OBSERVATION XVI

(LOTHRISSEN. — Wiener Klinische Wochenschrift, 1906, n° 26.)

Cette observation dont nous n'avons que l'analyse est considérée par M. Vaillard comme se PRRPOE vraiment à un tétanos.

[s'agit d’un homme de 46 ans, blessé au pied, qui reçut préventivement du sérum. Au sixième jour, il eut des crampes du bras droit, du trismus. Une nt dose de sérum amena la guérison.

PAÉMEO ER Encore Chattot reprend-il pied à pied la discussion de ces observations. Voici, en propres termes, ce qu'il dit :

« Quelques-unes de ces observations doivent être récusées.

» D'abord celles où fut employé uniquement le sérum sec, suivant les préceptes de Calmette : observation VIIT (Lop), observations X et XI (Roger). Le sérum sec a pu donner entre les mains de Calmette de bons résultats expérimentaux, il paraît n’avoir qu'une médiocre valeur chez l'homme : il en est de l’antitoxine sèche comme des poudres à pansement: elle reste le plus ordinairement adhérente au matériel de pansement et isolée de la plaie par une couche de sang ou de lymphe coagulée. L'emploi en est donc voué à un échec, sinon certain, du moins probable. Re

Le cas de Kuster (XIII) ne doit pas sur ee : l'expérimentation a montré que l'injection simultanée de toxme et d'antitoxine en deux points différents de l'organisme n'empêéchait pas le tétanos de se développer. Et il n’est pas absolument démontré que le malade de Kuster ait eu véritablement le tétanos. à Ces cas déduits. douze fois la sérothérapie 0. au- rait été mise en échec.

Pouvons-nous, poussant plus loin la Chaue trouver une raison de ces échecs ? Nous ne le pouvons que d’une façon très approximative dans l’état actuel de nos connaissances sur le tétanos. Nous émettrons seulement des arguments, discutables sans doute, mais qui répondent à des faits expéri- . mentaux.

D'abord, dans plusieurs de ces observations : observation I (Tixier), observation II (Kraïft), observation XIV (Haltenhoff), l'injection de sérum a été faite tardivement, au miminim deux jours et demi après l'accident. C'est plus de temps qu’il n'en faut aux spores tétaniques pour germer, élaborer leur toxine qui, cheminant surtout par les nerts, est à l'abri de l’antitoxine venue trop tard. ME

Ensuite, beaucoup de ces blessés ont eu des infections lo-

Dors cales: graves : suppuration des foyers de fractures ; phlegmons, angrènes ayant nécessité l’'amputation, etc. Ce sont là des conditions éminemment favorables au développement des spores tétaniques d'une part, et peut-être opposés à l'action de l’antitoxine sur la toxine, d'autre part. En effet, nous avons vu qu'un animal soumis dans le passé à une infection contrac- {ait le tétanos avec un mélange de toxine et d’antitoxine inactif sur un témoin neul.

En présence des onze échecs qu'il avait constatés, M. Vaillard écrivait : « C’est un chiffre d'insuccès bien minime, si on le compare aux milliers d'injections préventives pratiquées depuis 1896 dans tous les pays, et il n’est pas de méthode prophylactique même parmi les plus sûres et les mieux établies qui ne puisse admettre de pareils aléas. »

On ne peut qu'être absolument de son avis et de celui de Vaillard.

Un des gros arguments de Reynier était qu'un fait bien observé d'échec prévaut à lui seul contre tous les autres. Mais si, scientifiquement, ce raisonnement est exact, il faut faire entrer en ligne de compte, comme le fait remarquer Chattot, la sensibilité extrême de l’homme à la toxine tétanique. Il cite des exemples frappants.

Parmi le personnel des laboratoires de recherche et parmi les garçons, beaucoup se sont inoculé de la toxine très virulente, qui n'ont eu aucun symptôme tétanique dans la suite, grâce au sérum administré. Trois fois, les garcons du laboratoire de M. le professeur J. Courmont, blessés profondément avec des produits très virulents (toxines filtrées ou cultures), furent traités prophylactiquement. La sérothérapie prévint tout accident tétanjque. Et cependant, ici, l'infection élait sûre et la résorption de la toxine tellement rapide, qu'il fallait agir vite pour en prévenir les effets. Debrand, faisant ses expériences pour son rapport sur le traitement abortif du tétanos (prix Herpin, Académie de médecine, 1902), s’inocula accidentellement de la toxine, se fit aussitôt 20 centimetres cubes de sérum, qu'il renouvela au bout de huit jours, et échappa au tétanos.

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Non moins éloquent est le cas d’un malade de Sutter (Beirage zur Klin. Chir., 1906-1907, Bd. 52, p. 671), qui, porteur d'une fracture compliquée, infectée par le bacille tétanique, put, grâce à l’immunisalion passive conférée par des injections répétées de sérum, arriver à l’immunisation active : en eflet, deux mois et demi après les derniers symptômes télaniques, on trouvait encore dans le loyer de sa fracture des bacilles virulents. Sans la sérothérapie, ce malade serait mort d'un tétanos aggravé par la sécrétion indéfinie de toxines, car le télanos accidentel ne vaccine pas.

Hellwig rapporte un cas analogue.

Notre ami le docteur Jourdan a été le témoin d'un fait qui na sans doute pas la rigueur des cas précédents, mais paraît cependant démonstratif : Un jeune homme de 25 ans se blesse en sautant dans une écurie. Il tombe sur un clou rouillé caché dans le fumier, et, le clou traversant la semelle du soulier, vient s’enfoncer profondément dans la plante du pier (environ 1 centimètre 5). Or, le sol de cette écurie est sûrement lélanigène, car, trois mois auparavant, un des mulets qui y étaient logés est mort du tétanos, et un des enfants du garçon de ferme, pénétrant dans cette écurie et

s'y blessant d'une façon analogue, a succombé au tétanos 1l

y a un an. Désinfection soigneuse et immédiate de la plaie. Le blessé réclame lui-même l'injection de sérum antitétanique, qui lui est faite 1 heure et demie après l'accident et renouvelée six jours après. Le blessé ne présenta par la our aucun trouble.

Les injections préventives ont done une action manifesté. Et il est peu de chirurgiens qui, actuellement, se relusent

systématiquement à pratiquer celle injection. D'autant plus

que, si quelques blessés, comme celui dont nous parhons plus

haut, réclament l'injection, d'autres peuvent faire griel à leur médecin de ne l'avoir pas proposée. Vallas, dans son rapport,

écrit ces quelques lignes qui sont peut-être un peu absolues, mais qui ont une haute portée : « Si la sérothérapie préven-

tive était systématiquement appliquée à tous les ae le

létanos disparaîtrait de la pathologie humaine ». Reynier les commente en ces termes : « De pareilles phrases sont entendues au loin et engagent indûment la responsabilité médicale ». Malgré cette opinion de Reynier, il reste acquis que les injections ont une valeur prophylactique nette et que le médecin doit les pratiquer. Nous verrons dans un chapitre suivant la conduite à tenir par le praticien en présence d'une plaie de rue, ou d'un accident de travail, car à cette occasion il peut être engagé dans une action Judiciaire.

Pour le moment, et pour terminer ce chapitre sur la valeur prophylactique du sérum antitélanique, nous indiquerons simplement la technique à suivre.

Nous n'aurons recours qu'aux voies sous-cutanée, intraveineuse ou au sérum sec. Mais parmi ces trois, les plus employées seront sans contredit la voie sous-cutanée ou le sérum sec, suivant la méthode de Calmette.

Vallas proposait des injections de 10 centimètres cubes le premier Jour, de 3 centimètres cubes le dixième jour, en renouvelant l’injection tous les quinze jours si la plaie était en proie à des complications locales pouvant favoriser le développement des bacilles de Nicolaïer.

M. Vaillard propose d'augmenter les doses initiales pour les premières injections qui suivent l'accident, si cet accident est un gros traumatisme (fracture compliquée, etc.) et de les porter à 30 et même 50 centimètres cubes. On pourra ensuite espacer les injections et ramener les doses à 10 centimètres cubes tous les huit ou dix jours, {ant que la blessure ne sera pas complètement gquérie.

Pour être efficace, le traitement préventif doit remplir ces deux conditions : être fait le plus tôt possible après l'accident, être maintenu aussi longtemps qu'il sera nécessaire.

On emploiera de préférence un sérum français, peu toxique en soi et fortement antitoxique. Les sérums livrés par l'Institut Pasteur, à Paris, et l'Institut Bouisson-Bertrand de Montpellier, ont un pouvoir antitoxique égal ou supérieur à 100.000.

de Dit, sadeté

Le sérum sec, employé exclusivement, ne saurait donner de certitude. Aussi, si l'action de saupoudrer une plaie de Sérum anlitélanique desséché est d’une bonne pratique, doiton toujours lui adjoindre les injections sous-cutanées ou imlra-veineuses.

Courmont recommande particulièrement ces dernières et voudrait les voir devenir systématiques. Pour lui, en effet, elles mettraient sûrement à l'abri des accidents sériques. Aussi pourrait-on y avoir recours chaque fois qu'elles seraient d'exécution facile, en particulier quand les veines sont bien apparentes.

Il est bien entendu que le chirurgien ne doit pas compter. exclusivement sur le sérum et que la pratique systématique. des injections ne doit pas lui faire oublier que la désinfection et le nettoyage à fond des plaies souillées doivent encore restremdre de beaucoup le nombre des tétaniques.

En résumé, le sérum antlitélanique a une valeur prophylactique nette et importante. Il faut donc, en présence de toute plaie suspecte, pratiquer une injeclion de sérum antiloxique le plus tôt possible, qu'on renouvellera suivant les indications que nous avons données dans ce chapitre. Ce n’est que dans un nombre infime de cas que le télanos s'est déclaré malgré l'injection.