DIAGNOSTIC

Diagnostic précoce. — Peut-on établir un diagnostic précoce de tétanos utérin post-abortif ?

La période prodromique est très vague et ses signes, très inconstants, sont superposables à ceux de l'avortement sans infection tétanique : quete angoisses, vertiges, sensation de froid, etc. ;

Peut-on tirer des renseignements du côté de l'utérus ?

À propos du tétanos en général, le War office Tetanus commiltee a communiqué, en août 1916, le mémorandum suivant : « Le principal symptôme de début consiste en une exagération de l'excitabilité musculaire réflexe au voisinage de la blessure. Il apparait avant toute manifestation. Îl suffit de presser ou de percuter légèrement les muscles du voisinage de la blessure pour voir apparaître de la rigidité, de l’exagération réflexe locale, lorsque le tétanos va se déclarer ».

La recherche de ce signe, dans le cas de tétanos utérin postabortif, sera difficile, car, même pendant le premier et le deuxième mois de la grossesse, l'avortement s'accompagne de contractions ulérines et de douleurs qui persistent longtemps lorsque l'avortement traîne en longueur.

On ne peut guère.compter sur l'examen bactériologique des lochies, car on a vu que le bacille IRLÉRAUS peut disparaître rapidement de la plaie.

Le diagnostic précoce est donc à peu près impossible.

Diagnostic à la période d’état. — Pour établir le diagnostic de tétanos utérin post-abortif on s’appuiera :

Sur l'existence d'un avortement récent; les présomptions seront plus grandes s’il y a eu des manœuvres abortives ;

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Sur le caractère splanchnique des symptômes et de l’évolution du tétanos;

Sur la présence du bacille de Nicolaïer dans le pus de la cavité utérine ;

Sur l'absence de toute plaie ou piqûre cutanées récentes.

Les difficultés d'établir un diagnostic ferme pendant la vie de la malade sont nombreuses, car l'avortement provoqué n'est pas toujours avoué; de plus, pendant les deux premiers mois de la grossesse, le diagnostic d’avortement est difficile à poser. La gravidité de l'utérus est quelquefois constatée seulement à l'autopsie. D'autre part, le tétanos utérin post-abortif n'évolue pas toujours suivant la forme classique.

Diagnostic par le laboratoire. — Examen du pus de la cavité utérine. — L'examen bactériologique du pus de la plaie tétanique donnant des résultats très infidèles pour identifier le bacille, il faudra s'adresser aux cultures ou à l’inoculation aux animaux de laboratoire, tels que le cobaye, qui est particulièrement sensible. La culture se fera de préférence dans le vide ou dans l'hydrogène, sur milieux neutres ou faiblement alcalins ou même acides, tels que le sérum, la pomme de terre, la gélatine. Sur cette dernière, par piqûre profonde, on voit vers le sixième jour des-pelits points nuageux armés d’aiguilles plantées à angle droit.

L'inoculation en série du pus tétanique ne réussit pas toujours ; au troisième ou quatrième passage, elle ne donne plus le tétanos. Il vaut mieux alors injecter la toxine retirée des cultures, au cobaye qui est tué avec 1/500° de centimètre cube.

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Dans le tétanos, on ne trouve pas de réaction cytologique dans le liquide céphalorachidien. D'après les recherches de Samson et Maille, on ne trouverait pas d’excès d'albumine, mais une ‘proportion assez notable de glucose qui parait diminuer si la maladie s'aggrave.

Diagnostic différentiel. — Nous examinerons successivement les affections avec lesquelles on peut établir le diagnostic différentiel d'avec le tétanos.

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Ce sont :

Les accidents de la dent de sagesse ;

L'arthrite lemporo-maxillaire ;

Une affection rhumatismale du cou ;

L'intoxication par la strychnine ;

La méningite cérébro-spinale;

La simulation hystérique du tétanos ; -

L'hydrophobie rabique ;

Le télanos a frigore ; :

La forme télanique de l'urémie ;

La télanie puerpérale.

a) Accidents de lu dent de sagesse. — Ts s'accompagnent de trismus. Par le toucher, on réveillera une douleur nettement localisée au niveau d'une dent.

b) Arthrite temporo-maxillaire. — Ici, également, la douleur sera localisée au niveau de l'articulation intéressée. De plus, lorsqu'on cherchera à écarter les mâchoires, on ne déterminera pas les mouvements convulsifs propres au tétanos.

c) Affection rhumatismale du cou. — Dans le tétanos, tout le muscle est raidi sans qu'il y ait en aucun point de douleur sensible. 5

d) Intoxication par la strychnine. — Le plus souvent, on a la nolion de l'accident.

Pas de trismus. Les contractures au tronc et aux membres sont généralisées d'emblée. Les muscles de la face et du cou sont pris en dernier. Les accidents convulsifs s'accompagnent de cris, de cyanose de la face, d'élargissement de la pupille, d'affaiblissement du pouls. Le malade voit les objets colorés en vert (signe de Tardieu). Il y a généralement de la dilatation pupillaire (signe de Brouardel). | |

e) Méningite cérébro-spinale. — Les contractures de la face et du cou sont moins intenses que dans le tétanos. Le trismus est rare. Pas de rire sardonique.

Pas de spasmes comparables aux spasmes tétaniques. Douleurs du rachis et des extrémités. Signe de Kernig qui est absent dans le tétanos. Troubles de l'intelligence. La ponction lombaire lève les doutes.

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Î) Simulation hystérique. — Dans cette affection, entre les accès, 1l existe des rémissions totales des contractures à l'inverse du tétanos..

Au début, les difficultés du diagnostic seront aplanies par la recherche des stigmates hystériques des zones hystérogènes.

La simulation hystérique du tétanos ne s'accompagne ni d'élévation de la température, ni de troubles de la respiration, ni du pouls. Le pronostic est bénin.

8) Hydrophobie rabique. — La résolution est complète entre les accès. L'écartement des mâchoires est facile. Le malade salive et crachotte. Pendant les accès, le malade se débat et menace.

h) Tétanos a frigore. — Il y a une période prodromique. Les contractures s'étendent rapidement, leur résolution est complète entre les accès et on peut les vaincre facilement.

i) Forme tlélanique de l’urémie. — L'urémie tétanique peut simuler un tétanos atypique localisé et un tétanos généralisé.

Cliniquement elle se différencie du tétanos vrai par les signes suivants : l'existence d'un bruit de galop, l'hypertension artérielle et surtout par l'hypothermie et le rythme respiratoire de Cheyne-Stokes. |

Le laboratoire déterminera le taux de l’urée dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

Dans le sang normal, on ne trouve pas plus de 0 gr. 50 p- 1.000 d’urée. Si la teneur en urée dépasse 1 gramme p. 1.000! il y a urémie.

Dans le liquide céphalo-rachidien normal, le taux de l'urée ne dépasse pas 0 gr. 20 p. 1.000. Dans l'urémie, il varie de 1 gr. 45 à 7 gr. 64

j) Tétanie puerpérale. — La tétanie puerpérale dans sa forme grave seulement, ainsi que nous le verrons, peut prêter à confusion avec le télanos puerpéral.

Elle parait plus rare que ce dernier depuis l’époque pasteurienne. Pinard n’en à vu que 1 cas, Wallich, 1 seul cas en

vingt ans.

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Elle peut être :

1° Sous la dépendance d’une infeclion (caractère épidémique

autrefois);

2° Sous la dépendance d'une caen. Elle peut survenir en effet après une thyroïdectomie, un empoisonnement par l’ergoline, des troubles gastro-intestinaux très fréquents chez les femmes enceintes;

3° Elle peut être due à une insuffisance parathyroïdienne.

Cela résulte des travaux de Franck en 1910, de ceux d’Adler et de Taler qui enlevèrent les glandes parathyroïdiennes à des femelles de rat et qui pendant la gravidité présentèrent de la tétanie.

Chez les femmes enceintes, elle apparaitrait à l’occasion

d'une insuffisance des fonctions antitoxiques des glandes para-

thyroïdiennes qui ne pourraient plus neutraliser les produits anlitoxiques du placenta.

MM. Sabrazès et Cabannes en ont publié un cas intéressant. Une malade était atteinte de goitre depuis l'âge de 15 ans. Elle fit deux grossesses. La première eut un retentissement sur le goilre qui augmenlta de volume; ik devint tel pendant la deuxième que, comprimant par trop la trachée,on dut faire une thyroïdectomie. |

Elle fut totale et la malade, alors enceinte de trois mois, ne subit pas de médication thyroïdienne:

Un mois après l'opération, elle eut du myxædème et des crises de tétanie qui se répétèrent jusqu'après l’accouchément. Les contractures s’étendaient jusqu'aux muscles de la face et. vers la fin de sa maladie, la malade présenta des troubles psychiques. La mort fut la terminaison de ce « mal tétanique » qui dura plus de six mois.

Comme le tétanos, la tétanie puerpérale débute brusquement, mais sa symplomalologie est différente. Elle s'annonce par des fourmillements, un engourdissement dans les extrémités, de la gêne dans les mouvements. La contracture débute dans les muscles de l’avant-bras, puis de la main qui est alors en cône (main d'accoucheur). /

Les membres inférieurs sont pris ensuite, le pied est en varus equin. L'intégrité de l'intelligence est complète. Pas d'augmentation de la température.

Les accès de contractures sont séparés par des intervalles de plusieurs heures et même de plusieurs jours. Ils se répètent pendant plusieurs jours, plusieurs semaines ou plusieurs mois. Ce n'est que dans la forme grave, qui est très rare, que les muscles de la face et du cou sont envahis.

On observe du trismus, un renversement de la tête en arrière, de la contracture des muscles, de Ha respiration qui provoquent des accès dyspnéiques, des spasmes des muscles de l'œil, des contractures dans les muscles du larynx et du pharynx. Mais ici encore pas d'élévation de la température. :

Le trismus n'apparait dont que dans la forme de tétanie

puerpérale grave, alors que dans le tétanos püerpéral, il est constant. Mais dans la tétanie, les contractures débutent toujours par les membres, à l'inverse de ce qui se produit, en général, dans le télanos utérin. |

De plus, il est d'autres signes propres à la tétanie. Ce sont :

L'hyperexcitabilité des nerfs surtout pour le courant galvani-

que : signe d'Erb.

L'exagération de l’excitabilité mécanique des muscles sous

l'influence d’un choc, etc. : signe de Chvostek.

Enfin le signe. de Trousseau : si on applique une ligature sur le bras, les muscles situés au-dessous entrent en contracture.