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Considérations sur la conduite tenue eta

tenir dans le traitement conservateur.

De cette étude théorique comparative entre la castration totale et la castration partielle il résulte un certain nombre de questions que nous allons exposer, et qui ont guidé les opérateurs dans nos observations.

Tout chirurgien consciencieux devra penser à la conservation à propos de tous Les cas, et cherchera le plus possible à garder à la malade une ou plusieurs des trois fonctions de l’appareil utéro-annexiel.

Indications de l’intervention.

1. — L'état social de la malade : En matière de gynécologie plus qu’en tout autre, la chirurgie ne peut pas être la même à l'hôpital que dans la clientèle privée, ou disons mieux pour les femmes du peuple que pour celles de la bourgeoisie. Le traitement par les : moyens de douceur est un traitement long, continu,

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sujet à des rechutes, ne donnant quelquelois jamais une guérison complète absolue, sans retour possible au moins, des douleurs fréquentes, ne permettant pas une fatigue prolongée. Ce traitement médical, coûteux et de longue haleine, est donc, dans la classe pauvre le plus souvent inefficace et ne sertqu'à faire perdre à ces femmes, obligées de travailler pour vivre et faire vivre leur famille, souvent un temps précieux. À ces malades-là, la conservation devra se faire moins grande que pour les autres, la possibilité de travailler qu'elles réclament et qu’elles attendent de l «€ habileté du chirurgien » ne devant pas être un espoir vain, qui s’évanouit par un mauvais résultat local du traitement.

2. — Echec du traitement médical : Toute femme chez laquelle existaient depuis un certain temps tous les signes de la salpingite devra être opérée, si tous les moyens médicaux ont échoué. (Routier).

3. — Opération à froid : L'intervention se fera à froid à une époque aussi éloignée que possible du début des accidents et pratiquée alors que la nature a donné aux organes le maximum de réintégration anatomique.

Dans quelques cas cependant, on est obligé d'opérer à chaud, ce sont les cas où le traitement médical n’améliore pas une crise aiguë, et où on est lorcé d’évacuer le pus, pour parer à un désastre.

Indications du traitement conservateur.

1. — L'indication absolue idéale est l’unéilatéralité certaine de la lésion (l’hydrosalpinx ou le pyosalpinx,

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bien circonscrit, bien refroidi, et stérile par exemple) ; de même que la bilatéralité des lésions, suppurées, d’altération égale des deux côtés, en est la contre indication absolue. Mais, combien cette certitude de l’unitatéralité est théorique. La bilatéralité des lésions est, généralement admise par les auteurs (120 fois sur 210 cas d’après Delbet) ; mais il y a presque toujours un côté plus affecté que l’autre, et ce côté est, dans une très grande proportion le côté gauche.

2.— L'absence de suppuration des lésions est en faveur d’une lésion d’abord subaiguë ou chronique, ensuite unilatérale. Elle aura droit au traitement conservateur. En effet quand il s’agit de lésions suppurées, lorsqu'un des côtés est purulent, il est rare que le côté opposé ne soit pas lui-même atteint. En outre le morcellement des lésions sera moins grave, en cas de non protection du péritoine. pour une lésion non suppurée que pour une lésion suppurée.

3. — La jeunesse de la malade. On a ditqu'il fallait tout tenter pour conserver la fonction à ces femmes, et s’exposer même aux risques d’une récidive ; «chez une « femme d’un certain âge et ayant déjà fait ses preuves « de fécondité, cette recherche del’opération pareimo- « nieuse devient un préjugé condamnable. Si au contraire la femme est jeune, et s’il y a le moindre « doute, il est de toute évidence qu’on doit raisonner « autrement et savoir s’exposer à quelques revers thé-

« rapeutiques, pour ne pas faire bon marché de la « fécondité de la femme, ni troubler inutilement ses « fonctions. » (Richelot). La castration totale devra être un pis aller chez les femmes jeunes, et ne devra être

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exécutée qu'exceptionnellement. Nous pouvons donc conclure avec Tuflier, qu’ «une trompebien fermée, a «contenue refroidi depuis longtemps, sans adhéren- « ces très étendues, le tout chez unc fenime jeune « constitue une indication idéale d'opération con- « servatrice ; alors qu'un obcès ou une atrophie de « l'ovaire, un gros utérus ou un utérus volumineux « enflamimé depuis longtemps, Justifient dans certains « cas la castration utéro-annextielle ».

Indications de la laparotomie.

1. — Siège unilatéral des lésions : Les indications de la laparotomie sont données par la considération du siège unilatérable des lésions, quand il s’agit d’une femme jeune ; toutes les fois qu'il y a doute sur la bilatéralité des lésions, la laparotomie qui permet par là méme le contrôle du coté opposé, s'impose comme une opération de choix.

2. — Doutesur la nature des lésions :(kyste, grossesse extra-utérine, appendicite, etc...) : la laparotomie constitue alors un moyen de vérifier le diagnostic.

De cesdeux propositions ilrésulte que la laparotomie est une incision exploratrice et que par cela même elle à droit à avoir les suffrages des conservateurs. Ce sera l'incision de la conservation. Car elle triomphera toutes les lois qu’il y aura des organes à respecter. C’est elle qui donne le plus de jour, qui permet de constater de visu leslésions et de graduer lintervention

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à l'importance de ces lésions. Ainsi seulement, peut-on enlever tout ce qui est malade.

3. — Les rétroversions irréductibles et hasenies s’accompagnent de salpingites unis ou bilatérales. Dans ces cas, où l'élément douleur accompagne la déviation, la laparotomie offre cet avantage qu’elle peut servir à deux fins, et qu'on peut profiter de ce que le ventre est ouvert pour examiner les trompes et les ovaires. (Routier).

4. — Enfin elle est préférée surla voie vaginale dans le cas d’abcès haut situés, ne venant pas faire saillie dans le Douglas.

Inconvénients de la laparotomie.

Cette méthode ne peut évidemment s'appliquer aux pyosalpinx septiques : dans ces cas, l'infection du péritoine qui est presque fatale empêche toute tentative de conservation. Cette remarque peut s'appliquer aussi dans certains cas aux lésions suppurées des annexes. Mais aujourd'hui nous sommes bien armés contre la contamination du péritoine, toujours possible pendant l’extirpation des annexes ou à leur suite : le drainage combattra les hémorragies et l'infection, la péritonisation enfin préviendra les adhérences multiples, dont le résultat final serait la gêne des fonctions intestinales, pouvant aller jusqu'à l’occlusion. (Acquaviva et Roux).

La production possible d’une éventration n’est pas

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non plus à considérer puisqu'on peut l’éviter sûrement avec la suture à 2 plans de Pozzi.

La visibilité de la cicatrice, le reproche que lui fait Segond de condamner les malades à porter éternellement une ceinture, ne sont pas plus des raisons qui feront abandonner cette voie. La voie abdominale doit donc être la règle générale.

Difficultés du diagnostic

La laparotomie, une fois pratiquée, nous nous trouvons en présence des annexes et de l'utérus. Qu’allonsnous faire? « Ici, dit de Rouville, se pose le grave et « angoissant problème de la conservation... problème « grave, puisque de sa solution va dépendre la perte « ou le maintien de la fécondité de la femme : pro- « blème angoissant, car je n’en connais pas de plus « sérieux et de plus difficile à résoudre, je n’en sais € pas qui mette à une plus rude épreuve la conscience « du chirurgien.. . Enlever tout ce qui est malade et « définitivement perdu pour la fonction, mais res- « pecter la fonction en respectant les organes, tel est € le double but que tout gynécologue conscient de ses « devoirs, doit se proposer avant toute intervention. »

Le diagnostic est ie1 d’une grosse difficulté, et peu certains sont les moyens dont le chirurgien dispose pour aider à ce diagnostic ; des erreurs se commettent à ce point de vue chaque jour par les cliniciens les plus consommés, c’est un fait indiscutable qui prouve

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la faiblesse de nos connaissances et l’impertectionnement de nos moyens d'investigation.

La raison de la variabilité des résultats, tient aux difficultés d'appréciation relativement à l’état de santé ou de maladie de certaines annexes, et en dehors des cas où la bilatéralité manileste des lésions ne saurait laisser aucun doute sur la nécessité d’une ablation totale, € combien sont nombreux les cas où, pièces en «€ mains, nous hésitons sur le sort à faire subir à un « ovaire et à une trompe. » Le diagnostic anatomique des lésions des annexes n’est pas assez avancé pour que nous puissions dire à coup sûr : voici une lésion limitée à la trompe, en voici une autre à laquelle la trompe ne participe pas (Bazy). Nous sommes donc peu armés contre les lésions salpingiennes, et nous nous contentons d’apprécier la perméabilité seule de la trompe.

Contre les lésions ovariennes, il semble que nous soyons mieux pourvus, mais le diagnostic est ici hérissé de difficultés. La vue ne nous renseigne pas sur l'état pathologique de l'ovaire. Que faire quand l’ovaire est douteux? Les vésicules qu’il contient sont-elles physiologiques où pathologiques en dehors de tout changement de volume et de couleur de l’organe? Doit-on l’extirper ? Doit-on le conserver totalement, ou doit-on en conserver seulement une partie ?

L’oophorotomie exploratrice de Vidal, peut nous renseigner dans certains cas. Deux fois, cette pratique lui servit à atteindre des lésions kystiques développées dans la profondeur, et cependant l'intégrité de l'écorce était presque complète. Cette pratique sage est recom-

mandable dans tous les cas d’altération superficielle de l'organe, et dans les cas où les signes cliniques coïncident mal avec l’apparente intégrité des couches externes de la glande.

Puisque les signes anatomiques, ceux en lesquels on avait le droit d'espérer surtout, ne nous donnent pas de signe de certitude, force pour nous. est de recourir à ce que nous enseigne la clinique. é

« Il faut peu se fier à la douleur, dit Doléris. » La femme peut réagir très différemment suivant son impressionnabilité nerveuse et présenter des phénomènes douloureux, réflexes, excessils, alors que la lésion est minime. Cependant, en l'absence de critérium anatomique permettant d'apprécier à coup sûr l’état sain ou pathologique d'un ovaire, certains auteurs lui accordent une place prépondérante. C’est ainsi que Faure croit que dans les annexites la douleur est due à un état pathologique des ovaires plutôt qu'à une altération des trompes € car nous savons, dit-il, combien certaines « salpingites peuvent rester indolores et combien, au « contraire, certaines ovarites scléreuses peuvent faire « souffrir. Je recherche donc avec soin, avant toute € opération, si la malade souffre dans la région ova- « rienne. Si elle ne souffre pas, et que l'ovaire, lors-. « qu'on l’a sous les yeux n'est pas de ceux qui sont « évidemment malades; s’il paraît douteux, je crois « qu'on peut, je crois qu'on doit le conserver. Si la « malade souffre, je crois que dans les mêmes condi- « tions, on doit au contraire le sacrifier ; la douleur « est le meilleur critérium que nous possédions de l’al- « tération de l'ovaire, et c’est sur elle qu'il faut se

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& guider. » Ainsi procède de Rouville qui « a pu dans € maintes circonstances fixer très approximativement € avant l'intervention sa conduite opératoire, qu'est « venu par la suite justifier le résultat obtenu. » Il va de soi que l’examen direct de la trompe, complé-

ment indispensable de l'exploration préoparatoire, ne

saurait être pratiqué avec trop de soin. Quoi qu'il en

soit, de l’aveu même de ces auteurs, le cas où l’état de l'ovaire est douteux, est le plus commun, et alors toutes les hésitations sont permises, et toutes les conduites peuvent se justifier.

Observations

Nous classerons nos observations d’après les indications opératoires, suivant que ce sera l’annexite prédominante ou la rétroversion prédominante qui aura décidé la main du chirurgien à intervenir. Chacune de ces deux classes sera subdivisée d’après l'importance de la lésion et l’acuité de l'infection, en annexites bilatérales ou unilatérales, en cas aigüs, subaigüs ou chroniques. Disons en passant que cette classification mérite le reproche qu'on fait à beaucoup d’autres classifications et, qui est de paraitre artificielle. Il nous fallait cependant mettre de l’ordre dans nos observa-

tions.

1° OPÉRATIONS POUR SALPINGO-OVARITES SUPPURÉES A. Salpingo-ovarites suppurées unilatérales

a) Pyosalpinx et abcès de l'ovaire.

b) Hématosalpinx.

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c) Hydrosalpinx et ovarites kystiques.

d) Annexites parenchymateuses,

B. Salpingo-ovarites suppurées unilatérales

a) Pyosalpinx d’un côté, trompe purulente mais ouverte de l’autre.

b) Pyosalpinx d’un côté, trompe fermée de l’autre, le plus souvent parenchymateuse.

c)} Annexites bilatérales anciennes kystiques, avec ou sans métrite.

2% OPÉRATIONS POUR RELIQUATS DE SALPINGITES, OÙ OPÉRATIONS POUR REÉTROVERSIONS ADHÉRENTES AVEC ANNEXITES

a) Avec salpingites, suppurées subaiguës.

b) Avec Hydrosalpinx.

c)} Avec salpingites chroniques.

Cette classification offre le grand avantage que, dans la majorité des cas, de la seule connaissance, de l'association des lésions, on pourra déduire l'opération pratiquée et la conservation effectuée.

Ainsi aux suppurations unilatérales correspondront des ablations unilatérales ; aux suppurations bilatérales correspondront, soit une ablation d’une annexe d’un côté et de la trompe fermée de l’autre, soit une ablation de la trompe d’un côté et une amputation de

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la trompe de l’autre, dans les deux cas avec conservation d’un ovaire au moins et de l'utérus.

Dans chaque subdivision, les observations sont classées en cas aigüs, subaigüs et chroniques.

Les résultats éloignés ont été classés en guérisons, améliorations et mauvais résultats ; ils sont indiqués à propos de chaque observation. À un autre point de vue, nous avons divisé chacun d’eux en résultat général comprenant le degré de validité de la malade et les troubles possibles de sécrétion interne ; et en résultat local comprenant les douleurs, la menstruation et les pertes blanches. à

1° SALPINGITES SUPPURÉES UNILATÉRALES (17)

A. Pyosalpinx et abcès de l'ovaire (10)