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même milieu hospitalier, soit 5 %, MM. Léon Bernard et Charles Meyer en concluent que le thiosulfate d’or et de sodium n’est certes pas un remède spécifique dela tuberculose. « Néanmoins, ajoutentils, son action thérapeutique, bien qu'inconstante, nous paraît certaine : en particulier, d’après notre expérience, elle s'exerce et s’aflirme au cours des formes aiguës, et surtout des poussées évolutives aiguës de tuberculose pulmonaire. À cet égard, aucun médicament clinique ne peut actuellement lui être comparé, et si nous osions condenser notre pensée dans une formule un peu schématique nous dirions que cet agent est le remède type, souvent efficace, de la poussée évolutive des tuberculeux pulmonaires, arrêtant celle-ci et ménageant alors la rétrocession ultérieure et partielle des lésions.

Nous ne croyons pas qu’il soit doué d'une action antibacillaire ; nous avons plutôt l'impression qu'il exerce son action sur la lésion tuberculeuse, au moins dans le poumon. À coup sûr, assez de faits sont actuellement publiés pour que l’on ne puisse plus nier la vertu thérapeutique de cet agent ; notre expérience personnelle nous en à fermement convaincus. »

C'est à peu près à ces mêmes conclusions que sont arrivés MM. Maurice Villaret et Roger Even après une expérience longue de trois ans. Ces auteurs ont emprunté également la voie intra-veineuse et se sont arrêtés aux doses moyennes, ne

dépassant jamais 0 gr. 50 de thiosulfate par semaine,

M. Couallier 2

MAR Le Dautes

même dans les formes très aiguës. Cependant, ils ont injecté en même temps des extraits hépatiques et c’est à cette association qu’ils attribuent l'absence d'accidents graves, sur plus de trois cents injections.

Des quarante et un malades qu’ils ont traités en 1928 :

Jo Neuf sont morts avant la fin du traitement (deux broncho-pneumoniques, six ulcéro-caséeux, un fibro-caséeux). |

Pour aucun d’entre eux, il ne saurait être quéstion d’aggravation par le thiosulfate d’or et de sodium. Î.e traitement a été appliqué en désespoir de cause, et le dénouement attendu a eu lieu malgré cette thérapeutique, mais ne fut pas précipité par elle. |

20 Vingt et un malades, sur les trente-deux restants, ayant reçu un traitement complet, n’ont été aucunement influencé ni dans un sens ni dans l’autre (huit fibro-caséeux sur dix, treize ulcérocäséeux sur vingtet un).

3° Dix malades ont profité nettement du traitement (deux fibro-caséeux sur dix, huit ulcéro:caséeux sur vingt et un).

Dans ces cas, l'amélioration a généralement commencé vers la 3e-4° injection.

Les malades accusaient une sensation de mieuxêtre ; le poids augmentait de 2 à 8 kilos ; peu à peu la fièvre baissait et vers la dixième:douzième injection se maintenait à 37-37°5.

Parallèlement aux signes généraux, les signes fonctionnels s’amélioraient’ La toux était beaucoup moins fréquente et moins pénible, l’expectoration moins considérable. Chez les deux fibro-caséeux, les bacilles ont disparu vers la sixième injection ; cette disparition s’est faite un peu plus tard (8°-40° IEC tion) chez cinq ulcéro-caséeux sur huit.

« Les modifications (1) designes physiques étaient plus rares. Cliniquement, dans la moitié des cas favorables, nous observions un assèchement des signés sthétoscopiques ; les râles étaient moins nombreux et surtout moins humides, mais, radiologiquement, deux fois seulement nous avons observé une modification indiscutable.

Enfin, dans un cas, nous avons obtenu un très bon résultat. Il s'agissait d’un malade présentant une pneumonie caséeuse : l’état général était très mauvais, les bacilles très nombreux dans les crachats.

A plusieurs reprises nous avions essayé un pneumoôthorax, toujours sans succès, du fait des adhérences. )

Dès la troisième injection, ce malade, que nous considérions comme perdu à brève échéance, fut très amélioré. La température tombait en lysis ; la dyspnée devenait de jour en jour moins vive, l'expéctoration moins bacillifère. Dès la troisième semaine, le malade ayant reçu sept injections, l’amé-

1. Villaretet Even, L'aurothérapie dans la tuberculose pulmo naïre. La Science Médicale pratique, 1% déc. 1928.

a |te. (RES

lioration était considérable : la température était tombée à 37°; plus de bacilles dans les crachats, même après homogénéisation. A la radiographie, l’opacité diffuse étendue aux deuxtiers supérieurs, qu'on notait au début, s’estompait. Ceci se passait au mois d'avril. Actuellement, la température est toujours à 37°. L'état général est très bon,la toux discrète ; mais les bacilles ont reparu depuis deux mois. À la radiographie, ilne reste plus que quelques marbrures au centre du lobe moyen ».

Sinous nous sommes étendus aussi longuement sur ces travaux de MM. Léon Bernard et Maurice Villaret, c’est que ces études semblent bien résumer l'opinion actuelle de ceux des phtisiologues qui ont poursuivi l’aurothérapie malgré les premiers échecs. De toutes parts en effet, on signale maintenant les améliorations parfois très sensibles obtenues par l'emploi de cette médication, alors que les accidents graves du début ont complètement disparu depuis qu'on s'arrête aux doses moyennes. Il nous est impossible de rappeler ici toutes ces communications ; nous citerons cependant l’une des plus importantes par le nombre des observations, celle de MM. Dumarest et Henri Mollard, d’Hauteville, portant sur 400 malades : 61 % de ceux-ci auraient tiré parti des sels d’or !

La vertu thérapeutique du thiosulfate d'or et de sodium dans le traitement de la tuberculose pulmonaire nous paraît donc bien établie. Toutefois,

on peut se demander s’il ne serait pas possible

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d'agir encore plus directement sur la séreuse pleurale et sur le poumon lui-même en empruntant non plus les voies intraveineuse ou intramusculaire comme on l’a fait jusqu'ici, mais la voie intrapleurale.

Quel sera le mode d’action du thiosulfate dans ce cas ? Sur la plèvre et l’épanchement, il est facile de se l'expliquer ; mais le produit injecté sera-t-il con- .duit jusqu’au contact des lésions tuberculeuses intrapulmonaires ? Pour répondre à cette question, nous croyons utile de rappeler quelques notions anatomo-

physiologiques.

L'absorption médicamenteuse par la voie intrapleurale

L’anatomie laisse déjà prévoir la facilité de cette absorption ; elle a en effet montré à Sappey, Poirier et Cunéo, que le riche réseau lymphatique souspleural est drainé par des collecteurs qui pour la plèvre viscérale ne sont autres que les collecteurs superficiels du poumon. Ceux-ci croisent obliquement la face superficielle des lobes pulmonaires pour s'élever vers le hile, où ils se jettent dans les ganglions trachéo-bronchiques, mais, dans ce trajet,ils communiquent avec les collecteurs profonds intrapulmonaires qui suivent les ramifications bronchiques, les artères et les veines pulmonaires.Cette communication est assez large pour permettre d’injecter le système profond en piquant les collecteurs superficiels.

Le puissant pouvoir d'absorption de la plèvre déjà rendu vraisemblable par ces intimes connexions entre la circulation pleurale et pulmonaire, a été confirmé pour les gaz et pour diverses substances telles que la strychnine et le ferrocyanure de potassium. Cependant le mécanisme en est resté une question fort discutée. On a admis l’existence

au niveau des séreuses, de stomates qui feraient

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communiquer ces cavités avec les espaces lymphatiques (Recklinghausén), stomates qui, au niveau de la plèvre, deviendraient béants à chaqueinspiration, par distension deleurs bords (Klein), « de sorte que le poumon sucerait, pourainsi dire, le liquide injecté dans sa cavité séreuse » (1). On a pensé aussi qu’il fallait mettre en cause des leucocytes errants qui phagocyteraient et transporteraient des molécules de substance (Ranvier).

Léon Binet et J. Verne reprenant cette question ont cherché à déterminer chez le chien le sort d'une huile d’olive stérilisée injectée dans la cavité pleurale. L'étude microscopique de la plèvre et du poumon à la suite de ces injections leur a montré une structure tout à fait typique représentée par l’apparition de replis de l’épithélium pleural. L'aspect est celui de petites villosités avec un axe conjonctif provenant du chorion de l’endoplèvre,qui a lui-même augmenté d'épaisseur et contient de nombreux capillaires. La limitante élastique se trouve située profondément et est dissociée, en maints endroits, par les capillaires qui la traversent. Des globules gras sont visibles à la surface de l’épithélium pleural mais Cest surtout au fond des espaces intervilleux qu'ils sont accumulés. Un certain nombre d’entre eux présente des images de résorption analogues à celles que l’on retrouve dans les vaisseaux pulmo-

naires.

1. L. H. Farabeuf.Le système séreux. Anatomie et physiologie Tbèse d’Agrégation. Paris, 1876.

D'autre part, les globules gras deviennent rapidement visibles dans le tissu pulmonaire proprement dit ; ils apparaissent d’abord dans les capillaires du chorion de l’endoplèvre, en regard de la région où la plèvre présente les modifications que nous avons décrites. On les retrouve aussi dans les vaisseaux alvéolaires. Il paraît hors de doute que c’est l’huile résorbée au niveau de la plèvre qui réapparaît dans le poumon où elle est définitivement détruite.

Aïnsi se trouve donc expérimentalement démontré ce fait important que l'anatomie nous laissait prévoir, à savoir la possibilité d’injecter pour ainsi dire directement le poumon par des substances introduites dans la plèvre.

Cliniquement, les applications en furent nombreuses. On a longtemps essayé de traiter les empyèmes tuberculeux par des injections locales répétées de divers produits antiseptiques tels que la liqueur de Van Swieten, l’iode, le chlorure de zinc, susceptibles de modifier favorablement l’état des lésions pleurales et la virulence du bacille de Koch. Cette méthode parut devoir être abandonnée au profit d’un procédé mécanique, l’oléothorax de Bernou. Mais nous avons vu que de sérieuses réserves furent faites sur ces injections huileuses massives après thoracenthèse, et plusieurs auteurs cherchèrent à nouveau à intervenir surla plèvre infectée et sur le poumon lui-même à l’aide d'agents chimiques.

Signalons la tentative de MM. Bezancçon, Jacque-

Los

lin et Etchegoin étudiant les eftets des injections intrapleurales d'huile de foie de morue chez les tuberculeux pulmonaires, et celle de MM. Caussade et A. Tardieu avec un mélange d'iodoforme, d’éther sulfurique et de morrhuate d’éthyle en suspension huileuse.

Etant donnée cette facilité avec laquelle on peut agir sur des lésions tuberculeuses pulmonaires, par des substances médicamenteuses injectées dans la séreuse pleurale, il semblait donc logique d’essayer d’utiliser par cette voie les propriétés thérapeutiques du thiosulfate d’or et de sodium. MM. Villaret et Even ont été les premiers à la préconiser. Dans un addendum à leur article sur l’aurothérapie dans la tuberculose pulmonaire, ils se déclarent en effet satisfaits du thiosulfate intrapleural dans un cas de pyopneumothorax intarissable.

Vers la même époque,notre Maître,M. Léon-Kindberg essayait cette méthode chez un malade présentant une large perforation pleuro-bronchique. Une première injection intrapleurale de 0 gr. 10 de thiosulfate ne donna aucun résultat. Il ne paraissait plus rester qu’une seule planche de salut : la thoracoplastie, mais une thoracoplastie faite dans les pires conditions. C’est alors que la lecture de la note de M. Villaret incita notre Maître à persévérer?..

Depuis, M. Léon-Kindberg et M. le Professeur Villaret ont eu plusieurs fois l’occasion de traiter

des malades par des injections intrapleurales de

4 Le

thiosulfate d’oret de sodium. Ce sont ces observa- tions que nous allons maintenant exposer (1),

1. Plusieurs de ces observations ont fait l’objet d’une communication à la Société médicale des Hôpitaux : Léon-Kindberg et E. Royer de Véricourt : La sanocrysine par voie intrapleurale au cours du pneumothorax thérapeutique, en particulier au cas de pleurésie purulente tuberculeuse (Soc. méd, des hôp. de Paris, 22 février 1929). |