ÉTUDE CRITIQUE DES DIVERS PROCÉDÉS

- Tout d’abord, rappelons ce principe énoncé en 1911 par Le Fort: « Aucun procédé n’est applicable à la généralité des cas. »- :

Certains procédés, préférables a priori aux autres, auront peut-être des indications plus limitées, et tel chirurgien opérant avec l’espoir de fixer le testicule d’une manière bien déterminée devra parfois compter avec des difficultés imprévues, et dans certains cas n’aura pour ultime ressource que la castration pure et simple. … ‘ |

Néanmoins la plupart'des cdiope et surtout les ectopies inguinales, sont opérables avec de nombreuses chances de succès. Dans ces cas habituellement simples, à quel procédé devra-t-on recourir de préférence ?. |

D'un mot débarrassons-nous des variétés anormales u’ectopie :

Dans la crurale superficielle, on aura généralement un cordon assez long pour que l’on puisse traiter cette ectopie comme une variété inguinale un peu particulière. :

\ Au contraire dans la crurale profonde on doit considérer l’ectopie comme une variété abdominale, el le plus souvent il vaudra mieux ne la traiter qu’en cas de complications : souvent alors la castration s’imposera à l’opérateur. | Dans les variétés périnéales, on se trouve ramené à l'étude des procédés habituels du fait que le pédicule testiculaire est en général assez long.

Les résultats donnés par les observations d'orchi-

dopexie sont d’une façon générale très favor ue à

r. intervention.

Broca, ayant suivi 96 cas d’orchidopexie sûr 138 opérés a toujours trouvé: une guérison absolue “de la hernie concomittante, un résultat anatomique parfait. dans 31 cas, bon dans 35 cas. Il constata treize fois une atrophie consécutive. j

Lucas-Championnière notait en 1900 de forts bons résultats dans 37 cas, dont 5 d’ectopie double. Dans\ 17 Cas l’abaissement était impossible etil dut pratiquer la castration.

Walther a rapporté un grand nombre d'opérations suivies de succès complet. Il put toujours opérer, suivant sa technique.

Pour Kirmisson, dans la moitié dés cas environ, l'opération peut rendre au testicule sa Rés EipR nor> male.

Rieffel, ne faisant pas de fixation et se contentant de l’abaissement sanglant, sans section des vaisseaux, avec ou sans déroulement: de l’épididyme, a eu sur 70 observations : 51 testicules demeurés au

fond des bourses et 17 à la partie moyenne. Deux cas seulement récidivèrent, qui avaient été d’un abaissement difficile. | Rieffel craint que l’orchidopexie n’entraine, outre - l'infection précoce et possible, la sclérose de l’organe : - au niveau des fils perforants, el que la fixation par la cloison n’expose à un étranglement du cordon. Hanusa, en. 1913, exposait longuement les bons résultats obtenus par le procédé de Mauclaire, Il distingue le premier procédé de Mauclaire (synorchidie simple) du deuxième procédé (synorchidie avec section des vaisseaux du cordon), Er Dans les deux procédés, il obtenait un abaissement complet avec augmentation de volume : il attribue ces résultats à la formation d’anastomoses vascu- laires et canaliculaires entre les deux testicules. Il notait d’ailleurs des résultats équivalents avec l’orchidopexie simple.

Les cas d’ectopie sont peu comparables entre eux. Il faut d’une façon générale tenir compte des éléments suivants: : Situation dans le canal ; | Mobilité ; | | | Longueur des adhérences du sac herniaire.

Quant aux résultats, ils visent dans tous les procédés : | La mise en place du testicule, de façon aussi régulière ou aussi esthétique que possible.

La suppression des phénomènes douloureux celle de la hernie ou des complications.

L’accroissement des caractères de virilité.

L’augmentation de la valeur fécondante.

Nous avons vu que si les résultats sont nets pour les trois premières propositions, ils le sont bien moins dans la dernière.

La section des vaisseaux. — Les auteurs sont tous d'accord en ce qui concerne la libération du cordon, les brides, adhérences qui le fixent, l'aponévrose qui ferme l’orifice externe du canal inguinal, etc. Tous ces obstacles doivent être sectionnés, el ils peuvent l’être säns aucun press pour r organe, bien au contraire. ;

On supprime également les faisceaux anormaux e fixant la glande à l’arcade ou au pubis. |

Quant à la section des vaisseaux, il y a lieu de faire des réserves. Il est certain, d’après les recherches anatomiques, que l'artère spermatique étant sectionnée et non la déférentielle, les anastomoses existant entre ces deux vaisseaux dans la plupart des cas pourront permettre le rétablissement de la circulation. |

Ceci n est point l'opinion de Sebileau, mais Le Fort affirme cette suppléance, de même Morris, Hanusa,

Bevan et Moschkowitz.

Savariaud pense que les cas où le testicule a continué à vivre après section de la spermatique sont ceux relatifs à des jeunes gens à croissance terminée. Il ne pense pas que chez l’enfant un testicule, surtout atrophique, puisse se développer normalement : après cette opération.

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Cependant Moschkowitz annonçait en 1911 à la « New-York surgical society » 22 succès sur 22 opérations où il avait sectionné toutes les parties du cordon sauf le canal déférent.

Mignon, en présentant son procédé, invoquait la greffe ultérieure du testicule mis en place après la section des vaisseaux. Il n’est pas douteux que des adhérences puissent s'établir entre la glande sémi-

. nale dénudée et les tuniques scrotales : mais s'agit-il

d’une véritable greffe ? De même dans la synorchidie artificielle de Mauclaire, se produit-il, si l’on sectionne les vaisseaux, une fusion à proprement parler vitale entre les deux testicules ?

Enfin les faits que nous relatons en faveur du rétablissement de la circulation du fait des anastomoses vasculaires n’infirment pas ceux où le dispositif anatomique ne le permet point. Il vaut mieux en définitive s’en tenir à cette formule : il faut éviter de supprimer à un organe de faible vitalité, auquel on veut permettre un développement utérieur, ses vaisseaux nourriciers directs.

Mêmes remarques pour les procédés de Bidwell et de Wood que pour celui de Mignon : en outre on observe que le plus sonvent, dans l’ectopie, l’épididyme occupe naturellement la situation qu'ils cherchent à réaliser le testicule ayant allongé ses attaches pour pouvoir progresser.

Lorsque cet étalement manque, il faut être très prudent pour ne pas détruire les vaisseaux nourriciers de l’épididyme.

Au reste, si le testicule découvert est très atrophié, ramolli, si le pédicule de la glande séminale est si court que l’abaissement en soit malaisé le plus simple

sera d& faire l’ablation de l'organe. Cette manière de faire ne saurait cependant donner toute satisfaction à l’opéré. Fi

L'abaissement sans fixation. — La plupart du temps, l’abaissement pur et simple, sans orchido-

pexie,sans section des vaisseaux, est un peu illusoire.

Les testicule tend à remonter, le scrotum à s’invaginer. ET

La traction élastique diminue cet inconvénient, mais elle doit s'exercer pendant une semaine au moins-et n’est guère agréable pour le malade. Le procédé de Gaudier-Gorse est assez satisfaisant, n’abaissant le testicule qu'après constitution d’une loge spacieuse, plus distendue qu'après l’élargissement au doigt ; ; cette méthode a cependant le grave inconvénient de nécessiter deux pérationses successives, à deux mois d'intervalle. ; |

La fixation du testicule. — C'est au sens littéral du mot, la véritable orchidopexie : ce n’est cependant pas la méthode à conseiller, car elle n'est pas exempte de reproches.

Nous avons signalé déjà le danger d'intection par les fils perforants,la possibilité d’une sclérose consécutive, même si l’albuginée est seule intéressée.

En outre, le testicule ne demande qu’à remonter, en invaginant le scrotum vers l’orifice inguinal externe. Mieux encore que précédemment la traction

élastique : s’exercerait avantageusement dans ce cas, mais nous ne reviendrons pas sur le désagrément qu’elle présente.

Enfin la synorchidie artificielle rats à unir à un organe sain un organe qui l’est moins ; au point de vue esthétique le résultat n’est pas remarquable.

La fixation du cordon. — Les procédés qui fixent ainsi indirectement le testicule sont assez satisfaisants, bien que supprimant la mobilité du cordon. Il faut.en tous cas avoir à sa disposition assez de tissu fibreux et d'éléments résistants pour assurer les points qui fixeront le pédicule de la glande.

La stricture du cordon risque d’amener des douleurs et de l’œdème.

Quant au varicocèle provoqué, € 'est une lésion de plus dont l’action sur l'allongement du cordon est douteuse. :

La fixation par le Bassini, suivant la technique de Villärd, a un résultat certain ; elle est facile à réaliser tout en faisant la cureradicale de la hernie. C’est un bon procédé, mais le Bassini raccourcit le cordon d’un quantité appréciable. Villard insiste beaucoup sur le fait que l’onn abaisse le cordon qu’autant que l’on sectionne le péritoine auquel il adhère, car les vaisseaux embryologiquement trop courts ne se laissent étirer que si on les libère de leurs connexions avec le péritoine. f

La fixation au squelette. — les résultats ne sont pas très esthétiques ni très anatomiques. Les dégâts - que nécessite l'opération trans-pubienne sont en

— 84 — ? É somme excessifs : et n’y a-t-il pas à craindre qu’une ossification ultérienne ne comprime le cordon ?

La fixation par la cloison des bourses: — Les résultats donnés par l'opération de Walther au point de vue fonctionnel sont excellents. Le testicule ne bouge pas et le cordon conserve sa mobilité, Le seul reproche, et bien léger, est que le malade n’a qu’une seule bourse contenant deux testicules. Le raphé est déjeté latéralement. Or souvent la difformité de la région autant que la gêne et les douleurs a décidé le sujet à se faire opérer. Plus ses bourses ressembleront à des bourses normales, plus il sera satisfait.

Le procédé en X donne en ce qui concerne l’esthétique de la région un résultat parfait. Il prête dans l’éctopie unilatérale à la critique suivante : il faut déplacer un organe sain. L'observation que nous avons rapportée prouve l’innocuité de cette manœuvre. Quant à la compression des cordons, elle ne peut se produire, la brèche étant assez large: le développement du testicule primitivement ectopique le prouve suffisamment, | Fe

Enfin la compression du testicule sain dans une bourse insuffisante n’est pas plus à redouter qu'après la résection scrotale dans la cure du varicocèle. Il ne. semble pas davantage que la torsion ultérieure des cordons soit à craindre à la suite de cette opération,