CHAPITRE I

Notions sur la Symptomatologie et la Bactériologie

de l’Ophtalmie Granuleuse

La conjonctivité granuleuse ou trachome est une affection le plus souvent bilatérale, contagieuse, chronique, de nature vraisemblablement microbienne, caractérisée par une inflammation du tissu lymphoïde de la muqueuse oculaire, aboutissant à la production de nodules néoplasiques qui sont les granulations et d’altérations multiples de la cornée et des paupières.

La lésion anatomique typique est constituée par la granulation, sorte de papille arrondie, de un à deux millimètres, grise, translucide, comparable à du frai

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de grenouille, siégeant en séries, pressées les unes à côté des autres, principalement à la paupière supérieure, en haut du cartilage tarse et au fond du cul-desac.

Histologiquement, la granulation ne présente pas d’élément spécifique ; elle possède à ses débuts une structure analogue à celle de la granulation tuberculeuse. C’est, d’après Rochlmann, un nodule néoplasique, formé par un amas de cellules à gros noyaux et quelques fibres connectives, le tout recouvert par de l’épithélium et à la longue par une véritable capsule conjonctive.

A côté de la granulation, on trouve des lésions concomitantes ; ce sont des saillies papillaires qui existent . d’ailleurs dans tout processus conjonctival de longue durée, ou encore c’est une infiltration lymphatique étendue à toute la muqueuse.

Stellwag donne à cette forme le nom de trachome diffus gélatineux.

Parmi les cellules lymphatiques agglomérées sous forme de granulations, ou disséminées dans la muqueuse, on pourra alors observer une diflérenciation ; alors que les unes se résorbent, les autres aboutissent à l’organisation fibroïde ou à l’ulcération et à la cicatrice rétractile. Il en résultera un raccourcissement de la muqueuse, par suite un recroquevillement et une incurvation du tarse déformé et épaissi.

La cornée est le siège de phénomènes anatomopathologiques identiques, aboutissant à la formation du pannus ou kératite vasculaire. Le contact incessant de la paupière supérieure avec la région limbique

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explique facilement la propagation de cette infection, favorisée par l'extrême richesse des vaisseaux sanguins et lymphatiques de la conjonctive.

Au point de vue clinique, deux variétés ont été décrites, l’une aiguë, l’autre chronique, toutes deux d’ailleurs également contagieuses. Au début, on peut observer des phénomènes d’inflammation catharrale ou purulente, mais il est plus fréquent de voir cette affection s'installer insidieusement et demander à être cherchée. Les malades accusent de la gêne, la sensation de graviers, une insignifiante sécrétion conjonctivale nocturne, du larmoiement, de la photophobie, parlois même un léger ptosis.

A l'examen du malade placé face au jour, on peut voir au niveau du cul-de-sac supérieur des corpuscules vésiculeux, blancs grisâätres, de 0 mm. 5 à 2 mm., se détachant en blanc sur la muqueuse infectée.

Peu à peu ces corpuscules augmentent, envahissent toute la conjonctive palpébrale, le repli semi lunaire et même les voies lacrymales. Leur coloration peut aller jusqu’au jaune ou rouge orangé.

Au niveau du tarse les granulations sont plus petites, translucides ou jaunâtres.

Quelquelois on observe d’autres saillies appartenant aux papilles normales de la muqueuse enflammée, donnant à celle-ci un aspect hérissé particulier et souvent dérobant à la vue les véritables granulations. D'autres fois la conjonctive ne présente pas de granulations, mais une véritable infiltration difluse.

La sécrétion est peu importante dans la forme chronique ; en cas d’inflammation violente et aiguë,

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elle est au contraire très marquée et on voit l’œil baigné dans un liquide muco-purulent presque aussi abondant que celui de l’ophtalmie blennorrhagique.

La complication la plus fâcheuse est la kératite vasculaire, accompagnée d’ulcères cornéens, assez fréquente chez les scrofuleux. .

A l'examen à l'éclairage oblique, on voit la cornée vascularisée, terne, dépolie, présentant un ulcère serpigineux. On peut même observer un abcès de Îa cornée, origine d’un ARE ou même uniritis à hypopyon.

Dans d’autres cas où l’épithélium cornéen n’a subi aucune altération, on peut voir à sa partie profonde de fins vaisseaux tortueux de néo-formation, donnant à la cornée une teinte gris rosée, puis des membranes s'organisent le long de ces vaisseaux, d’où production de cicatrices cornéennes profondes.

Du côté de la conjonctive, on a également des cicatrices après guérison. La muqueuse paraît atrophiée, le tarse diminué de hauteur est recroquevillé, retourné, donnant naissance à de l’entropion ; on note du trichiasis et de la diminution de largeur de la fente palpébrale. À la suite de la forme diffuse on peut observer aussi un état de sécheresse de la paupière qui constitue le xerosis, dû à l’atrophie de la muqueuse. La marche de l'affection est chronique mais entremélée de périodes de rémission et d’exacerbation.

Tels sont rapidement décrits, les symptômes par lesquels se révêle la conjonctivité granuleuse 11 nous reste à dire quelques mots de l’étiologie et de la pathogénie de cette affection.

Survenant d’une façon soudaine, sous forme d’épidémie capable d’atteindre toute une population, cette affection est donc bien certainement contagieuse, comme nous le prouvent les épidémies qui ravagèrent les troupes lacédémoniennes allant combattre Artaxercès en Perse, les troupes de Napoléon en Egypte ou celles plus récente des pupilles du « Suffren » à Brest. = Mais si la notion épidémiologique est manifeste au point de nous inciter à rechercher le microbe pathogène, il ressort, dès à présent, que d’autres conditions accessoires et pourtant très importantes interviennent ; ainsi les questions d’immunité de races, et d'altitude.

Certaines races paraissent présenter une immunité relative ; tels les Celtes et la race nègre. Prétendus autrefois indemnes du trachome, ils présentent bien, à la vérité, quelques cas sporadiques de conjonctivite granuleuse, mais cette affection semble chez ces derniers dénuée de virulence et disparaître rapidement. D’autres races, au contraire, présentent une grande réceptivité, tels les arabes et aussi la race juive, qui, soit en Algérie ou en Egypte, soit à Amsterdam ou à Paris, se fait remarquer dans les consultations hospitalières par l'abondance de ses malades.

Le trachome semble également ne pouvoir s’implanter à une altitude supérieure à quatre cents mètres et certains auteurs, Garabédian en particulier, préconisent un traitement analogue à celui de la tuberculose, par la cure d’altitude.

Ces diverses conditions adjuvantes écartées, nous devons rechercher brièvement le critérium de la nature contagieuse de l’ophtalmie granuleuse dans deux

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ordres de faits : la découverte d’un microbe spécifique et la constatation de lésions trachomateuses à la suite des diverses épreuves bactériologiques ou biologiques.

La bactériologie du trachome n’a pas d'enfance, elle entre tout d’un coup, en 1881, en pleine évolution.

Hirchberg et Krause, en 1881, ont fait l'examen bactériologique de la sécrétion conjonctivale dans le trachome ; ils trouvent des batonnets à la période aiguë, rien à la période chronique.

Satler, en 1883, au congrès d’Heidelberg expose le résultat de ses recherches. Le résidu d’une granulation trachomateuse exprimé sur la conjonctive d’un animal donne au septième jour un début de conjonctivite granuleuse. Il trouve également un microcoque arrondi, plus petit que la gonocoque, groupé à raison de quatre, fortement colorable par les méthodes ordinaires. Cultivé sur sérum gélatiné, ce microcoque permet après deux sélections successives d’obtenir une nouvelle affection trachomateuse. eu 1

Michel, en 1886, corrobore ces résultats obtenus par Satler.

Skongolowitch trouve au contraire de petits bacilles massués et Noiszenski trouve, à l’origine du trachome, des filaments myceliens et des gonidies.

Depuis ces travaux de nombreuses publications ont été faites par Muttermilch, Poncet, Kouchersky, Pétresco, Schmidt et Cazalis.

Quant au bacille trouvé à la période aiguë par Muller, en 1897, analogue à celui de l’influenza, il semble n'avoir qu’une importance secondaire ; au cours de

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recherches faites en Egypte, il n'aurait jamais été retrouvé.

M. Morax, dans un travail plus récent, a montré qu'il fallait faire table rase de toutes les publications antérieures et il établit nettement que le véritable microbe est encore à découvrir.

Après examen de sécrétions conjonctivales et de coupes de granulations dans dix-huit cas, il n’a jamais trouvé de microbe constant, même après coloration au bleu de Bonnel, à la thionine ou à la fuschine de Ziehl.

La culture sur milieux artificiels n’a pas été plus féconde en résultats : il n’a pu trouver que des bacilles massués ou des saprophytesnormaux de la conjonctive.

Il conclut en disant qu'il n’a jamais retrouvé les bacilles fins de Muller et qu'à titre exceptionnel les microcoques de Satler et de Michel.

En 1907, parurent presque en même temps les publications de Prowazek et Halberstaedter et celle de Greeff sur des corpuscules qu’ils avaient découvert dans les cellules épithéliales des cas de trachome réçents, les premiers à Java, le dernier en Allemagne.

Prowazek les considérait comme des parasites de nature protozoaire et leur donna le nom de « chlamydozoa », c’est-à-dire porteurs de tunique parce qu'ils étaient entourés d’une zone claire et bien distincte.

. Sans oser attribuer à ces corpuscules la qualité d'agents infectieux du trachome, on peut néanmoins espérer les utiliser prochainement comme un nouveau moyen de diagnostic de cette maladie.

Il semble donc bien que la bactériologie n’a pas

encore mnt complètement | le problème de ir natu e contagieuse du trachome que il histoire et l'expérience | clinique nous iont admettre. D BA EE É