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Nous devons les 7 observations suivantes, toutes opérées par le procédé du dédoublement de la caracoïde à l'extrême amabilité de M. le médecin général inspecteur Oudard, auquel nous tenons à renouveler ici toute notre gratitude.

OBSERVATION X.-— (Auires observations d'Oudard.) B..., Raoul, 2e maître mécanicien, 5 luxations de l'épaule droite. : Opéré le 12 avril 1926, vu le 24 décembre 1928. Pas de récidive, tous les mouvements possibles existent, force non diminuée, toujours

au service actif, fatigabilité dans ce bras.

OBSERVATION XI. G.., Marcel, soldat, plusieurs luxations de

l'épaule droite, opéré le 24 janvier 1927. Actuellement maréchal ferrant; pas de récidive à la date du 1er décembre 1928.

OBSERVATION XII.-— C..…., Henri, 2e maître, 3 luxations de l’épaule gauche. Opéré le 13 mai 1927. Pas de nouvelles depuis.

OBSERVATION XIII. Dx, Pierre, matelot canonnier, 8 luxations de l'épaule droite. Opéré le 25 mai 1927. Pas de récidive le 6 décembre 1928.

OBsSERVATION XIV. R..., Guillaume, 2€ maître canonnier. Opéré le 5 septembre 1927. Embarqué actuellement en campagne lointaine sur la Cassiopée. Pas de récidive.

OBsERVATION XV. C..…, René, matelot mécanicien, deux luxations de l’épaule gauche, opéré le 23 septembre 1927, revu le 3 décembre 1928, pas de récidive. Elévation intégrale du membre supérieur. Diminution légère de la force du membre. Fait de la lutte, a parfois en conséquence été violemment saisi par le membre opéré, rien n’a bougé.

OBSERVATION XVI. L..…, Georges, sergent d'infanterie coloniale, 4 luxations de l'épaule gauche, opéré en février 1928, revu le 26 novembre 1928; pas de récidive.

S’est luxé l'épaule droite, me réclame la même opération que je

pratique le 25 février 1929. Revu le 25 juin, guérison parfaite sans aucune limitation des mouvements des deux épaules.

OssErvaTION X VII.. Malade présenté par MM. Bérard et Guillement à la Société de chirurgie de Lyon, le 18 novembre 1926.

Il s’agit d’un homme de 26 ans qui s'était luxé pour la première fois l'épaule 7 ans auparavant. Les récidives tout d’abord éloignées devenaient de plus en plus fréquentes à tel point que tout travail était rendu impossible. A son entrée à l’hôpital, pas de luxation, mais atrophie très notable des muscles de la ceinture scapulaire. Rien à la radio, si ce n’est un léger déplacement de la tête un peu plus élevée que normalement. Opération pratiquée le 30 janvier 1926, suivant la technique d'Oudard (2° manière). Suites normales. Sortie un mois plus tard. Revu en novembre 1926, la luxation ne s’est plus reproduite le résultat fonctionnel est excellent, la musculature et les fonctions de l'épaule se sont restaurées.

OBSERVATION XVIII. — (Observation de M. Lenormani, Société de chirurgie, janvier 1928.) Le malade que je vous présente est un homme de 24 ans solidement musclé; dix-huit mois avant son entrée à l'hôpital, il eut une luxation traumatique de l'épaule droite qui fut réduite sans difficulté. A partir de ce moment, la luxation se reproduisit de plus en plus souvent et de plus en plus facilement, en l’es pace de 18 mois, le malade s’est luxé l’épaule une soixantaine de fois dans les derniers temps la luxation se produisait même pendant le sommeil, et le malade en était venu à s'attacher le bras au tronc pour dormir. 3

l1 s'agissait d’une luxation antéro-interne typique que l’on reproduisait et réduisait à volonté. L’épaule réduite, la palpation ne révèle rien d’anormal. Mais la radiographie montre une déformation de la tête en hache assez nette et peut-être un léger élargissement de la cavité glénoïde.

Les suites de l’opération ont été très simples dans mon cas. La cica trisation s’est faite par première intention et au bout d’un mois, le malade a quitté le service; il a suivi quelque temps encore un traitement de mobilisation et de massage. G

Voici le résultat au point de vue thérapeutique, il est excellent puisque la luxation ne s’est jamais reproduite. Anatomiquement, le butoir osseux est bien réalisé épais et solide: on le sent nettement en palpant dans le sillon delto pectoral, et sur la radiographie, on voit une énorme caracoïde qui descend jusqu’au pôle inférieur de la glène. Au point de vue fonctionnel, le résultat est également satisfaisant le malade a repris son métier de mécanicien; il n’y a pas trace d’atrophie et les deux épaules sont également musclées; l'épaule opérée a toute l’amplitude et toute la force de ses mouvements.

OBSERVATION XIX. — (Malade présenté par M. Lambret à la So-

ciété de chirurgie, le 11 juillet 1928.) Malade âgé de 27 ans, opéré depuis, 3 mois, selon la technique d'Oudard (22 manière) complétée par deux greffes ostéo-périostiques tibiales, l’une placée sur la caracoïde, l’autre le long du bord antérieur de la glène.

Mobilisation méthodique à partir du quinzième jour, mouvements d’abord très limités, reprenant progressivement de l’amplitude et de la force; aujourd'hui (3 mois après l’opération), ils sont de retour intégralement.

On sent par la palpation le butoir caracoïdien dans le sillon deltopectoral et on le voit par la radiographie.

La luxation ne s’est pas reproduite, mais la date de l'intervention est encore trop récente pour qu’on en puisse tirer des conclusions définitives.

OBSERVATION XX.— (P. Lafargue et H. Dijonneau, Bulletin médical de Bordeaux, mars 1929.) Mlle C..., 37 ans. Cette malade a eu successivement 6 luxations.

Je luation : ‘en octobre 1926 aps une chute en voulant monter dans un tramway en marche;

2e luxation : en août 1927, 10 mois après la première. Se trouvant debout sur la plate-forme d’un tramway, les deux mains encombrées, elle est violemment projetée contre une cloison, lors de la mise en marche du véhicule.

3e luxation : 15 novembre 1927, trois mois après, par simple élévation et rotation du bras;

4e luxation : 12 février 1928, à la suite d’un mouvement simplement un peu brusque;

5e luxation : 28 juin 1928, en s’habillant;

6e luxation : à l'occasion d’un examen médical.

Opération pratiquée suivant la technique d'Oudard.

Huit mois après, résultat absolument parfait, aucune récidive.

OBSERVATION, XXI. — (MM. Loubat et Guillermin : luæation récidivante de l'épaule opérée par le procédé d'Oudard, avec un très bon résultat.)

R.., 27 ans, lieutenant d'artillerie, présente depuis quinze mois une luxation récidivante de l’épaule gauche.

La première luxation, survenue le 2? septembre 1927 s’est produite à la suite d’un traumatisme important, chute de cheval. La réduction assez difficile, a pu être faite, sans anesthésie cependant, par les chirurgiens militaires du centre hospitalier. La mobilisation a été faite précocement, de façon progressive et deux mois après, le blessé pouvait reprendre son service.

La seconde luxation a été causée, elle aussi, par un traumatisme violent, assaut d’escrime, le 11 mars 1928. La réduction fut aisée et le malade récupéra assez rapidement l’usage du bras. Mais à partir de ce moment-là, la luxation commença à se reproduire plus fréquemment, sans chuté, à l’occasion de mouvements un peu vifs. Il y eut huit nouvelles luxations en l’espace de neuf mois, deux à cheval, en levant le bras pour cravacher, une au cours de la natation, deux autres à l’occasion de mouvements un peu vifs de projection des membres supérieurs.

Le malade arrive aisément avec ou sans aide médicale à réduire ces’ luxations, mais célles-ci sont douloureuses, immobilisant le bras pendant quelques jours et rendent diffcile l’accomplissement de son service actif. Retenu par la crainte d’une nouvelle luxation, il ne pratique plus la natation, il monte à cheval sans conviction, il ne se sert de son bras gauche qu’avec prudence. Aussi demande-t-il à être débarrassé de son infirmité.

Ils ‘agit d’un sujet vigoureux, musclé, jouissant d’une bonne santé habituelle, aimant l’activité de son métier d’officier d’ artillerie, P ra.

NT

tiquant régulièrement l'équitation, l'escrime, la natation et le tennis.

Il entre à l'hôpital militaire de Talence pour être opéré.

L’examen du membre ne permet pas de noter de lésion apparente de l'épaule. Les mouvements spontanés et provoqués ont leur amplitude normale, il n’y a pas d’atrophie appréciable du deltoïde. La radiographie ne montre aucune déformation notable de la tête humérale ou de la cavité glénoïde.

Opération le 27 avril 1929. Anesthésie à l’éther. Nous pratiquons l'opération préconisée par Oudard, suivant la technique (2° manière) exposée par l’auteur dans la Presse médicale du 15 février 1928.

Le dédoublement de la caracoïde, préparée par le forage de quatre trous dans son plan médian est facilement exécuté.

Le raccourcissement, après section, du tendon du sous-scapulaire est plus laborieux et peut cependant être mené à bien. Suture du muscle au crin de Florence. Le fragment mobile de la caracoïde est alors uni par cerclage au fil métallique au fragment fixe, en réalisant un allongement vers le bas de la saillie osseuse d’environ trois centimètres.

Suture du deltoïde. Suture de la peau sans drainage.

Les suites opératoires, simples au début, ont été troublées au huitième jour par un petit incident. La partie haute de la plaie est devenue bombée, douloureuse, pendant que la température s'élevait à 38° 5. Nous craignons l'infection de-la plaie et nous faisons sauter un point à la partie supérieure de l’incision verticale. La sonde cane” le débridant un peu vers la profondeur ouvre le chemin à une collection séro-hématique abondante. Il s’agissait d’un simple hématone dont l’écoulement s’est tari en trois ou quatre jours. La température est aussitôt retombée à la normale.

Le bras a été immobilisé en écharpe pendant vingt jours, pour permettre à la butée osseuse de s'organiser un peu, puis dès mouvements passifs, modérés et progressifs, sont imprimés chaque jour. Le pansement qui bridait le bras et l’écharpe sont supprimés au bout de trente jours et les mouvements spontanés sont permis. Le malade sort de l'hôpital au bout de quarante jours, ayant déjà récupéré une grande partie de ses mouvements, mais ce n’est que deux mois environ après l'intervention que les mouvements de l'épaule ont repris leur amplitude et presque toute leur force.

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Par prudence, on recommande au malade de ne pas reprendre encore les exercices violents, il reste en congé de convalescence encore un mois.

Il reprend son service actif le 15 octobre 1929, 6 mois environ après l'intervention. I1 doit d’ailleurs s’abstenir d'équitation et de natation pendant quelque temps encore.

Les résultats éloignés sont excellents. Actuellement, en mai 1930, la luxation ne s’est jamais reproduite. Notre opéré se sert de son bras comme autrefois, sans aucune limitation des mouvements. Il monte à cheval deux ou trois fois par jour et il pratique à l’occasion ses autres sports favoris.

ÉTUDE DES RÉSULTATS Nombre des luxations antérieures

Nous avons pu réunir une vingtaine d'observations de malades atteints de luxations récidivantes de l’épaule et traités par la méthode d’Oudard. Il s’agissait bien dans chaque cas de luxations récidivantes; chez tous, en effet, on note l’existence de récidives antérieures à l’opération, mais celles-ci sont de nombre très variable. Parfois très élevé, une soixantaine de récidives (obs. XVIII),ou une vingtaine (obs. VIII), le plus souvent le nombre de ces rédidives oscille entre 7 et 10,.(obs. I), 9 récidives; obs. III, VIT» XIII, 7 récidives, obs. IV, 8 récidives; parfois enfin ce nombre est faible; obs. II, VII, XIV, 3 récidives; obs. 4 XII, 2 récidives.

Un seul malade opéré par Oudard n'avait eu que deux luxations, (obs. XV). Enfin dans certains cas, le nombre des récidives bien qu'’assez élevé est indéterminé,(obs. XI, XIV, XVII, XIX).Ces variations du nombre des récidives semblent venir de la différence de temps qui s’est écoulé entre l’accident initial et l’intervention.

Re à pente

Techniques employées. — Les techniques employées ont été les suivantes : Les malades répondant aux observations E, IT, III, IV, V, furent opérés suivant la technique d’Oudard (1re manière). Le malade de l’observation XVIII, suivant la technique d’Oudard (1'e manière) modifiée par Lenormant. |

Les malades répondant aux observations VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XXI, furent opérés suivant la technique d’Oudard (2e manière). Enfin le malade de l’observation XIX suivant la technique d’Oudard (2e manière) modifiée par Lambret.

Suites opératoires

Certains cas présentèrent des suites opératoires assez troublées.

Tel fut le cas du malade de l’observation III qui présenta, à la suite de l'intervention, quelques accidents infectieux légers, s’accompagnant de fièvre et entraînant l’élimination des greffons ostéopériostiques, mais le greffon segmentaire persista.

Obs. V : Ce malade, 45 jours après l’intervention, présenta une réaction locale sans réaction articulaire. Fit un abcès avec élimination de tous les greffons. Le pus examiné montra la présence de lymphocytes, de sue Din mais pas de germes pathogènes.

Obs..IX : présenta quelques légers troubles Dies défis la zone du nerf cubital droit (épaule du côté opposé à la luxa” tion) dus, semble-t-il, à une mauvaise position du bras durant l'opération. Il présenta en outre uné légère amyotrophie de l'épaule, du bras et de l’avant-bras gauche rose luxé); tous ces troubles disparürent secondairement.

Tous les autres opérés eurent des suites normales, la plaie se ferma le plus souvent, par première intention. La mobilisation progressive du côté opéré fut menée DE et prudemment à partir du 15e jour. in. ie

Résultats éloignés

Les résultats éloignés dans l’ensemble furent extrêmement favorables.

Dans certains cas, ils furent absolument parfaits, avec restauration intégrale de la musculature, et de la force dans le membre opéré ainsi que du retour complet de l’amplitude des mouvements.

Obs. L,:TT, NV, VII, NII IX XX PEXN, XV EVIL XVIII, XIX, XXI: Il est intéressant de noter que parmi ces opérés quelques-uns se livrent à des travaux de force : un a repris du service actif (obs. X), un autre est maréchal ferrant (obs. XI), deux font de la gymnastique (obs. I et VIII, enfin un autre fait de la lutte (obs. XV).

Chez d’autres, par contre, mais en bien plus petit nombre, le résultat fut un peu moins favorable.

Tel fut le cas du malade de l’observation III, chez lequel l’abduction se trouve limitée à 459 avec conservation des autres mouvements, de l’obs. IV où tous les mouvements sont parfaits, sauf l’élévation du bras diminuée de 15° environ. Et du malade de l’obs. VI, chez lequel les mouvements ont leur amplitude normale, mais où la force musculaire est un peu diminuée.

Quelques-uns de ces résultats sont acquis depuis fort ne temps; c’est ainsi que les malades des observations I et IV ont répondu à l’enquête d’Oudard en 1929, or le premier ayant été opéré en 1921 et le second en 1993, ces résultats sont acquis depuis 8 et 6 ans déjà. : | k

La plupart des autres opérés, un an ou id après l’intervention se trouvaient encore en excellent état et aucune récidive ne s'était POSE (obs. de ie XXI XV, XIV, XVII).

Enfin, dans quelques cas, les malades Ant perdus ds vue, ou n’ont plus donné de leurs nouvelles. On peut supposer que, dans ces cas, la récidive ne s’étant pas reproduite

dans les premiers mois qui ont suivi l’intervention (3 à 7 mois) les résultats éloignés se sont maintenus favorables.

En somme, dans toutes les observations, le procédé d’Oudard (1re ou 2€ manière) a donné de bons résultats, même en tenant compte des accidents qui ont pu suivre immédiatement l'intervention. D'ailleurs, ces accidents existent seulement chez les malades opérés par la 1re manière, c’est-à-dire celle qui s'accompagne de l’interposition d’un greffon, ils semblent tenir à la présence de ce dernier qui tend à s’éliminer. C’est d’ailleurs l'incertitude de l’évolution du greffon qui a conduit Oudard à abandonner ce premier procédé et à lui substituer la 2° manière dans laquelle la butée est faite simplement par dédoublement et abaissement de la caracoïde. Ce procédé a donné de bons résultats non seulement à son auteur, mais encore à tous les chirurgiens qui l’ont employé, comme l’indiquent les observations de Bérard, Laffargue et Dijonneau et notre observation personnelle que nous a communiquée M. Loubat. Dans aucune de ces observations, même après plusieurs années, on ne note de récidive. La vraie récidive de luxation, c’est-à-dire la luxation presque spontanée comme le dit Oudard, n’est anatomique ment plus possible. Il faudrait, dit-il, pour une récidive, un traumatisme qui brisât la caracoïde, c’est-à-dire un accident très violent et auquel aucun dispositif anatomique, pas même une articulation normale ne peut résister.