ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique de la luxation récidivante de l’épaule est complexe, les lésions sont en effet multiples et il n’est pas toujours facile de déterminer et de saisir le rôle exact de chacune d'elles.

Du fait de cette multiplicité des lésions, qui peuvent porter sur le squelette ou sur l’ensemble des parties molles, les constatations opératoires sont forcément incomplètes et la radiographie qui habituellement se révèle un excellent moyen d’investigation en matière de traumatisme, ne renseigne ici que sur l’état du squelette.

Cependant, on a pu, après des constatations portant soit sur le vivant, soit sur le cadavre, dégager un certain nombre de lésions qui accompagnent la luxation récidivante de l’épaule, nous allons essayer d’en donner un aperçu rapide en envisageant celles que l’on rencontre le plus fréquemment.

1) Arrachements musculaires. — Il s’agit surtout de l’arrachement des muscles périarticulaires sus et sous-épineux à leur insertion sur la grosse tubérosité, l’arrachement du sous-scapulaire est beaucoup plus rare. C’est surtout Jœæssel qui, s'appuyant sur des constatations d’autopsies, a voulu mettre en évidence l’importance de ces lésions. Perthes ensuite, puis Clairmont et Erlich ont fait de cet arrachement musculaire la cause de la récidive des luxations. Mais les travaux récents (Schultze, Turner-Thomas, etc.) infirment

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cette manière de voir, et en définitive il semble bien que malgré l'importance que l’on ait voulu leur faire jouer, ces arra” chements musculaires ne sont en réalité qu’un phénomène tout à fait accessoire dans l’étiologie de la récidive.

2) Lésions capsulaires. — Deux lésions principales ont surtout été notées :

10 La laxité capsulaire, lésion de beaucoup la plus fréquente, mentionnée à peu près par tous les opérateurs.

20 La déchirure et la désinsertion capsulaire avec lésion du bord antérieur de la glène.

Déchirure de la partie antéro-inférieure de la capsule, près de son insertion glénoïdienne et longue de 3 à 4 centimètres, à grand axe vertical et conduisant dans un diverticule sous-scapulaire, condition anatomique très importante, nécessaire à la reproduction de la luxation, ainsi que l’a montré Broca mais ne suffisant cependant pas à elle seule à expliquer la récidive, car celle-ci peut survenir après restauration opératoire correcte de la déchirure capsulaire.

Cette déchirure signalée par nombre d’auteurs (Eden, Hildebrandt, Quenu) et sur laquelle a longuement insisté Tavernier a été cependant méconnue par d’autres chirurgiens, car elle semble difficile à être mise en évidence par la plaie opératoire.

Elle s’accompagne d’ailleurs fréquemment soit d’écrasement du fibro-cartilage pouvant s'étendre jusqu’à l’os, soit plus rarement de décollement capsulo-périostique (Broca et Hartmann).

3) Lésions de la tête humérale. — Parmi les lésions de la tête, on peut en relever deux principales : l’encoche et la déformation en hachette. |

L’encoche a été signalée par un grand nombre de chirurgiens (Cramer, Kuster, Popke, Wolkmann, Hartmann et Broca, Dujarier, de Fourmestraux, Grégoire), elle siège à la partie postérieure de la tête, et se présente avec des dimensions variables, tantôt très étroite, tantôt très grande.

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Attribuée successivement à une perte de substance osseuse par traumatisme, à une ostéochondrite disséquante (Kænig), à une usure ou un écrasement de la tête (Thomas); elle doit être en réalité, ainsi que l’a montré Grégoire, considérée comme une simple malformation, due au défaut de développement de l’os, au niveau du point de soudure du noyau céphalique avec le noyau tubérositaire, elle expliquerait, pour cet auteur, la récidive de la luxation, en s’accrochant au bord antérieur de la glène lorsque le bras est en abduction et rotation externe.

Cette explication, pour ingénieuse qu’elle soit, ne peut être admise dans tous les cas, l’encoche, en effet, ne se rencontrant que dans 30 % des cas environ.

La déformation de la tête humérale en hachette, signalée plus récemment, a été étudiée surtout par Bazy (1918).

Son élève, Alibert, dans sa thèse, attribue la déformation à la fermeture de l’angle de déclinaison et de l’angle d’inclinaison (humerus varus) de la tête; sur les radiographies, l’os ainsi déformé réalise tout à fait l’aspect d’une hachette. La nature de cette malformation est encore discutée, soit qu’il s'agisse d’un vice de développement d’origine congénitale, soit du résultat d’un processus pathologique. Quoi qu’il en soit, la tête humérale ainsi excentrée par rapport à la glène viendrait, d’après ces auteurs, appuyer contre la capsule qu’elle distendrait. C’est par ce procédé que la déformation en hachette constituerait un facteur important des récidives.

4) Corps étrangers articulaires. — Nous n'’insisterons pas sur l’étude des corps étrangers articulaires, le plus souvent ils témoignent simplement d’arrachement osseux, surtout des tubérosités ou des bords de la cavité glénoïde, et ne jouent qu’un rôle tout à fait secondaire.

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ETIOLOGIE

Deux causes essentielles semblent jouer un rôle très important dans l’étiologie de la luxation récidivante de l’épaule :

19 Le traumatisme;

20 les malformations articulaires, parmi lesquelles celles de la tête humérale semblent avoir une importance prépondérante.

Le rôle du traumatisme apparaît immédiatement lorsque l’on envisage l’âge d’élection de l’affection qui est autour de la 20e année (d’après les statistiques d’Alibert, 90 % des luxations récidivantes se manifestent avant 30 ans), de même le rôle étiologique de l’épilepsie et de l’athlétisme, ne peut s’expliquer que grâce au traumatisme, chutes brutales chez les athlètes, mouvements violents lors des crises convulsives chez les épileptiques (un tiers des malades atteints de luxations récidivantes seraient des épileptiques statistiques d’Alibert). À

Les malformations articulaires, surtout celles de la tête; jouent un rôle parfois très important dans la récidive de la luxation. Ce qui explique que, dans certains cas, un traumatisme, même minime, puisse entraîner la reluxation, lorsque de telles lésions sont très prononcées. Mais il est bien évident que de tels cas sont exceptionnels et que c’est à tort que beaucoup de chirurgiens ont voulu les généraliser, faisant ainsi jouer aux malformations de la tête un rôle trop exclusif. En réalité, dans la grande majorité des cas, le traumatisme initial est toujours sérieux. D’autres chirurgiens, parmi lesquels il convient de citer Carrel, Henderson, Baukart incriminent la distension de la capsule occasionnée par une mobilisation trop précoce de l’épaule luxée, après la première réduction.

Ces deux facteurs, traumatisme et malformations articulaires, s’ajoutent d’ailleurs l’un à l’autre. Ceci est mis en évi-