A — CAS OÙ UNE TUMEUR EXISTE AVEC DES TROUBLES DIGESTIFS

Cette éventualité clinique se rencontre le plus souvent. Dans les nombreuses observations nous n'avons trouvé, en effet, que de rares cas où il est nettement indiqué que le malade présentait une tumeur ne s’accompagnant d'ancuns troubles digestifs. D'autre part, on a rarement l’occasion d'observer les malades avant que la tumeur ne soit apparente. Cependant on sait que, pour tenter avec succès une cure radicale, il est d'une importance capitale de faire un diagnostie précoce avant que le cancer ne soit hop étendu et adhérent.

Mais, bien que ces cas soient favorables, il existe cependant de nombreuses causes d'erreur : 1° d’autres affections du tube intestinal s'accompagnent aussi d’une tumeur et de troubles digestifs ; 2° des tumeurs d'autres organes peuvent s'accompagner d'un syndrome intestinal. Tel le cas d’un kyste hydatide suppuré du muscle illaque droit s’accompagnant de troubles intestinaux par compression (Dieulafoy, Semaine Médicale, octobre 1902), tel de même le cas de tumeur rénale observé dans le service de M. le professeur Forgue en novembre 1902, tumeur comprimant l'intestin et ayant donné lieu à des alternatives de constipation et de diarrhée et même à une crise d’obstruction ayant duré 4 jours.

Et le rein mobile ne s'accompagne-t-1l pas presque toujours d'un cortège de troubles digestifs ? Deux questions difficiles se posent donc au clinicien : 1° préciser que la tumeur s’est développée sur le cœcum ; 2° sa nalure.

Dans de nombreuses observations nous trouvons signalés des signes importants. La tumeur esi submale, ou plutôt pré-

rie

sente à la percussion un tympanisme assourdi. Son volume présente des variations, qui sont surtout en rapport avec l'élat de réplétion ou de vacuité de l'intestin (Tokarenko, 1899). Le malade accuse souvent des crises douloureuses paroxystiques, accompagnant des ondulations péristaltiques d’intestin, apparaissant le plus souvent quand le malade est constipé, disparaissant après une débâcle. Ces signes nous font déjà penser à une tumeur. Deux modes d'exploration viennent nous confirmer le diagnostic. La phonendoscopie nous montrera que la tumeur ne dépend pas d’autres organes de la cavité thoracique, foie, vésicule, rein, etc...

Lardennois, dans sa thèse de Paris, 1899, a mdiqué deux observations où la phonendoscopie avait permis de rattacher la tumeur à l'intestin. Enfin, une mjection gazeuse, en soulevant la tumeur et en la rendant plus apparente, indiquera qu'elle dépend nettement du gros intestin. Dans le cas de tumeur rénale, s'accompagnant de syndrome intestinal, obscrvée dans le service de M. le professeur Forgue, une injection reclale gazeuse, en distendant fortement le côlon placé en avant, rendit la tumeur moins perceptible et montra nettement qu'elle ne s'était pas développée aux dépens du gros intestin. Le néoplasme peut occuper une position plus ou moins haute dans le flanc droit, en rapport avec la situation variable du cœcum à l'état anatomique. Mais il siège, on peut dire toujours, dans le côté droit de l'abdomen. Mais la difficulté sera de préciser la nature de cette tumeur. La constatalion de débris cancéreux dans les selles trancherait le diagnostic ; ce signe est d’ailleurs assez rare. Lejars l'aurait constaté en 1892, puis Graff en 1896, le professeur Forgue en 1899 ; dans ce dernier cas, la matière était analogue à la gelée de groseille. Force est donc de se baser sur d’autres caractères cliniques. L'âge du malade, ses antécédents, son aspect général, ont une grande importance. Souvent on cons-

late dans les selles la présence de mucosité, de pus, et surtout de sang. Quelquelois l'hémorragie intestinale a été brusque, abondante et formée de sang rouge. Elle a présenté ces caractères dans deux observations, l’une de Duret, l’autre de Lawson Tait. Le plus souvent elle se présente sous forme de diarrhée noire de mœlena. Nous devons signaler, comme parüiculhèrement intéressant un cas où elle ne fut constatée que microscopiquement (Tchouprow, 1893).

Certes, le mœlena n'est pas un signe caractéristique du cancer intestinal. On peut le trouver dans d’autres lésions intestinales, il n'est pas constant dans ie cancer. Sur 168 observations, nous ne le trouvons signalé que 33 fois. Mais dans aucune autre affection intestinale on ne le trouve aussi souvent. D'ailleurs ne trouverait-on pas le mœælena plus souvent si on avait soin de rechercher au microscope les hémaües dans les selles comme :l a été fait dans la seule observa- Uüon de Tchouprow, comme on les recherche dans l'urine quand on pense à une tumeur rénale ? C'est donc un signe de présomption important. On le recherchera avec une grande attention. Par un interrogatoire serré, on s’assurera si le malade n'a pas présenté des hémorragies intestinales antérieures.

On fera un examen attentif et journalier des selles ; on n'oubliera pas enfin de rechercher les hématies dans les sel les. Ces caractères ont permis de porter un diagnostic exact dans plus des trois quarts des cas. Mais aucun pourtant n’est pathognomonique. La tumeur, ordinairement peu considérable, du volume d’une pomme ou du poing, peut être plus volumineuse ; on l’a vu atteindre le volume d’une tête d’adulte. La tumeur peut être fixée, les néoplasmes anciens finissent par s'immobiliser. Le moœælena peut ne pas exister ou même être produit par une tumeur d'autre nature.

Enfin, le malade peut être un jeune ; il est en effet dou-

LATE es loureux de constater que le cancer chez les jeunes devient de plus en plus fréquent. Les difficultés peuvent donc être considérables, et on aura parfois à faire un diagnostic différentiel très serré, avec d’autres tumeurs intestinales que nous

allons passer rapidement en revue.

1° Tuberculose hypertrophique du cœcum

Cette affection est celle qui ressemble le plus au cancer, on ne peut souvent pas faire le diagnostic. On éprouve des difficultés même au microscope. On connaît le cas de Bouilly (Gazejte des Hôpitaux, 1888). Une tumeur du cœcum fut considérée comme un carcinome à un premier examen. Quelque temps après on reprit l'examen el on conclut définitivement cette fois à la tuberculose.

Pourtant, dans la tuberculose, la tumeur est fixée plus rapidement, les ganglions imguinaux sont plus souvent hypertrophiés, et, avec cette extension plus grande de la tumeur, l'élat général s'altère moins rapidement. Rarement on trouvera, chez les malades atteints de tuberculose hypertrophique du cœcum, des signes de tuberculose dans les autres organes. C'est une tuberculose le plus souvent primitive. On devra donc faire néanmoins un examen minutieux du malade. Quelquelois les traces d’une tuberculose guérie mettront sur -la voie du diagnostic. Dans les cas douteux, il reste enfin le séro-diagnostic d’Arloing.

<° Tuberculose hypertrophique de l'intestin grêle

Celle forme donne lieu quelquefois à une iumeur dans la fosse iliaque droite. Elle ressemble, par ses signes cliniques,

à la tuberculose du cœcum. Elle s’en distingue surtout par la

NT ee tendance à faire de l’obstruclion intestinale. C’est d’ailleurs une forme rare.

3° Appendicile chronique à forme néoplasique

Certaines appendicites s'accompagnent parfois de formaion de fausses membranes et d’adhérences exubérantes prenant aspect et consistance de lissu fibroïde et lardacé et donnant lieu à une tumeur dans la fosse iliaque droite, qui peut en imposer pour un cancer. Mais le malade est ordinairement plus jeune, son état général ne rappelle pas un cancéreux. Enfin, la tumeur est toujours fixée, et un interrogaloire serré

* permet le plus souvent de retrouver dans le cours de l’évoluhon de l'affection, el surtout au début, une ou plusieurs ceri-

ses nettement caractérisées d’appendieite à chaud,

4° Aclinomycose du cœcum

Le diagnostic peut être difficile avant la période de ramollissement ou d'ulcération. On sail, en effet, que cette affecion se caractérise surtout par des symptômes d’appendicite à répétition et par des crises de {ÿmpanisme gastro-intestinal. L'élat général est mieux conservé. Enfin, quelquefois on pourra constater la présence de parasites dans les selles. |

C'est d’ailleurs une affection assez rare.

5° Lymphadénome intestinal

Comme dans le cancer, nous lrouvons une lumeur, des troubles digestifs, une atteinte grave à l'état général. Les ganglions périphériques, le foie et la rate peuvent ne pas

Pr Eee êlre hypertrophiés. L'etamen du sang ne nous donnera aucun renseignement. Le lymphadénome ‘intestinal est le plus souvent aleucémique. Mais dans le lymphadénome la tumeur est rapidement fixée, les ganglions mésentériques constamment hypertrophiés. L'état général est plus gravement atteint le plus souvent. Les malades peuvent diminuer du poids de 30 à 40 livres dans moins d'un mois. Comme troubles digestifs enfin, on trouve une diarrhée constante, jamais de

crises d'obstruction intestinale.

6° Adénile péri-cœcale

Elle peut donner lieu à une tumeur el à des troubles intestinaux, faisant penser au cancer. Mais son évolution est plus lente, l'état général meilleur : elle s'accompagne souvent de crises douloureuses rappelant l'appendicite. Cette adénite, d’ailleurs, est le plus souvent de nature tuberculeuse. Le sérodiagnostic d'Arlomg nous mettra sur la voie du diagnostic, et c'est plutôt avec la tuberculose du cœcum qu'avec le cancer qu'on pourrait la confondre.

7° Cancer de l'estomac

Ordinairement, le diagnostic est facile. Les syndromes gaslrique et intestinal sont bien différents. Le siège de la tumeur D aussi, [existe cependant des cas d’une grande difficullé.