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Causes prédisposantes. — Celle qui entre le plus en ligne «le compte, c’est la-grossesse et Faccouchement. Car quoi-
qu'en dise Velpeau, qui, dans son article du Dictionnaire CR
trente volumes, prétend que les thrombus sont rares dans ie l'état puerpéral, ils sont encore bien plus rares chez les femmes à l'utérus vide et alors ils sont toujours dûs à un traumatisme extérieur, tandis que la grossesse porte en ellemême les éléments nécessaires à la production de Pépanchement. | | | à
On a beaucoup discuté sur la plus grande fréquence qui pour les uns comme Braun, Hervieux, Spiegelberg, Perret. existait chez les primipares, pour d’autres, tels que Jacquemier, Winckel, Sassanova chez les multipares.
Hervieux donnait comme cause à cette plus grande fréquence chez les primipares, l’étroitesse plus prononcée des voies génitales. x è
Spiegelberg, la tonicité des tissus et la plus grande adhérence des vaisseaux aux tissus environnants. L’aroument de
a 23 Dr DE fs ve mulipares ce qui revient environ | àla proportion normale. Ta ne AA grossesse gémellaire ne paraît pas être sans ‘influence US à sur Ja production des thrombus. Sur nos quinze observa-
tions, il y a’ deux cas avec. grossesse gémellaire (Reich,
Loviot). Il est très possible que ire circulation qui est déjà gênée par une grossesse simple, le soit encore plus par un
utérus qui contient deux fœtus. Le fait est du reste prouvé par l’œædème sous- pubien, par les varices plus abondantes qui existent en pareil cas.
Cette gène circulatoire peut ici comme dans d’autres circonstances constituer une prédisposition au thrombus.
Les varices vulvaires et vaginales devaient forcément attirer l’attention des observateurs et fournir un élément
étiologique. Aussi, depuis longtemps, elles étaient considérées comme une des causes prédisposantes les plus notables.
Mais Winckel, dans 50 cas collectionnés par lui, ra trouvé que six fois des varices abondantes; Braun et Hugenberger sur onze cas, chacun n’en ont pas trouvé du tout. Perret se range au même avis. M. Budin, dans sa thèse d’agrégation sur 61 cas de thrombus, ne trouve que 8 femmes atteintes de varices considérables. D'un autre Cote "il est incontestable que la grossesse fait subir aux vaisseaux pelviens des changements à tous les points de vue, qui pourraient ne pas être sans influence sur le développement d’un thrombus.
Pour Jacquemier, Girard, Charpentier, lPaugmentation
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; considérable de l'utérus produit une gêne notable dans la circulation des membres inférieurs et des organes pelviens, ce qui produit des stases veineuses, des varices. PEUR ARS
Spiegelberg fait intervenir l'augmentation de la pression intra-abdominale, ce qui peut, pendant un effort, faire éclater un vaisseau même non ectasié, TON étant Fe le | la grossesse deviennent moins | résistants, moins élastiques (Georgü).
A ceci Sassanowa ajoute l'abondance des réseaux vasculaires néoformés, très friables. Ë
L'étroitesse du bassin a été invoquée par Blot. L'utérus même normalement développé chez une femme enceinte gènera d'autant plus, dit-il, la circulation en retour, qu’il sera placé dans un bassin plus étroit.
Il fait aussi faire entrer en ligne de compte la laxité .. tissu cellulaire.
Les maladies organiques du cœur et du poumon pouvant mettre un obstacle à la circulation en retour, peuvent également prédisposer d’après Blot au thrombus génital. A ce propos il rapporte une observation d’une cardiaque, qui, au début du travail fait un thrombus vulvo-vaginal; l’observation n’est pas bien claire, car elle ne précise pas de quelle cardiopathie était atteinte sa malade, et du reste la relation de cause à effet n’est pas nettement établie.
11 faut aussi faire une part aux altérations du sang dans la grossesse, Les hématies et les sels du sérum diminuent ; les leucocytes deviennent plus nombreux. La masse san-
; ee forte. en la grossnsse doit aussi entrer en ne à de. Ur ae SOUDE | Peu Enfin, EVE la prédisposition dois où toéaite AT AE aux hémorragies qui n’est ph une quantité négligeable. À ce point de vue, un cas de la statistique de Sassanowra rot est très concluant : épistaxis pendant la Grossesse ; à son À commencement métrorrhagie. thrombus pendant le travail, épistaxis persistant pendant longtemps après l'accouche- ment.
Lwoff cite un cas très probant pour la prédisposition créée par l’hémophilie familiale : |
Hémorragies nasales pendant l’enfance. Réglée toutes les trois semaines pendant sept jours abondamment. Plusieurs hémorragies pendant une première grossesse. Pendant l’accouchement hémorragie abondante.
#4 Seconde grossesse avec hémorragie pendant et après ÿ laccouchement. A la troisième grossesse hémorragies 4 abondantes ; à l’accouchement, thrombus de la grande lèvre droite.
Notre observation prise dans le service de M. le D' Maycrier plaide aussi en faveur de la prédisposition héréditaire.
En effet, nous voyons une femme dont la mère est morte de variole hémorragique. Les deux sœurs de la malade, l’une variqueuse, l’autre hémorrhoïdaire. Elle-même a été réglée de bonne heure, abondamment; elle a des hémor-
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rhoïdes depuis deux ans.
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Enfin il ne faut pas passer sous silence l'observation de Warszawski. Il s’agit d’un thrombus de la vulve développé pendant l’accouchement chez une femme qui pendant ses suites de couches a été atteinte de la maladie de Werlhof.
On peut conclure de cette observation que non seulement les prédispositions hémophiliques congénitales peuvent être invoquées comme causes de la production d’un thrombus, mais même les maladies hémorragipares,.
Causes déterminantes. — T'épanchement sanguin dans la paroi vaginale ou vulvaire peut être produit par n’importe quel traumatisme.
On est allé même jusqu’à incriminer le toucher fait inhabilement ou trop fréquemment répété. Un ébranlement, soit local, tel qu’un coup de poing porté sur le ventre, une chûte sur les fesses comme dans l’observation de Bastaky et de Causabon ; soit général, comme celui produit par les cahots d’une voiture. (Observation de Chaussier), un voyage en chemin de fer (observation personnelle) peuvent provoquer le thrombus.
Une simple fatigue est invoquée dans les cas d’Anderson. une frayeur dans l’observation de Grosser.
Le coït brutal est cité dans plusieurs cas, notamment dans ceux relatés par Ehrendorfer et par Queirel.
Boyer dans son « Traité des maladies chirurgicales » relate l'observation suivante :
« J’ai observé une jeune femme enceinte, atteinte d’épilepsie. Il se forma subitement dans la grande lèvre gauche, à la suite d'une attaque d’épilepsie, une tumeur sanguine
LA sans que la malade ait éprouvé des contusions. On prit d’abord cette tumeur pour une hernie, mais on reconnut bientôt que ce n’était qu'un épanchement de sang, et j’en fis l’ouverture. Enfin un effort violent de toux, de vomissement, de défacation peuvent occasionner l'épanchement. Dans quelques cas, les fumeurs sanguines ont paru se développer spontanément. [1 est probable que même dans ce cas, il y a eu un léger effort ou une contusion de peu d'importance (qui ont passé inaperçus.
Blot invoque pour la production de ces hématomes spontanés après l’accouchement la brusque décompression des organes et vaisseaux du bassin, décompression faisant un appel de sang. qui. s’il est trop considérable, peut provoquer la rupture des vaisseaux.
La plupart des causes invoquées ont été observées seulement pour les thrombus de la période puerpérale; mais nous les avons citées quand même, étant donné que le nombre restreint des observations de thrombus pendant la orossesse ne permet pas d'établir tous les éléments étiologiques de cette affection. ct nous croyons que le nombre des cas se multipliant. on trouvera tous ces facteurs qui, exceptés quelques-uns, ne paraissent pas devoir être réservés uniquement aux épanchements de sang pendant le travail ou après l'accouchement.
Fréquence. — Les thrombus du vagin et de la vulve sont extrêmement rares.
Ils n’ont été observés pendant et après l'accouchement que ;
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| Deneux n'a vu que trois cas dans une pratique de 10 ans; Hervez de Chégoin n'a vu qu'un seul ças en 20 ans. Relativement au siège de l'affection, on peut affirmer que les épanchements du vagin sont moins fréquents que ceux
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de la vulve.
Dans le vagin, ils se rencontrent pour Blot plus fréquemment sur les parois latérales, quelquefois sur la paroi postérieure, très rarement sur la paroi antérieure.
Les observations que nous avons recueillies et spécialement celles qui concernent les cas en dehors de la période de l’accouchement, nous donnent une localisation toute inverse. |
La tumeur sanguine est très rarement située sur la paroi antérieure ou latérale ; presque jamais si la tumeur est purement vaginale sans FA sur la vulve; le plus souvent elle se trouve sur la paroi postérieure et sur la ligne médiane (la colonne postérieure du vagin).
Cette localisation spéciale a conduit M. Budin, à distinguer une variété spéciale de thrombus, à laquelle il ne donne pas de dénomination spéciale, mais que d’autres après lui, Fleischmann entre autres, appellent le {hrombus DEGICRLE du vagin.
Pour M. Budin,cette variété se formerait dans les vestiges de la cloison de séparation des deux canaux de Muller.
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cette hypothèse à n "est ou applicable à tous les hémato- : vaginaux de ER grossesse, il est certain que le plus À grand nombre présente la localisation précitée. ‘ De plus, dans l'observation de Johannovski y cette origine | de la tumeur est nettement établie, non seulement par le siège, mais surtout par le pédicule de lat tumeur, qui HOTEL F siste après la guérison et forme une crête saillante sur la colonne postérieure du vagin. Quant à à l'époque de leur de apparition Leneux dit: | da :
« On les rencontre assez souvent pendant la grossesse, #2 “x presque toujours pendant les derniers mois, plus souvent “ue pendant le travail de l’enfantement, mais c’est surtout après la délivrance qu’on les a observées le plus fréquemment. » Toutefois la fréquence pendant la g grossesse ne nous parait pas aussi grande qu'à Deneux, étant donné que dans toute la littérature, nous n'avons pu HOUVEE, notre cas PACIUS, que quinze observations. ot
Mais à ce point de vue il y a à remarquer que les observations sont toutes de date assez récente ; il n’est pas 2 impossible que, quand lattention des praticiens sera attirée
sur cette affection, les exemples ne s’en multiplient.
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