SENTE ES

perforation. %

En résumé, sans avoir de preuves Sun pour nier que la perforation intestinale ait été cause de la mort, on peut logiquement admettre que celle-ci a dû être provoquée par la myocardite dont l'existence n'était pas douteuse dans les jours

qui suivirent l'opération.

O8s. IIL. — Barrzerr W. (Horace W. Soprr. Saint-Louis Courier of Medicine, mars 1906, XXXIV, p. 139, cas 3. Burzarp, 29).

Octobre 1905. — Femme, vingt-quatre ans. Fièvre typhoïde grave avec fréquentes douleurs abdominales, tympanisme,

| he inbuieié à 413, a

température 41° 1, pouls 150. Puis, distension croissante, sen-

er répétés, pouls très rapide et faible. :

____: Opération à 5 heures après-midi. Elher. Péritonite généralisée. Matières fécales abondantes. Perforation de la grosseur d’une tête d'épingle, sur le cæcum à environ 5 centimètres de la valvule. Perforation suturée à la paroi et drain dans l'incision au-dessus du pubis. Durée dix minutes.

Mort sept heures après l'opération. max

Oss. IV. — Cuarper. (Carmiès, Thèse de Lyon, décembre

1900. — BuizarD, 88) ; = Février 1899. — Homme. Fièvre typhoïde. Signes de perforation huit jours après l'entrée à l'hôpital. à Opération le lendemain. Perforation sur l'iléon de la grandeur d’une pièce de 20 centimes. Suture des bords de la perforation à la paroi abdominale.

Mort 24 heures après.

Os. V..— Da Cosra Cu. J. — Annals of Surgery, février 1905. XLI, p. 284, cas 1. — Buizau», 111).

Mai 1904. — Homme, trente-quatre ans. Perforation à la fin de la deuxième, ou au commencement de la troisième semaine d'une fièvre typhoïde. Symptômes de péritonite généralisée. Pouls 118, température 391,

Opération vingt-quatre heures après la perforation. Incision latérale. Matières fécales. Sur le bord libre de liléon, à un peu plus de 60 centimètres de la valvule, perforation qui admettrait l'index. Deux rangs de sulures. Au-dessous, plusieurs ulcérations sur le point de se perforer. Impossibilité de sutu-

148. las w ï hute. de température à 38 degrés à 4 heures sue avec amélioration des symptômes subjeclifs; pas Me de rigidité. Le lendemain matin, à 8 heures, frisson Re

sibilité généralisée et rigidité de l'abdomen, vomissements | ÿ

ss ou. hisae jour, “après Pépération * nement, violente douleur. dans Ja région iliaque ascension du pouls de 80 à 108, de la température à 363 calmée par F écoulement au dehors de Due fécales, déc Se Jant une nouvelle perforation. É ne Le Quatre mois après, opération pour la nes de. l'anus s | artificiel. On trouve la deuxième perforation à 5 centimètres au-dessus de l'anus, et isolée de la cavité péritonéale par des” adhérences. Résection de l'anus el anastomose latéro-latér ale.

Guérison, DS

Oss. VE (inédite). — EmiLE Duvar. — Double perforation de l'intestin grêle au cours d'une fièvre lyphoïde ambulatoire. Opération : Suture à la peau de la double perforalion. Drainage. Guérison. NE

A. Lapointe. — /nlerventions secondaires : 1°) Seclion du bout afférent de l'anus artificiel; iléo-sigmoïdostomie ; 2) Résection de l'anus. Réfection de la paroi abdominale. Guérison. (Voir page 55). ê e

O8s. VIT (inédite). — Prerre DuvaL (1). — Perforation de l'intestin gréle au 11° jour d'une dothiénenterie. — Opération : eælériorisation simple de l’anse sans suture de la perforation. Guérison. — Intervention secondaire : fermeture de la fistule du grèle; iléo-cæcostomie de sûrelé. — Guérison.

(1) Nous tenons à remercier vivement M. le Professeur agrégé Pierre Duval, Chirurgien des hôpitaux, pour l’amabilité avec laquelle ila bien voulu nous confier cette observation.

ie et bd i rouge Les Pad son ventre ment ballonné. sa rate néteniens tue. Sa

- hé pas avoir É Soie féatation sur r affection dont il était 4 atleint, et-d'instituer d'emblée le traitement par les bains

| froids, à 309, Loutes les trois heures. NAT AR

Le malade réagil bien à ce traitement Hydrothéran que et. l'évolution semblait devoir continuer sans accidents, rue fe 2 septembre, vers 6 heures du soir, l'enfant accusa sponlanément une douleur fixe, localisée en un point très net de l'abdomen, qui répondait sensiblement au point de Mac Burnev.

On trouvait déjà de la défense musculaire, une légère hyperesthésie culanée, une douleur vive à la pression, et la

percussion dénotail un tympanisme de tout l'abdomen. La température était à 39°9.

Le 3 septembre, les phénomènes s’accentuèrent; la langue était encore plus sèche, la douleur, toujours localisée, plus vive, le ventre ballonné. Le faciès devenait anxieux; dans les urines, on trouvait de l’indican et de l'albumine. Mais la constipation persislail; il n’y avait ni nausées, ni vomissements. On continua les bains; on mil, en plus, une vessie de glace sur l'abdomen.

Le lendemain 1 septembre, les symplômes s’aggravèrent encore sensiblement : le facies devint tout à fait périlonéal,

ail . . supporter nu vessie. de glace Enfin, on découvrit dans la fosse us droite

submatité HE Er (RARE La se qui. . la ie . de 38, était Lombée à | 385 (1). AA PURE

La situation élail si grave, qu'à duree du soir, je LE appelé et que je décidai d'intervenir sur-le-champ, malgré l'état véritablement désespéré du te (extrémités froides, & de pouls à 130). É

Incrsron dans la fosse iliaque droite. Péritonite généralisée, liquide infect. À 6 centimètres du cæcum environ, perforalion linéaire, longue d'environ 8 millimètres. L'anse intestinale est comme cartonnée, couverte de fausses membranes.

Extériorisalion de l’anse sans aucune suture. — Trois gros drains et quatre mèches calent l’anse extériorisée

Guérison sans aucun incident. dati L'enfant me fut, au mois d'octobre, envoyé dans le service ‘de M. Quénu par mon ami Mouchet que je remercie. Il portait une fistule du grêle par laquelle s'écoulait plus de la moitié des matières environ. La peau était rouge digérée | superficiellement sur une étendue de 5 à 6 centimètres. + A * L'application répétée plusieurs fois par jour de pâte très. épaisse au chlorure de zinc amène la guérison de la peau. Puis, pour rétrécir la fistule intestinale, grande alors comme une pièce de cinquante centimes, sur le conseil de mon maitre, je décollai au thermo-cautère à plusieurs reprises la muqueuse ourlée à la peau. En trois séances, répétées à 15 jours d'intervalle, la fistule fut très réduite, et la peau

restait saine.

(1) Toute cette première parlie de l'observation est empruntée à la leçon clinique de M. le professeur Quénu, recueillie par M. P L. Muret, chef de clinique, et publiée dans le Bulletin médical (9 février 1910).

des bords de 1 fistule et Se à rois us de Ja perforation, P< pendicula rement à l'axe du grèle. PA ONCE ch Ceci fait, j'ai peur d’avoir rétréci le calibre ie l'intestin. J e crains aussi un rétrécissement ultérieur de l’anse grèle, car ses à parois sont épaissies et quelque peu sclérosées. te es +211, me parait logique alors de faire une anastomose RU cæcale, et c'est ce que: me conseille : mon maître. 12 Ablation de l’appendice apparemment Sain. Anastomose latéro-latérale ileo-cæcale.

Le grèle est pris à dou 5 onto au-dessus de la perfo=

ration et suturé au fond du cæcum,suivant la technique habi- Ktuelleic: | A

Ta À, Lode

J’oblitère par suture séreuse, l'anneau intestinal formé par l'anastomose.

Réfection de l’éventration pariétale à 3 plans, Guérison sans incident d'aucune sorte. Les fonctions intestinales se rétablissent par l'anus au 4° jour et depuis sont normales.

Oss. VIIL. — Escner (Wélleilungen aus den Grenzgebielen der Med, und Chir. Iéna, 1903, XI, p. 104: 123; obs. IT). Str..…., 19 ans, malade depuis 3 semaines, entre à l'hôpital le 7 juillet 1898,dans un état précaire : pouls filiforme, collapsus menaçant, abdomen météorisé, tendu, très sensible. Anesthésie locale de Schleich. Laparotomie latérale sur le bord du droit, 28 heures après les premiers symptômes de perforalion. On trouve une péritonite diffuse, avec un demi- DUVAL 7

temps précieux par la suture, on a l'anse intestinale à la peat

La cavité péritonéale est nettoyée au moyen de compresses |

et par un lavage au sérum physiologique. Assez. gros. drain dans le Douglas et tamponnement de la plaie. MAS ; 8 Juillet. — Pouls 130. VOS EE Huile camphrée,

caféine. ie 9Juillet. FRS d'amélioration, DE 126 petit. se 10 Juillet. — Pas de vomissements. Abdomen moins sensible, pouls 190-F28.. HS - 12 Juillet. — Vomissements. Pouls misérable.

13 Juillet. — Mort le soir. we

Auropse. — Lésions de péritonite diffuse avec exsudat fibri-

neux dans le bassin et vers le côlon descendant. La dernière

anse iléale fixée à la peau montre à une distance d'environ 10 centimètres de la valvule, une très grande ulcération typhi-

que, perforée au centre. Une autre ulcération semblable et également perforée se trouve plus haut. Toute la partie inférieure de l'iléon présente de nombreuses ulcérations de diverse grandeur. Le reste de l’iléon et le côlon en sont exempts. Ganglions mésentériques enflammés et suppurés. Rate grosse et molle.

Os. IX. — Escuer (/bid. obs. IT).

F.... G.... 17 ans, entré à l'hôpital, le 6 octobre 1898. Hémorragie intestinale du 15 au 20 octobre.

Le 31 : météorisme, vomissements, pouls filant, facies hippocratique; péritonite par perforation non douteuse.

A 11 heures du malin, sous anesthésie locale de Schleich :

Laparotomie médiane. Quantité abondante de liquide féca-

et re à Fa paroi. Dans ro ; ie ; dans le pan tous les deux sont

| Suiles nee net ne “ co

15 janvier 1899. — On ferme la fistule intestinale st trés dinle- par une simple suture.

1% février, — La fistule est fermée; le malade part guéri.

Ogs. X. — Escuer (/bid. ob IV).

B... G.., 8 ans. Malade depuis trois. semaines, entré à Lhopor le 12 janvier 1898.

Le 15 janvier. — Abdomen très douloureux, légèrement météorisé. Pouls petit et fréquent.

Le 16, au matin.— Laparatomie médiane sous chloroforme. Péritonite diffuse avec une petite quantité d'exsudat trouble et un peu fécaloïde. Sur la fin de l'iléon, deux perforations côte à côte dont la plus grande a un diamètre de 1/2centimètre. On en extrait deux ascaris et un petit morceau d'orange. Pas de

lavage. Détersion à la compresse. On sectionne le petit pont “. qui sépare les deux perforations, et on suture l'añse intestinale à la peau.

Tamponnement de la plaie à la gaze.

31 janvier, — Début de la défervescence.

3 mars. — L'incision est fermée. On suture {a fistule après avivement de la peau.

14 mars. = Le malade sort guéri.

Os. XI, — Furrox W.-S. (American Medicine, 1904, I, p. 699. — Buizarp, 187).

Janvier 1904. — Garçon, quatorze ans. Était malade depuis huit jours avec constipation, quand, à 4 h. 30 du matin, il fut

impossible. Avec du catgut chromé, on fait un anus artificiel.

Incision Abd Hnib ele fermée au-dessus et au-dessous; à ces

deux extrémités, une mèche de gaze, allant, en haut le long du côlon transverse, en bas dans le pelvis. Un peut ce

vers la perforation. =& Lee

Pansement à la gaze fut changé toutes les trois heures. Fistule et plaie étaient fermées à la fin de la troisième semaine. La température après l'opération | fut en d'une fièvre

typhoïde moyenne. « eS Sorti guéri sept semaines après l'opération.

Oss. XII inédite (due à l'obligeance den nos collègues GIRODE et AINE).

Girone. — Perforation de l'intestin grêle et du diverticule de Meckel, au cours d'une fièvre ty phoïde.— Suture de la perforation diverticulaire; extériorisation de l'anse grêle perforée.— Mort 16 heures après.

Antoine T... 25 ans, entre dans le service du Docteur Le Noir, le 20 janvier 1911.

Il est dans un état d’abattement extrême, répondant péniblement aux questions qu'on lui pose, la figure anxieuse et les traits trés. La température est de 396. Pouls à 110 régu-

mètres du eæcum, perforation valire de de 25 milli- : > mètres sur 18 millimètres en dimensions, et. couverte Gus d'exsudat. Lavage avec solution salée ; ; la cavité abdominale * est laissée remplie de solution. Suture de la perforation Fe

Nan son nie . 1 “hôpital Une Déioresies | inesinals la dernière particulièrement abondante.

ris Injection de 10 centimètres cubes de sérum de Roux,

EVRE Janvier. — Le malade a fait dans la soirée. de la veille une hémorragie intestinale assez abondante, Il a eu une nuit.

très agitée.s:t. ee Traits tirés, yeux excavés ventre légèrement ballonné: mais

souple, un peu douloureux. Poumons remplis de râles de

bronchite, expecloration abondante. Langue et lèvres très sèches. Température : matin 398, soir 39°7. Pouls 104. - Injection 250 centimètres cubes de sérum artificiel.

22 janvier. — Délire intense toute la nuit. Le malade se plaint de souffrir un peu du ventre.

A la palpation, ventre souple dans toute son étendue, pas de douleur nette.

Poumonstoujours très infectés. Oninjectede nouveau 10 centimètres cube de sérum de Roux. On continue la glace. Depuis. le 20 au soir, il n’y a pas eu d'hémorragie intestinale. Ventouses.

A la contre-visite du soir, le malade toujours tres abattu, toujours très infeclé, Loussant beaucoup se plaint d'avoir souffert du ventre dans le courant de la journée.

A un premier examen, vers cinq heures, on ne note rien d'anormal : le ventre est souple, très légèrement ballonné; il y a un état d’endolorissement général peu marqué, mais il est impossible de déceler aucun point douloureux nel.

Traitement, — Ventouses sèches, glace sur le ventre, diète

La pee qui était le au de 386, est. Je: soir de 392: mais une demi-heure plus tard, le tableau change. ; Le malade se plaint d'une douleur brusque, et on le trouve = s'agitant sur son lit, se plaignant vivement. Le ventre est. D. resté souple, mais un examen attentif montre un point douloureux, très nettement localisé, vers le tiers externe de CRE ” fosse iliaque droite, non loin de l'arcade. : ne UE” F Le pouls est à 108, régulier, bien frappé. $ A 6 heures, le malade est examiné de nouveau : on est frappé par le changement rapide qui s’est produit dans son état général; les traits sont extrêmement tirés, le nez pincé, les yeux excavés et hagards. Le ventre est resté souple et peu douloureux; on le palpe et on le déprime avec la plus grande facilité, sauf au‘point précédemment indiqué dans la fosse iaque droite, où la palpation éveille une douleur vive et une contracture musculaire de défense nette. Pas de matité à la percussion. Le pouls est à 112, régulier et très bien frappé. On décide l'intervention, malgré l'absence de vomissements de chute notable de température, d'accélération du pouls et de météorisme. | ; Opérariox le 22 janvier 1911 à6 h. 30 du soir, salle Blandin. Opérateur : M. Girope; aide : M. SorEL; anesthésiste : NT. AINE.

Anesthésie légère au mélange de Billroth. Préparation de la peau de l'abdomen à l’éther et à la teinture d'iode. Incision de Roux. — La cavité péritonéale ne contient aucune trace de liquide. L'intestin est très congestionné. Le cæcum repéré, on dévide l'iléon. Il existe au niveau de l'angle iléo-cæcal une lache ecchymotique, mais sans perforation. A | 10 centimètres environ de la valvule de Bauhin,ontrouvesur le bord libre de l'iléon, une perforation comme faite à l'emporte-pièce, ayant environ un millimètre de diamètre. Un peu plus haut, existe encore une plaque de Peyer douteuse, mais non perforée. Un diverticule de Meckel situé à 30 centimètres | environ de la fin de l’iléon long de 3 centimètres est adhérent

LS une ® invagination.

é à la Partie inférieure de l'incision.

La ia d intestin: qui porte la perforation et la plaque de Peyer douteuse est laissée hors de l'abdomen. Les deux extrémités de cette anse et le mésentère interposé, sont

de la paroi sont réunis à la partie supérieure de l’incision. Pas de drainage. Durée de l'opération : une demi-heure.

= L'anesthésie a été bien supportée.

Suites opératoires. — Le malade aussitôt remis dans son lit,

on lui injecte 1 litre de sérum Reese sous-cutané et

de l'huile camphrée. à

Revu à 11 heures du soir, il est tres prostré; sa respiration est superficielle et rapide, son pouls bien frappé à 100.

Mort le lendemain matin, à 10 heures, au milieu de phénomènes qui traduisent l'insuffisance de la ventilation pulmonaire.

Autopsie le 24 janvier 1911. — A l'ouverture de l'abdomen, on trouve les anses grêles libres; il n'y a pas de pus, pas de fausses membranes dans la grande cavité péritonéale.

__ La réaction périlonéale est exclusivement limitée au voisinage du dernier segment de l'iléon, dans la zone opératoire, autour de l’anse accolée à la paroï. On remarque une plaque de Peyer presque ulcérée dans l'angle iléo-colique ; à ce niveau, léger exsudat purulent. Au-dessus de l’anse excluse, l'intestin est congestionné sur une longueur de 30 à 40 centimètres. Le reste du tube digestif paraîl sain extérieurement.

On note cependantau niveau de l’anse sigmoïde un rétrécissement annulaire étendu sur 2 à 3 centimètres, scléreux à la coupe (tuberculose ancienne?). L’anse accolée à la paroi est de teinte ecchymotique, très friable.

| crée. ainsi une e ie Je diverticule est-il

fixés par quelques points de catgut au péritoine. Les éléments

ee XIII. re et B La D 1124, cas ni 8 — BurzarD, 354).

Mars 1897. — Homme, quarante- pi ans. Fièvre typhoide , ambulatoire. A° Ja fin de la première semaine, fortes douleurs :

abdominales. Puis, signes de péritonite.

OPÉRATION, quatre jours après. Incision à droite. Béacoup.