OBSERVATIONS

Ogs. [. — ArriNGxaM. (Transactions of the clinical Society of London, vol XXVII. — The British medical Journal, 1894, L. p. 578. — Ke, 24. — Finney, 3. — Buizanp, obs. 8).

Opération.— Bords de la perforation si malades qu'ils sont suturés à l’incision abdominale.

Mort.

(1) Citons à cause de sa rareté, la curieuse observation suivante :

C. HAEGLER-PASSAVANT. — Perforation de l'intestin à l’extérieur au cours d'une fièvre typhoïde; guérison spontanée (Corresp. Bl. f. Schweiz. Alerzte, 1° sept. 1896) (Semaine Médicale, 30 sept. 1896).

I1 s’agit d’une femme de trente-cinq ans, qui fut admise à l’hôpital au début du quatrième septénaire d'une fièvre typhoide bien caractérisée. La malade présentait sur la ligne blanche une grosse hernie ventrale, consécutive à une laparotomie pratiquée sept ans auparavant pour pyosalpingite. La peau qui recouvrait la hernie était amincie; on y constatait plusieurs cicatrices larges à trajet irrégulier. La hernie était facilement réductible et ne paraissait pas avoir contracté des adhérences axec son contenu. L’orifice herniaire était large comme la paume de la main.

Le sixième jour après son admission à l’hôpital, la malade fut prise brusquement de douleurs au niveau de la hernie. Le ventre se ballonna aussitôt et la matitéhépatique disparut. En même temps il se forma, au point culminant de la tumeur herniaire, une tache bleuâtre large comme une pièce de cinq francs. Le lendemain on constata en ce point une vésicule qui s'ouvrit lc jour même. La perforation, grosse à peine comme une tête d'épingle, laissait échapper des gaz fétides, ainsi qu'un liquide louche à odeur fécale. Ce liquide contenait des bacilles d'Eberth, dont la présence avait été constatée dans les selles.

La fistule stercorale s’agrandit rapidement; au bout de quelques jours, elle avait 6 centimètres de long sur 2? de large. Par la fistule on apercevait la muqueuse intestinale fortement congestionnée et'ulcérée

“tembre 1910 pour une fièvre typhoïde dont le début semble

Oss. Il (inédite). — M. Barpier (L tinale typhique traitée par i l'extériorisalion ani perfi — Mort 7 jours après l'opération, rite . accic en de myscardite | PV EE k

Le nommé L..., Auguste, 29 ans, eo ‘entre dans le « service du professeur Chauffard, à l'hôpital Cochin, le 12 sep-

remonter aux premiers jours du même mois. L'affection avant l'entrée du malade dans le service et pendant les pre-

miers jours après son hospitalisation évoluait de façon abso-

lument normale : température oscillant de 38°9 à 395; pouls entre 90 et 110, assez bien frappé; diarrhée d'abondance moyenne; pas de melæna. Traitement suivi : balnéation froide toutes les 3 heures quand la température dépasse 3%,

en plusieurs points. Les matières fécales sortaient presque en lotalité à travers cet anus contre nature.

Plusieurs autres petits orifices fistuleux se formèrent les jours suivants au pourtour de la grande perforation intestinale primitive. La malade était extrêmement faible, énormément amaigrie et avait du décubitus.Se croyant perdue,elle voulut absolument quitter l'hôpital pour mourir chez elle, ce qu’on ne put lui refuser.

Contre toute attente, l'évolution ultérieure de l'affection fut des plus favorables. Peu après le transport de la patiente à sa maison, les fistules commencèrent à se cicatriser, puis elles ne donnèrent issue qu’à une petite quantité de sérosité, non fétide: enfin elles se fermèrent complètement au bout d’un mois. Depuis lors,cetteféemme jouit d’une santé parfaite. La hernie a le même aspect et les mêmes dimensions qu'avant la maladie. Les cicatrices qu'elle présente sont partout mobiles sur les tissus sous-jacents, sauf en un point qui correspond à l'ancienne fistule stercorale où le tissu cicatriciel paraît adhérer à” l'intestin.

L’explication de ce cas est facile à donner : une anse intestinale située dans le sac herniaire et atteinte d’ulcérations typhiques avait, par suite de l’irritation inflammatoire, contracté des adhérences avec la peau abdominale fort amincie, En ce point survint une perforation, à la production de laquelle contribuèrent probablement la pression et le frottement des couvertures.

(1) Nous remercions ici vivement M. le D: Barbier, chef de clinique chirurgicale à la Faculté, pour l’amabilité avee laquelle il à bien voulu nous confier cette observation,

dant la ue ele le de accuse une légère Lolo

: L qu il localise nettement au niveau de la fosse iliaque droite. Elle constitue d’ailleurs pendant les heures qui suivent le seul

signe anormal que l’on puisse déceler : aucune contraction musculaire de la paroi abdominale ; pas de vomissements, pas de chute brusque de la température, qui se maintient aux environs de 3%; aucune altération du pouls.

Vers 1 heure de l'après-midi, c'est-à-dire 4 heures environ après le début de la douleur, celle-ci augmente beaucoup;

elle est alors extrêmement intense, le malade se plaint cons-

tamment; l'entourage RCOARTES une allération rapide JE son faciès. Lea

Vers 4 heures 1/2, on me demande d'aller voir le malade, l'interne de service craignant à bon droit une perforation.

Je trouve le malade couché sur le dos, se plaignant d’une douleur intolérable qui lui arrache des cris par son intensité; elle est généralisée à tout l'abdomen, mais cependant maximuni dans la fosse iliaque droite, surtout à sa partie inférieure, au voisinage de l’arcade crurale; le reste du ventre est beaucoup moins douloureux.

L’exploration de l'abdomen me le montre plutôt rétraclé; il est plat. Le malade tient les cuisses demi-fléchies pour relâcher autant que possible la sangle abdominale. A la palpation, d’ailleurs fort douloureuse, je constate une contraclure musculaire des plus neltes, surtout marquée au niveau du segment sous-ombilical du grand droit du côté droit; là, la plus petite pression du bout du doigt aïrache des cris au malade Par ailicurs, rien de nouveau, ni du côté du pouls (90),

ni du côté de la température 393. Pas de vomissements. La diarrhée parait s être arrélée. Douleur et contracture me permettent de presque affirmer la perforation. Par surcroî! de

un effort de vomissement qui chasse hors du ventre une anse

Ace oneut Le le malade. oi au minimum, it

grèle longue d'environ 30 centimètres et au point culminant de laquelle se montre immédiatement la perforation. Celle-ci Û occupe le bord libre de l'intestin : elle a la dimension d'une

lentille; ses bords un peu irréguliers montrent une hernie

en collerette de la muqueuse. Des matières intestinales

jaune ocre et APSOMTAERUEMAUES s'écoulent par la perfo- ni

ration avec des gaz.

Isolement immédiat de l’anse malade sous une compresse, et examen du reste de l'iléon : 1° vers le cæcum : la perforation siège à environ 30 centimètres de la valvule iléo-cæcale; 2 vers le jejunum : on déroule environ 1 m.50 d'intestin sans trouver d'autre point perforé. Partout d’ailleurs, l intestin est fortement vascularisé et paraît épaissi; par places, exsudat blanchâtre sans agglutination entre les anses. Peu de liquide louche dans l'abdomen.

Je laisse seulement au dehors l'anse, longue de 10 centimètres, où siège la perforation, et je la fixe rapidement par 4 points de catgut fin : deux commissuraux et un sur ‘chaque face latérale. Pas de drainage. Réunion partielle des extrémités de la plaie.

Durée lotale : 8 à 10 minutes à peine.

SUITES POST-OPÉRATOIRES. — Le réveil est difficile, le malade est extrêmement shocké, nous donnant l'impression d'une mort très prochaine. Ether, caféine et huile camphrée per-

0 de a État Réndral Hi ou nous ‘faisant entrevoir la possibilité de la guérison. Heu tone de la s face et des extrénmIES a... 2x À = Température : 3706 le malin, 377 le soir. Pouls : os et 106, £ dicrote. vb ; a Abdomen reste souple et ont. Issue par la perforation de matières intestinales abondantes. : Det Urines : 600 grammes.

Battements du cœur assourdis et irréguliers.

Température : le r:alin 3703, le soir 3702.

Même traitement, avec en plus slEnAte de soude.

23 Seplembre. — Aggravation manifeste de l'adynamie, voix éteinte, cyanose plus marquée, légère dypsnée et angoisse.

Température : le matin 36°2, le soir 36°4.

Pouls : 100 et 100, faible, mal frappé, arythmique.

Abdomen reste souple et indolent.

Un vomissement dans la nuit.

Même traitement.

24 Seplembre. — Adynamie três prononcée. Pouls presque insensible. Cyanose périphérique s’exagère. Sueurs froides.

Battements du cœur étouffés à peine perceptibles.

Température : le matin 3607, le soir 3609.

Pouls : 110.

FR As toujours souple, indolent, “cependant nt i ballonné. PATES RNCS AE Ë ee Encore un vomissement bilieux nie le courant de a j jour . née. . ne b- 25 Septembre. — Le malade meurt rt dans la matinée, 7j jours après l'opération. REtu |

L'AUTOPSIE ne peut malheureusement p pas être pratiquée.

Cette observation suggère quelques réflexions : ==

1° La survie relativement longue du malade (6 jours et demi après l'intervention).

2° La coexistence de symptômes de myocardite s'aggravant rapidement au cours des trois derniers jours, et auxquels on peut logiquement attribuer la mort, sans nier absolument la péritonite, puisque l’autopsie n’a pas été pratiquée.

30 L'atténuation manifeste des symptômes abdominaux à la suite de l'opération : avant celle-ci, le ventre était fortement contracturé et très douloureux. Dès le lendemain de l’opération, il avail (et par la suite, il a gardé) une souplesse et une indolence remarquables, | Gas Aucun signe clinique ne permit pendant les jours qui sui- - virent l’opération de croire à la production d'une nouvelle