PEUT E

indiquer un traitement énergique comme

doit être un traitement d’épreuve ;

3° Du diagnostic que l'on veut établir; en ‘effet ne il ne faut pas choisir une médication susceptible de guérir l’une et l’autre des affections entre lesquelles le diagnostic hésite.

* Ainsi rejetterait-on les iodures pour le diagnostic entre une gomme mycosique et une

de gomme syphilitique.

Ces notions guideront dans le choix du médicament, donc on ne pourra pas toujours utiliser celui qui a les effets les plus immédiats. Ce serait le cas pour un sujet chez qui on hésiterait entre un cancer et une syphilis tertiaire et qui serait un hépatique

âgé.

LS

Da choix des médicaments et de l'interprétation des résultats.

L'exécution d’un traitement d’épreuve difière beaucoup de ce qu'elle était au début du siècle. Les médicaments dont on disposait alors étaient moins actifs, leur nombre plus restreint puisqu'on en était réduit au mercure et aux iodures. Le traitement moins varié pouvait être appliqué presque dans tous les cas car les intolérances étaient rares.

Le mieux à l'heure actuelle est le traitement par le novarsénobenzol. On établira ce traitement sur le type d'un traitement- d’assaut, c'est-à-dire qu’on injeçtera au malade des doses progressivement croissantes (15; 30, 45, 60, 75, 90 cgr.)en ne dépassant jamais pour la dose d’une injection la dose de 1 cgr. 5 pour 1 kilogramme du poids du malade.

Quand la dose maxima est atteinte, on espace les injections de semaine en semaine.

Naturellement, si le traitement d’épreuve a confirmé le diagnostic de syphilis, on continuera la série comme il est de règle.

Si pour une raison quelconque on doit renoncer

à l’arsenic on recourra au bismuth qui est.après lui

Fe

SU ART es

le médicament le plus actif. On pratiquera des injections intra-musculaires d’un composé bismuthique soluble ou en suspension, trois fois par semaine, si la dose de chaque injection ne contient pas plus de 15 à 20 cor. de bismuth métal.

Pour éviter une perte de temps due à la résistance possible à l’un de ces deux médicaments, il semble qu'il serait utile de recourir, surtout dans les cas urgents, à un traitement mixte On pourrait instituer le traitement mixte conjugué arséno-bismuthique préconisé par M. Sézary.

On peut être obligé de recourir au mercure dont l’action thérapeutique est moins rapide. On l’administrera soit en injections intraveineuses de cyanure de mercure pendant vingt jours à la dose de 1 cgr., ou bien en injections intra-musculaires de biiodure à la dose de 4 cgr. tous les deux jours.

Enfin le quatrième médicament de la syphilis, liodure de potassium, sera plus rarement utilisé pour un traitement d'épreuve. On ladministrera à la dose de 6 à 8 gr. par jour per os.

Le traitement ne pourra pas toujours être conduit

de facon aussi schématique. Parmi les différents

médicaments nous allons voir lequel nous devons choisir dans les divers cas qui peuvent se présenter. Nous allons prendre successivement ces médicaments et étudier pour chacun d’eux les indications et contre-indications.

L’arsenic trivalent, sous forme de novarsénobenzol ou de sulfarsénobenzol, sera indiqué dans la

E. Combes 2

l'os

majeure partie des cas en raison de sa rapidité d’action. On n’hésitera pas à l’employer quand on aura affaire à un sujet jeune ou tout au moins vigoureux et exempt de tares hépatiques ou rénales ; en effet une des plus sérieuses contré-indications du novar est l'insuffisance hépatique grave ; et aussi la néphrite chronique, la tuberculose pulmonaire les états de la cachexie contre-indiquent ce médicament. Enfin le grand âge, sans doute en raison de l’artériosclérose sénile, devra faire préférer un autre traitement. Comme les autres médicaments le novar risque de donner un coup de fouet à l'évolution d’un cancer sans que ce risque soit une contreindication formelle lorsque justement le diagnostic se pose entre cancer et syphilis. |

Le bismuth est après l’arsenic le médicament le plus actif et celui dont les effets sont le plus rapides ; aussi se trouve-t.il indiqué en second lieu. Il vivra des contre-indications de l’arsenic que nous venons de voir et aussi des cas d’arsénorésistance et d’intolérance à l’arsenic. Cependant, de même que le novar, le bismuth sera contre-indiqué dans les. néphrites, les cachexies, les cirrhoses syphilitiques organisées ; de plus il faut s’en abstenir en cas de stomatite.

Le mercure sera employé lorsque les médications. actives que nous venons de voir seront contreindiquées chez un sujet du fait de son grand âge. D'autre part, on l’emploierait spécialement dans les. cas d'insuffisance hépatique et d’insuffisances car-

diaques. On y aura recours également dans les cas d’arséno ou de bismutho-résistances.

Le traitement d’épreuve au mercure connaît cependant quelques contre-indications, notamment dans les cas de néphrite on ne l’emploie qu’avec beaucoup de prudence. Enfin, depuis longtemps on connaît l’action nocive du cancer qu’il aggrave en en précipitant l’évolution. Dans le cas où le diagnostic se poserait entre syphilis et cancer on choisirait de préférence un autre médicament.

L'iodure de potassium a quelques indications particulières mais il sera exceptionnellement mis en œuvre dans un traitement d’épreuve car son action est très lente et très faible. Il est indiqué dans les cas de gomme syphilitique et pour les douleurs de la syphilis osseuse.

Par ailleurs on n’en use guère que lorsque le malade, pour une raison quelconque, ne semble pas devoir supporter une autre médication.

Malgré sa bénignité habituelle, il faut le proscrire absolument comme très dangereux chez les sujets atteints de laryngite, syphilitique ou non, car chez eux il peut provoquer de l’œdème de la glotte mortelle, il a pu provoquer aussi de l’œdème pulmonaire, une autre contre-indication de l’iodure est la tendance aux hémorragies.

Pour savoir mieux fixer son choix dans le traitement d’épreuve, il faudrait ajouter une autre notion, à savoir de ne pas entreprendre un traitement qui puisse influencer à la fois les deux affections sur

Li D a

lesquelles porte le diagnostic différentiel. Mais comme les succès obtenus par les médications spécifiques dans les affections non syphilitiques seront l’objet de chapitres suivants nous reprendrons ces notions dans les conclusions.

Que devrons-nous conclure des résultats d’un traitement d'épreuve conduit correctement ?

Pour tirer des conclusions il semble que sans exiger une guérison complète il faille tout au moins demander une grosse amélioration. Il faut que cette guérison ou amélioration soit rapide sans quoi elle pourrait être attribuée à la nature propre de l’affection. Enfin, bien entendu, il importe que le traitement d’épreuve soit le seul mis en œuvre. :

Mais même dans ces conditions le traitement d’épreuve apporte-t-il une garantie absolue ? Devant une guérison ou une amélioration rapides, dironse nous que la lésion était syphilitique ? Si le traitement n’entraîne aucune modification ou l’aggrave, dironsnous que cette lésion n’était pas syphilitique et cela d’une façon péremptoire sans en référer aux données cliniques ou aux résultats des laboratoires ?

Nous allons nous efforcer de montrer qu’une telle conclusion entraînerait de graves erreurs. En eftet, d’abord les médicaments spécifiques sont dans certains cas impuissants à guérir des lésions réellement syphilitiques ; d'autre part, ils ont parfois guéri, ou tout au moins grandement amélioré des

lésions où rien n’autorisait à soupçonner la syphilis.

ha Médieation anti-syphilitique peut être inefficace dans des cas de syphilis avérée.

Depuis longtemps on connaît des cas où le traitement spécifique est impuissant à améliorer des cas de syphilis certaine. C’est ainsi qu’iln’y a pas longtemps encore aucun traitement n agissait sur la paralysie générale. À l’heure actuelle, deux traitements en améliorent le pronostic. L’un est le Stovarsol, c'est un médicament spécifique mais justement réservé aux cas spéciaux de syphilis nerveuse, l’autre c'est la malariathérapie, c’est-à-dire une thérapeutique qui agit en dehors de toute spécificité.

Dans le tabes, le traitement spécifique n’a qu’une action très lente quelque intense qu'il soit.

D'autre part on ne pourrait faire la preuve de la nature syphilitique ou d'un anévrysme de la crosse de l’aorte par le succès d’une thérapeutique spécifique puisque celle-ci n’en peut amener la rétrocession et ne peut tout au plus qu'enrayer les lésions en activité.

Des faits d’un autre ordre paraissent de plus en

plus fréquents. Ce sont les cas d’arséno-résistance.

po te

Le mot fut employé la première fois par M. Ravaut en 1910. Cet auteur en avait observé quatre cas. A cette époque, suivant l'opinion d’Erlich, on croyait avoir trouvé dans l’arsenic la therapia sterilisans

magna et l’on pensait que deux injections de 606 :

suffisaient pour guérir la syphilis. Chez les malades de M. Ravaut, il y avait eu auparavant traitement par l’hectine. M. Miliïan attribua cette résistance à l'insuffisance des doses injectées. Il fut suivi des autres auteurs. L’on en vint à l’idée d’un traitement arsenical, prolongé en séries pendant plusieurs années. Avec cette technique, les récidives observées au début devinrent exceptionnelles.

Bien entendu le mot d’arséno-résistance est trop vague ou plutôt trop compréhensif. Le fait n’englobe pas l’inefficacité de l’arsenic dans la syphilis nerveuse. Pratiquement il s'applique aux manifestations primaires ou secondaires. De même on n’envisage que la résistance aux arsenics trivalents et surtout la résistance au novarsénobenzol.

Ces réserves faites on peut dire que jusqu’en 1927 l’arséno-résistance fut une exception et somme toute négligeable.

Lavaux, dans sa thèse en 1921, en releva treize cas sur 5.000 malades, soit 0,26 % ; ces malades étaient d’ailleurs arséno et hydrargyro-résistants. Collette (thèse 1923) en rapportait 25 cas mais pour 2 seulement de ces cas la thérapeutique ne fut pas insuffisante. En 1923, MM. Gougerot, Guibert, Laca-

père, Hudelo, Nyssens en rapportent quelques

ho

Observations. En 1926, paraît la première observation pour Lyon d'arséno-résistance (Bonnet).

C'est en 1928 que MM. Nicolas, Massia et J. Lacassagne signalaient « la fréquence croissante des syphilis arséno-résistantes dans la région lyonnaise ». MM. Watrin et Hufnagel font des constatations analogues à Nancy et à Strasbourg. MM. Gougerot, Burnier, Ragu et Weill en constatèrent en moins d'un an (1929-1930) 18 cas. En six mois {octobre 1931, avril 1932), MM. Nicolas Massia et Lebœuf en relevaient 21 cas sur 175 malades, soit une proportion de 12 %,..

Cette proportion, pourtant déjà très élevée, est dépassée dans la statistique récente apportée par MM. Gaté et Tiran, « Pour 917 cas de syphilis primaire et secondaire observés de 1927 à 1931 et traités uniquement par le novarsénobenzol, nous avons relevé 150 syphilis arséno-résistantes, ce qui donne un pourcentage de 16,3. »

Ziberstein, en Allemagne, signalait dès 1924 de nombreux cas d’arséno-résistance.

Atteignant une telle fréquence, l’arséno-résistance devient une notion fondamentale dans l’interprétation du traitement d’épreuve, puisque dans des cas où la syphilis est certaine le traitement n’améliore pas ou même aggrave iles lésions.

En effet, l’arséno-résistance se présente sous plusieurs formes cliniques qu'on divise schématiquement en quatre. La limite maxima du phénomène

est l’aggravation des lésions, la limite minima est

ONEN OA (RE

une action ralentie de la médication. Elle est diffi-

cile à définir d’une facon ferme. Enfait on distingue:

19 L’arséno-résistance relative : le traitement améliore les lésions mais plus lentement qu’à l’habitude ;

90 L’arséno-récidive : le malade a recu une ou plusieurs séries de novarsénobenzol qui ont guéri ses lésions ; très peu de temps après la fin de l’une de ces séries des lésions se reproduisent ;

39 L'’arséno-résistance caractérisée : tout se passe comme si le malade n'était pas traité.

Cette forme peut exister d’emblée ou n’apparaît qu’au bout d’un certain temps ;

49 L’arséno-activation : le novar au lieu de gué-

rir les lésions les exacerbe.

Cette classification est celle adoptée par R. Cohen, Gaté et Tiran.

Certains auteurs comme MM. Milian et Pinard ont prétendu que ces faits d’arséno-résistances étaient dus à l'insuffisance des doses administrées.

Voici une observation de M. Gaté qui prouve bien qu'une augmentation des doses n'empêche pas l’arséno-résistance.