Causes augmentant les putréfactions intestinales

Maladies chroniques du nez, — Lorsqu'un ^

maladp présente à^cûté tfe son entente membraneuse bien typique des maladies chroniques du nea (catarrhe chronique, polypes, ozène), de la sinusite ou des maladies chroniques de la gorge comme des végétations, l'indication bien précise qui en découle est qu'un traitement local préalable est indispensable si Ton veut obtenir une guérison définitive.

J'en ai yu des cas nombreux, qui, très améliorés par le traitement, avaient des rechutes continuelles coïncidant toujours avec des reprises de leur mal local et qui n'ont été guéris définitivement que par la cure radicale de leur affection naso-pbaryngée.

Parasites intestinaux. — Nous avons vu que la grande fréquence des parasites intesti-

naux chez les enfants normaux d'un côté, de l'autre la fréquence relativement considérable des entérites sans parasites intestinaux nous oblige à admettre que ces parasites ne jouent qu'un rôle restreint dans l'étiologie de l'entérite.

Mais de là à prétendre que les parasites n'ont aucune importance, et que l'on doit négliger leur présence, il y a loin et le D r Guiart et le prof. Blanchard en donnaient, il y a quelques mois à peine, des preuves convaincantes (1).

Les Tœniadés peuvent augmenter les phénomènes de putréfaction, ils peuvent causer des spasmes fort douloureux qui favorisent l'infection de l'intestin et Fentérocolite qui en est la conséquence.

Même certains taenias armés comme le Tœnia nana que l'on peut trouver en quantité énorme dans l'intestin peuvent provoquer à eux seuls l'entérocolite dysentériforme, en lésant et irritant la muqueuse intestinale et en ouvrant ainsi la porte à l'infection, comme Concetti, de Rome, l'a démontré.

(1) Bulletin Ac. méd. s 1906, n° 27, p è 17.

TRAITEMENT DE l'eNTÉRITE SECONDAIRE 159

Nous avons nous-même vu à deux reprises une entérocolite membraneuse très douloureuse, présentant à l'examen des sellesdes œufs de Taenia, être considérablement améliorée par l'administration de 8 grammes d'extrait éthéré de fougère mâle, dose que nous employons en général chez l'adulte et qui amena l'expulsion d'un Taenia solium dans le premier cas, d'un bothriocéphale dans le second.

Les némalodes sont beaucoup plus dangereux au point de vue de l'infection. Les uns, l'ascaris et l'oxyure, sont pourvus de nodules chitineux péribuccaux qui peuvent léser la surface de la muqueuse ; les autres, le trichocéphale et l'ankylostome, ont de véritables appareils dentaires qui peuvent s'implanter sous la muqueuse et se nourrir de sang.

Tous, par ce mécanisme, irritent l'intestin, favorisent les spasmes douloureux et provoquent l'infection de la muqueuse par les microbes anaérobies.

Sans doute, grâce aux défenses énergiques de l'intestin, ce n'est que dans l'infime minorité

des cas que le parasite réussit à déterminer véritablement une entérite.

Il n'en est pas moins vrai que chaque fois que Ton trouve des œufs de nématodes, lors de l'examen des selles d'un entéritique (1), examen qui doit précéder tout traitement, nous estimons qu'il faut en débarrasser immédiatement le malade.

Nous employons chez l'entéritique :

Pour les lombrics, la santonine à la dose de 0,01 à 0,05 centigrammes deux ou trois fois suivant l'âge, suivie d'un purgatif comme le sirop de figues Califig.

Pour les oxyures, la santonine à l'intérieur aux mêmes doses et les lavements d ail ou de naphtaline.

Pour Yankylostome, l'extrait frais de fougère mâle, & la dose de 2 à 8 grammes suivant l'âge, ou le thymol.

Pour le trichocéphale, nous avions toujours été satisfait de la fougère et nous avions craint d'employer le thymol, trop irritant pour une muqueuse déjà enflammée.

(1) Voyez Gaultier, Précis de coprologie clinique, Paris,

Depuis deux ans, engagé par la publication du D r Guiart sur l'innocuité du thymol, nous L'avons administré, comme lui, à la dose de 3 capsules de 1 gramme par jour, données à une heure d'intervalle et trois jours de suite.

On évitera avec soin, pendant ces trois jours, l'alcool et les graisses capables de dissoudre le thymol et de le rendre irritant.

Je n'ai pas observé, jusqu'à présent, de complications à la suite de ce traitement.

Ulcérations intestinales. — Les ulcérations intestinales et surtout les tumeurs ulcérées jouent un tel rôle dans la production des entérites membraneuses secondaires qu'il faut y penser dans tous les cas chez l'adulte et ne diagnostiquer une entérite membraneuse primaire que quand cette cause peut être exclue.

Ici l'intervention chirurgicale s'impo6e et si l'extirpation est impossible, l'entéro-anastomose ou l'anus contre nature susi-pubien (Roux) pour les tumeurs rectales pourront prolonger la vie de bien des mois et même de quelques années (2 à 3 quelquefois) et rendre

Combe. — Entérite. 3 e édit. 11

cette vie très supportable en supprimant les souffrances causées par les ulcérations et les malaises si pénibles qui accompagnent Tentérite.

Stase du contenu digestif. — C'est là la cause la plus importante de l'entérite secondaire. C'est aussi celle qu'il faut envisager avec le plus de soin, car elle peut être radicalement guérie par le traitement pathogénique, pourvu qu'on lui applique bien l'indication spéciale résultant de l'étude des nombreuses causes qui toutes conduisent à la stase.

Stase stomacale. — Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement vrai du pylore avec gastrectasie secondaire; que le rétrécissement soit causé par une cicatrice, par de la linite ou par un carcinome, il peut se produire, nous l'avons vu, une entérite secondaire considérable dont les symptômes sont si prédominants qu'ils empêchent souvent de penser à la cause véritable.

Dès que la cause serareconnue, on instituera,

TRAITEMENT DE l'eNTÉRITE SECONDAIRE 1 B3

pendant quelque temps, le traitement de la stase gastrique : Repos au lit et plus tard la sangle; les cachets ou solutions alcalines; le régime lacto-farineux sec; la boisson en lavements. Si ce traitement ne donne pas de rapides succès, on conseillera la gastro-entérostomie.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement spasmodique du pylore suffisamment ancien pour avoir produit l'hypertrophie du sphincter et un rétrécissement vrai, les indications seront les mêmes.

Lorsqu'il s'agit, au contraire, d'un spasme pylorique simple <F origine nerveuse avec entérite secondaire, la gastro-entérostomie donne de mauvais résultats.

Une cure de lit et d'isolement, une suralimentation lacto-farineuse, les maillots froids, l'électricité, la photothérapie rendent de bien meilleurs services.

Dans tous ces cas, que le traitement soit médical ou chirurgical, qu'il consiste en rayons lumineux, en électricité ou même en suggestion avec ou sans hypnose, comme dans le

spasme nerveux, nous verrons que, parallèlement à la guérison des troubles stomacaux, les fonctions intestinales vont recouvrer leur cours normal; les douleurs disparaîtront, les glaires ou les muco-membranes cesseront complètement de se montrer.

Stase intestinale. — Ventéroptose produit, nous Tavonsvu, soitparsescoudures,soitpar ses spasmes, des stases intestinales et peut provoquer à elle seule l'entérite muco-membraneuse.

Le traitement de la ptôse par le repos au lit, par les moyens de contention et la reconstitution de la paroi abdominale exercent toujours sur l'entérocolite la plus heureuse influence et dans un certain nombre de cas suffisent à assurer la guérison.

Repos au ut. — Le repos au lit complet, pendant un certain temps, est indispensable dans les ptôses graves. Puis on prescrira le repos au lit intermittent, c'est-à-dire une demi«heure de repos étendu avant et une heure et demie après chaque repas. Entre les repas, la chaise longue.

TRAITEMENT DE l/ ENTÉRITE SECONDAIRE 165

Plus tard, enfin, on se contentera de prescrire le décubitus dorsal ou latéral droit, une heure après chaque repas.

Moyens de contention. — Pendant la durée du séjour au lit, on exercera une compression dans la portion sous-ombilicale de l'abdomen au moyen d'un petit coussinet ou d'une forte couche de ouate formant tampon et maintenue par un bandage de corps lacé derrière ou sur le côté.

Lorsque le malade peut se lever, on lui ordonnera soit la sangle de Glénard, soit la ceinture élastique pelvienne.

Sangle de Glénard. — C'est une bande élastique, suffisamment ferme, plate, de 14 à 16 centimètres de hauteur, à bords rectilignes et parallèles avec échancrures facultatives par ourlet élastique au niveau des trochanters, serrée en arrière par trois boucles, et munie de sous-cuisses ou de jarretelles fortes chez la femme.

L'appliquer à la partie la plus déclive de l'abdomen en entourant le bassin de telle façon que le bord supérieur de la ceinture se trouve à quatre travers de doigt au-dessous de l'om-

bilic et que le bord inférieur repose en ayant sur le pubis et se trouve en arrière à deux travers de doigt au-dessus du pli fessier.

Chez les personnes très maigres, il est quelquefois utile de munir la sangle soit de larges

Fig. 3. — Sangle de Glénard modifiée.

pelotes au niveau de chacune des deux fosses iliaques, soit d'une pelote semi-lunaire comprimant et relevant l'hypogastre et les fosses iliaques.

La sangle de Glénard a, chez les personnes à hanches larges, une grande tendance à remonter. On peut l'éviter en coupant les bords postérieurs obliquement, de manière que le bord supérieur de la sangle soit plus court que le

bord inférieur , afin de corriger l'écartement des trochanters. (Fig. 3.)

La sangle sera munie de baleines antérieures et, chez les personnes très fortes, de baleines latérales, pour éviter les plissements de la sangle. Dans quelques cas graves, je me suis bien trouvé de l'emploi de deux sangles imbriquées Tune sur l'autre.

Chez la femme, l'action de la sangle sera complétée par un corset abdominal qui s'imbrique sur la sangle, et je me suis fort bien trouvé pour cela du corset-ceinture élastique que Ton trouve à la Samaritaine.

Ceinture élastique. — Elle est faite d'une seule pièce en tissu élastique épais et s'applique comme un caleçon de bain. Elle est beaucoup plus agréable à porter, mais beaucoup moins efficace que la sangle de Glénard et ne peut être employée que dans les cas légers d'entéro ptôse.

Reconstitution chirurgicale de la sangle abdominale. — Dans les cas d'éventration complète, elle peut être indiquée et donne, assuret-on, de très bons résultats. Je n'ai pas eu l'occasion de le vérifier.

Obstructions chroniques de l'intestin. — Elles réalisent au plus haut point toutes les causes produisant la stase des matières et l'infection consécutive de la paroi intestinale.

Aussi l'entérite chronique glaireuse ou membraneuse est-elle constante dans la stase intestinale.

Le traitement médical est sans doute utile, mais il ne saurait jamais être curatif dans ces cas* seule l'intervention chirurgicale pdurra réaliser le traitement pathogénique indispensable.

Dès que la cause de l'obstruction aura été reconnue, l'extirpation* ou, si elle n'est pas possible, l'entéro-anastomose^ rétabliront le cours naturel des matières et on sera stupéfait de Voir avec quelle rapidité les symptômes vont se modifier et s'atténuer. Sans doute, l'infection intestinale persiste encore quelque temps, mais le traitement médical diététique et thérapeutique en aura rapidement raison.

Appendicite. — Nous avons examiné avec soin les rapports qui existent entre l'appendice

et la colite muco-membraûeuse et nous avons distingué ces colites en colites préappendiculaires et postappendiculaires.

Colite membraneuse préappendiculaire.. — - Cette colite, cause d'appendicite, existe sans aucun doute. Elle résulte de la propagation à l'appendice de l'infection de l'intestin.

Il est cependant utile d'ajouter qu'elle peut être facilement confondue avec une poussée aiguë d'entérocolite à localisation caecale.

L'appendicite postentéritique peut être :

1° Une pèriappendicite postentéritique avec tous ses symptômes péritonéaux ; l'indication bien précise qui en découle est l'extirpation de l'appendice à froid. Il demeurera bien entendu, et cela contrairement à l'opinion de la majorité des chirurgiens, que cette opération évitera au malade les grands dangers que peut lui faire courir une nouvelle poussée périappendiculaire, mais qu'elle n'aura et qu'elle ne peut avoir une influence sur la guérison de l'entérite.

C'est pour n'avoir pas fait ces réserves que nous voyons actuellement tant d'entéritiques, non guéris par l'appendicectomie, revenir à la

médecine en disant que le chirurgien les a trompés et leur a fait faire une opération absolument inutile, quand ils n'ajoutent pas nuisible.

Marfan, Langenhagen, Mathieu ont observé de nombreux cas d'entérite non guérie par l'ablation de l'appendice. Dans ces huit dernières années, nous en avons vu 132 cas, qui tous sont venus se soumettre à un traitement, n'ayant éprouvé aucune amélioration de l'intervention chirurgicale.

2° Une appendicite simple postentéritique, le plus souvent subaiguë ou chronique. Dans cette forme, il y a une inflammation lente et progressive de la muqueuse appendiculaire seulement, la séreuse étant peu ou pas touchée ; son épaississement étant du reste un moyen de défense contre les poussées subséquentes.

C'est dans cette forme que le traitement médical des grands lavages à l'ichtyol, proposé par mon excellent ami et collègue, le professeur Bourget, est particulièrement indiqué, car, par la désinfection du cœcum qu'il amène,

il évite les poussées secondaires dans l'appendice.

Si cependant l'appendice est trop infecté, si, malgré le traitement médical, les poussées appendiculaires se reproduisent, je conseille l'ablation à froid de l'appendice.

Je ne manque jamais de dire au malade que cette intervention chirurgicale est destinée uniquement à le préserver d'une poussée aiguë, peut-être fort dangereuse, mais que l'opération ne pourra qu'améliorer l'entérite en supprimant un foyer d'infection, qu'elle ne pourra en aucun cas la guérir et qu'elle devra être traitée après.

Colite membraneuse postappendiculaire. — Nous avons vu que l'appendicite pouvait produire de la colite, ou bien par propagation de l'infection de l'appendice à l'intestin ou bien par stase intestinale causée par les reliquats d'une périappendicite.

Dans ces deux cas, l'opération, en détachant les adhérences, en extirpant l'appendice, amènera la guérison le plus souvent rapide de l'entérite secondaire.

Sans doute, lorsque l'infection est déjà ancienne, les symptômes de colite ne disparaissent pas de suite. Il faut souvent un traitement médical de plusieurs mois pour y arriver; mais ce qu'il faut ajouter et faire remarquer au malade, c'est que, sans l'opération, la guérison de son entérite n'aurait pas pu être obtenue.

Fissure à l'anus. — La dilatation forcée de l'anus dans les cas de fissures, la dilatation anale et l'injection des hémorroïdes avec l'acide phénique (Roux), comme je l'ai observé encore tout dernièrement, suppriment aussi les symptômes de l'entérite secondaire, en supprimant le spasme rectal et la stase consécutive*

Foie. — L'hépatoptose et la péricholécystite peuvent produire de la stase intestinale mécanique avec de l'entérocolite membraneuse secondaire.

Dans le premier cas, la sangle de Glénard, dans le second, la cholécystotomie avec libération des adhérences pourront permettre à

une entérite résistant à tout traitement de guérir rapidement, comme nous en avons cité un cas.

Lorsqu'il s'agit d'une calculose des canaux biliaires ou de la vésicule biliaire coïncidant avec une entérite membraneuse, la question est beaucoup plus difficile.

Notre expérience personnelle est trop réduite pour pouvoir trancher la question de l'influence de la calculose sur l'entérite, et par conséquent l'indication thérapeutique pathogénique nous paraît peu précise .

Comme il arrive cependant assez souvent que Ton confonde cliniquement une péricholécystite simple avec une cholélithiase, il me paraît que la coïncidence de la calculose et de l'entérite doit plutôt faire pencher la balance en faveur d'une intervention chirurgicale.

Rein. — La néphroptose peut provoquer une entérite membraneuse secondaire ; il est donc tout indiqué, lorsque ces deux maladies coïncident de prescrire au malade le repos au lit, puis dès qu'il peut se lever, de lui faire porter

une sangle de Glénard avec pelote rénale qui, en soutenant l'intestin, apporte indirectement un appui au rein ptosé.

Lorsque la ptôse est considérable et douloureuse la fixation chirurgicale du rein ptosé peut être indiquée. Weber a cité le cas d'une jeune fille qui était atteinte de ptôse rénale avec entérite rebelle. Or, dix jours après la néphropexie, la colite avait disparu spontanément.

Utérus. — Les affections utéro-annexielles agissent sur l'intestin d'abord mécaniquement en produisant de la stase, ensuite en propageant l'infection utérine ou annexielle à l'intestin. Dans les deux cas, il peut se développer une entérite secondaire. Il en est de même dans la cystite et dans la prostatite chez l'homme.

Lorsqu'il s'agit dune action mécanique : tumeur fibreuse comprimant l'intestin; anciens reliquats de périmétrite ayant soudé l'utérus au rectum; adhérences ou brides fixant et étranglant l'intestin, etc., l'intervention chirurgicale est tout à fait indiquée et donnera les meilleurs résultats au point de vue de l'enté-

rite secondaire. Nous pourrions illustrer cette assertion par de nombreux exemples :

Nous avons vu plusieurs fois l'extirpation de gros fibromes permettre une guérison rapide d'entérites qui résistaient jusque-là à tout traitement diététique et médicamenteux et qui récidivaient avec une facilité désespérante pour la plus petite imprudence.

Nous avons vu le décollement sanglant avec débridement d'une périmétrite adhésive ancienne qui avait soudé le vagin et l'utérus avec le rectum dans toute leur longueur, traitée ensuite par des cures de massage énergique alternant avec des cures de bains salins, avoir raison non seulement des symptômes locaux d'une très ancienne entérite membraneuse, mais en même temps faire disparaître les symptômes d'une hystéro-neurasthénie grave qui l'accompagnait.

Nous avons vu, plus rarement il est vrai, le traitement mécanique ou chirurgical de prolapsus de la matrice et du vagin, de déviations de l'utérus qui avaient tiraillé ou comprimé un intestin déjà prédisposé à l'infection, amélio-

rer les symptômes de l'entérite concomitante.

Lorsqu'il s'agit d'une infection propagée de l'utérus ou des annexes au côlon, le traitement local des métrites, des salpingites, des ovarites améliorera rapidement l'entérite secondaire.

Nous avons observé, à plusieurs reprises, des entérites chroniques à poussées désespérément récidivantes, malgré un traitement consciencieux, ne pouvoir guérir qu'en faisant suivre au malade un traitement local combattant l'infection utéro-annexielle, vésicale ou prostatique.

Nous avons ainsi terminé la longue énumération des causes de l'entérite secondaire et des indications thérapeutiques qui en découlent.

Lorsque la cause pathogénique de l'entérite secondaire est levée, l'infection de la muqueuse n'est pas pour cela supprimée et guérie du même coup, comme beaucoup de chirurgiens le croient.

11 est indispensable pour y arriver de passer au traitement médical qui peut déployer tous ses effets maintenant que la cause qui entretenait l'infection est supprimée et que l'entérite

secondaire a été transformée en une entérite primaire.

C'est ce traitement qu'il nous reste à étudier.

Dans quelques cas rares, l'entérite membraneuse débute lentement et insensiblement et reste chronique, la constipation spasmodique, la sortie des muco-membranes et quelques coliques constituent toute la maladie. À peine pouvons-nous trouver dans Tanamnèse quelques petites crises aiguës légères, avec ou sans fièvre, mais qui n'interrompent en rien les habitudes du malade.

Dans une autre forme plus fréquente, après un début brusque ou lent, la maladie a une marche chronique pendant des mois et des années et ce n'est qu'après cette longue accalmie que l'on voit une poussée aiguë ou subaiguë de réinfection intestinale se produire.

Ces deux formes représentent les formes bénignes des auteurs.

Combe. — Entérite. 3 e édit. 12

Ce sont les formes refroidies de r entérite.

Mais, le plus ordinairement, l'entérite débuté par un stade aigu, puis l'inflammation se refroidit et passe dans le stade chronique. Après un espace de temps variable, suivant les cas, qui quelquefois n'est que de quelques jours, de quelques semaines ou de quelques mois, l'accumulation des matières putrides, démontrée par l'élévation progressive de la courbe l des substances aromatiques urinaires, détermine une nouvelle poussée infectieuse avec tous ses symptômes morbides. Puis, après ce stade de chaleur, peu à peu, l'inflammation se refroidit, pour recommencer encore au bout de quelque temps, de la même manière.

Cette forme intermittente de f entérite membraneuse constitue sa forme grave.

C'est F entérite non complètement refroidie.

Nous aurons, au point de vue thérapeutique,

à distinguer avec soin le traitemenl. de Tent é-

-ri te, membraneuse à £on stade chro nique et le

traitement d es poussées a iguës ou subaiguës

qui en interrompent le cours .^