INTRODUCTION

Le sujet de notre thèse, nous a été inspiré, à la fin de l’année scolaire 1921, par M. le professeur agrégé Duvergey qui avait à ce moment dans son service de l'hôpital St-André, une jeune femme atteinte de mal de Pott, qu'il traita par l’opération d’Albee.

Depuis l’année 1911, époque à laquelle Albee opéra ses prenuers malades, un assez grand nombre d'interventions ont été pratiquées suivant sa méthode, en Amérique d’abord, puis plus tard en France. Tous les chirurgiens qui ont opéré ne sont pas du même avis quant à la valeur de cette intervention. Des opinions absolues, et contradictoires, ont été émises ; suivant les uns l'opération est excellente, c’est une « panacée » guérissant tous les cas: suivant d’autres c’est une opération mauvaise et à abandonner; suivant d’autres enfin, l'opération a une réelle valeur, mais à condition de savoir l'appliquer et de rie pas lui demander plus qu’elle ne peut donner.

Il s’est écoulé déjà suflissmment de temps depuis que:les premières interventions chirurgicales dans le traitement du mal de Pott ont été pratiquées, pour que même dans une maladie aussi longue, on puisse juger les résultats éloignés et la valeur de la méthode, De nombreuses statistiques ont été publiées; toutes n’onb pas la même valeur, car elles n’ont pas toutes la précision que l’on désirerait trouver dans l’indica- Lion des résultats ou des conditions dans lesquelles on a pra-

tiqué l'opération,

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Dans notre thèse, nous nous sommes proposé d’étudier l’état actuel de la question du traitement du mal de Pott par l’opération d’Albee. Nous examinerons donc successivement : le but que se propose. l’opération; la technique opératoire d’Albee et les modifications qui y ont été apportées par les différents chirurgiens ; la nécessité d'établir durant quelques mois un traitement orthopédique post-opératoire ; nous verrons ensuite quelles sont les indications et les contreindications opératoires qui nous paraissent devoir être admises d’après les résultats publiés par les opérateurs; enfin nous verrons quels résultats il est possible d'attendre de l’opération d’Albee et quels avantages présente le traitement opératoire sur le traitement orthopédique dans le mal de Pott,.

2HAPITRE PREMIER

Quelques considérations générales sur le mal de Pott. — But de la méthode chirurgicale dans le traitement du mal de Pott. — Historique.

Le mal de Pott est ainsi nommé, parce que c’est le chirurgien anglais Percival Pobt, qui, par deux mémoires en 1779 et en 1783 « établit les rapports de certaines paraplégies avec la carie des vertèbres,avec la gibbosité qui en est le résultat, ebavec les abcès froids qui souvent l’accompagnent » (Forgue). Mais Pott ne pouvait connaître la nature de la maladie et c’est seulement un siècle plus tard, après la découverte par Koch du bacille tuberculeux, que l’on put ‘déterminer exactement l’étiologie de cette affection.

Le-bacille tuberculeux a, on le sait, une prédilection particulière pour le tissu osseux spongieux; aussi est-ce sur le corps vertébral, formé presque uniquement de ce tissu qu’il porte son action ; tandis que la tuberculose des apophyses transverses, des apophyses épineuses eL des lames vertébrales, formées de tissu osseux compact est très rare. Le terme de mal de Pott est réservé pour désigner la tuberculose des corps vertébraux.

La colonne vertébrale est formée d'éléments, les vertèbres, mepilées les unes sur les autres, articulées entre elles et réu-

nies par des ligaments. Chaque vertèbre est formée de deux parties distinctes : en avant le corps vertébral qui a la forme d'un cylindre vertical; en arrière l'arc vertébral qui entoure le trou vertébral. Sur la colonne articulée, les corps vertébraux avec les disques intervertébraux qui les séparent, forment une solide tige osseuse; tandis que les arcs vertébraux superposés délimitent le canal rachidien qui contient la moelle. Gette disposition de la colonne vertébrale résulte de la double fonction du rachis : fonction de protection de la moelle et fonction de sustentalion. Cette dernière fonclion est assurée presque uniquement par les corps vertébraux, de sorte que chaque corps vertébral supporte le poids de la partie du corps qui est située au-dessus de lui. |

La tuberculose vertébrale, en s’attaquant au corps de la vertèbre, s'attaque donc à la fonction de sustentation par la destruction du corps vertébral. Cette destruction ne se produit pas d'emblée. Au début, la tuberculose vertébrale, comme toute Luberculose osseuse peut se présenter sous deux bypes : l'infiltration Euberculeuse ou le tubercule enkysté; mais en définitive, il se forme une petite caverne contenant : du pus tuberculeux dans le premier cas, un séquestre et des fongosités dans le second.

Le foyer primitif peut siéger au centre du corps vertébral; en général il n'y reste pas localisé, il gagne l’une des faces du corps verlébral, envahit le disque inlervertébral'et la vertèbre voisine; ou bien la caverne tuberculeuse s'agrandit, le corps de la vertèbre se réduit à une mince coque osseuse périphérique, sa résistance diminue de plus en plus, jusqu’au jour où ne pouvant plus supporter la pression qui s’exerce sur lui, il cède et s'écrase. Il se produit ainsi une véritable fracture pathologique du rachis antérieur, tandis que le rachis postérieur est intaci. Par suite de cette fracture, le segment supérieur du rachis s'incline en avant et ainsi se créent cn'avant un angle rentrant. en arrière un angle saillant où cyphose. Dans la suite là cyphose potlique tend à s’accroitre, car dans la destruction du corps vertébral il y a

CEE L'ART

à distinguer des ällérations de deux ordres : l'ulcéralion tuberculeuse proprement dite et Pulcération conipressive.

Comme le fait observer Ménard, « les premières phases de la destruction sont indépendantes des influences mécaniques. La cavernule se creuse par suite de l’évolution naturelle du nodule Luberculeux. La pression n’exerce auéune action sur ces fovers intra-osseux.

Il en est autrement lorsque la fracture pathologique du rachis sera effectuée, à partir du moment où l’affaissement s'est produil, la pression mécanique exercée par le segment supérieur rachidien vient modifier ét accélérer le processus de destruciion {ubereuleux. Dès lors on doit faire Ja part de ce qui revient à l'influence mécanique et à l’action propre du processus tuberculeux pur.

Dans un bon nombre de cas, les deux segments s'appliquent directement l’un sur l’autre, Une sorte de modelage se fait, -au niveau de la ligne qui les sépare, on ne peut s’empêcher de reconnaitre là un résultat de la pression réciproque des deux segments rachidiens. Une ulcération compressive, comme le dit Lannelongue, s’est produite au centre du foyer tuberculeux. »

Du fait qu'il y à dans la carie vertébrale du mel de Pott deux éléments de destruction, le traitement devra aussi être double. D'une part le pottique est un tubereuleux, sa tuberculose vertébrale ainsi que le dit Calvé, doit être considérée comme l'expression locale d'une tuberculose généralisée: d’où découle la nécessité du traitement général si important : hygiène générale, cure marine, cure héliothérapique, cure alimentaire, traitement de reminéralisation. D'autre part traitement local, par lequel on s'efforce de mettre le foyer tuberculeux au repos et d'obtenir ainsi l'arrêt du processus tuberculeux et la suppression du facteur d’aggravation redoutable qu'est l’ulcération compressive: tout en permettant aux éléments vertébraux de rester au contact et à la lésion d'évoluer vers la guérison, soit par un cal osseux comme chez l'enfant, soit par un cal fibreux comme chez l'adulte,