. C’est là une cause que nous avons trouvée vaguement indiquée comme prédisposant au développement du tabes ou à 1 apparition de certains symptômes. Dans quelques cas la relation nous a paru si évidente que nous attribuons à cette cause un rôle aussi important qu a celui du ti auma.

La conséquence thérapeutique qui découle de ces faits est la suivante: Eviter à tout sujet qui se trouve clans des conditions favorables au développement du tabes , toute cause de traumatisme physique ou psychique. Éviter au tabétique ces mêmes causes.

L’influence des divers agents sclérosants a été relevée dans le tabes soit à titre isolé, le sujet n’étant pas syphilitique, soit à titre associé.

Sclérose multiple disséminée, le tabes peut reconnaître comme facteur étiologique toute espèce de cause sclérosante; les intoxications saturnine, tabagique, alcoolique, l’ergotisme, la malaria se rencontrent fréquemment, associées ou non à la syphilis; leur rôle propre est assez difficile à établir dans le développement des lésions. Nous savons que leur action est sclérosante, et c’en est assez. Ces préceptes sont la base du régime que doit sui-

indications thérapeutiques

vre le tabétique, auquel les boissons alcooliques, le tabac devront être interdits.

La suppression des causes sclérosantes a une influence sur l’évolution du tabes; cela est rationnellement et pratiquement vrai.

A coté de ces facteurs étiologiques, pouvant, dans certains cas, créer le tabes de toutes pièces ou entrer à titre de cause occasionnelle pour une part plus ou moins grande dans son développement, se placent différents états nerveux dont l’influence est manifeste.

Tout d’abord, l’hérédité nerveuse, qui, pour Charcot, constituait la cause prédisposante « fondamentale, prédominante » du tabes.

Cependant ce fait est loin d’être absolu, et quelques tabétiques n’ont aucune tare orig-inelle appréciable et pourtant tous ou presque tous présentent un état nerveux particulier : hystérie, neurasthénie, mélancolie, névropathie souvent mal définie, en relation directe avec la sclérose médullaire, marchant de pair avec elle, s’aggravant quand les symptômes progressent, diminuant au contraire quand ceux-ci s’atténuent.

Beaucoup de tabétiques sont franchement hystériques et la marche du tabes est tellement influencée par cet état que l’évolution en est anormale.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Nous avons dit que beaucoup de tabétiques étaient neurasthéniques; les causes de cette neurasthénie sont multiples suivant nous et peuvent êtie rattachées à deux ordres de faits.

Beaucoup de tabétiques étant syphilitiques, il est logique de penser que la neurasthénie de certains d’entre eux est sous la dépendance de leur syphilis à la manière de leur tabes, en tant qu affection parasyphilitique par conséquent. Pûen d’étonnant à ce qu’une môme cause produise deux effets différents chez un même sujet.

D’autres tabétiques, au contraire, non syphilitiques, sont également neurasthéniques; chez ceuxlà, c’est ailleurs qu’il faut chercher la cause de la neurasthénie. Nous croyons que le tabes seul est capable de provoquer et de créer ces neurasthénies. Le pronostic sombre qui est porté sur le tabes, la manière d’être si souvent douloureuse de l’affection, la crainte pour un homme encore jeune de devenir un infirme nous semblent être des raisons suffisantes pour expliquer l’apparition de ces neurasthénies pour lesquelles nous proposons le nom de neurasthénies par atab étiques , par analogie et en opposition aux neurasthénies parasyphilitiques.

Ces états nerveux, nous le répétons, modifient profondément le Tableau symptomatique du tabé-

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tique qui n est souvent , pour ne pas dire toujours , que l expression exagérée de ses lésions organiques.

Nous dirons donc que l’intensité de beaucoup de symptômes tabétiques est dominée par l’action psychique et nous ajouterons, avec le professeur Raymond, que l’évolution même de ces symptômes est dominée par elle.

Les lésultats brillants de quelques méthodes thérapeutiques, dont l’inefficacité a été constatée, ne reconnaissent pas d’autre cause que la suggestibilité des malades soumis à ces traitements. C’est à la suggestion que tous les auteurs rapportent les améliorations surprenantes du début d un traitement de rééducation, c’est à elle que le nitrate d argent dut en partie ses succès. Donc, si certaines méthodes thérapeutiques ont du à leur réputation ou à l’autorité de ceux qui les employèrent leurs bons effets, il nous est possible, par des moyens tout différents, d’arriver à un résultat identique. Nous pouvons faire envisager au malade son état exact, lui faire toucher du doigt ses exagérations, le prévenir des modifications qui surviendront dans son état, l’avertir que la durée de sa maladie sera longue, mais le rassurer, en lui montrant la possibilité d’une vie supportable et

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d’un état de santé lui permettant, dans la majorité des cas, l’exercice de sa profession et la satisfaction

de ses plaisirs.

C’est là une partie du traitement psychique du tabétique, que l’on ne doit pas négligei un seul instant, sous peine de voir ses symptômes s aggraver, un découragement profond s emparei du malade et compromettre souvent, dans une large

mesure, 1e succès du traitement.

Nous voulons indiquer un phénomène que nous avons vu se produire chez nombre de tabétiques et dont la place nous semble indiquée à côte des états nerveux dont nous venons de pailei .

Certainement, les médecins qui ont la pratique des tabétiques n’ont pas été sans remarquer l’influence considérable qu’ont sur eux les variations brusques de température et les oscillations de la pression atmosphérique ; mais nous n’avons pas trouvé ce fait indiqué avec l’importance qu’il nous

paraît avoir.

Cette extrême impressionnabilité aux variations de température et de pression s’accuse chez le tabétique par l’apparition de nouvelles douleurs, par de l’incontinence d’urine, une crise gastrique, l’exagération de l’ataxie et chez certains par un état asthénique tellement prononcé qu’ils sont obligés

INDICATIONS thérapeuioues

de garder le lit, puis tout rentre dans l’ordre quand la température et la pression restent stationnaires. Ces faits, que nous avons eu souvent l’occasion de constater, nous ont semblé intéressants à cause des indications qu’ils fournissent pour le séjour du tabetique. Celui-ci devra habiter un climat tempère et sec; les régions humides ne conviennent pas aux tabétiques; l’altitude sera modérée, les altitudes élevées étant sujettes aux variations brusques de pression.

Aux tabétiques névropathes, on prescrira les bromures, les valérianates, les toniques, les bains sulfureux.

Les affusions d’eau tiède sont également indiquées, elles seront suivies, comme les bains, de frictions, de massages. Une seule règle est à retenir qui est la suivante : le tabétique ne doit éprouver soit dans le temps, soit à la suite de ses bains ou de ses affusions, ni sensation de froid, ni sensation de chaleur : cette indication est formelle. Nous avons pu constater maintes fois les fâcheux effets des infractions à cette rè^le

Le massage, simplement indiqué par tous les auteurs qui se sont occupés de la question du traitement du tabes, nous semble mériter mieux

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qu’une simple mention, témoin le brillant succès que lui a dû Rumpf.

Nous parlons ici même du massage, parce que nous le considérons dans la plupart des cas comme un modificateur du système nerveux, dont il excite les fonctions et accélère les échanges. Son action, dans quelques cas, est tout autre, notamment dans le massage musculaire, qui trouve ses indications chez le tabétique après les bains, les allusions et dont les effets sont souvent remarquables. Nous nous rappelons un malade qui, arrive à la Malou, incapable de se tenir sur ses jambes, pouvait, après le massage énergique qui succède au bain, faire une promenade, appuyé sur deux cannes, puis progressivement la faculté de marcher disparaissait jusqu’au massage suivant.

Il est un massage qui nous a donné d excellents résultats dans le tabes, c’est celui de la colonne vertébrale.

Le malade doit être couché sur le ventre, ou assis sur une chaise, face au dossier, le dos tourné au médecin, dans un état de relâchement musculaire aussi complet que possible.

U effleurage sg fait avec les trois doigts moyens, de la base du sacrum à la racine du cou, puis, lorsque la disparition de l’hyperesthésie dorso-

24 INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

lombaire, si fréquente, permet un massage plus énergique, on pratiquera les manœuvres suivantes : la pulpe des deux pouces est enfoncée de chaque côté et aussi près que possible de la ligne saillante des apophyses épineuses, les quatre doigts largement ouverts prennent un point d’appui solide sur la partie latérale des lombes ou du thorax, et les pouces sont ramenés obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, suivant la direction des espaces intercostaux, d’abord légèrement, puis en appuyant de plus en plus fort. Cette manœuvre, commencée en bas, au niveau du sacrum, s execute de bas en haut. Pour terminer la séance de massage, on pratiquera des pressions successives aussi rapprochées que possible, immédiatement en dehors de la ligne des apophyses épineuses, en procédant toujours de bas en haut.

Les résultats de ce genre de massage sont surtout manifestes contre les phénomènes douloureux du tronc et des membres, contre ces douleurs profondes, dorsales, que les malades localisent dans leur rachis, contre les sensations de courbature musculaire si pénibles et si fréquentes. Enfin il nous a paru que les troubles de la sensibilité étaient heureusement modifiés.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Le terrain sur lequel évolue le tabes, souvent névropathique, est encore arthritique.

Les efforts thérapeutiques devront tendre à modifier ce terrain si propre au développement de la sclérose; c’est par un ensemble de mesures diétético-hygiéniques, plus encore que par l’emploi de substances médicamenteuses, que le but sera atteint et que les échanges seront accélérés.

On peut, avec Grasset, combiner ce traitement de la manière suivante : les dix premiers jours de chaque mois, 5o centigrammes de salol, et 5o centigrammes de bicarbonate de soude à chaque repas principal (2 fois par jour); les dix jours suivants, à chaque repas, 5o centigrammes de salicylate de lithine en solution dans un verre à bordeaux d’eau de Vichy ou de Vais. Les dix derniers jours de chaque mois, repos, ou cinq gouttes de liqueur de Fowler ou un cachet de 5o centigrammes de soufre sublimé, deux fois par jour aux repas.

Chez les tabétiques arthritiques, on instituera une hygiène et un régime spéciaux.

Ne manger ni charcuterie, ni gibier, ni viande avancée, ni crustacés, manger beaucoup de légumes verts, de légumes secs en purée, des viandes bien cuites. Ni tabac, ni alcool.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Boire aux repas de l’eau d’Évian additionnée de 5o centigrammes de benzoate de lithine par bouteille. On peut, dix jours par mois, boire du lait en mangeant comme boisson exclusive aux repas, et deux fois par an, au printemps et à l’automne, prendre vingt-cinq bouteilles d’eau de Vittel (grande source), une bouteille tous les matins, par demiverres, de demi -heure en demi-heure, entre les deux déjeuners, en se promenant dans l’intervalle.

Vie extérieure au plein air, sans préoccupations morales. Pas de sédentarité. Exercices du corps. Assurer une selle quotidienne — tous les matins, friction sèche à la brosse ou massage de tout le corps ; — chez certains, lotion froide rapide, suivie d’une friction et d’une promenade.

G est, on le voit, un traitement qui n’a rien de spécial au tabes, mais qu’il est cependant d’importance capitale d’instituer chez les tabétiques, afin de modifier le terrain arthritique.

L’iode, sous une forme quelconque, reste avec es alcalins labase des médications antiarthritiques.

Les iodures de potassium ou de sodium seront donnés d’une manière continue, pendant une longue durée et à faible dose, i gramme par jour. Teissier les donne en lavement, à la dose ci-dessus indiquée, dans une infusion de valériane. « Je ne

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES 27

1 emploie (1 iodure) qu’à titre de résolutif général et comme 1 altérant de choix destiné à enrayer la production de la sclérose, qu’elle soit syphilitique, arthritique, saturnine, mercurielle ou alcoolique. »

Les cures thermales seront conseillées : on connaît le renom de Balaruc, Néris et surtout de La Malou.

Le nitrate d argent et l’ergot de seigle ont eu leur moment de vogue et sont encore actuellement souvent prescrits. Nous n’avons jamais constaté leurs bons effets.

L’électricité rend des services dans quelques cas, mais ce n est qu un moyen thérapeutique symptomatique, dépourvu de l’action spécifique qu’on avait tout d’abord espérée .

L application systématique, une fois la semaine, d’une vingtaine de pointes de feu le long du rachis est pour quelques médecins l'une des parties du traitement du tabes.

A voir, sillonné de cicatrices, le dos des tabétiques qui viennent demander à d’autres procédés une amélioration qu ils n’ont point éprouvée, on peut douter de l’efficacité de la méthode.

MÉTHODES SYMPTOMATIQUES

Il serait peu intéressant de passer en revue les différents agents employés contre les symptômes du tabes.

Nous ferons remarquer combien leur action est souvent faible et infidèle. De ces médicaments symptomatiques, il ne faut pas abuser, leur administration avec excès entraîne des désordres gastrointestinaux qui placent le tabétique dans de mauvaises conditions.

Nous allons seulement étudier deux modes de traitement: la rééducation et l’élongation, méthodes, suffisant le plus souvent à triompher des symptômes tabétiques.