DANS LE

hes traitements d’épreuve comme moyen de diagnostie.

Pour affirmer le diagnostic d’une affection, il existe trois séries de données, d’épreuves.

D'abord viennent les signes cliniques, ce sont eux qui de tous temps ont permis les classifications nosologiques. Ils comportent les symptômes et l’évolution clinique.

De plus en plus ils sont, sinon contrôlés, tout au moins étayés par les examens de laboratoire, et la médecine recourt à la chimie, à la bactériologie, à la sérologie et en un mot à toutes les réactions biochimiques.

A côté de ces éléments diagnostiques qu'ont un caractère positif pragmatique, il en existe un autre qui semble d'une nature bien différente, c’est le diagnostic par la thérapeutique.

Certaines médications ont montré une efficacité élective dans certaines affections, tel est le salicylate de soude dans le rhumatisme articulaire aigu,

la quinine dans le paludisme, l’émétine dans l’ami-

a AE

biase, le bismuth, l’arsenic,le mercure et les iodures dans la syphilis. Par ces agents on obtenait avec assez de constance la guérison de ces maladies pour que l'esprit fut porté à voir une relation permanente entre les uns et les autres. Ainsi s’habituant à voir le rhumatisme articulaire aigu guérir par le salicylate on finit par penser que ce que le salicylate guérit est par conséquent du rhumatisme aigu. De mème depuis vingt-éinq ans on à découvert l’action élective de l’arsenice, puis du bismuth sur la syphilis ; aussi peu à peu se posait une équation : ce qui guérit par les médications arsénicales et bismuthées est syphilis, ce quine guérit pas par ces moyens n'est pas syphilis. Le traitement d'épreuve comme instrument de diagnostic tire. toute sa valeur d'une déduction, c'est un raisonnement par analogie. Le fait, c'est la guérison ; il est insuffisant en lui-même à prouver la nature de l'infection ; pour obtenir ce résultat il faut pouvoir le rattacher à une loi définie, invariable et sans exception. Cette loi pourrait se formuler ainsi : « toute affection qui guérit par la

médication À est l'affection X ; toute affection qui

n'est pas influencée par cette médication n'est pas à

l'affection X ».

La médecine ne connaît pas encore de loi de cette nature et c'est pourquoi, & priort, il semble que l’on doive se méfier d’une méthode où le diagnostic provient plus d’une interprétation de l'esprit que des faits eux-mêmes. Pour que la loi que nous formulions plus haut soit valable il faudrait qu'elle ne

dy reims SNA Ré fanmer

fi À l, d À

Re Fee

connût point d'exception. Il faudrait donc que certaines médications agissent exclusivement sur certaines affections et que ces affections soient exclusivement influencées par cette médication là. Pour prendre ün exémple précis, il serait nécessaire que le salicylate guérit toujours le rhumatisme et que le rhumatisme ne püt guérir que par le salicylate. Nous avons parlé du traitement d’épreuve à propos de médications relativement récentes. Mais lé principe de ce moyen de diagnostic leur est fort antérieur;puisqu'on le trouve déjà formuléen latin : naturam morborum curationes ostendunt.

L’ancienneté d’un principe peut n'être pas caution de sa valeur, et nous allons étudier la valeur du

traitement d’épreuve dans la syphilis,

he traitement d’épreuve dans fa syphilis.

Le traitement d’épreuve permettrait, en présence d’une lésion ou d’une affection dont la nature est difficile à préciser, d'en admettre ou d'en rejeter l’origine syphilitique suivant que les médicaments spécifiques sont ou ne sont pas efficaces.

Si l'expérience vérifiait ce principe se serait une arme infiniment précieuse pour le diagnostic de la syphilis puisque dans les cas douteux, les quelques jours nécessaires à l'action d’un traitement intensif suffiraient à fixer le diagnostic.

C’est une arme de ce genre que croyait posséder Fournier ; il n’est que de relire son Traité de la syphilis pour s'assurer de la valeur qu’il attribuait au « critérium thérapeutique » surtout dans les lésions tertiaires. Presque à la fin de chaque chapitre portant sur un accident propre à la syphilis il joint aux éléments de diagnostic comme moyen presque absolu, le traitement d’épreuve avec les médicaments alors en cours : iodure et mercure.

Cette formule serait très commode, mais pour en connaître la valeur il faut la soumettre à une vérification par l’expérience des faits, e°

Autrefois, il y a une trentaine d'années, en dehors

PE PR RE el I EL, Ÿ nus

NRA 7 AE

de la clinique, c'était le seul moyen d’assurer un diagnostic hésitant. Comme nous venons de le voir Fournier en faisait le plus grand cas, à tel point que devant un cas étiqueté lupus et qu'avait grandement amélioré une injection de calomel il déclarait à la Société de Dermatologie : «en présence d’une amélioration aussi rapide par le calomel, je crois pouvoir avancer qu'il ne s’agit pas d’un lupus mais d’un pseudo-lupus syphilitique... S'il ne s’agit pas de syphilis mais de lupus pourquoi cette amélioration aussi rapide, aussi complète par le calomel ?» Malgré quelques réserves il ressort clairement de l’ensemble de la communication que Fournier penchait pour le diagnostic de pseudo lupus syphilitique. Pourtant, précédemment, la malade qui fait l’objet de la communication avait été vue par Hillairet et Besnier qui avaient posé le diagnostic de lupus. Ils avaient obtenu la guérison d’abord par des scarifications puis après récidive par des pointes de feu.

On comprend les hésitations de Fournier, car alors le laboratoire ne nous avait pas armés pour le diagnostic de la syphilis. On ne savait naturellement pas rechercher l'agent causal de la syphilis sur les lésions virulentes, le tréponème pâle de Schaudinn n'étant pas encore découvert. D’autre part on ignorait encore les réactions sérologiques, chimiques et biologiques du liquide céphalo-rachidien et toutes les réactions humorales de la syphilis.

Aussi, privé de ces moyens de diagnostic, consi-

dérait-on la guérison d'une affection par le traite-

ME Vi AU

ment antisyphilitique comme la preuve de là nature syphilitique de cette affection.

C'ést ainsi que Thuïrston et Luck conéluaiént de la guérison du lichen-plan par le sublimé qu'il était syphilitique. |

Souvent, d'autre part, sans considérer une lésion comme proprement syphilitique parce qu’elle guérissait sous l'influence d'un traitement spécifique,

on se croyait autorisé à penser que le terrain sur :

lequel éllé évoluait était syphilitique

C'est ainsi que Fournier put croire à l’origine syphilitique du lupus tuberculeux. Plus récemment M. Ravaut voyant les bons effets du traitement antisyphilitique dans certains cas d’eczéma crut que celui-ci évoluait souvent sur un terrain syphilitique et plus précisément hérédo-syphilitique.

De même M. Milian en 1920 rappelait l'influence des traitements spécifiques sur certaines adénopathies bacillaires et certains cas de lupus, de chancres mous, de furonculoses et même de fièvre typhoïde, Il concluait que la médication anti-syphi: litique est capable de guérir des maladies ou acecidents qui n'ont rien de commun avec la syphilis à condition que ces maladies ou accidents se développent chez des syphilitiques.

A l’époque de Fournier il est bien difficile dé savoir si la valeur attribuée au traitement d’épreuve a fait découvrit la vérité plus de fois qu’elle n’a

conduit à l'erreur, car alors on n'avait de vérification

PAT -e2

RER EDS,

Ah:

que l’anatomique qui manquait dans la plupart des cas.

Depuis nous avons comme moyens de diagnostic les réactions humorales dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, la recherche à l’ultra microscope du tréponème. D'autre part nous avons en main des médications plus efficaces et d'action plus rapide, les moyens de laboratoire permettront de contrôler la valeur du traitement d’épreuve ; les médicaments nouveaux de mieux conduire celui-ci puisqu'il importe que le diagnostic soit rapide. Avertis par des notions thérapeutiques nouvelles, armés de nouveaux critères nous sommes mieux à même de

juger la valeur de ce traitement d'épreuve.

Gomment doit être conduit un traitement d’épreuve.

Il importe évidemment avant de songer à en tirer des renseignements que le traitement soit correc— tement mené.

Il intervient plusieurs notions primordiales dans la conduite de ce traitement. Avant de l’instituer il faut tenir compte :

19 De l'urgence du diagnostic; il est des cas en

effet où il importe d’être renseigné très rapidement, c'est le cas pour le diagnostic entre le cancer et la syphilis tertiaire puisque tout retard apporté dans le traitement d’un cancer laisse celui-ci s’aggraver et en assombrit le ‘pronostic. D’autres fois il est moins urgent, tel est le diagnostic de la nature d’une gomme cutanée;

20 De l'état organique du sujet; de la façon dont il peut supporter l’un quelconque des médicaments anti-syphilitiques. On n’ignore point que l’âge, les affections rénales, une insuffisance hépatique, la tuberculose, un

état de cachexie prononcée, peuvent contre-

Ta Rs ARR PET

Sy. og A LÉ FEES der