RER

Il n’en est pas tout à fait de même pour les tétanos lardifs commençant par des manifestations locales et générales juxtaposées. Ce mode de début est, en effet, sensiblement plus fréquent dans les formes aiguës que dans les formés chroniques, et, de ce fait, contribuerail à a$sombrir le pronostic.

En ce qui concerne le début nettement localisé, il en va tout autrement ; au sein des formes chroniques, il constitue le mode de début le plus fréquent, tandis qu'il est très rare dans les formes aiguës. Un tétanos, débutant par un tel lableau, a donc de fortes chances de rester bénin, soit qu'il démeure un tétanos strictement localisé, soit qu'il se généralise secondairement, éventualité qui se produit à peu près une fois sur deux. Mais il ne faut pas méconnaître que, pour rares qu’ils soient, les tétanos mortels, c'est-à-dire aigüs, à début local, existent. Nous en avons relevé deux observations : l’un est demeuré local à la période d'état, l’autre s'est généralisé.

En conséquence, devant un tétanos initialement local, même s’il le reste, et à plus forte raison s’il se généralise, une action thérapeutique énergique est indispensable, un accident asphyxique mortel étant toujours susceptible de se greffer sur le tétanos, apparemment le plus bénin.

Début gé- Début Inutili- Début local ral local général sables

Formes chroniques. . . . . . à 6 7 2 Formes aiguës. 2 10 7 4 Soit : 9 + 6 +7 — 22 formes chroniques ; 2 + 10 + 7 — 19 formes aiguës ; 2 + 4— 6 observations inutilisables à

ce point de vue-là, parce qu'incomplètes.

Nous retrouvons les 47 observations dont nous sommes partis.

Devenir des premiers signes :

; focale 2 4 Formes chroniques. . \ Début

Mon local, période d'état

local, généralisation

SÉCORTAITÉ. VAN TN ILE SERRE) / Début local, période d'état \ RS locale 1 SUR TE RER IOIEE Formes AiQués. + 2) Début local généralisation (x: SCRONTAROMATS CENT

Au point de vue symptômatologique, Pobservation de S.. ne présente pas de particularité : les symptômes relevés sont classiques. Toutefois, nous ne pouvons la faire entrer dans le cadre des cas aigüs, tels qu’ils nous sont apparus. L'évolution de la maladie fut, d’allure aiguë générale, courte (20 jours, inférieure à un mois par conséquent), et se termina par la guérison.

En effet, tous les cas comparables par la clinique et par la durée de l’évolution, se sont terminés par la mort. Cette évolution favorable pourrait être due aux progrès réalisés par la thérapeutique du tétanos depuis lavant-dernière guérre.

L'observation de S.., en mettant en évidence lexistencé de formes aiguës, curables, inexistantes autrefois, révèle une amélioration du pronostic du tétanos aigi.

Le cas de L.. correspond exactement au type du. tétanos chronique, tel que les publications antérieures nous l’ont montré. Sa seule particularité réside dans sa longue période prodrômique. cet état de nervosité avant duré plusieurs mois.

D'autre part, nous notons une hypocalcémie : nous savons que cet état humoral favorise les contractions musculaires ; est-il en rapport avec une localisation parathyroidienne de la toxine ? Est-ce un signe constant du tétanos ? Nous n'avons rencontré aucune autre 0bservalion mentionnant que la recherche de la calcémie eut été pratiquée.

Les caractères cliniques propres à la forme retardée

Dans lénumération que nous avons faite plus haut, des différents symptômes observés au cours du tétanos retardé, il n'en est aucun qui soit spécial à cette forme chnique el qui puisse être considéré comme pathognomonique de cette variété de télanos. Tous les signes relevés plus haut, pris -isolément, sont des symptômes classiques du tétanos, existant aussi bien dans les formes précoces que dans les formes tardives.

Indépendemment des questions étiologiques et pathogéniques, sur lesquelles nous reviendrons plus tard, Les particularités que l’on peut trouver au tétanos tardil résident dans lallure d'ensemble, l'évolution générale de la maladie une fois déclarée. Sous ce rapport, le tétanos retardé ne présente, avec le tétanos classique, que des différences de degré: non des différences de nature.

D'une manière générale, le tétanos tardif présente une tendance plus marquée à la localisation d’une part, à la chronicité d’autre part, et, dans la mesure où elle dépend de ces deux facteurs. une curabilité plus grande.

Les formes aiguës, une fois déclarées, qu’elles soient précoces, qu’elles soient tardives, demeurent identiques : leur mortalité est comparable, leur fréquence est simplement moindre dans le tétanos retardé, où elles s'équilibrent d’une façon sensiblement égale avec les formes chroniques, ce qui n’est pas le cas pour le tétanos ordinaire.

Les formes chroniques lardives sont notablement plus fréquentes que les formes chroniques précoces ; en second lieu. elles ont une tendance beaucoup plus nette à donner des manifestations localisées, accompagnées ou

non de manifestations d'ordre général. à l'opposé des formes chroniqués précoces qui, quand elles se déclarent, se traduisent de préférence par un tétanos général frusle, avec peu ou pas de manifestations locales.

Il nous semble difficile de pousser plus avant Ja recherche des nuances. Nous laissons à d’autres le soin de dire si le tétanos aigü précoce est plus «aigü » dans. ses manifestations que le tétanos aigü tardif, si le tétanos chronique tardif est plus torpide, plus chronique que le tétanos chronique précoce ; ce sont 1à des impondérables sans grand intérêt, étant donné que. seul, le résultat final nous importe : guérison ou exitus.

EU il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de prévoir la complication fatale pouvant intervenir au moment où on l'attend le moins.

En résumé, le tétanos tardif est une maladie moins fréquemment mortelle que le tétanos précoce : elle comporte, toutelois, des risques, la possibilité de traquenards semblables à ceux de la forme ordinaire.

Les causes occasionnelles de l’apparition des

dc manifestations tétaniques

Dans le tétanos classique, les spores du bacille de Nicolaïer, venant du sol, inocculées dans la plaie, germent presque aussitôt : les bacilles qui ont, de la sorte, pris naissance, secrètent leurs toxines, et le tétanos se déclare.

Dans la forme retardée, il n’en est pas de même. Pour

des raisons que nous verrons ultérieurement, les spores

restent latentes dans l’ancien foyer d’attrition qui peul être complètement guéri. Ce microbisme latent peut rester des mois et des années, sans se manifester, comme nous l’avons vu plus haut. Voyons donc quelles sont les causes susceptibles, à l’occasion, de déclancher un tétanos tardif. C’est, le plus souvent, un traumatisme de l’ancienne zone blessée qui, libérant les spores enkystées, leur permet de passer de la forme de résistance à la forme active et pathogène du bacille de Nicolaïer.

Quelle est donc la nature de ce traumatisme 7.

Sur les 49 observations que nous avons trouvées. 36 signalent une cause occasionnelle évidente : les voici dans l’ordre de fréquence décroissante

eicachons deprojectiles a CA au 7e 43 Résections ou sutures osseuses. 7 Pratique de la marche et de Ia bicyclètée. D Amputations. 3 Changement de Dlâtré. ou “de HET 2 Incision d’abcès. . 2 Curetage avec suture secondaire. il Cure radicale d’anévrisme artério-veineux. 1

Immobilisation dans un plâtre d’une fracture,

jusque-là laissée à elle-même. .. . . . 1 Retaule” d'un. Mois none PME OLA: ES 36

Nous voyons que les causes occasionnelles, de beaucoup les plus fréquentes, sont des interventions chirurgicales sanglantes tardives, même minimes, portant sur la zone blessée, et intéressant l’ancien foyer d’attrition dont elles rompent la coque fibreuse, libérant ainsi son contenu dans l’économie.

Viennent, après, les {traumatismes fermés. que constiluent les premiers pas, la pratique de la bicyclette, les marches forcées, la mobilisation intempestive que peuvent entrainer un changement de plâtre ou le renouvellement d’un pansement.

Ce ne sont là, bien entendu. que des exemples : toute action capable de fissurer la coque fibreuse d’un ancien loyer d’attrition, en libérant les spores tétaniques qu'il peut contenir, est susceptible. : ipso facto », de déclencher un tétanos retardé.

Revenons maintenant aux 13 observations dans lesquelles un tel traumatisme n’est pas mentionné.

Sur ces 13, 9 ont reçu, d’une façon certaine. une ou plusieurs injections de sérum anti-tétanique à titre préventif.

D'autre part, pour 10 d'entrelles, Ia période de latence est relativement courte : 12 à 40 jours.

Enfin, une injection de sérum anti- létanique retarde (Vaillard) Papparition du tétanos de 12 à 20 jours.

I ne nous semble pas impossible de supposer que ces formes relativement précoces de tétanos tardif sont simplement dues à l'impossibilité d° apparition des signes tétaniques {ant que dure la période de protection . ou des injections prophylactiques.

Le cas de S... nous seinble être une variété de . post-sérique. En effet, Pamputation qu'il a subie a dû suivre de peu de jours sa blessure : il n° y avail ébauche ni de cal ni de cicatrisation, sinon on aurait essayé -de lui conserver son bras. L’'injection de sérum, qui fut

pratiquée le même jour {12 juin), a très bien pu prélonger ses effets protecteurs pendant 27 jours (jusqu'au 6 juillet), et, dès que le taux des antitoxines dans le sang esl lombé au-dessous d'une certaine valeur, le tétanos s’est révélé.

E... présente plutôt un cas mixte post-sérique et posttraumatique à la fois. Blessé le 20 juin. il reçoit, le 22, une injection de sérum anti-tétanique qui. lui permet de rester’ plus de trois mois sans présenter de troubles imputables au tétanos.

Quelles sont les eauses occasionnelles qui libèrent les spores létaniques ?

Ce peuvent être les incisions des abcès poplités du 25 juillet et du 17 août qui précédèrent les premières manifestations lélaniques évidentes, de trois mois el cinq jours pour la première, et de deux mois et demi pour la seconde.

On peut penser que les premiers pas du malade ont pu avoir le même effet. Ils ont précédé l’éclosion de la maladie de moins d’un mois.

Bien que nous ayons trouvé dans la littérature des délais exceptionnellement longs entre la cause occasionnelle et l’éclosion du tétanos (99 jours, 70 jours). ül nous apparaît que la période d’incubation normale, après l'intervention ou le traumatisme est, la plupart du temps, inférieure à un mois et, de ce fait, la dernière hypothèse est la plus vraisemblable.

Mais, si l’on attribue au tétanos la crise de spasme pharyngien survenue en septembre, on doit invoquer. comme cause occasionnelle, Pune ou l’autre des deux incisions d’abcès : en effet, au moment de cette crise, le malade, encore immobilisé dans son plâtre, n'avait pas encore marché.

D’ailleurs, ne serait-il pas possible que les trois causes occasionnelles, dont nous invoquons la possibilité, soient toutes efficientes, et que chaque traumatisme du foyer d’attrition provoque une libération de toxine ? Cette libération étagée et progressive de toxine tétanique ne serait-elle pas en mesure d'expliquer la progressivité de l’éclosion du syndrôme ?

Les causes déterminantes du retard de l’évolution du tétanos

Quels sont les facteurs particuliers qui empêchent Îes spores tétaniques incluses dans la blessure de suivre leur évolution normale et de donner lieu à un tétanos classique, éclatant dans un délai normal ?

Ces facteurs sont de deux ordres : les uns sont locaux. les autres d'ordre général ; ce sont, d’une part, les conditions de la plaie, d’autre part, les modifications immunologiques apportées dans le milieu intérieur par la sérothérapie préventive.

Les conditions de la plaie. — Rappelons d’abord une notion importante : le bacille de Nicolaïer est anaérobie, il ne peut végéter. ses spores ne peuvent germer qu'à l'abri de l'air. Ù

Donc, les plaïes irrégulières, anfractueuses, profondes, comportant des recessus abondants et sinueux, sont, par leur nature même, imperméables à Pair.

D'autre part, si ces plaies contiennent des débris de projectile ou de vêtement qui entretiennent une suppuration abondante, oblitérant les pertuis cutanés, Pimperméabilisation du foyer d’attrition est encore plus pous- S6E.

Si, enfin, de vastes et profonds délabrements musculaires existent, ils constituent un excellent milieu de culture pour le bacille de Nicolaïer. Ces trois facteurs constituent les conditions idéales d’éclosion du tétanos précoce. Il ne nous semble pas qu'ils jouent un rôle dans l'apparition du tétanos tardif ;: nous les avons rarement retrouvés au complet dans les observations étudiées, et il nous semble, qu’en l'occurence, les fac-

teurs locaux doivent céder le pas aux facteurs généraux.

Localement, la présence de spores: tétaniques suffit sur les éclats et dans les débris de vêtement ou dans les fragments de terre inclus dans le foyer d’attrition. Ces spores étant très résistantes, on peut considérer leur subsistance comme indépendante de létat de la plaie ; c’est leur germination qui dépend des conditions énumérées plus haut, el, de ce fait, ces conditions locales deviennent des facteurs de précocité de léclosion.

L'usage de la sérothérapie. -- Depuis très longtemps. on la pratique systématiquement. Tout porteur de plaies susceptibles de devenir tétanigènes, et en particulier les blessés de güerre, reçoivent. en principe, une où deux injections préventives de sérum anti-tétanique dans un espace de temps variable, après la blessure; et qui n'est pas toujours, vu les circonstances, aussi bref que l’on serait en droit de le souhaiter. Et c'est dans cette pratique que. réside la principale cause du retard de l’éclosion du tétanos chez certains blessés.

Rappelons cette notion primordiale : le sérum antitétanique est un sérum anti-toxique et non anti-microbien. Inocculé dans le sang, il neutralise la toxine tétanique, mais il n'a aucune action sur les corps microbiens. Les spores persistent : les bacilles peuvent même végéter. à un état de vie ralenti. En un mot, s'il neutralise les effets de la toxine, il n’en tarit pas la source.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, qu'une injection de sérum anti-tétanique retarde, par les antitoxines qu’elle apporte en masse dans le sang, l'apparition des symptômes télaniques de douze à vingt jours. Si, pendant cette période, les conditions locales de la plaie sont telles que la cicatrisation puisse être terminée avant que les anti-toxines ne soient tombées à un taux inefficace, spores et bacilles sont enrobés, enkystés, provisoirement étouffés dans la cicatrice fibreuse, avant d’avoir pu manifester leur présence dans l'organisme, puisque, aussi bien, les phénomènes pathologiques du tétanos sont dus à la toxine, et à la loxine seule. Si, au

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contraire, Penkystement des bacilles où des spores n'4 pu être mené à bien pendant la durée de la protection efficace de l'injection, le tétanos se déclare à la fin de cette dernière, quand les anti-toxines, artiticiellement introduites dans les humeurs, ont été neutralisées où éliminées et ne persistent plus à un taux suffisant. Nous retrouvons ici la forme de tétanos postsérique, relativement précoce, que nous avons entre-. vue à la fin du précédent chapitre.

Au terme de ce court aperçu étiologique, il nous est possible de classer les cas de tétanos tardif en deux variétés, suivant les conditions qui ont entouré sa gestation et son éclosion.

Le tétanos retardé pourra donc s'intégrer dans Île cadre de l’une ou l’autre de ces deux variétés, ou dans les deux à la fois. Les cas mixtes existent : nous en avons rencontré.

A) Tétanos-post-sérique exclusif : ayant, le plus souvent, une période d'incubation de 12 à 40 jours. Le dernier cas de la pratique civile observé par De Brux, en juin 1939, éclata trente-cinq jours après une plaie contuse, avec érosion des téguments de la cuisse, suivie d’une injection prophylactique de sérum, et peu s'en fallut qu'il ne Soit méconnu.

B) Tétanos post-opératoire où post-traumatique : les injections préventives ont permis au patient d’enkyster les spores dans la cicatrice. La période d’incubation qui, maintenant, n’est plus liée à l’épuisement des anti-toxines inocculés, peut être beaucoup plus longue : elle durera jusqu’à ce qu'un traumatisme ou une intervention secondaire viennent libérer les spores captives de la cicatrice. Nous avons dit, dans le chapitre précédent, les raisons pour lesquelles nous avons fait, du cas S.…. un tétanos post-Sérique, et du cas L.., un tétanos mixte post-sérique et post-opératoire ou post-ambulatoire.

Pronostie de tétanos retardé

La balance éntre les guérisons et les décès s’équilibre de façon sensiblement égale dans le lot d’observalions que nous avons étudiées, soit 24 formes curables, contre 23 mortelles : les premières ont présenté une évolution chronique. les secondes, une évolution aiguè. Il nous a semblé plus rationnel d’assimiler les formes aiguës aux formes mortelles, et les formes chroniques aux formes curables.

Il existe, en effet, des formes qui, cliniquement, sont aiguës (bien qu'évoluant en plus d’un mois), et curables : ces formes sont rares, très rares. D’autre part, nous avons rencontré des cas où l’ensemble de l’affec-

tion a évolué d’une manière chronique, mais où la mort

est quand même survenue au cours d’un accident aïgü.

C’est pour souligner la gravité du pronostic général du tétanos que nous avons adopté une telle division. En effet, nous soulignons ainsi la rareté des cas de tétanos curable, cliniquement aigüs : et en intégrant aux formes aiguës les cas mortels. cliniquement chroniques. nous soulignons l'éventualité, toujours possible el menaçante, d’un accident fatal. Cette division, en fixant d'emblée le regard du clinicien sur l'issue finale, lui permet de se libérer des considérations cliniques qui pour-

. raient lui faire perdre de vue la gravité du fléau qu'il

doit combattre. Pour ce qui est du pronostic fonctionnel après’ guérison, il est en général bon ; toutefois, on à vu persister des contractures permanentes, localisées, sénantes en elles-mêmes, et entraînant des difformités, hotamment des consolidations de fraclures en position vicieuse..

L'observation de S.…., qui présenta une forme de té-

°— bo —

tanos aiguë (durée : 20 jours) mais heureusement terminée par la guérison, constitue un exemple rare de télanos aïgü bénin, forme que lavant-dernière guerre ne semble pas avoir connue el qui, espérons-le, deviendra, avec les progrès de la thérapeutique, de plus en plus fréquente.

L'Observation L.. est tout-à-fait classique : cest. une forme chronique bénigne, tout-à-fait conforme au type que nous avons ébauché d’après les observations relevées dans la littérature.

qu emmener

Traitement du tétanos retardé

Il va de soi que les moyens thérapeutiques utilisés pour combattre le télanos retardé sont les mêmes que ceux que l’on utilise pour lutter contre le tétanos en général ; nous nous contenterons de les énumérer en signalant au passage les indications particulières au tétanos tardif.

Traitement prophylactique. - Depuis que l'emploi des anatoxines est entré dans la pratique médico-chirurgicale, la prophylaxie du tétanos a fait un grand progrès. En effet, la vaccination par l’anatoxine tétanique confère au sujet une immunité active contre le tétanos ; son système réticulo-endothélial est à même de créer ses propres anti-toxines quand le besoin s’en fait sentir. Le secours n’a plus besoin de venir de l'extérieur : le sujet peut, par ses propres moyens, lutter efficacement contre l’intoxication qui se développe en lui. La raccination anti-tétanique doit donc être systématiquement étendue et généralisée : elle permet au blessé de faire lui-même et immédiatement les frais de son infection.

Elle se pratique généralement associée aux vaccinations antidiphtérique et antityphoparatyphique, en deux injections espacées de quinze jours, avec une injection de rappel dans les mois qui suivent.

Toutefois. cette découverte est assez récente, et l’ancien traitement prophylactique du tétanos conserve sa Yaleur et ses indications chez les sujets non immunisés par l'anatoxine. Ce traitement comporte deux temps

jo) Une phase chirurgicale. — Toutes les plaies doti-

MST

vent être le plus tôt possible épluchées, mises à plat, les recessus doivent être supprimés, les tissus mortifiés, excisés, les projectiles où corps étrangers, quels qu’ils soient, enlevés, et toutes les fois qu’il sera possible, on prolongera les bons effets de cette cure chirurgicale en mettant en œuvre l'irrigation continue au Dakin par la méthode de Carrel.

2°) Une phase sérothérapique. — Injection immédiate de 10cmc de sérum anti-tétanique que l’on renouvelle huit jours après si les plaies sont nombreuses et supurent abondamment.

Ce traitement, applicable aux blessures étendues, ne peut être mis en œuvre pour une écorchure minime, une simple piqûre, qui peuvent être aussi tétanigènes.

D'autre part, une injection de sérum sensibilise le sujet et engage son avenir : il risquera toujours de faire, par Ja suite, des accidents de choc anaphylactiques.

De tels inconvénients n’existent pas chez un sujet immunisé par lanatoxine, il nest pas sensibilisé et l'on n'aura qu'à faire, après toute blessure ou écorchure suspéctes, une injection de rappel d’anatoxine. sans négliger pour cela le traitement chirurgical quand il est indiqué. à

Une excellente pratique. devant un sujet blessé non immunisé, consiste à lui appliquer la séro-anatoxi-vaccination. On lui injecte, en même temps, du sérum et de l’anatoxine : le premier pare aux risques immédiats, la seconde, aux risques plus éloignés.

EL s’il se blesse de nouveau. on renforcera son immunité par une nouvelle injection d’anatoxine. Les risques de choc anaphylactique sont ainsi écartés.

Avant de pratiquer une intervention sur un ancien loyer d’attrition, on recommandait. autrefois, de pratiquer une où deux injections préventives de sérum antilétanique. Il nous semble que, si l'opération en question. n'est pas urgente, le sérum peut être avantageusement remplacé par Panatoxine ; on interviendra seulement après que l’immunité active ait eu le temps de s’installer.

Traitement du tétlanos déclaré. — Ici. le sérum a conservé tous ses droits. On mettra en œuvre. dès que les premiers signes se seront manifestés, une sérothérapie massive énergique qui constitue le fonds du traitement. On la continuera jusqu'à ce que lon ait obtenu l’améliogation el cédation aussi complètes que possible des signes de tétanos.

La thérapeutique rationnelle du tétanos déclaré comporte, elle aussi, la cure radicale du foyer dattrition ou de ce qui ep reste ; il consistera : en mise à plat de la blessure, ablation des projectiles, des débris, extirpation de la cicatrice. Bien entendu, de telles manœuvres se font sous le couvert de la sérothérapie.

Si le traitement sérothérapique doit se continuer pendant plus de douze à quinze jours, on mettra en œuvre une thérapeutique désensibilisante pour prévenir si possible, ou atténuer, les phénomènes de choc anaphylactique (Adrénaline, Ephédrine, Hyposulfite).

Toutes les autres modifications que l’on peut mettre en œuvre ne s'adressent qu'à des symptômes.

On peut obtenir, des cédations momentanées, des phénomènes de contraction, l’anesthésie générale. Cette pratique aurait un-autre avantage : pour Le Clerc, toutes ces substances anesthésiques neurotropes déplaceraient, en quelque sorte, la toxine de son complexe organique.

C’est dans le même but que l’on administre, outre le chloroforme et l’éther, par inhalation, le chloral et les barbituriques (gardénal, somnifène) per os.

Ces toxines, que le système nerveux avait fixées el que l’anesthésie vient de libérer, sont immédiatement . neutralisées par un certain nombre d'unités antitoxiques que l’on injecte en même temps que l’on pratique l’anesthésie.

Cette méthode, connue sous le nom de méthode de Dufour, a donné d’heureux résultats dans des cas considérés, jusqu'alors, comme désespérés.

On peut lutter contre l'hyperthermie excessive par l’antipyrine, le pyramidon, ou la cryogénine.

Actuellement, on associe la vaccinothérapie curativé à la sérothérapie, sous forme de quelques injections d’anatoxine, à quelques jours d'intervalle. Les antitoxines, créées dans l'organisme, ajoutent leur action à celle des anti-toxines apportées de l'extérieur, prolongeant limmunité passive due au sérum par une immunité active.

D'autre part, les phénomènes de choc colloïdal que provoque lPinjection d’anatoxine, mettent immédiatement en œuvre tout le système de défense réticulo-endothélial.