I. — Abaissement du testicule

Cet acte s'effectue lui-même en deux temps.

1° La recherche ; 2° la libération dutesticule.

On pourra-supprimer sans inconvénients les brides fixant le testicule en position anormale, les faisceaux fibreux provenant du gubernaculum, les diaphragmes barrant la route à la descente normale.

La brièveté du pédicule sera parfois une gêne réelle à l’abaissement. D'où plusieurs procédés.

Procédé äe Mignon. — Ce procédé fut présenté à la Société de Chirurgie en 1902 : il consiste en la

Ja section de tous les éléments du cordon sauf le.canal différent. On gagne ainsi plusieurs centimètres et l’abaissement s'effectue sans difficultés.

Procédé de Bidwell. — Dans ce procédé les vaisseaux sont également sectionnés, à l'exception de l'artère déférentielle. Le testicule est ensuite renversé en avant après séparation du canal déférent et de la queue de l’épididyme : on gagne ainsi une certaine longueur.

Le 5Bre

: Procédé de Wood. — C’est à peu près le même que le précédent, à cela près que Wood cherche à réaliser l’allongement du cordon aux dépens de l'épididyme, dont la queue est soigneusement séparée du testicule : celui-ci se trouve en quelque sorte sus- pendu à la tête de l’épididyme.

Il importe de signaler le rôle du canal péritonéos vaginal, Parmi les éléments du cordon, derrière le. testicule, on trouve toujours ce conduit, plus ou moins oblitéré, contenant ou non une hernie, En le disséquant soigneusement jusqu’au péritoine on favo- rise grandement l’abaissement du testicule.

IL Fixation du testicule

Un certain nombre d'auteurs eslimenl que ce temps, le plus difficile de l'opération, n est d'aucune utilité. : En .

Pour Felizet, Routier, Regnier, seul demeurera en bonne posilion le testicule dont le cordon a une longueur suffisante et qui n’a, après libération, aucune tendance à remonter.

Mais la majorité des chirurgiens considère cet acte comme nécessaire. :

TL est deux facons de procéder à de fixation du testicule dans le scrotum : soit en agissant surla glande elle-même, soit sur son pédicule..

1° Procédé de fixation du testicule au scrotum. — Ce procédé à été employé par Wood en 1879 puis par Max Schuller, Horsley, Nicoladoni.

Ensuite il fut utilisé par Lucas-Championnière, Tuffier, J alaguier, Sébileau.

Premiers lemps.— Préparation de la logescrotale, du côté de l’ectopie, en dilatant au doigt la bourse mal développée.

Deuxième temps. —Mise en place dutesticule abaissé et fixation de celui-ci à la peau du scrotum re des fils perforant ou non la paroi.

2° Procédés de fixation du testicule à d'autres régions. — À la peau de la partie interne de la cuisse (Annandale).

À la peau du périnée (Nicoladoni).

I n'y a pas lieu d’insister sur ces procédés : bien d'autres ont été imaginés et préconisés, suriout en Allemagne. -

3° Procédé de Mauclaire (synorchidie artificielle). — Jl consiste en ia fixation du testicule abaissé, à son congénére normal.

1° Incision de la cloison dans sa moitié inférieure, en passant par le côté correspondant à l’ectopie ; __2° Faire passer le testicule à travers la bouton- / nière pratiquée, et le fixer par des points de suture

au testicule opposé, après avivement de l’albuginée.

Schafer. a longuement décrit le procédé de Witze], qui est identiquement celui de Mauclaire pour l’ectopie unilatérale.

Dans l'ectopie double, les deux testicules sont croisés el suturés à travers la brèche pratiquée dans le septum. |

4° Procédé de Walther (maintien du testicule par

la cloison des bourses). — Walther divise son opération en sept temps, et les décrit de la façon suivante :

1” Jncision cutanée. — L’'incision cutanée doit remonter sur le canal inguinal et descendre sur le scrolum jusqu’à deux travers de doigt environ audessous de la racine des bourses. Le Lissu cellulaire est en même temps et rapidement incisé pour bien: 2e mettre à nu l’aponévrose du grand oblique et le. cordon. = ;

+ /ncision du canal inguinal.— L’anneau inguinat superficiel bien étant exposé, ses deux bords répérés avec des pinces, la paroi antérieure est incisée au bistouri sur une hauteur suffisante pour mettre à découvert le canal tout entier. ES

3° Libération du cordon. — Les éléments du cordon doivent être libérés très Haut et très complètement. #2 LR

Al ne suffit pas de les débarrasser de leurs adhérences aux parois du canal inguinal, à l'orifice inguinalprofond, au cul-de-sac péritonéal où, comme l’ont. montré Berger et Lucas-Championnière, on trouve toujours une amorce de hernie, lorsque, ce qui est rare, l’ectopie n’est pas accompagnée de hernie vraie.

Il faut encore, dans les cas difficiles, à cordon très court, pousser cette libération plus loin, jusque dans l'abdomen, en décollant le péritoine, d'une part le long des vaisseaux spermatiques, d'autre part le long du canal déférent. On est parfois obligé de dégager ce dernier presque jusqu’à saïterminaison en décollant avec le doigt dans le fond du bassin.

Lorsque l’ectopie est comme d'ordinaire accompagnée de hernie, il semble bon de couper le conduit vagino-péritonéal de façon à garder à son extrémité inférieure une poche capable de recouvrir le testicule. |

Ces diverses parties sectionnées, la brièveté du paquet vasculaire antérieur, groupe de l'artère et des veines spermatiques, s'oppose en général encore à la descente du testicule. On arrivele plus souvent à triompher de cet obstacle par des tractions douces, au besoin par des incisions superficielles étagées tous les deux ou trois centimêtres à là surface du paquet veineux, incisions qui divisent simp'ement la mince lame fibreuse, rétractée et trop courte, épaissie par places, qui engaine ces veines.

Ces incisions partielles, ne comprenant .que le t’ers ou la moitié de la circonférence, et faites, les unes sur la face antérieure, les autres sur les faces latérales, d’autres à la face postérieure du paquet vasculaire, permettent le plus souvent à la traction progressive d'obtenir un allongement suffisant des vaisseaux pour abaisser le testicule jusqu’au point voulu. ;

Sices manœuvres ne suffisent pas, il faut sacrifier d’abord quelques-unes des veines les plus superficielles, et d'ordinaire, ce qui reste des veines profondes se laisse allonger.

Rarement on sera conduit à séctionner presque complètement tout le paquet vasculaire antérieur.

4 Cure rudicale de la hernie. — La cure radicale,

soit de la hernie constituée, soit de lamorce de here nie représentée par le petit cul-de-sac adhérant au cordon au niveau de l’orifice profond du canal inguinal, est faite suivant les règles habituelles. Le sac

une fois lié et réséqué, la réparation dela paroïpos-

térieure du canal inguinal est faite suivant le procédé de Bassini en suturant le petit oblique et le

transverse à l’arcade crurale par deux ou trois points

en Ü au crin de Florence.

5° Effondrement du tissu cellulaire des bourses et incision de la cloison. — Le tissu cellulaire est effondré avec le doigt dans la moitié vide du serotum, le plus loin possible j jusqu’à la partie inférieure de la

cloison, au niveau du raphé des bourses. Puis Fon procède à l'incision de la cloison ainsi bien mise à

découvert.

Cette incision doit être faiteun peu bas. Le mieux

est de lui donner une direction verticale. -

C’est là un temps difficile de l'opération. La cloison des bourses n’est pas en effet une lame unique, mais bien une série de lames qu'il est facile de dédoubler, et entre lesquelles pourrait se perdre un

décollemènt maladroit. La difficulté, lorsqu'on pra-

tique cette boutonnière, est de savoir à quel moment précis on a traversé toute l'épaisseur de la cloison, à quel moment on se tronve dans la loge du côté

opposé. Le meilleur procédé me semble être de sai- +

sir de la main gauche le testicule sain et de tendre

sur lui avec le pouce et l'index la cloison tout entière.

Le testicule est maintenu en position fixe pendant

toute la durée de la traversée de la cloison par les trois derniers doigts de la main gauche et à aucun moment de l’incision cette main gauche ne doit changer de position. Il peut arriver en effet, si l’on abandonne le testicule, si on le laisse glisser entre les doigts, que l’incision-dévie un peu, et-que le bistouri se trouve conduit, non plus sur le testicule, maïs sur l'enveloppe des corps caverneux dont l'as- -pect et la consistance peuvent induire en erreur. Le testicule étant bien tenu en position fixe, la cloi-. son bien tendue à sa surface par le pouce et l'index, l'incision est faite au bistouri, couche par couche, et au fur et à mesure ces lames superposées de la eloison sont repérées de chaque côté avec des pinces. L’incision est conduite ainsi avec précaution jusqu’à ce que le testicule sain DRE recouvert d'une membrane très mince. ie es.

A ce moment, l'index droit est plongé à travers l'incision et permet de sentir si la cloison est tout entière divisée. Ce n’est donc que par tâlonnements que l’on arrive à couper les dernières lames de la cloison. SE Une fois l’incision terminée, loutes ces lèvres de | lames successives ayant été solidement saisies par des pinces, le doigt pénètre librement dans la moitié opposée des bourses, et à ce [bmx le testicule ectopié abaissé peut être à son tour mis en place. 6° Passage du testicule ectopié à travers la boutonnièr'e de la cloison, et suture de la boutonnière. — Les pinces appliquées aux lèvres de la bouton:

ne

nière attirant celle-ci en haut, le testicule est refoulé avec le doigt à travers cette boutonnière. On l’y introduit assez facilement ; il est difficile de l’y maintenir. Il tend toujours à s'échapper par Porifice ; il doit donc être immobilisé, soit avec le doigt, soit avec une pince, et immédiatement les points de suture sont appliqués au-dessus et au-dessous du cordon pour rétrécir l’orifice et fixer le testicule dans sa nouvelle position. J’emploie toujours pour cette suture des points au catgut n° 1; deux ou trois points à la partie inférieure, un ou deux points au-dessus du cordon suffisent en-général à rétrécir l’orifice de la quantité voulue. Il faut que le nouvel orifice rétréci enserre suffisamment le cordon pour s'opposer à l'issue du testicule :il ne faut pas que la constriclion du cordon soit e grande, pour ne pas gêner la circulation. |

Ilest prudent d’ajouter : à cette suture de la boutonnière un ou deux points superficiels unissant la par-

tie voisine de la cloison au cordon au-dessus de la .

boutonnière. Ces points soulagent la traction que le testicule fait subir à la cloison. :

7° Suture de la peau. — La suture de la peau peut être faite au crin de Florence à points alter nants, les uns profonds, les autres superficiels. Ajoutons que M. Walther pratique celte opération depuis 1900 et a pu utiliser son procédé dans tous les cas qu’il a rencontrés: tous les testicules ainsi traités, sauf deux,ont nettement augmenté de volume. Il fait toujours le Bassini et constitue une séreuse au

testicule qu'il va abaisser, en découpant une collerelte dans le canal péritonéo-vaginal, qui permet en général cet acte. Enfin il faut placer les fils qui refer-

meront la brèche de la cloison avant d'y faire passer

le testicule abaissé : on n'aura plus alors qu'à les serrer convenablement. | |

Quant aux résultats : le raphé est déjeté du côté opéré, le testicule ectopique se place au-dessous du testicule sain.’ Plus tard on trouve toujours cette même disposilion, avec mobilité absolue du testicule et de son cordon.

Les bons résultats obtenus seraient dus à Ja trac-

‘tion élastique exercée par la cloison.

5° Procédé d'Ombredanne (orchidopexie transcrotale). — C’est pour l’orchidopexie unilatérale le procédé de Walther : mais au lieu d’inciser la cloison au fond de la loge creusée dans la bourse vide, Ombredanne l’ouvre sur son autre face, celle qui correspond au testicule sain, et cela à travers une nouvelle incision faite de ce côté à la peau du scro-

4um, d’où le nom d’orchidopexie transcrotale.

Dans l’ectopie double les cordons sont croisés à travers la cloison après que l’on a préparé avec le doigt les loges scrotales.

6° Procédé de Baudet (cerclage sus testiculaire).

: — Après libération et abaissement, le. testicule est

repoussé au fond du scrotum.

Une soie est alors passée en plein scrolum et nouée sur sa face interne. Le fil de soie doit être serré assez: fort pour que le testicule ne puisse remonter, mais

pas assez pour que le cordon soit étranglé. Le testicule se trouve donc enfermé comme dans un sac, une bourse dont on aurait noué le cordon : c’est le cerclage testicvlaire. Le résultat est dit bon lorsque le pôle supérieur du testiculenere onte pas au-dessus d'un plan passant: par le bord inférieur de la racine de la verge.

-* Le maintien de la fixation par traction.

— “La traction assurerait le succès de diverses ‘mé thodes opératoires :

Watson-Cheyne avait construit un appareil métallique à traction continue qu'il fixait . au Scrotum pendant plusieurs jours. x

-Tuffier fixe au genou un fil de caoutchouc passé dansle scrotum. LE Lanzfixe lefil élastique sur l'albuginée du testicule abaissé. % ee

TL: — La fixation du cordon.

1° Procédé de Ris On fait autourdu

cordon, aussi haut que possible, des sutures au cal- +

gut réunissant tous les tissus fibreux qui proviennent de la dissection : le cordon est ainsi transformé en une lige rigide capable de maintenir le testicule à une distance suffisante de l'orifice inguinal.

É cordon reste donc indépendant de la paroi.

2 Procédé de Berger. — Même traitement en ce qui concerne le cordon en y ajoutant la fixation du testicule au scrotum.

3° Procédé de Gasparini. — Une suture circu-

Jaire fixe le cordon au point d'entrée de la glande dans le serotum. |

4° Procédé de Bérard. — Après libération et retournement de Ja Dechbe sussvaginale du canal vagino-péritonéal, Bérard utilise ce plan fibro séreux pour fixer aux piliers du canal inguinal fermé et aux tuniques fibreuses du scrotum les éléments du cordon depuis le pôle supérieur du testicule jusqu’à l’orifice inguinal externe. 2 - 5 Procédé de Delbet. — Par une série de points de suture superposés verticalement, Delbet colomnise le pédicule de la bourse et constilue un tunnel de diamètre suffisant pour laisser passer le cordon sans le comprimer, et trop petit pour que le testicule: s’y puisse engager. ; : |

6° Procédé de Beck. — On dissèque un loarben aponévrotique déläché du bord externe de l'anneau inguinal, et on le retourne pour:cravater le cordon et empêcher le testicule de remonter.

7 Procédé de Tuffier. — Alors que les procédés précédents s’attachent surtout à empêcher la réascension du testicule, ce procédé et les suivants bloquent particulièrement le cordon. Tuffier fixe solidement le cordon aux piliers de l'anneau inguiual et y adjoint l’orchidopexie simple.

8 Procédé de Peyrot et Souligoux. -- Le cordon est fixé en haut au pubis et à l’aponévrose . des adducteurs, en bas à la face profonde du scrotum

Le

sans le perforer.

9 Procédé de Villard. — Le cordon est fixé par. le canal inguinal restauré par la méthode de Bassini Villard y adjoint l’orchidopexie en fixant le testicule

au fond des bourses par un point de suture.

10° Procédé de Felizet. — Felizet part d’un point de vue un peu spécial. Il rétréeit l'anneau externe avec un fil d'or : le cordon se trouve pincé et la gêne de la circulation veineuse entraîne la production d'un varicocèle qui favorise l'allongement du cordcn. :

11° Procédé de Le Fort. — Cette technique, combinaison de plusieurs procédés simple, va nous permettre, en la décrivant, de discuter à l'avance eue point spéciaux. :

Pour Le Fort, comme pour bien d’autres, le testicule doit être suffisamment libéré pour descendre de lui-même par son propre poids à un niveau un peu inférieur à celui qu'il doit occupèr normalement au fond des bourses. Tirer sur le testicule pour le faire descendre, c’est préparer un échec. En outre tout ; sacrifice inutile de vaisseux et de nerfs sera proscrit.

Premier temps. — Abaissement du testicule.

Ouverture du canal inguinal, libération du cordon, cure radicale de la hernie ou du vestige fibreux, section de la fibreuse et du crémaster, suppression de tous les obstacles provenant du canal inguinal. Section des veines du cordon: en cas de longueur insuffisante des veines, sacrifier l’artère spermatis que.

fo —

L'artère déférentielle peut parfaitement, d’après

Le Fort et contrairement à l'opinion de Sébileau, suppléer là spermatique.

. Dans 93 0/0 des cas il y a anastomose à plein canal de la déférentielle avec la spermatique et la funiculaire. (Ajoutons que Morris, de New-York, affirmait en 1910 que la section de la déférentielle elle-même n'avait pas d'inconvénients sérieux).

Le Fort conserve le gubernaculum, pensant que les nombreux capillaires permettront une sorte de greffe testiculaire : il ne le sectionne qu’au cas où il constituerait un obstacle considérable.

Enfin, libération de l'extrémité inférieure du canal déférent et bascule du testicule. Libération de l'épididyme, jusqu’à la tête de cet organe si cela est nécessaire. | |

Deuxième temps. — Préparation de la loge, au doigt.

Troisième temps. — Fixation du testicule. :

a) Orchidopexie scrotale au crin de Florence avec - traction élastique fixée à un pansement circulaire de cuisse.

b) Funiculopexie complémentaire.

c) Reconstitution du canal inguinal et Bassini maintenant le cordon.

On laissera la traction agir pendant huit jours.

| R. Wurmser . ë