CHAPITRE IV

Valeur curative du sérum antitétanique

L'opinion générale, au sujet de la valeur curative du sérum antifélanique, a subi des fluctuations. Behring et Kitasato lui reconnurent au début un pouvoir guérisseur net. Mais presque aussitôt Tizzoni et Cattani lui déniaient la même faculté ; Vaillard arrivait au même résultat chez la souris. Les expériences continuant, Behring persista danss on opinion ; mais peu à peu, Kitasato lui-même, Roux et Vaillard, Tizzont et Cattani se convainquirent de l'inefficacité de la sérothérapie curalive, et Nocard résuma tous ces résultats en disant « L'antitoxine est un merveilleux agent de thérapeutique préventive ; c'est un très infidèle moyen curatif qu'il est cepen- dant rationnel d'employer. » x

La première voie employée pour la pénétration dans l’organisme du sérum chez les tétaniques fut la voie sous-cutanée.

Après l'exemple malheureux de Kitasato, Tizzoni et Cat- {ani publièrent 8 cas traités par leur sérum et tous guéris : Roux et Vaillard 7 cas, avec 5 morts et 2 guérisons.

Depuis, de nombreuses statistiques ont paru :

Engelmann (1897) 54 cas 15 morts mortalité 28,0 % Kœæhlert et

Engelmann (1898) 96 — 33 -- — . 344 % Lund (1898) À 5) RQ EDP ATEN JD CE £ 42,0 % Date 2 ee EU jé Lt à 10 jours.

Lemonnier (1901) 167 59 17,6 % iacubation | | à supér.

"x . à 10 jours.

Heuer (1900311 — 128 — oo — at2% Moschowitz(1900) 290 — 173 — RE 40,0%

Vallas (1902) 313: :— 145: A 39-0:.%

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Les travaux publiés sur la question sont extrêmement nombreux. En France, en Allemagne, en Amérique, les publicahons affluent. Nous n’en donnerons pas ici le résumé ni les chiffres. Chattot, dans sa thèse, en a condensé un certain nombre. Et réunissant dans un tableau un nombre considérable d'observations, il trouve les résultats suivants. (Dans ce tableau n'entrent pas les observations des grandes statistiques dont nous venons de parler.)

Voici les résultats. Cas à incubation

Inférieure à 10 jours 110 guérison 50 mort 60 — 54,54 4 Supérieure à 10 jours 72 == HO M0 022 92 Indélerminée....... 67 — GO OT NT

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. Nous retrouvons là comme dans toutes les statistiques une différence considérable dans la mortalité, suivant la durée de l'incubation. :

Quant à la mortalité totale, Chattot est en accord avec un très grand nombre d’autres statistiques (Lemonnier, Moschowitz, Steuer, Vallas, Vaillard, etc.).

Et si nous nous reportons au pourcentage habituel des guérisons, en dehors de la sérothérapie, soit 30 %, nous voyons que le gaïn est considérable (30 %) : la mortalité a été réduite presque à la moitié de ce qu'elle était auparavant (70 %).

Nous estimons que, en présence de ces résultats, la séro- (hérapie antitétanique dile curative doit constituer l'un des éléments essentiels du traitement du télanos déclaré.

La voie sous-cutanée était employée depuis longtemps en

thérapeutique humaine que la voie intra-veineuse n'était pas

encore sortie du laboratoire, où elle était de pratique courante. Morax l’employa le premier. Behring et Knorr la conseillèrent. Nocard la vérifia ; Arloimg l'étudia de nouveau ct Courmont (1901) contribua à la répandre.

Lemonnier fit la première stalistique — 31 cas — 18 morts,

soit une mortalité de 41,9 % (57,8 % de ces cas aigus, 12,5 % de tétanos à incubation supérieure à 10 Jours).

Girard, au Congrès de 1902, apporta 6 cas, dont 5 avaient reçu des injections intra-veineuses, et terminés par la mort. C'étaient ues cas très graves. |

Nathan Jacobson et P. Pease (1901) ont rassemblé 16 observations dans lesquelles la méthode intraveineuse fut employée combinée aux injections sous-cutanées ou Intra-cérébrales. Tous les malades sont morts. 11 fois l'incubation avait été inférieure à dix jours et presque toujours l'évolution du télanos a été suraiguë, comme cela s’observe d’ailleurs dans un très grand nombre d'observations américaines.

M. le professeur J. Courmont, qui emploie systématiquement les injections intra-veineuses, parce que, dit-il, dans plusieurs publications sur cette méthode, « c'est la méthode de choix, efficace et inoffensive », a réuni 35 cas se réparlissant ainsi :

Tétanos chirurgical : 25 cas, 20 morts ;

Tétanos médical : 10 cas, 4 morts.

Ce qui fait une mortalité globale de 24 sur 35 cas, soit 66 %, « chiffre normal de la mortalité sans traitement sérique », ajoute-t-il. |

Les cas de tétanos traités par voie veineuse et que Chattot a rassemblés de diverses publications, sont au nombre de 15 avec 8 morts et 7 guérisons. Dans 3 cas seulement, l'incubation a été supérieure à dix jours ; c'était donc presque tous des cas à incubation courte. Il trouve donc une mortalité de 53,33 %.

Le total donné par l'addition des statistiques de M. Jacobson et H. Péase, Courmont et Chattot, donne les chiffres suivants : 66 cas avec 48 morts et 18 guérisons, soit 72,7 % de morts. Ce qui répond à la mortalité ordinaire du tétanos sans sérothérapie. | A

La voie intra-veincuse ne paraît donc pas par ces chiffres donner d'excellents résultats. Mais cela lient sans doute aux cas dans lesquels elle a été employée, car la brièveté de

ins e l'incubation (6 fois seulement supérieure à dix jours) est une preuve de la gravité et de l'importance de l’intoxication de l'organisme. D'ailleurs, dans beaucoup de cas, les chirurgiens avaient tenté les injections sous-arachnoïdiennes et intra-cérébrales.

Car, en effet, en présence des échecs obtenus par les méthodes précédentes, on pensa à porter directement l'antitoxine en contact avec la substance nerveuse. Les expériences de Marie servirent de guide, ainsi que celles de Wassermann et Takaki, Roux et Borrel, Marie et Morax, Hans Meyer et Ramson, expériences reprises par Mlle Cernovodeanu et Henri, et, dernièrement, par Otto Lœwi et Meyer (1908).

Les conclusions diffèrent notablement.

En présence de résultats expérimentaux aussi divers, il paraît prudent de réserver encore son opinion sur ce sujet. Cependant la contradiction est peut-être plus apparente que réelle. Si presque tous les auteurs admettent le rôle absorbant (prépondérant ou minime) des nerfs pour la toxine tétanique, si on pense que l'antitoxine directement injectée dans les nerfs est seule active contre la toxine qu'ils renferment, on conviendra qu'il y a là des arguments suffisants pour tenter une application à la clinique humaine.

Küster fit la première application, en 1902, avec plein succès. Quelques observations suivirent, et Hofmann, en 1907, trouva 10 cas parus avec 6 guérisons et 4 morts, soil 4 % de vitalité. M. Jacobson et Pease arrivent à une mortalité de 13 sur 16 cas, soit 81,7 %. Chattot a pu réunir 10 cas, avec 6 guérisons et 4 morts ; mais il faut remarquer qu'on ne peut juger la méthode, car dans toutes ces observations le sérum a été employé par voies multiples.

La voie épidurale, dont Sicard et plus tard Cathelin avaient montré tous les avantages, ne fut employée qu'en 1904, par Apert et Lhermitte, avec succès. Mornac eut un échec. Ce sont les deux seuls cas où cette méthode fut employée. On ne peut donc pas la juger. D'ailleurs elle n’a pas d'avantages sur la voie intra-rachidienne ; la technique est au moins aussi

CAD difficile, et, de plus, elle ne permet pas d'imprégner d’antitoxine les racines supérieures.

Aussi la voie sous-arachnoïdienne rallia-t-elle de once partisans. Elle paraissait répondre à loutes les objections. Sicard l'employa, puis Jaboulay. Lemonnier, en 1901, en réunit 5 cas ; Vallas (1902), 20 cas, avec 13 morts ; Pfeiffer, 21 cas, avec 16 morts.

Neugebauer reprit plus tard la question (1905) avec 43 observations et une mortalité de 51 %.

Mais la meilleure statistique est celle d'Hofmann (1907), arrivant à des résultats vraiment merveilleux : 12,3 % de mortalité et même 6 %, d'après Chattot, qui corrige sa statistique.

Vallet (thèse Paris, 1908-1909) apporte aussi deux observations de guérison. Pancrazio (1908) nee 8 observalions avec 6 guérisons et 2 morts.

Chattot trouve, pour 88 cas, 37 morts, soit 12. 14 % de succès.

Enfin, on voulut porter plus haul encore l'antitoxine. On eut recours à l'injection intra-cérébrale, préconisée par Roux et Borrel, appliquée pour la première fois par Chauffard et Quénu, puis par Garnier, Robert, etc. Courmont et Doyon purent en réunir 24 Cas, avec une mortalité de 75 %. Depuis parurent quelques statistiques personnelles

SCDETE SR ne D cas » o morts Elsässer, ...::.,% 7 — 3 guérisons 4 — Jacobson et Pease 16 — 1 — 15 — Bockenheimer... Lys 2 — 9° — Chattot...... re 28 — 7 — 21 — ÉOtaN de. 67 cas 13 guérisons 94 morts

D'où un pourcentage global de 80,59 de décès ! Quelles conclusions tirer de ce rapide exposé des résultats

obtenus à l’aide du sérum employé au cours du tétanos déclaré ?

be

D'abord une question se pose : Quelle était la mortalité en

dehors de la sérothérapie ? En étudiant les chiffres donnés

par Ullrich, Frédérich, Polland, Curschmann, Richter, Demme, Romberg, Dupuytren, Cloquet et beaucoup d’autres, on arrive à la conclusion de Vaillard : la mortalité du tétanos

était de 70 %. Voyons quels résultats ont été obtenus depuis

la sérothérapie. Nous empruntons ici les chiffres donnés par Chattot : > Koœbhler (1898). — Incubation inférieure à 10 jours, 43,8 %

de morts. — Incubation supérieure à 10 jours, 18,5 % de p./morts. ÿ | : Haberling (1899). — Incubation inférieure à 10 jours, mor- - tahité, 56,5 %. — Incubation supérieure à 10 jours, mortalité, 3e k Pfeiffer (1902). — Incubation inférieure à 10 jours, mortalité, 53, %. — Incubation Rue à 10 jours, mortalité, POLE Ps. | Lemonnier (1901). — Incubation férieure à 10 jours, mortalité, 42 %. — Incubation supérieure à 10 Jours, mor-

talité, 17,6 %. — Mortalité globale, 35,3 %.

Steuer (1900). — Mortalité globale, 42,2 %.

Moschowitz (1900). — Mortalité globale, 40 %.

Vallas (1902). — Incubation de moins de 10 jours, 57 % de morts. — Incubation de 10 jours, 20 % de morts. — Incubation indéterminée, 36 %.

Mortalité moyenne, 39 %. |

Fricker (1902). — Mortalité, 55,5 %, les observations des malades non traités par le sérum nu donnant une mortalité Ac

Mandry (1907). — Mortalité, 63,63 %.

Bartsch (1907). — Mortalité, 61,11 %.

Posselt (1907). — Mortalité, 62,5 %..

Vaillard (1908). — Mortalité, 44,7 %.

Brandenstein (1908). — Mortalité, 84,5 %.

Nathan Jacobson et H. Péase. — Mortalité, 65,42 %.

: Chattot. — 38,99 %..

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Cé sont là les chiffres donnés par la sérothérapie sousculanée. |

Si nous envisageons ceux donnés par les autres méthodes, nous trouvons

Voie sous-arachnoïdienne, la mortalité atteint pour :

Vallas, 65 %.

Nathan Jacobson et H. Pease, 45,45 %.

Neugebauer, 51 %.

Hoffmann, 6,1 %.

Chattot, 45,47 %.

Vote inlra-veineuse :

Lemonnier, 41,9 %.

Chattots 58,33 %:

- Voie intra-cérébrale :

Courmont et Doyon, 75 %.

Lϔffler et Opphenheim, 73 %.

Vallas 601 N. Jacobson et H. Pease, 93,7 %.

Bockenheimer, 81,81 %.

Chattot, 75 %.

En considérant l'ensemble des résultats donnés par la sérothérapie curative, on doit convenir qu'elle donne d'heureux résultats. Le taux de la mortalité a baissé d’une façon indisculable, surtout pour les cas à incubation longue. D'ailleurs, la sérothérapie dite curative n'est en réalité que préventive, comme l'ont montré Arloing, Courmont, Vallas et Vaillard, en neutralisant les nouvelles masses de toxines élaborées dans le foyer d'infection tétanique. Mais telle qu'elle est, nous devons l'employer.

Quelle technique suivrons-nous ? Nous ne reviendrons pas sur la voie à employer, en signalant seulement ici l'imporlance que doit prendre l'injection intra-rachidienne. On doit commencer la sérothérapie, quelle que soit la voie suivie dès

SVT ul

l'apparition des symptômes télaniques. Les doses injectées devront être très élevées. Roux et Vaillard proposent d’injecter d'emblée 80 à 100 centimètres cubes de sérum très actif pen-dant les trois premiers jours, puis de réduire un peu les doses.

D'ailleurs, il ne paraît pas y avoir eu d'accidents signalés. Il y a quelquefois des incidents d’origine sérique le plus souvent limités à de l'urticaire ou de l’arthralgie. Très rarement on voit s'établir chez le sujet un état anaphylactique, encore plus rarement 1l peut prendre une allure grave : on ne cite qu'un seul cas mortel, publié par Vennat et Micheleau dans la Gazelle des Hôpitaux, en 1908.

En résumé, le sérum anlitélanique doit être employé dans le tétanos déclaré par voie sous-cutanée, intra-veineuse ou intra-rachidienne, car depuis son emploi, le mortalité par tétanos est tombée de 70 % à 40%. Il ne faut pas craindre de l’injecter à hautes doses et à de courts intervalles. Ces injections n'excluent d'ailleurs pas le traitement médical ordinaire et le traitement antiseptique de la plaie où vit le bacille de Nicolaier.

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